Diagnostiek ADHD bij volwassenen

Laatst beoordeeld: 08-07-2015

ADHD is een psychische stoornis die begint in de jeugd en die vaak persisteert tot in de volwassenheid. De kernsymptomen van ADHD zijn: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Het chronische beloop van ADHD vergemakkelijkt het onderscheid met veel andere psychische stoornissen, die later beginnen en een meer episodisch beloop kennen.
Er is discussie over de vraag of ADHD moet worden gezien als een categorale of een dimensionele stoornis, waarvan we de uiterste en disfunctie veroorzakende symptomen of karaktertrekken benoemen als stoornis. Er is een groeiende evidentie voor deze laatste opvatting (Chen e.a., 2008; Levy e.a., 1997; Toplak e.a., 2009, 2012). In de praktijk lijkt het echter noodzakelijk om van een categoraal kader uit te gaan bij het nemen van beslissingen over diagnostiek en behandeling (Coghill & Sonuga-Barke, 2012). De beschrijving in de DSM gaat uit van een categoraal kader.

De DSM-IV-criteria voor ADHD worden in tabel 1 weergegeven.
Inmiddels is de DSM-5 uitgekomen; de veranderingen in de DSM-5 ten opzichte van de 20 DSM-IV zijn cursief weergegeven in de onderstaande tabel. Indien er in de tabel voor een tekst ‘DSM-IV’ staat, betekent dit dat de daaropvolgende tekst niet meer in de DSM-5 is opgenomen.

Tabel 1: DSM-IV-criteria voor ADHD (APA, 1994)

DSM-IV-criteria voor ADHD (APA, 1994)

314.xx Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (attentiondeficit/hyperactivity disorder)

A.
Ofwel (1), ofwel (2) DSM-5: Een voordurend patroon van aandachtstekort en/of hyperactiviteit/impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of met de ontwikkeling, gekarakteriseerd door (1) en/of (2)


1. Aandachtstekort


Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:

DSM-5: Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau en die directe negatieve invloed heeft op sociale en academische/beroepsmatige activiteiten. NB: De symptomen zijn niet uitsluitend een uiting van oppositioneel gedrag, onhandelbaarheid, vijandigheid of van het onvermogen om taken en instructies te begrijpen. Voor oudere adolescenten en volwassenen (> 17 jaar) zijn ten minste vijf symptomen vereist.

    1. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten. DSM-5: bijvoorbeeld: ziet details over het hoofd of mist die, werkt onnauwkeurig
    2. Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden. DSM-5: bijvoorbeeld: heeft moeite om gefocust te blijven bij lezingen, gesprekken of bij het lezen van lange stukken tekst
    3. Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt. DSM-5: bijvoorbeeld: is in gedachten elders, ook onder duidelijke externe afleiding
    4. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen. DSM-IV: (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen). DSM-5: bijvoorbeeld: begint aan taken maar verliest snel de interesse en is snel afgeleid
    5. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. DSM-5: Bijvoorbeeld: heeft moeite met opeenvolgende taken te organiseren, heeft moeite spullen en bezittingen op orde te houden; levert slordig, ongeorganiseerd werk; heeft moeite met tijdsmanagement; haalt deadlines vaak niet
    6. Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk). DSM-5: bijvoorbeeld: school- of huiswerk; voor oudere adolescenten: een afkeer om rapporten te schrijven, formulieren in te vullen of lange stukken tekst te bestuderen
    7. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden DSM-IV: (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap). DSM-5: bijvoorbeeld: huiswerk, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papierwerk, bril, mobiele telefoon
    8. Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels. DSM-5: voor oudere adolescenten en volwassenen kunnen het ook de eigen gedachten over andere onderwerpen zijn die afleiden
    9. Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden. DSM-5: bijvoorbeeld: klusjes of boodschappen doen; voor oudere adolescenten en volwassenen, vergeten terug te bellen, rekeningen te betalen, afspraken na te komen

 

2. Hyperactiviteit en impulsiviteit

 

Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:

 

DSM-5: Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau en die directe negatieve invloed heeft op sociale en academische/beroepsmatige activiteiten. NB: De symptomen zijn niet uitsluitend een uiting van oppositioneel gedrag, onhandelbaarheid, vijandigheid of van het onvermogen om taken en instructies te begrijpen. Voor oudere adolescenten en volwassenen (> 17 jaar) zijn ten minste vijf symptomen vereist.

 

  • DSM-IV: Hyperactiviteit
    1. beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel
    2. staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten. DSM-5: (bijvoorbeeld: komt van zijn plaats in de klas, op kantoor of op het werk, of in andere situaties waar je hoort te blijven zitten)
    3. rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)
    4. kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten
    5. is vaak “in de weer” of “draaft maar door”. DSM-5: (bijvoorbeeld: is niet in staat of heeft grote moeite om langere tijd stil en rustig te zijn, zoals in restaurants, of bij bijeenkomsten; wordt door anderen ervaren als rusteloos of moeilijk bij te houden)
    6. praat vaak aan een stuk door

 

  • DSM-IV: Impulsiviteit
    1. gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn. DSM-5: (bijvoorbeeld: maakt andermans zinnen af; kan niet op de beurt wachten tijdens gesprekken)
    2. heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten. DSM-5: (bijvoorbeeld: bij wachten in een rij)
    3. verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes). DSM-5: (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes van anderen; gebruikt spullen van andere zonder eerst toestemming te vragen; adolescenten en volwassenen kunnen zich opdringen bij activiteiten van anderen of nemen deze over)

 

B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken, waren voor het zevende jaar aanwezig. DSM-5: …voor het twaalfde jaar aanwezig

C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen DSM-IV: (bijvoorbeeld op school of werk en thuis). DSM-5: (bijvoorbeeld: thuis, op school of werk, bij vrienden of bekenden, of bij andere activiteiten)

D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.

E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis). In de DSM-5 wordt de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet meer genoemd.

Codering op basis van subtype: DSM-5: Codering op basis van presentatiewijze

314.01 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, gecombineerde type (attention-deficit/hyperactivity disorder, combined type): indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 als A2

DSM-5: 314.01 Gecombineerde presentatie: indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 als A2.

314.00 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend onoplettendheidstype (attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type): indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt, maar niet aan criterium A2

DSM-5: 314.00 Overwegend onoplettende presentatie: indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt, maar niet aan criterium A2

314.01 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend hyperactiefimpulsief type (attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly hyperactiveimpulsive type): indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A2 voldaan wordt, maar niet aan criterium A1

DSM-5: 314.01 Overwegend hyperactief/impulsieve presentatie: indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A2 voldaan wordt, maar niet aan criterium A1.

In gedeeltelijke remissie: Als in het verleden werd voldaan aan de volledige criteria, maar in de laatste 6 maanden aan minder dan de volledige criteria, en de symptomen nog steeds leiden tot beperkingen in sociaal, opleidings- of professioneel functioneren.

DSM-5: Huidige ernst:

  • Licht: weinig tot geen extra symptomen boven het vereiste aantal voor de diagnose, en geringe beperkingen in het sociale of professionele functioneren.
  • Mild: symptomen of functionele beperkingen tussen licht en ernstig in.
  • Ernstig: veel meer symptomen dan nodig voor de diagnose, of meerdere ernstige symptomen, of de symptomen leiden tot aanzienlijke beperkingen in het sociale of professionele functioneren


Het doel van diagnostisch onderzoek naar ADHD is vaststellen of aan de kenmerken van ADHD wordt voldaan volgens de criteria van de DSM-IV. In grote lijnen gaat het er in de DSM-IV om dat de kenmerken van ADHD:

  • In de jeugd begonnen zijn,
  • Voldoende ernstig zijn,
  • Levenslang aanwezig zijn geweest
  • Levenslang disfunctioneren hebben veroorzaakt

 

Daarnaast onderzoekt de clinicus de comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek, om ADHD van andere stoornissen te kunnen onderscheiden. Voor het diagnostisch onderzoek worden behalve de patiënt, zo mogelijk ook familieleden en de partner uitgenodigd om over het functioneren in respectievelijk de kindertijd en in volwassenheid te rapporteren.

De DSM-IV gaat ervan uit dat ADHD in de kindertijd begonnen moet zijn. Is dat niet het geval, dan is er sprake van een andere stoornis. Hierbij dient onderscheid gemaakt te worden tussen de situatie dat een patiënt zich de symptomen in de kindertijd niet goed meer kan herinneren en het afwezig zijn van ADHD-symptomen. De onderzoeker moet besluiten wat het meest aannemelijk is. Symptomen van ADHD kunnen ook voorkomen bij andere stoornissen, zo kunnen concentratieklachten ook duiden op een depressieve stoornis. De clinicus moet vaststellen dat de symptomen door ADHD worden veroorzaakt en niet door een andere stoornis. Door naar de hele levensgeschiedenis te kijken kunnen andere stoornissen vaak uitgesloten worden, aangezien deze meer episodisch van aard zijn, terwijl ADHD vanaf de kindertijd chronisch persisteert.

Bij zowel kinderen als volwassenen met ADHD is vaak sprake van comorbiditeit (in ongeveer 75%). Veelvoorkomende comorbide aandoeningen zijn: leerstoornissen, gedragsstoornissen, stemmings- en angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen, autismespectrumstoornissen, slaapstoornissen, bulimia nervosa, PTSS, ‘restless legs’ en obsessieve-compulsieve stoornis (Biederman e.a., 1993; Kooij, 2010).

In de praktijk ervaren onderzoekers en clinici de volgende beperkingen van het gebruik van de DSM-IV-criteria bij volwassenen:

  1. De DSM-IV-criteria voor ADHD zijn voor kinderen geformuleerd en gevalideerd en daardoor moeilijker toepasbaar bij volwassenen.
  2. De voorwaarde van een aanvang van de klachten voor het zevende levensjaar is voor volwassenen te restrictief doordat de symptomen retrospectief moeten worden vastgesteld.
  3. Bepaalde symptomen en beperkingen passen bij de kindertijd, maar niet bij oudere patiënten. Het profiel van symptomen verandert naarmate mensen ouder worden. Bij volwassenen ziet men meer hinder door het aandachtstekort, terwijl symptomen van hyperactiviteit vaak meer innerlijk worden ervaren of worden gecompenseerd door veel sporten en/of gebruik van alcohol en drugs.
  4. De grenswaarde in de DSM-IV is gebaseerd op normen bij kinderen en ligt bij zes van de negen symptomen. Deze norm lijkt voor volwassenen te restrictief.

Deze beperkingen worden ook in de literatuur genoemd (Adler e.a., 2006; McGough & McCracken, 2006; Stes e.a., 2005; Kooij e.a., 2010). De DSM-5 die in 2013 is gepubliceerd, komt aan een aantal van deze beperkingen tegemoet.

  1. Er worden meer voorbeelden van gedrag voor verschillende leeftijden bij de verschillende criteria gegeven.
  2. De symptomen moeten aanwezig zijn geweest voor het 12e i.p.v. het 7e jaar.
  3. De symptomen moeten nog steeds aanwezig zijn op twee of meer terreinen, maar deze zijn uitgebreid: het betreft op school, op het werk, met vrienden of bekenden of elders.
  4. Het afkappunt voor het aantal huidige symptomen is voor adolescenten ouder dan 17 jaar en volwassenen verlaagd van 6 naar 5 symptomen voor aandachtstekort en/of hyperactiviteit en impulsiviteit.

Uitgangsvragen diagnostiek ADHD
In de onderstaande modules komen twee uitgangsvragen aan de orde, te weten:

  1. Is er een gevalideerd instrument om de diagnose ADHD bij volwassenen betrouwbaar vast te stellen volgens de DSM-IV-criteria?
  2. Waar moet het afkappunt voor symptomen in de volwassenheid liggen om een betrouwbare diagnose ADHD bij volwassenen te kunnen stellen?

Literatuuronderzoek en selectieproces
Voor het beantwoorden van de twee uitgangsvragen over de diagnostiek van ADHD kwamen 993 artikelen naar voren uit de literatuursearch (zie Zoekverantwoording). De werkgroep maakte op basis van titel en samenvatting een eerste selectie, resulterend in 70 artikelen. Bij het selecteren werd vooral gelet op de algemene relevantie voor de uitgangsvragen. Vervolgens werden deze artikelen beoordeeld op basis van samenvatting en soms de volledige tekst, waarbij werd gelet op relevantie voor de uitgangsvragen en methodologische kwaliteit. Na deze tweede selectie bleven voor uitgangsvraag 1 uiteindelijk 21 artikelen over, voor uitgangsvraag 2 bleef slechts één artikel over.

De geïncludeerde artikelen werden door de reviewers beoordeeld op geschiktheid op grond van de volledige tekst. Bovendien werd een aanvullende handmatige search door de reviewers gedaan voor specifieke gegevens over de instrumenten en droegen werkgroepleden mogelijk relevante artikelen aan. Een overzicht van de uiteindelijk geïncludeerde en geëxcludeerde literatuur voor uitgangsvraag 1 en 2 staat in Zoeken en selecteren onder de respectievelijke modules.. De artikelen die geschikt waren voor het beantwoorden van de uitgangsvragen werden vervolgens door de reviewers beoordeeld op methodologische kwaliteit. Van elk artikel werd een samenvatting gemaakt in een bewijstabel. De formats hiervoor zijn afkomstig van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), een organisatie in Groot-Brittannië die richtlijnen ontwikkelt.

Diagnostische instrumenten
Inleiding
ADHD in de volwassenheid is een klinische diagnose. Geen enkel diagnostisch instrument kan het uitgebreide klinische onderzoek van een clinicus met expertise op het gebied van ADHD vervangen, waarbij de clinicus de antwoorden dient te wegen en beoordeelt of een symptoom aanwezig is of niet. Instrumenten kunnen wel een hulpmiddel zijn.

Gevonden diagnostische instrumenten
De werkgroep selecteerde 21 artikelen voor de beantwoording van de uitgangsvraag over een gevalideerd diagnostisch instrument voor de diagnose ADHD bij volwassenen. De werkgroep droeg aanvullend het artikel van Taylor e.a. (2011) aan, dat een recent overzicht geeft van met name screeningsinstrumenten. In deze 22 artikelen werden 8 diagnostische interviews genoemd of beschreven die internationaal gebruikt worden (onderstaande tabel).

Tabel 2: Diagnostische interviews voor ADHD bij volwassenen

Instrument (afkorting)

Volledige naam en inhoud

Nederlandse versie en vindplek

ACDS v 1.2

Adult ADHD Clinician Diagnostic Scale

- Engelstalig

- Semigestructureerd interview

- Bevat ADHD-Rating Scale (ADHDRS) voor ADHD bij kinderen en een aanpassing van de ADHD-RS om huidige ADHD te meten bij volwassenen

Geen Nederlandse versie beschikbaar.

Schaal is verkrijgbaar bij Lenard Adler, MD. NYU School of Medicine. adultADHD@med.nyu.edu

ADHS-DC
(in Engels ADHD-OR)

Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung, Diagnosecheckliste

- Duitstalig

- 2 versies: een zelfrapportage (ADHS-SB) en een versie voor de diagnosticus (ADHS-DC)

- Op basis van de DSM-IV en de ICD-10

- Meet huidige symptomen, aanvang en ernst van de beperkingen.

Geen Nederlandse versie beschikbaar.

Rösler, M., Retz, W., RetzJunginger, P., e.a. (2004). [Tools for the diagnosis of attentiondeficit/hyperactivity disorder in adults. Self-rating behaviour questionnaire and diagnostic checklist]. [German] Nervenarzt 2004, 75(9), 888-895.

AI

Adult Interview

- Engelstalig

- Meet psychiatrische symptomen, pervasiviteit, functionele beperkingen, comorbiditeit (zeer uitgebreid, onder meer gedragsstoornissen, antisociale persoonlijkheidsstoornis, angst- en stemmingsstoornissen).

Geen Nederlandse versie beschikbaar.

Barkley, R.A., & Murphy, K.R. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A clinical workbook. New York: Guilford Press.

BADDS-Diagnostic Form

Brown Attention Deficit Disorder Scales – Diagnostic Form
- Engelstalig

- Genormeerd en gestandaardiseerd instrument (versie ≥18 jaar)

- Bevat WAIS voor IQ versus concentratieniveau

- Meet geschiedenis, functionele beperkingen, symptomen in kindertijd en volwassenheid, informatie van belangrijke anderen, comorbiditeit (zeer uitgebreid).

Geen Nederlandse versie beschikbaar.

Brown, T.E. (1996). Brown Attention-Deficit Disorder Scales for adolescents and adults. San Antonio: The psychological Corporation.

 

http://www.drthomasebrown.com/ assess_tools/n_forms.html

 

https://www.pearsonassessments.com/store/usassessments/en/Store/Professional-Assessments/Behavior/Attention-ADHD/Brown-Attention-Deficit-Disorder-Scales/p/100000456.html

CAADID

Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
- Engelstalig

- Gestructureerd interview

- Op basis van DSM-IV

- Vraagt 18 symptomen in kindertijd en volwassenheid uit, de aanvang, chroniciteit en beperkingen die ermee samenhangen en de meest voorkomende comorbide stoornissen in de ontwikkelingsgeschiedenis.

Geen Nederlandse versie beschikbaar.

Epstein, J., Johnson, D.E., & Conners, C.K. (2001). Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems.

http://downloads.mhs.com/caadid/caadid.pdf

DIS-L

Diagnostic Interview Schedule-IV Section L

- Engelstalig

- Volledig gestructureerd interview

- Meet symptomen, aanvang, duur en beperkingen in de kindertijd en persisteren van symptomen tot in de volwassenheid

- Ontwikkeld om retrospectief de DSM-IV-criteria voor ADHD in de kindertijd bij volwassenen te beoordelen. Het precieze aantal symptomen in de volwassenheid wordt níet uitgevraagd.

Geen Nederlandse versie breed beschikbaar, alleen voor onderzoek.

Robins, L.N., Cottler, L.B., Bucholz, K.K. & Compton, W. (1995). Diagnostic interview Schedule for DSM-IV (DIS-IV). St. Louis, MO: Washington University, St Louis, School of Medicine, Department of Psychiatry.

DIVA 2.0

Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen, 2.0

- Nederlandstalig

- Semigestructureerd interview

- Gebaseerd op de 18 DSM-IVcriteria voor ADHD

- Bevat uitgebreid onderdeel over beperkingen in het functioneren door de symptomen op vijf levensterreinen

Nederlandse versie en in zeventien andere talen gratis online beschikbaar. Meer vertalingen zijn onderweg

http://www.divacenter.eu/

WRI

Wender-Reimherr Interview

- Engelstalig

- Meet symptomen van ADHD bij volwassenen

- Gebaseerd op de Utah-criteria, die verschillen van de criteria van de DSM-IV en de ICD-10

Geen Nederlandse versie beschikbaar, maar wel vertaald voor onderzoek.

Wender, P.H. (1995). Attention deficit hyperactivity disorder in adults. New York: Oxford University Press.


De in de tabel opgenomen instrumenten ondersteunen de diagnosticus bij het beoordelen van de huidige symptomen en die in de kindertijd, alsmede van het disfunctioneren dat met de ADHD-symptomen samenhangt. Alleen voor de CAADID, de DIS-L en de WRI werden (beperkt) data gevonden over de psychometrische kwaliteit en/of diagnostische accuratesse (in achtereenvolgens Epstein & Kollins, 2006; Kooij e.a, 2008; Rösler e.a., 2008). Van de 21 geselecteerde artikelen bevatten 19 geen originele data over de psychometrische kwaliteit en/of diagnostische accuratesse van de diagnostische interviews en werden daarom geëxcludeerd voor deze uitgangsvraag.

De werkgroep besloot de CAADID, de DIS-L en de WRI te onderzoeken omdat hierover psychometrische data beschikbaar zijn. De DIVA 2.0 werd tevens onderzocht omdat deze in het Nederlands beschikbaar is. De CAADID, de DIS-L en de DIVA 2.0 zijn gebaseerd op de DSM-IV-criteria; de WRI is gebaseerd op de zogenaamde Utah-criteria, die anders zijn dan de criteria in de DSM-IV of ICD-10. De DIS-L en de WRI zijn uitsluitend voor onderzoek vertaald in het Nederlands, maar niet breed beschikbaar voor de praktijk. De CAADID is niet vertaald in het Nederlands.

 

Daarnaast werden in de literatuur een aantal screeningsinstrumenten gevonden die internationaal gebruikt worden. Een overzicht hiervan is te vinden in aanverwant Screeningsinstrumenten. Deze aanverwant bevat gegevens die uitsluitend afkomstig zijn uit de literatuur die we voor uitgangsvraag 1 gevonden hebben. Het betreft met name instrumenten die (de ernst van de) huidige ADHD-symptomen meten en waarmee vastgesteld kan worden of nader diagnostisch onderzoek naar ADHD geïndiceerd is. Sommige instrumenten meten tevens de kenmerken in de kindertijd, de aanvang van de symptomen en/of de beperkingen die met de symptomen samenhangen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2015

Laatst geautoriseerd : 08-07-2015

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen een monodisciplinaire richtlijn ontwikkeld over diagnostiek en medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen. De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de NVvP vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) en methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

De status van de richtlijn
De professionaliteit van hulpverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee dat zij (mede door het hanteren van een richtlijn) zo veel als mogelijk evidence-based handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren deze het medisch professioneel handelen en zijn ze een uitwerking van de medisch professionele standaard (Gevers & Aalst, 1998).

Richtlijnen zijn geen dwingende voorschriften, maar zo veel mogelijk op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan hulpverleners, organisaties, zorgverleners, beleidsmakers, inhoudelijk adviseurs en mensen met een psychiatrische diagnose kennis kunnen ontlenen om hoogwaardige zorg te verlenen, te waarborgen en te toetsen. De behandelaar kan, als hij of zij dat nodig acht, op basis van de eigen professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is als de situatie dat vereist zelfs noodzakelijk, en dient schriftelijk te worden vastgelegd in het dossier (Wijmen e.a., 2004).

Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD, zoals tevoren aangegeven door patiëntenvereniging Impuls en leden van de NVvP middels een enquête. Deze uitgangsvragen zijn ook vastgesteld door NICE, op basis van een knelpuntenanalyse die is uitgevoerd in Engeland. De Nederlandse richtlijnwerkgroep heeft een deel van deze uitgangsvragen overgenomen voor de huidige richtlijn.

Een richtlijn is een document met praktische aanbevelingen. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. In deze richtlijn worden de volgende ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Diagnostiek

Uitgangsvragen rond diagnostiek waren:

  1. Is er een gevalideerd instrument om de diagnose ADHD bij volwassenen betrouwbaar vast te stellen volgens de DSM-IV-criteria (Module CAADID)?
  2. Waar moet het afkappunt voor symptomen in de volwassenheid liggen om een betrouwbare diagnose ADHD bij volwassenen te kunnen stellen (Module DIS-L)?


Medicamenteuze behandeling

Uitgangsvragen rond medicamenteuze behandeling waren:

  1. Leidt medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD met (langwerkend) methylfenidaat, amfetamine (dexamfetamine en/of l-amfetamine, lisdexamfetamine), modafinil, atomoxetine of bupropion tot afname van ADHD-symptomen en tot een algehele klinische verbetering?
  2. Welke strategieën in de medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen verhogen de therapietrouw?
  3. Wat is het risico op misbruik (abuse) of verslaving (addiction) bij het gebruik van methylfenidaat en dexamfetamine in de behandeling van volwassenen met ADHD?

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn ADHD bij volwassenen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de diagnostiek en medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van psychiaters die betrokken zijn bij de zorgverlening aan volwassenen met ADHD. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. 

De werkgroep moedigt het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dit bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de volwassene met ADHD, dan kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de persoon met ADHD hem of haar naar de mening van de behandelaar kunnen schaden dan wel geen nut hebben.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn volwassenen en adolescenten vanaf 18 jaar, bij wie sprake is van (een vermoeden van) ADHD. In de afbakening van de werkgroep valt ook de groep ‘ouderen’ binnen de groep volwassenen. Hoewel diagnostiek en behandeling van ouderen met ADHD relatief nieuwe fenomenen zijn, en RCT’s met medicatie bij deze groep nog ontbreken, is uit onderzoek gebleken dat ADHD ook bij ouderen voorkomt bij wie behandeling geïndiceerd kan zijn.

Richtlijngebruikers
De ontwikkeling van richtlijnen voor de GGZ geschiedt primair ter verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn allen professioneel betrokken bij de zorg voor volwassenen met (mogelijk) ADHD.

Afbakening

De richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen heeft zich enerzijds gericht op het in kaart brengen van de knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van deze aandoening en anderzijds op de beschikbare wetenschappelijk evidentie op dit gebied, waaronder de Engelse NICE-richtlijn voor ADHD bij volwassenen (2008). De richtlijnwerkgroep formuleerde uitgangsvragen voor het ontwikkelen van de monodisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen voor de volgende vier onderwerpen: 1. Diagnostiek; 2. Comorbiditeit; 3. Medicamenteuze behandeling; 4. Niet-medicamenteuze behandeling. De onderwerpen diagnostiek en medicamenteuze behandeling worden behandeld in deze eerste fase van de richtlijn. De andere onderwerpen worden in het vervolgproject, de Zorgstandaard ADHD voor alle leeftijden, aan deze richtlijn toegevoegd (zie Voorwoord). Dit betekent dat de onderhavige eerste fase van de richtlijn slechts een deel van de volledige diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD betreft.

Samenstelling werkgroep

De monodisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen, in opdracht van de NVvP.

De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van dr. Sandra Kooij, bestond uit psychiaters, die door de beroepsvereniging werden afgevaardigd en een arts/psychotherapeut, tevens voorzitter van patiëntenvereniging Impuls. De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit projectleiding, een informatiespecialist, literatuurreviewers en projectassistentie. De volgende schema’s geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep en het ondersteunend technisch team.

Leden werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroep

1.

Sandra Kooij, voorzitter, MD PhD

PsyQ Den Haag

Psychiater

2.

Marita Braam-van Neer, MD

ZGP
Amacura

Psychiater

3.

Nannet Buitelaar, MD

De Waag, onderdeel van de Forensische Zorgspecialisten

Psychiater

4.

Pieter-Jan Carpentier, MD PhD

Reinier van Arkel Groep

Psychiater

5.

Lex Pull, MD

Brijder Verslavingszorg (tot 1 mei 2012)

Arts / Psychotherapeut/ Voorzitter patiëntenvereniging Impuls

6.

Jeannette Rutgers, MD

Pro Persona

Psychiater

7.

Laetitia Smarius, MD

De Bascule

Psychiater

 
Methodologische ondersteuning

 

Naam

Ondersteuning

1.

Hedda van ’t Land, MsC PhD

Programmahoofd, Programma Zorginnovatie, Trimbos-instituut

2.

Danielle van Duin, MsC

Projectleider / richtlijnadviseur, Trimbosinstituut

3.

Jolanda Meeuwissen, MsC

Projectleider / richtlijnadviseur, Trimbosinstituut

4.

Marleen Hermens, MsC PhD

Reviewer, Trimbos-instituut

5.

Matthijs Oud, MsC

Reviewer, Trimbos-instituut

6.

Angita Peterse

Informatiespecialist, Trimbos-instituut

7.

Laura Shields, MsC

Reviewer, Trimbos-instituut / NICE

8.

Nelleke van Zon

Projectassistent, Trimbos-instituut


In totaal kwam de richtlijnwerkgroep voorafgaand aan de commentaarfase acht keer bijeen in een periode van 31 maanden (september 2010-april 2013). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. Voorafgaand aan dit project verrichtte de informatiespecialist in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en maakte een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria het reviewprotocol). De reviewers van het Trimbos-instituut beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over overige overwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de conceptrichtlijntekst, die ter becommentariëring openbaar werd gemaakt. De ontvangen commentaren van leden van de NVvP, en een klankbordgroep bestaande uit leden van patiëntenvereniging Impuls, hoogleraren psychiatrie en andere betrokkenen werden vervolgens verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst werd besproken. Na het doorvoeren van de op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen werd de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgden autorisatie door de beroepsvereniging, druk en verspreiding.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze gedurende de totstandkoming van de richtlijn een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Daarin zijn door de opdrachtgever, het uitvoeringsorgaan en de werkgroepleden van de richtlijn geen strijdigheden bevonden met de te verrichten taken voor de richtlijn. Deze procedure is vastgelegd conform de ´Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling´, opgesteld door de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Gezondheidsraad (GR), Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Orde van Medisch Specialisten (OMS) in 2012. Een overzicht van deze verklaringen ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Recent onderzoek laat zien dat er bij richtlijntrajecten voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de richtlijn. Planmatig opgezette invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van richtlijnen inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de richtlijnen te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE). Voor informatie over implementatie en evaluatie van de richtlijn wordt verwezen naar de module Implementatie.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO).


Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in 15 overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan volwassenen met ADHD, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, 20 Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen:

  • Medline / PubMed
  • Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
  • Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
  • Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
  • Excerpta Medica database (Embase)
  • Psychological Information Database (PsycINFO)


Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

  • Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag (worden bijvoorbeeld de vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd)?
  • Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn, te weten volwassenen en adolescenten ouder dan 18 jaar bij wie men vermoedt dat zij ADHD hebben? (literatuur gezocht vanaf > 15 jaar)
  • Is de bestudeerde groep voldoende groot (minimaal tien deelnemers per arm)?
  • Is er sprake van een geschikte onderzoeksopzet om de uitgangsvragen te beantwoorden? Gaat het om een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiënt-controleonderzoek of goed kwalitatief onderzoek (waaronder goed observationeel onderzoek en case series)? Bij een longitudinaal onderzoek: is er een voldoende lange follow-upperiode?

Zie voor meer informatie over de Zoekverantwoording en Evidence tabellen.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
De methodologische kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante formulieren ter beoordeling van de methodologische kwaliteit, afkomstig van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd volgens het GRADE-systeem. (GRADE staat voor: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.) De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten: zeer laag, laag, matig en hoog. De studie-opzet bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. RCT’s hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie de onderstaande tabel). GRADE is niet toegepast bij vragen rondom ‘case identification’ en diagnostiek. De belangrijkste reden hiervoor is dat GRADE momenteel nog vooral geschikt is voor interventieonderzoeken.

Tabel 1. Grade: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden het niveau van de

kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:

1.    Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatieprocedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.

1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

1.    Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).

2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.

2.      Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.

3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als stijgende doseringen van een bepaald medicijn meer effect geven.

 

3.      Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntenaantallen.

 

4.      Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantoonden.

 

 

Samenvatten van de resultaten

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde ‘evidencetabel’, waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntenkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). De resultaten van onderzoeken naar case identification en diagnostiek zijn op beschrijvende wijze samengevat (narratieve review). Bij de uitgangsvragen over interventies was het oorspronkelijk doel om voor elke uitkomstmaat een meta-analyse uit te voeren, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken werden hiervoor verwerkt in een forest plot, die een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie de onderstaande tabel voor een voorbeeld van een forest plot).

Tabel 2. Voorbeeld van een forest plot met toelichting

 

 

  • De verticale lijn is de lijn van geen effect.
  • Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie-effect van een onderzoek aan.
  • De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse.
  • De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95%-BI)
  • De diamant is een weergave van het overalleffect (gemiddeld gewogen effect).
  • De significantie van het overalleffect wordt onderaan de plot gegeven (z-score en p-waarde).
  • De I2 geeft de mate van heterogeniteit van de studies aan (consistentie van de 10 resultaten).

 

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op. Bij de interventieonderzoeken is de waardering van de kwaliteit van het bewijs met behulp van de GRADE-methodiek in deze narratieve reviews opgenomen. De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken worden voor elke uitgangsvraag gegeven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

 

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD, zoals tevoren aangegeven door patiëntenvereniging Impuls en leden van de NVvP middels een enquête. Deze uitgangsvragen zijn ook vastgesteld door NICE, op basis van een knelpuntenanalyse die is uitgevoerd in Engeland. De Nederlandse richtlijnwerkgroep heeft een deel van deze uitgangsvragen overgenomen voor de huidige richtlijn.

Een richtlijn is een document met praktische aanbevelingen. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. In deze richtlijn worden de volgende ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.

 

Aanbevelingen
Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als sterk of zwak (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. De kracht van het wetenschappelijke bewijs is echter niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds en overige overwegingen anderzijds, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van mensen met ADHD en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overige overwegingen’ (zie onderstaande tabel).

Tabel 3. Bepaling van de sterkte van aanbeveling

Sterkte van aanbeveling

Kwaliteit wetenschappelijk bewijs: graad van evidentie

Overige overwegingen:

Implicaties

1A = sterke aanbeveling

Hoge graad van evidentie:

RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele onderzoeken

Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s

sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste mensen met een psychiatrische diagnose en in de meeste omstandigheden

1B = sterke aanbeveling

Matige graad van evidentie:

RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele onderzoeken

Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of de risico’s

sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste mensen met een psychiatrische diagnose en in de meeste omstandigheden

1C = sterke aanbeveling

Lage of zeer lage graad van evidentie:

Uitkomsten van observationele onderzoeken of casestudies of RCT’s met veel beperkingen

Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of de risico’s

sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt

2A = zwakke aanbeveling

Hoge graad van evidentie:

RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele onderzoeken

Onder andere: evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s

zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naar gelang de omstandigheden, mensen met een psychiatrische diagnose of maatschappelijke waarden

2B = zwakke aanbeveling

Matige graad van evidentie:

RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele onderzoeken

Onder andere: evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s

zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, mensen met een psychiatrische diagnose of maatschappelijke waarden

2C = zwakke aanbeveling

Lage of zeer lage graad van evidentie:

Uitkomsten van observationele onderzoeken of casestudies of RCT’s met veel beperkingen

Onder andere: onzekerheid over voor- of nadelen - evenwicht tussen beide is mogelijk

erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn

 

Tabel 4. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

 

Interventie

Onderzoek naar diagnostische accuratesse

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

We downgraden het niveau van de

kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:

1.    Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatieprocedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.

1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

1.    Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).

2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.

2.      Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.

3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als stijgende doseringen van een bepaald medicijn meer effect geven.

 

3.      Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntenaantallen.

 

4.      Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantoonden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.