Diagnostiek van ADHD bij kinderen
Uitgangsvraag
Gegeven het uitgangspunt dat voor de diagnostiek van ADHD bij kinderen en jongeren een semigestructureerd interview het instrument van eerste keus is, en gegeven de huidige situatie waarbij in de praktijk veelvuldig gebruik gemaakt wordt van vragenlijsten heeft de werkgroep de volgende uitgangsvraag geformuleerd:
Welk interview/vragenlijst is geschikt voor de diagnostiek van kinderen en jongeren met een verdenking op ADHD?
Aanbeveling
Gebruik geen vragenlijsten maar verricht een semigestructureerd interview met de ouders en de school (of andere tweede context) om tot een afgewogen klinisch oordeel te komen of een kind al dan niet voldoet aan de diagnostische criteria voor ADHD.
Toepassing van een semigestructureerd interview vereist een bevoegd en bekwaam zorgprofessional, getraind in de toepassing van het instrument.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Het (vroegtijdig) diagnosticeren van ADHD bij kinderen en jongeren, met welk instrument dan ook, kan in z’n algemeenheid nadelen hebben. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat kinderen en jongeren met een diagnose ADHD een risico hebben op een negatievere bejegening door de leerkracht (Ohan 2011), vaker kampen met een verminderd zelfvertrouwen en gevoel van competentie, of stigmatisering (Mueller 2012). Stigmatisering bij ADHD wordt geassocieerd met onder andere een slechtere therapietrouw, verminderde effectiviteit van behandelingen en verminderd psychisch welbevinden (Mueller 2012).
In de Nederlandse praktijk worden regelmatig vragenlijsten gebruikt om een diagnose ADHD te stellen of uit te sluiten. De specificiteit en sensitiviteit van alle vragenlijsten die bij de search werden gevonden en die veel gebruikt worden in de Nederlandse praktijk geven echter risico op zowel onder- als overdiagnostiek. Wanneer vragenlijsten als diagnostisch instrument worden gebruikt kan dit dus leiden tot ongewenste effecten.
Semigestructureerde interviews
Met betrekking tot de semigestructureerde interview zijn alleen studies gevonden naar de diagnostische eigenschappen van de K-DBDS en de CIDI. De K-DBDS laat een hoge specificiteit zien. Dit instrument is geschikt voor kinderen van 3-6 jaar.
Er zijn geen studies gevonden naar de diagnostische eigenschappen van veel gebruikte semigestructureerde interviews als de PICS, TTI, SCICA of K-SADS. Van deze instrumenten zijn wel gegevens over de betrouwbaarheid en validiteit beschikbaar.
De betrouwbaarheid en validiteit van de PICS is onderzocht bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 16 jaar die waren verwezen naar een polikliek psychiatrie in Canada (Ickowicz 2006). De auteurs concluderen dat de PICS goede resultaten laat zien voor de betrouwbaarheid (kappa 0.73) en validiteit (goede overeenkomsten met de scores op de Conners vragenlijst, CPRS, waarbij 65% hetzelfde geclassificeerd werd). Deze gegevens moeten echter voorzichtig beoordeeld worden, omdat een vragenlijst minder geschikt is als referentietest.
De validiteit van de K-SADS is onderzocht in studie bij kinderen van 2-5 jaar in USA (Birmaher 2009) en bij kinderen van 7-13 jaar die waren verwezen voor behandeling en een controlegroep in Noorwegen (Villabo 2016). Birmaher (2009) rapporteert goede betrouwbaarheid (tussen 0.80 en 0.90). De correlaties met de CBCL scores zijn significant, maar niet erg hoog (variërend van 0.21 tot 0.41). Villabo (2016) rapporteert een interbeoordelaar betrouwbaarheid van 0.90 voor ADHD (kappa). Ten aanzien van de validiteit werd een hoge overeenkomst gevonden voor de uitkomsten volgens ouders en volgens leerkrachten (r=0.65). De auteurs concluderen dat K-SADS valide is voor het diagnosticeren van ADHD bij kinderen.
Patiëntenperspectief
Een zorgprofessional moet een weloverwogen oordeel kunnen geven over de mate waarin gedrag van een kind in frequentie en ernst duidelijk afwijkend is ten opzichte van leeftijdgenoten. Ook moet de hij/zij een goede inschatting kunnen maken van de mate waarin een kind belemmerd wordt in zijn/haar ontwikkeling. Voor een goede beoordeling is bovendien informatie vanuit meerdere contexten noodzakelijk, immers een van de diagnostische criteria van ADHD is dat enkele symptomen aanwezig zijn op twee of meer terreinen. Voor zorgvuldige diagnostiek is het daarom noodzakelijk dat de zorgprofessional uitgebreid met de ouders en de leerkracht (of een andere relevante volwassene in de omgeving van het kind) spreekt en daarvoor bij voorkeur gebruik maakt van (semi)gestructureerde interviews.
Een uitgebreid interview kan voor de ouders en/of leerkracht enerzijds als waardevol ervaren worden: een zorgvuldige afweging van een zorgprofessional met behulp van een kwalitatief goed instrument geeft vertrouwen dat een diagnose niet “zomaar” of willekeurig gesteld wordt. Anderzijds kosten semigestructureerde interviews tijd, hetgeen zeker voor leerkrachten belastend kan zijn.
Maatschappelijk perspectief
De Jeugdwet richt zich op zorg georganiseerd rondom het kind en zijn familie. Zorg moet niet (alleen) worden gebaseerd op een diagnose, maar (ook/vooral) op wat het kind en het gezin nodig hebben. Zorg in de gespecialiseerde GGZ moet alleen worden ingezet indien noodzakelijk. Dit betekent dat kinderen en jongeren met aandachtproblemen en/of impulsiviteit en hyperactiviteit in eerste instantie ondersteuning behoren te krijgen nog voordat over een diagnose ADHD wordt gesproken. Gevaar is echter dat hierdoor kinderen en jongeren die gespecialiseerde zorg nodig hebben te laat worden onderkend. Er is daarom behoefte aan betere signalering van en screening op ADHD in de sociale wijkteams en in de eerste lijn.
Professioneel perspectief
Gezien het grote risico op zowel onderdiagnostiek als overdiagnostiek bij het gebruik van een vragenlijst als diagnostisch middel kunnen vragenlijsten niet gebruikt worden voor het stellen van een diagnose ADHD.
(Semi)gestructureerde interviews hebben volgens de werkgroep meerwaarde om overdiagnostiek te voorkomen, ofwel een uitspraak te doen over of voldaan wordt aan de diagnostische criteria van ADHD.
Wanneer voor de diagnostiek een (semi)gestructureerd interview wordt ingezet vereist dit ervaring en deskundigheid op het gebied van de diagnostiek van ADHD, comorbiditeit, differentiaal diagnostische overwegingen en kennis van en ervaring met de gebruikte instrumenten. De werkgroep vindt daarom dat alleen zorgprofessionals die bevoegd en bekwaam zijn op het gebied van ADHD en die getraind zijn in de toepassing van de instrumenten deze zouden mogen gebruiken.
Een (semi)gestructureerd interview zal daarom veelal door een kinder- en jeugdpsychiater, klinisch psycholoog of GZ-psycholoog worden uitgevoerd. Er zijn echter ook kinderartsen en huisartsen met expertise op het gebied van ADHD.
Wanneer ouders en kind zich bij de huisarts melden met zorgen over de ontwikkeling van het kind of een vermoeden van ADHD maakt de huisarts als eerste een inschatting van de ernst van de belemmeringen. In samenspraak met het kind en de ouders wordt besloten of diagnostiek naar ADHD gewenst is. De aanwezigheid van voldoende kennis en expertise over diagnostiek van ADHD binnen de huisartsenpraktijk is hiervoor noodzakelijk. (link naar NHG standaard ADHD invoegen) Als de huisartsenvoorziening niet voldoet aan deze voorwaarde verwijst de huisarts het kind naar de generalistische basis-GGZ of de S-GGZ (specialistische GGZ), afhankelijk van de eerste inschatting van ernst van de belemmeringen.
Middelenbeslag
Een semigestructureerd interview vergroot de kans op een juist gestelde diagnose ADHD. Echter, het afnemen van een dergelijk interview kost tijd en voldoende kennis van de problematiek. De werkgroep verwacht echter dat het gebruik van semigestructureerde interviews de kans op overdiagnostiek vermindert wat ook onnodige behandeling kan verminderen en daardoor een kostenbesparend effect zal hebben. Daarbij is het wel van belang dat semigestructureerde diagnostiek, wanneer nodig/gewenst, snel kan plaats vinden.
Onderbouwing
Achtergrond
Er bestaat geen objectieve test om ADHD vast te stellen of uit te sluiten. Om te komen tot een afgewogen klinisch oordeel of een jeugdige al dan niet voldoet aan de diagnostische criteria voor ADHD is een goed en gedetailleerd klinisch interview met de ouders en de school (of andere context) het instrument van eerste keus. Hiervoor worden bij voorkeur een semi-gestructureerde interviews gebruikt, die zo is opgezet dat een klinisch oordeel gegeven kan worden over de aan- of afwezigheid van de verschillende symptomen van ADHD en de mate waarin het kind hierdoor belemmerd wordt in zijn of haar ontwikkeling. Dit betekent dat de ouders en de leerkracht (of andere volwassene die het kind regelmatig meemaakt) gevraagd moet worden om concreet geobserveerd gedrag te beschrijven en de context waarbinnen het gedrag zich voordoet. Naast het systematisch nagaan of voldaan wordt aan de criteria van ADHD worden in de diagnostische fase bij kinderen en jongeren met een verdenking op ADHD ook de volgende zaken in kaart gebracht: de voorgeschiedenis van de klachten (wanneer en hoe zijn de klachten begonnen; wat en wanneer waren de eerste zorgen; door wie werden deze opgemerkt, hoe was het beloop van de klachten sindsdien); de ontwikkelingsanamnese; de behandelvoorgeschiedenis (welke behandelingen zijn al geprobeerd en met welk effect?); de somatische voorgeschiedenis; de psychiatrische familieanamnese; gezinsfactoren, zoals opvoedingsstijl en gezinsinteracties; en psychosociale stressfactoren (nu en in het verleden). Tot slot maakt ook onderzoek naar psychische comorbiditeit standaard onderdeel uit van de diagnostiek bij kinderen en jongeren met een verdenking op ADHD. Sommige semigestructureerde interviews voorzien in het uitvragen van alle hierboven genoemde terreinen, andere zijn beperkter en dienen aangevuld te worden door de bij de diagnostiek betrokken professionals.
Huidige praktijk
De diagnose ADHD op de kinderleeftijd wordt op dit moment in Nederland gesteld door veel verschillende disciplines in verschillende typen instellingen waar zorg voor jeugdigen wordt geboden. Hoewel er geen onderzoek bekend is waarin de diagnostische praktijk in Nederland systematisch in kaart is gebracht, is het algemene beeld van de werkgroep dat er een zeer grote verscheidenheid is in de manier waarop diagnostiek en classificatie binnen Nederland plaats vinden. Daarnaast signaleert de werkgroep dat er bij ADHD enerzijds soms sprake is van onderdiagnostiek, waarbij de diagnose ADHD niet wordt herkend of een verkeerde diagnose wordt gesteld, maar anderzijds soms ook van overdiagnostiek, waarbij de diagnose ADHD ten onrechte wordt gesteld op basis van, bijvoorbeeld, uitslagen op vragenlijsten, intelligentieprofiel, neuropsychologisch onderzoek, observaties in de spreek- of spelkamer, of al dan niet responderen op methylfenidaat.
Conclusies
|
Zeer laag |
CBCL De diagnostische testeigenschappen (sensitiviteit 0.78, 95%BI 0.64-0.88) en specificiteit 0.67, 95%BI 0.54-0.78) van de Child Behavior Checklist (CBCL) lijken matig voor zowel het aantonen als het uitsluiten van ADHD bij kinderen met symptomen passend bij ADHD in de klinische setting.
Bronnen: Chang, 2016 |
|
Laag |
Conners-CTRS De diagnostische testeigenschappen van de Conners Teacher Rating Scale- Revised (CPRS-R: sens 0.75 (0.64-0.84), spec 0.75 (0.64-0.84); CTRS-R: sens 0.72 (0.63-0.79) spec 0.84 (0.69-0.93)) lijken matig voor zowel het aantonen als het uitsluiten van ADHD bij kinderen met symptomen passend bij ADHD in de klinische setting.
Bronnen: Chang, 2016 |
|
Zeer laag |
Conners-ASQ De diagnostische testeigenschappen (sensitiviteit 0.83 (0.59-0.95) en specificiteit 0.84 (0.68- 0.93)) van de verkorte Conners rating scale (ASQ) voor lijken matig voor zowel het aantonen als het uitsluiten van ADHD bij kinderen met symptomen passend bij ADHD in de klinische setting.
Bronnen: Chang 2016 |
|
Zeer laag |
SNAP-IV De diagnostische testeigenschappen van de SNAP-IV lijken goed voor het aantonen van ADHD (specificiteit 0.95) en slecht voor het uitsluiten van ADHD (sensitiviteit 0.54) bij kinderen met symptomen passend bij ADHD in de klinische setting.
Bronnen: Posserud 2014 |
|
Zeer laag |
DAWBA De diagnostische testeigenschappen van de DAWBA zijn mogelijk goed voor het aantonen van ADHD (specificiteit 0.97) en slecht voor het uitsluiten van ADHD (sensitiviteit 0.27) bij kinderen met symptomen passend bij ADHD in de klinische setting.
Bronnen: Posserud 2014 |
|
Redelijk |
ADHD-rating scale De diagnostische testeigenschappen (sensitiviteit 0.78 [0.65, 0.89] en specificiteit 0.75 [0.62, 0.85]) van de ADHD-rating scale zijn waarschijnlijk matig voor zowel het aantonen als het uitsluiten van ADHD bij adolescenten met symptomen passend bij ADHD.
Bronnen: Sjölander 2016 |
|
Zeer laag |
CIDI De diagnostische testeigenschappen van de CIDI zijn mogelijk redelijk voor het aantonen van ADHD (specificiteit 0.92 (95%CI 0.89 tot 0.95)) en slecht voor uitsluiten van ADHD (sensitiviteit 0.61 (95%CI 0.39 tot 0.79)) bij kinderen met symptomen passend bij ADHD.
Bronnen: Green 2010 |
|
Laag |
K-DBDS De diagnostische testeigenschappen van de K-DBDS lijken goed voor het aantonen van ADHD (Specificiteit ca. 0.98 – 1.00) en matig voor het uitsluiten van ADHD (sensitiviteit ca. 0.62-0.83, afhankelijk van scoringsmethode) bij kinderen met symptomen passend bij ADHD in de klinische setting.
Bronnen: Bunte 2013 |
|
Laag |
PICS & TTI De diagnostische testeigenschappen van de Parent Interview for Child Symptoms (PICS) en Teacher Telephone Interview (TTI) lijken goed voor het uitsluiten van ADHD (specificiteit 0.92) en matig voor het aantonen van ADHD (sensitiviteit 0.71) bij kinderen met symptomen passend bij ADHD in de klinische setting.
Bronnen: Parker 2016 |
|
Er zijn geen studies gevonden waarin de diagnostische eigenschappen van de PACS of K-SADS zijn onderzocht. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies naar vragenlijsten
Child Behavior Checklist (CBCL)
In de meta-analyse van Chang (2016) zijn studies naar de diagnostische waarde van de Child Behavior Checklist - Attention Problem (CBCL-AP) en de Conners Rating Scale – Revised (CRS-R) geïncludeerd. 14 studies CBCL, 11 studies naar de CRS werden geïncludeerd en gepooled in de meta-analyse.
Met betrekking tot de CBCL zijn de studies opgesplitst in twee groepen, bestaande uit 8 studies met voornamelijk een klinische populatie en 7 studies met een niet-klinische populatie. De gehanteerde afkapwaarde varieerde een score boven de 55 tot een score boven de 65. Gemiddelde leeftijd van de kinderen in de studies varieerde tussen 7,5 en 14 jaar. Het percentage meisjes varieerde van 16 tot 51%.
Aebi (2010) beschrijft een cross-sectionele studie naar de diagnostische waarde van een deel van de CBCL vragenlijst bij 392 kinderen van 6-17 jaar. Met behulp van regressieanalyse is nagegaan welke onderdelen van de CBCL problemenschaal voorspellend waren voor de aanwezigheid van ADHD in 1. een niet klinische setting en 2. een klinische setting. Vervolgens is de diagnostische waarde van de best voorspellende onderdelen onderzocht door de resultaten af te zetten tegen de uitkomsten van een diagnostisch interview.
Conners Teacher Rating Scale & Conners Parent Rating Scale (CTRS/ CPRS)
In de meta-analyse (Chang 2016) werden vier studies geïncludeerd waarin de ouder-versie van de Conners vragenlijst (CPRS) werd onderzocht. Er werden vijf studies naar de leerkracht-versie van de Conners vragenlijst (CTRS) geïncludeerd. Tot slot nog vier studies naar de verkorte versie van de Conners vragenlijst (Conners Abbreviated Symptom Questionnaire, ASQ). De ASQ bevat 10 identieke items voor ouders en leerkrachten.
Parker (2016) beschrijft de uitkomsten van de CTRS/CPRS bij 279 kinderen in de leeftijd van 6-12 jaar die waren gezien op een ADHD polikliniek. De uitkomsten van deze vragenlijsten zijn vergeleken met uitkomsten van twee semigestructureerde diagnostisch interviews (PICS en TTI).
Swanson, Nolan, and Pelham –IV Questionnaire (SNAP-IV)
In de studie van Bussing (2008) zijn gegevens gebruikt uit een longitudinale studie naar opsporen van ADHD. Bij een groep van 353 kinderen zijn de resultaten van de SNAP-IV vragenlijst vergeleken met de uitkomsten van een diagnostisch interview. Het is echter onduidelijk hoe deze selectie van 353 tot stand is gekomen uit een groep van 1613 ouders die een vragenlijst hebben ingevuld na een random selectie via de scholen.
Posserud (2014) beschrijft de resultaten van verschillende vragenlijsten, nl de SDQ, SNAP-IV en de DAWBA bij 234 kinderen van 7-9 jaar oud. De gegevens zijn verkregen uit een longitudinale studie naar mentale gezondheid en ontwikkeling van kinderen. De uitkomsten van de drie vragenlijsten zijn vergeleken met de uitkomsten van interviews door een team bestaande uit psychologen en een arts gebaseerd op de K-SADS.
ADHD rating scale (ADHD-RS)
Sjölander (2016) heeft de diagnostische waarde van de ADHD vragenlijst voor volwassenen (ADHD rating scale, ADHD-RS) onderzocht in een groep van 125 adolescenten die werden gezien op een polikliniek psychiatrie. De resultaten van de vragenlijst werden afgezet tegen de uitkomsten van een semi-gestructureerd interview, gebaseerd op de K-SADS. Behalve de originele ADHD vragenlijst (ADHD rating scale) werd ook een verkorte versie bestaande uit de eerste zes vragen van de oorspronkelijke vragenlijst onderzocht.
Beschrijving studies naar (semi)gestructureerde interviews
Kiddie-disruptive behavior disorder schedule (K-DBDS)
Bunte (2013) heeft een cross-sectionele studie gedaan bij een groep van 193 kinderen van 42 tot 66 maanden oud die waren verwezen naar een polikliniek voor gedragsproblemen. Bij hen werd de Kiddie-disruptive behavior disorder schedule (K-DBDS), een semigestructureerd ouderinterview, afgenomen en vergeleken met de diagnose van een kinderpsychiater en klinisch kinderpsycholoog, gebaseerd op interviews met ouders en uitkomsten van de CBCL vragenlijst.
Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
Green 2010 vergelijkt de uitkomsten van de CIDI, een gestructureerd interview, met de uitkomsten van een klinisch interview gebaseerd op de K-SADS in een selectie van adolescenten (n=321) uit een grote enquête onder adolescenten (n=10,148) van 13 tot 17 jaar en hun ouders. De enquête bestond uit twee onderdelen, een steekproef onder huishoudens en een steekproef op scholen. In het onderzoek is gekeken naar de uitslagen van de CIDI vragenlijst ingevuld door de adolescenten, hun ouders en de gecombineerde uitslag.
Parent Interview for Child Symptoms (PICS) en Teacher Telephone Interview (TTI)
Parker (2016) beschrijft naast de CTRS en CPRS ook de uitkomsten van het gebruik van de combinatie van de PICS en TTI bij 279 kinderen in de leeftijd van 6-12 jaar die waren gezien op een ADHD polikliniek.
Overige instrumenten
Er zijn er geen studies gevonden naar de diagnostische eigenschappen van andere (semi)gestructureerde interviews zoals de PACS, SCICA of K-SADS.
Resultaten
De resultaten van de meta-analyse en de individuele studies zijn samengevat in onderstaande tabel. Nadere details zijn opgenomen in de evidence tabellen.
Tabel 1. Sensitiviteit en specificiteit van vragenlijsten en semigestructureerde interviews gericht op diagnostiek van ADHD
|
vragenlijst |
sensitiviteit |
specificiteit |
referentie(s) |
|
CBCL |
0.78 |
0.67 |
Chang 2016, 8 studies |
|
CBCL, reduced 5 item problem scale |
0.77 |
0.85 |
Aebi 2010 |
|
Conners CPRS |
0.75 |
0.75 |
Chang 2016, 4 studies |
|
Conners CTRS |
0.72 |
0.84 |
Chang 2016, 5 studies |
|
Conners abbreviated (ASQ) |
0.83 |
0.84 |
Chang 2016, 5 studies |
|
CPRS/CTRS |
0.84 |
0.36 |
Parker 2016 |
|
K-DBDS, cutoff 6 (qualitative method) |
0.64 |
1.00 |
Bunte 2013 |
|
K-DBDS, cutoff 6 (coding method) |
0.62 |
1.00 |
Bunte 2013 |
|
K-DBDS, cutoff 5 (qualitative method) |
0.83 |
0.98 |
Bunte 2013 |
|
K-DBDS, cutoff 5 (coding method) |
0.77 |
0.98 |
Bunte 2013 |
|
SNAP-IV |
0.54 |
0.95 |
Posserud 2014 |
|
DAWBA |
0.27 |
0.97 |
Posserud 2014 |
|
ADHD rating scale original |
0.78 |
0.75 |
Sjölander 2016 |
|
ADHD rating scale, short screening scale |
0.80 |
0.74 |
Sjölander 2016 |
|
CIDI |
0.61 |
0.92 |
Green 2010 |
|
PICS én TTI |
0.92 |
0.71 |
Parker 2016 |
Bewijskracht van de literatuur
Algemeen
In de meeste studies zijn de resultaten van de vragenlijsten en de resultaten van de (semi)gestructureerde interviews om vast te stellen of er sprake is van ADHD volgens de DSM-IV criteria niet onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. Publicatiebias werd niet beoordeeld aangezien dit lastig is bij diagnostische studies.
CBCL
De bewijskracht voor de CBCL is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het brede betrouwbaarheidsinterval rondom de schattingen (imprecisie).
CPRS/CTRS/ASQ
De bewijskracht voor de Conners rating scale, ouderversie (CPRS) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het brede betrouwbaarheidsinterval rondom de schattingen (imprecisie); De bewijskracht voor de Conners rating scale, leerkracht versie (CTRS) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het brede betrouwbaarheidsinterval rondom de schattingen (imprecisie); De bewijskracht voor de verkorte versie van de Conners rating scale (ASQ) is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het brede betrouwbaarheidsinterval rondom de schattingen (imprecisie).
ADHD-rating scale
De bewijskracht voor de ADHD-rating scale is met één niveau verlaagd gezien het brede betrouwbaarheidsinterval rondom de schattingen (imprecisie).
K-DBDS
De bewijskracht voor de K-DBDS is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
DAWBA en SNAP-IV
De bewijskracht voor de SNAP-IV is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
PICS en TTI
De bewijskracht voor de combinatie van de PICS en TTI is met twee niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
CIDI
De bewijskracht voor de CIDI is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid) en het brede betrouwbaarheidsinterval rondom de schattingen (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Welke instrumenten zijn geschikt om ADHD bij kinderen en jongeren met aandachts- en concentratieproblematiek en/of hyperactiviteit aan te tonen of uit te sluiten?
P: kinderen en jongeren met een verdenking op ADHD, verwezen voor diagnostisch onderzoek, 0-18 jaar
I: semigestructureerd interview voor ouders, semigestructureerd interview voor leerkracht; vragenlijsten voor leerkrachten, de QB-test en vragenlijsten genoemd bij UV1 (screening, zoals de CBCL, Conners, SNAP-IV en ADHD rating scale)
C: Gouden standaard is interview met ouders en leerkracht door ervaren, bevoegd en bekwaam zorgprofessional.
O: sensitiviteit, specificiteit
Relevante semi-gestructureerde interviews zijn de Parent Interview for child symptoms (PICS), Parental Account of Children's Symptoms (PACS), Signalering Screening Diagnostiek Interview K-DBDS, Semi structured Clinical Interview for Children and Adolescents (SCICA), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school (K-SADS), ADIS, CAS, P-CAS); Teacher Telephone Interview (TTI) en de QB-test, een computergestuurde test.
Zoeken en selecteren (Methode)
Er is gezocht naar studies sinds 2003 in de databases Medline (via OVID) en PsycInfo (via OVID) op 29 september 2016 met relevante zoektermen gezocht naar studies naar de diagnostische waarde van vragenlijsten gericht op kinderen en jongeren met verdenking op ADHD. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde 940 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevant diagnostisch instrument; populatie bestaat uit kinderen of adolescenten; en relevante uitkomstmaten (sensitiviteit en specificiteit); het instrument is in het Nederlands beschikbaar. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 29 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 8 studies definitief geselecteerd.
De tien geselecteerde onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
De GRADE methodologie voor diagnostische uitgangsvragen adviseert om het aantal fout positieve en het aantal fout negatieve testuitslagen als klinisch relevante uitkomsten te hanteren. Deze gegevens worden veelal niet gerapporteerd in de studies. Om het aantal fout positieven en aantal fout negatieven te kunnen berekenen worden de gegevens met betrekking tot de sensitiviteit en specificiteit van de test gecombineerd met prevalentiecijfers. De werkgroep is echter van mening dat de schattingen van de prevalenties dermate onzeker zijn, dat het onwenselijk is gegevens hierover te gebruiken voor het berekenen van het aantal fout positieve en fout negatieve testuitslagen.
Referenties
- Aebi M, Winkler Metzke C, Steinhausen HC. Accuracy of the DSM-oriented attention problem scale of the child behavior checklist in diagnosing attention-deficit hyperactivity disorder. J Atten Disord. 2010;13(5):454-63.
- Bunte TL, Schoemaker K, Hessen DJ, et al. Clinical usefulness of the Kiddie-Disruptive Behavior Disorder Schedule in the diagnosis of DBD and ADHD in preschool children. J Abnorm Child Psychol. 2013;41(5):681-90.
- Bussing R, Fernandez M, Harwood M, et al. Parent and teacher SNAP-IV ratings of attention deficit hyperactivity disorder symptoms: psychometric properties and normative ratings from a school district sample. Assessment. 2008;15(3):317-28.
- Chang LY, Wang MY, Tsai PS. Diagnostic Accuracy of Rating Scales for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016;137(3):e20152749 .
- Green JG, Avenevoli S, Finkelman M, Gruber MJ, Kessler RC, Merikangas KR, et al. Attention deficit hyperactivity disorder: Concordance of the adolescent version of the Composite International Diagnostic Interview Version 3.0 (GDI) with the K-SADS in the US National Comorbidity Survey Replication Adolescent (NCS-A) supplement. Int J Methods Psychiatr Res. 2010;19(1):34-49
- Mueller AK, Fuermaier AB, Koerts J, Tucha L. Stigma in attention deficit hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2012;4(3):101-14. doi:10.1007/s12402-012-0085-3.
- Ohan JL, Visser TA, Strain MC, Allen L. Teachers' and education students' perceptions of and reactions to children with and without the diagnostic label "ADHD". J Sch Psychol. 2011;49(1):81-105. doi: 10.1016/j.jsp.2010.10.001.
- Parker A, Corkum P. ADHD Diagnosis: As Simple As Administering a Questionnaire or a Complex Diagnostic Process? J Atten Disord. 2016;20(6):478-86. doi: 10.1177/1087054713495736.
- Posserud MB, Ullebø AK, Plessen KJ, et al. Influence of assessment instrument on ADHD diagnosis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23(4):197-205. doi: 10.1007/s00787-013-0442-6.
- Sjölander L, Vadlin S, Olofsdotter S, Sonnby K. Validation of the parent version of the World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale for adolescents. Nord J Psychiatry. 2016;70(4):255-61. doi: 10.3109/08039488.2015.1085092.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
referentie |
reden exclusie |
|
Alqaryouti 2011 |
niet relevant instrument; geen Nederlandse versie |
|
Angold 2012 |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat; geen referentietest) |
|
Candless 2007 |
niet relevant instrument |
|
Cole 2015 |
geen klinische studie |
|
Doyle 2007 |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat) |
|
Dvorsky 2016 |
niet relevant instrument |
|
Ebesutani 2010 |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat) |
|
Efron 2016 |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat) |
|
Foreman 2009 |
resultaten alleen in onleesbaar klein figuur grafisch weergegeven |
|
Gopin 2010 |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat; geen referentietest) |
|
Hall 2016 (Qb test) |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat) |
|
Hal 2016 (review) |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat) |
|
Hesdorffer 2014 |
niet relevant (niet juiste populatie) |
|
Holmes 2009 |
niet relevant instrument |
|
Ickowicz 2006 |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat) |
|
Kim 2005 |
studie reeds geïncludeerd in meta-analyse Chang 2016 |
|
Lampert 2004 |
studie reeds geïncludeerd in meta-analyse Chang 2016 |
|
Lejeune (2010) |
niet relevant instrument |
|
Martel 2015 |
niet relevant instrument |
|
Mukherjee 2014 |
niet relevant instrument; geen Nederlandse versie |
|
Piper 2014 |
andere vraagstelling |
|
Smith 2007 |
niet relevant (geen relevante uitkomstmaat) |
|
Smith 2007 |
narrative review |
|
Tripp 2006 |
studie reeds geïncludeerd in meta-analyse Chang 2016 |
|
Vaughn 2012 |
? geen relevant instrument |
|
Weintraub 2014 |
niet relevant (niet juiste populatie, geen relevante uitkomstmaat) |
|
Westerlund 2009 |
niet relevant (geen referentietest; geen relevante uitkomstmaten) |
|
Zwirs 2008 |
niet relevant; voor module over screening |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2018
Laatst geautoriseerd : 01-06-2018
Geplande herbeoordeling :
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Diagnostiek |
NVvP |
2018 |
2023 |
eens in 5 jaar |
NVvP |
- |
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz zijn regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijnmodules heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling van de modules screening, diagnostiek, monitoring en medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De ontwikkeling van de modules niet-farmacologische behandeling en combinatiebehandeling voor kinderen, jongeren en volwassenen, werd ondersteund door het Trimbosinstituut en gefinancierd vanuit Het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz.
Doel en doelgroep
Doel
Aanbevelingen formuleren voor de diagnostiek en behandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met ADHD.
Doelgroep
Psychiaters, kinder- en jeugdartsen, psychologen, huisartsen, vaktherapeuten, verpleegkundigen en verzorgenden.
Samenstelling werkgroep
Deze richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project voor het ontwikkelen van de zorgstandaard ADHD. Dit project waarin de zorgstandaard is ontwikkeld is begeleid door het Trimbos instituut. Voor het ontwikkelen van de zorgstandaard is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ADHD te maken hebben. Deze werkgroep heeft parallel aan de zorgstandaard ook de richtlijnmodules ontwikkeld.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
- prof. dr. W.A. Nolen, psychiater, NVvP (voorzitter)
- P.J. Carpentier, psychiater, NVvP
- B. Levelink, kinderarts, NVK
- R. R. Pereira, kinderarts, Impuls en woordblindheid
- S.J.M. Schrevel, patiëntvertegenwoordiger, Impuls en woordblindheid
- L. Singor, oudervertegenwoordiger, Balans
- S. van Manen, huisarts, NHG
- W. Göttgens-Jansen, apotheker, KNMP
- B.J. van den Hoofdakker, klinisch psycholoog, NIP
- G. van de Loo-Neus, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
- G. Jol-Rikkers, jeugdarts, AJN
- M. Broekhuizen, LVVP
- A. Driessen, V&VN
- I. de Noord, VVGN
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Driessen
|
Jeugdverpleegkundige |
V&VN - vakgroep Jeugd |
|
geen |
|
Levelink
|
Kinderarts sociale pediatrie, GGZ De Mutsaersstichting en Kinderrevalidatiecentrum Adelante; promotieonderzoek mbt ADHD bij vakgroep kindergeneeskunde van het UMC Maastricht. |
geen |
Zitting in de werkgroep gepaste zorg van het Ministerie van Volksgezondheid icm onderwijs |
geen |
|
van den Hoofdakker |
Klinisch psycholoog/ gedragstherapeut polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie, Accare Universitair Centrum Groningen (25%) |
geen |
-Research grants: ZonMw, NWO, UMCG. Participatie in onderzoeksgroepen met subsidies van ZonMw, NWO, Accare, gemeentes, Shire -(Mede) ontwikkelaar van oudertrainingsprogramma voor ouders van kinderen met ADHD en gedragsproblemen (BPTG), zonder financiële belangen. -(Mede) redacteur van het boekje "Sociaal onhandig. Over de opvoeding van kinderen met ADHD en PDDNOS", |
geen |
|
Visser
|
Balans academy, patiëntenvereniging, NVA/Balans, trainer, Ouderpower, vrijwilligersvergoeding |
|
-Mijn gezin en ik hebben ADHD. -lid van een werkgroep van Impuls en Woortblind en contactpersoon passend onderwijs, vrijwilliger European Brains@Work: ambassadeur op gebied van bewustwording neurodiversiteit bij werknemers, Vrijwilliger bij Loesje.nl, vrijwillgersvergoeding -Expertise op gebied van theoretische onderbouwing van de MatriXmethode: MatriXmethode Instituut Docent Masterclass Onder de Loep, betaald -Eigenaar praktijk Veelkant, BATC natuurgericht vakspecialist zingeving |
geen |
|
Rikkers
|
Jeugdarts Kinderpraktijk Zoetermeer |
Bestuurslid AJN, Jeugdartsen GGZ |
zelf diagnose ADHD/ dochter met ADHD |
geen |
|
van de Loo-Neus
|
Kinder- en Jeugdpsychiater 28 uur; |
Expert Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie ADHD, onbetaald |
-man en kinderen hebben ADHD -Aan de zijlijn betrokken bij MASK onderzoek, discontinuation trial van methylfenidaat (farmaceutische industrie betrokken bij de levering van medicatie). ZonMw heeft deel gefinancierd. -Aanvraag voor TOPGGz van de ADHD zorglijn Karakter UC. |
geen |
|
de Noord
|
Verslavingsarts KNMG werkzaam bij Bouwman GGZ/Antes |
Bestuurslid VVGN |
geen |
|
|
Singor
|
ervaringsdeskundige ouder namens de oudervereniging Balans |
Advies en informatielijn medewerkster bij de oudervereniging Balans (onbetaald); |
nvt |
|
|
Broekhuizen-Holtes
|
Klinisch psycholoog/ gedragstherapeut polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie, Accare Universitair Centrum Groningen (25%); |
- |
geen |
|
|
Carpentier |
Psychiater, Ambulante Specialistische Behandeling, Reinier van Arkel, den Bosch |
Lid Commissie van Toezicht, PI Vught (onbezoldigd) |
geen |
geen |
|
Pereira |
Kinderarts, 20 uur/week, MC kinderplein Rotterdam, betaald |
Bestuurslid ADHD netwerk (onbetaald) |
Deelname onderzoek over invloed van microbiosen op ADHD (gefinancierd door particulier fonds) |
geen |
|
Schrevel |
Docent HBO-V Haagse Hogeschool; Neemt deel als lid van Impuls |
|
geen |
geen |
|
Van Manen |
Huisarts, kaderarts GGZ |
Medisch directeur van Stichting Haspel, een zorggroep die POH GGZ plaatst en schoolt in de regio Noord Brabant Noord Oost; Lid van opleidingscommissie POH GGZ van RINOZuid ; docent aan de opleiding POH GGZ RINOZuid. (betaald) |
Lid van Psyhag, de expertgroep GGZ, welke onder de paraplu van het NHG valt |
geen |
|
Gottgens |
Openbaar apotheker/ opleider Apotheek Blanckenburgh 0,6 fte; Docent vervolgopleiding specialisme openbaar apotheker 0,1 fte; Junior onderzoeker 0,2 fte |
Columnist Pharmaceutisch Weekblad- vergoeding per column 6-7x per jaar |
geen |
geen |
|
Nolen |
Emeritus Hoogleraar Psychiatrie, UMC Groningen |
Adviseur Specialistisch Centrum Bipolaire Stoornissen (SCBS), Dimence, Deventer |
2011-2016: - onderzoekssubsidies op gebied bipolaire stoornissen van ZonMw en Europese Unie - lid van adviesraad Daleco Pharma t.a.v. registratie van antidepressivum Tracydal (tranylcypromine) voor indicatie medicatie-resistente depressie -gesproken op symposia over bipolaire stoornissen en depressie, gesponsored door Astra Zeneca en Lundbeck |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Implus en woordblindheid en een afgevaardigde van de oudervereniging Balans waren lid de werkgroep. Deze afgevaardigden hebben tijdens de ontwikkeling van de zorgstandaard en richtlijnmodules een enquête gehouden onder hun achterban. Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en verwerkt in de zorgstandaard ADHD.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De zorgstandaard ADHD wordt als een belangrijk product voor de implementatie gezien.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en het Procedureboek Richtlijnontwikkeling (Handleiding voor GGZ-richtlijnen) van het Trimbos-instituut.
Knelpuntenanalyse en gebruik internationale richtlijn
Deze richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project voor het ontwikkelen van de zorgstandaard ADHD. Bij aanvang van het schrijven van de zorgstandaard ADHD inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten rond ADHD. De zorgstandaard beoogt het gehele zorgtraject voor mensen (kinderen én volwassenen) met ADHD te beschrijven. Deze zorgstandaard is waar mogelijk en van toepassing gebaseerd op bestaande richtlijnen.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de zorgstandaard is door NICE in het Verenigd Koninkrijk hun richtlijn ADHD herzien (https://www.nice.org.uk/guidance/cg72). In overleg met opdrachtgever NVvP, is besloten zoveel mogelijk aan te sluiten bij de herziening van de NICE richtlijn. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van het literatuuronderzoek uitgevoerd door NICE. Voor een aantal onderwerpen werd door het Trimbos instituut samengewerkt met NICE bij het uitvoeren van het literatuuronderzoek. In de herziening van de NICE richtlijn zou het onderwerp met betrekking tot het gebruik van instrumenten voor de screening, de diagnostiek en het monitoren van het beloop bij kinderen met ADHD niet meegenomen worden (NICE 2016). Vanuit de werkgroep werd aangegeven dat deze vraag naar de waarde van vragenlijsten bij de screening, diagnostiek en monitoring belangrijk is voor de praktijk. Vervolgens is binnen de werkgroep besloten drie richtlijnmodules zelf te ontwikkelen met betrekking tot vragenlijsten voor screening, diagnostiek en monitoring bij kinderen met ADHD. Het betreft een gedeeltelijke herziening van de multidisciplinaire richtlijn ADHD bij kinderen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2005), maar aangezien deze richtlijn niet voldoet aan de eisen zoals beschreven in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0, is besloten deze modules geheel opnieuw te ontwikkelen.
Voor de richtlijnmodules met betrekking tot behandeling bij kinderen met ADHD is gebruik gemaakt van het systematisch literatuuronderzoek dat is uitgevoerd als onderdeel van de herziene NICE richtlijn. De resultaten van het literatuuronderzoek werden in september 2017 beschikbaar gesteld bij het publiceren van de conceptrichtlijn van NICE. Bij de uitgangvraag die is gebaseerd op een internationale richtlijn, is alleen gebruik gemaakt van het literatuuronderzoek tot en met de conclusies. Vervolgens zijn door de Nederlandse werkgroep de eigen overwegingen en aanbevelingen geformuleerd, waarbij is uitgegaan van de Nederlandse context (zie hieronder).
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen op het gebied van screening, diagnose en monitoring is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrument is de QUADAS II voor diagnostisch onderzoek. Voor de uitgangsvraag over instrumenten voor monitoring is de COSMIN checklist gebruikt gericht op studies naar de responsiviteit van vragenlijsten (Terwee 2012).
De sterkte van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. Bij de modules over behandeling zijn de conclusies bij het literatuuronderzoek van NICE overgenomen. NICE heeft hierbij tevens de GRADE methodiek toegepast. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ (Van bewijs naar aanbeveling).
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de zorgstandaard ADHD is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Bij deze richtlijnmodules is geen aparte module hierover geschreven.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijnmodules is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zijn de richtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules zijn aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Kennisinstituut van de Federatie voor Medisch Specialisten (2016). Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Adviesrapport
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2005). Trimbos-instituut, Utrecht (art.no.: AF0635)
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
NICE 2016. National institute for health and care excellence. Guideline scope. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL, Ostelo RWJG, Bouter LM, de Vet HCW. Rating the methodological quality in systematic reviews of studies on measurement properties: a scoring system for the COSMIN checklist. Qual Life Res (2012) 21:651–7.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.