Combinatiebehandeling ADHD bij kinderen
Uitgangsvraag
(a) Wat is de meeste effectieve combinatie van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling voor kinderen en jongeren met ADHD?
(b) Wat is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling als deze wordt vergeleken met een niet-medicamenteuze behandeling?
Aanbeveling
Alle leeftijdsgroepen
Start bij kinderen en jongeren met ADHD de behandeling in alle gevallen met psycho-educatie en het door middel van adviezen optimaliseren van de omgeving thuis en op school (stap 1). Bij jongeren dient ook de jongere zelf hierbij betrokken te worden.
Start behandelingen bij voorkeur niet gelijktijdig, maar na elkaar. Dat biedt de beste mogelijkheid om het effect van beide behandelvormen te kunnen beoordelen.
Kinderen jonger dan 6 jaar
Vervolg de behandeling bij kinderen jonger dan 6 jaar, onafhankelijk van de ernst van de ADHD, met een training voor de ouders als de problemen zich thuis voordoen en/of overweeg een training voor de leerkracht wanneer sprake is van comorbide gedragsproblemen die zich op school voordoen.
Kinderen 6-12 jaar
Vervolg de behandeling bij kinderen van 6-12 jaar met matige of ernstige ADHD zonder bijkomende gedragsproblemen, met medicatie en/of overweeg ouder- en/of leerkrachttraining, afhankelijk van de voorkeur van ouders (stap 2).
Vervolg de behandeling bij kinderen van 6-12 jaar met lichte ADHD én bijkomende gedragsproblemen, met alleen een training van ouders en/of leerkracht (stap 2).
Vervolg de behandeling bij kinderen van 6-12 jaar met matige ADHD én bijkomende gedragsproblemen, met training van ouders en/of leerkracht (afhankelijk van waar de problemen zich voordoen, thuis en/of op school) (stap 2) en, wanneer dit onvoldoende resultaat geeft, met medicatie (stap 3).
Wanneer de voorkeur van de ouders anders is kunnen stap 2 en 3 omgedraaid worden.
Vervolg de behandeling bij kinderen van 6-12 jaar met ernstige ADHD én bijkomende gedragsproblemen, met medicatie (stap 2) en, wanneer dit onvoldoende resultaat geeft, met training van ouders en/of leerkracht (afhankelijk van waar de problemen zich voordoen, thuis en/of op school) (stap 3).
Wanneer de voorkeur van de ouders anders is kunnen stap 2 en 3 omgedraaid worden.
Jongeren 13-18 jaar
Vervolg de behandeling bij jongeren van 13-18 jaar met lichte ADHD zonder bijkomende gedragsproblemen, met alleen CGT (met betrokkenheid/inzet van ouders en/of leerkrachten).
Vervolg de behandeling bij jongeren van 13-18 jaar met matige of ernstige ADHD zonder bijkomende gedragsproblemen, met medicatie en/of met CGT (met betrokkenheid/inzet van ouders en/of leerkrachten), afhankelijk van de voorkeur van de jongere.
Vervolg de behandeling bij jongeren van 13-18 jaar met ADHD én comorbide gedragsproblemen, met CGT voor de jongere en oudertraining voor de ouders, zo mogelijk gecombineerd met sessies voor ouders en jongere samen. Betrek daarnaast de school/leerkracht of mentor bij de behandeling.
Bij matige of ernstige ADHD kan medicatie gegeven worden, voorafgaand aan niet-medicamenteuze behandelingen of bij uitblijven van effect daarvan. De volgorde hiervan dient in overleg met jongere en ouders gemaakt te worden.
Bij lichte ADHD zijn alleen niet-medicamenteuze behandelingen aangewezen.
Wanneer de gedragsproblemen ernstig zijn (met name bij een comorbide normoverschrijdend-gedragsstoornis) moet het behandelaanbod voor de gedragsproblemen worden vervangen door multisysteembehandeling. Zie hiervoor verder de “Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis” (NVvP, 2013).
Advies
De werkgroep adviseert dat er onderzoek gedaan wordt naar de combinatie van de meest toegepaste interventies (zoals stimulantia) en niet-medicamenteuze behandelingen (zoals ouder en leerkrachttraining) in vergelijking met alleen medicatie en alleen ouder/leerkrachtraining.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Kinderen jonger dan 6 jaar
Er zijn geen studies gevonden die betrekking hadden op deze leeftijdsgroep.
Kinderen 6-12 jaar
De kwaliteit van het bewijs is in de meeste vergelijkingen (medicamenteus versus niet-medicamenteus of niet-medicamenteus en medicamenteus gecombineerd) te laag om conclusies te trekken. Bovendien verschillen de studies binnen bepaalde vergelijkingen vaak sterk in de interventie die ze onderzoeken (bijvoorbeeld een zeer intensieve multimodale interventie (MTA, 1999) werd in de vergelijking gecombineerd met een laag intensieve huiswerkinterventie (Merill, 2016)). Ook zijn er vergelijkingen (bijv tussen stimulantia + neurofeedback versus stimulantia + “sham” cognitieve training) met slechts één studie (bijvoorbeeld Li 2013), en werden er studies geïncludeerd met andere of heel specifieke doelgroepen (bijvoorbeeld Handen 2015, een studie bij kinderen met een autisme spectrumstoornis en ADHD, en Riggs 2011, een studie bij jongeren met ADHD en een stoornis in middelengebruik).
Er werden geen studies geïncludeerd die verschillen in effect van verschillende volgordes van behandelingen onderzochten, hoewel er in ieder geval één in de literatuur beschikbaar is (Pelham et al., 2016).
Tot slot was de niet-medicamenteuze behandeling in de meeste studies multimodaal, dat wil zeggen een mix van verschillende interventies: oudertraining, leerkrachttraining en training voor het kind, terwijl het voor de praktijk vooral relevant is om te weten of een combinatie van medicatie met bijvoorbeeld oudertraining of leerkrachttraining effectiever is dan een van deze interventies afzonderlijk.
Jongeren 13 – 18 jaar
Voor deze leeftijdsgroep gelden dezelfde beperkingen als hierboven beschreven, er werden echter nog minder studies gevonden. De enige vergelijking waarvoor twee studies werden geïncludeerd betrof de combinatie van medicatie met CGT vergeleken met medicatie alleen. Hieruit bleek een klinisch relevant verschil voor een combinatie van medicatie en CGT vergeleken met alleen medicatie op door jongeren en ouders gerapporteerde totale ADHD-symptomen (Sprich, 2016; Vidal, 2015).
Omdat gedragsproblemen (symptomen van ODD of CD) erg veel voorkomen bij kinderen met ADHD en veel behandelingen zich richten op het verminderen van gedragsproblemen, heeft de werkgroep zich ook gebaseerd op (de onderliggende evidentie over behandeling in) twee richtlijnen, namelijk de “Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis” (NVvP, 2013) en de NICE guideline (2013) “Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management”. Dit is tevens in lijn met de NICE-richtlijn ADHD (2018), die aanbeveelt om bij kinderen met comorbide gedragsproblemen (symptomen van ODD of CD) gebruik te maken van de richtlijnen voor de behandeling van ODD en CD.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze behandelingen kunnen bijwerkingen hebben. Over de bijwerkingen van sommige medicamenten, zoals stimulantia, is relatief veel bekend (zie bijvoorbeeld Swanson et al., 2017), echter wat betreft de bijwerkingen van andere maiddelen, zoals atomoxetine en guanfacine is dat in veel mindere mate het geval, zeker waar het de lange termijn bijwerkingen betreft. Bovendien heeft de focus van het geneesmiddelenonderzoek over het algemeen sterk op de lichamelijke bijwerkingen van medicatie gelegen, terwijl ook psychologische bijwerkingen, zoals stigma en verminderd zelfvertrouwen, niet uit te sluiten zijn. Naar bijwerkingen van niet-medicamenteuze behandelingen zijn voor zover de werkgroep bekend geen studies gedaan. Deze kunnen soms echter wel aanwezig zijn; hierbij valt te denken aan stigmatisering, schaamte, schuldgevoel, of verminderd zelfvertrouwen in geval een behandeling onvoldoende resultaat geeft.
Patiëntenperspectief
Medicamenteuze behandeling heeft waarschijnlijk duidelijker, ook door blinde beoordelaars gerapporteerde, korte termijn effecten op ADHD symptomen dan niet-medicamenteuze behandelingen (zie bijvoorbeeld Sonuga-Barke et al., 2013). Deze blinde metingen zijn veelal gerealiseerd door de inzet van een placebo, iets wat niet mogelijk is bij onderzoek naar niet-medicamenteuze behandelingen. Vanuit het perspectief van patiënten en hun ouders zijn de gerapporteerde niet-blinde effecten van niet-medicamenteuze behandelingen op ADHD symptomen, zoals ouder- en leerkrachtbeoordelingen, wel degelijk van belang (Sonuga-Barke, 2013; Daley et al., 2014). Hierover moeten patiënten en ouders goed worden voorgelicht, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken voor een medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling.
Naast het criterium van effectiviteit zal in de keuze voor een behandeling ook meespelen van welke klachten de patiënt/zijn omgeving de meeste belemmeringen ervaart. Medicatie geeft vooral effecten op de ADHD symptomen (zie EBRO module farmacotherapie), niet-medicamenteuze behandelingen hebben vooral waarde in de vermindering van andere problemen, zie EBRO module non-farma (bijvoorbeeld gedragsproblemen) en verbetering van het functioneren op verschillende domeinen (bijvoorbeeld sociaal functioneren).
Wanneer de focus van de klachten ernstige ADHD symptomen zijn, zal eerder voor een medicamenteuze behandeling worden gekozen, wanneer zich vooral gedragsproblemen voordoen zal eerder voor een niet-medicamenteuze behandeling gekozen worden.
Belangrijk is ook dat als de ADHD symptomen afnemen (bijvoorbeeld door medicatie) niet automatisch de belemmeringen in het functioneren verminderen (O Conner et al., 2015), daarom zal in veel gevallen behandeling op beide (zowel symptomen als functioneren) worden ingezet. Voor veel ouders zijn de functioneringsbeperkingen en comorbide problemen van hun kind, meer dan de ADHD symptomen sec, de belangrijkste aanleiding om hulp te zoeken.
Ook de voorkeur van ouders voor het kiezen van een behandeling is van belang, en wanneer kinderen ouder worden speelt de mening van het kind/de jongere een steeds belangrijker rol. Zeker jongeren moeten zelf kunnen beslissen over de behandelkeuzes, dit vergroot uiteindelijk hun therapietrouw. Daarnaast zijn sommige patiënten door bijwerkingen of non-respons op medicatie aangewezen op niet-medicamenteuze behandelingen.
Professioneel perspectief
De keus voor de te volgen stappen in de behandeling en de volgorde daarin dient in alle gevallen in goed overleg met de ouders en, wanneer kinderen wat ouder zijn, met het kind/de jongere zelf te gebeuren. Uiteindelijk moeten ouders (en eventueel jongere) besluiten over de invulling van het behandelplan. Dit betekent dat de stappen die beschreven worden in deze richtlijn als een advies besproken moeten worden en niet als een dwingend voorschrift.
In de NICE review werd geen evidentie gevonden voor een onderscheid naar ernst van de ADHD in relatie tot de keus voor medicamenteuze- dan wel niet-medicamenteuze behandeling. Echter voor kinderen met en comorbide gedragsproblemen is er wel degelijk een groter effect gevonden voor niet-medicamenteuze versus medicamenteuze behandeling (NICE guideline (2013) “Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management”). Ook werden in de NICE review geen studies geïncludeerd waarin de meest effectieve volgorde van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling werd onderzocht. Voor zover de werkgroep bekend is er wereldwijd slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie gedaan waarin dit laatste werd geëvalueerd (Pelham et al., 2016). De resultaten van deze studie gaven aan dat in de groep die startte met niet-medicamenteuze behandeling (oudertraining + korte training van de leerkracht) betere uitkomsten had dan de groep die startte met medicatie (methylfenidaat), wat onder andere verklaard werd door de verhoogde motivatie voor de inzet van een non-medicamenteuze behandeling als deze als eerste wordt aangeboden.
Hoewel (duidelijke en voldoende) evidentie ontbreekt is de werkgroep van mening dat naast de leeftijd van het kind en de ernst van de ADHD, de aan- of afwezigheid van gedragsproblemen (dat wil zeggen symptomen van ODD of CD, zoals ongehoorzaamheid, opstandig gedrag, driftbuien, snel boos zijn, agressie) een belangrijke factor is in de keus voor (de volgorde van) medicamenteuze en/of niet-medicamenteuze behandeling. Daarbij is van belang te vermelden dat de groep kinderen met gedragsproblemen veruit de grootste groep betreft binnen de totale groep kinderen met ADHD.
Kinderen met ADHD en comorbide gedragsproblemen
Voor kinderen jonger dan 6 jaar met comorbide gedragsproblemen die zich (ook) thuis voordoen adviseert de werkgroep in alle gevallen, dus onafhankelijk van de ernst van de ADHD, te starten met psycho-educatie en het optimaliseren van de omgeving thuis en op school. Dit betekent dat zowel de ouders als de school specifieke en gerichte adviezen moeten krijgen van een professional die gespecialiseerd is in ADHD en bekend is met de belangrijkste principes die in ouder-/leerkrachttrainingen gebruikt worden. De adviezen kunnen gaan over de manier waarop de omgeving van het kind gestructureerd kan worden, de wijze waarop instructies en opdrachten worden gegeven en de mogelijkheden om het kind te prijzen voor de zaken die goed gaan. Bovendien moeten ouders en leerkracht de adviezen uitproberen. Wanneer ze onvoldoende resultaat geven dient een oudertraining geadviseerd te worden als er thuis gedragsproblemen zijn. Wanneer de gedragsproblemen zich (ook) op school voordoen is te overwegen (ook) de leerkracht te trainen. Wanneer al deze interventies intensief geprobeerd zijn en desondanks onvoldoende effect hebben én de ADHD ernstig is kan eventueel medicatie overwogen worden; echter dit dient uitsluitend in de specialistische jeugd GGZ beoordeeld en voorgeschreven te worden.
Bij kinderen van 6-12 jaar met comorbide gedragsproblemen adviseert de werkgroep, in lijn met de “Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis” (NVvP, 2013) en de NICE guideline (2013) “Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management”, om wanneer de ADHD ernstig is, na psycho-educatie en adviezen over het optimaliseren van de omgeving thuis en op school (zie hierboven voor een meer gedetailleerde beschrijving), als eerste te starten met medicatie en, wanneer dit onvoldoende effect heeft, als tweede stap training van ouders en/of leerkracht (afhankelijk van waar de problemen zich zijn blijven voordoen) in te zetten. Wanneer de voorkeur van de ouders anders is kunnen deze stappen omgedraaid worden (starten met training ouders en/of leerkracht). Wanneer er sprake is van matige ADHD adviseert de werkgroep na psycho-educatie en adviezen over het optimaliseren van de omgeving thuis en op school , te starten met training van ouders en/of leerkracht en medicatie toe te voegen wanneer deze behandelingen onvoldoende resultaat geven. Bij lichte ADHD en gedragsproblemen is het advies om na psycho-educatie en advies alleen training van ouders en/of leerkracht in te zetten.
Bij kinderen vanaf een jaar of 8, bij wie de gedragsproblemen ernstig zijn, moet, onafhankelijk van de ernst van de ADHD, bovendien overwogen worden om parallel aan de training van de ouders CGT voor het kind aan te bieden. Deze therapie zal gericht zijn op het veranderen van inadequate gedachtes en het vergroten van sociale probleemoplossingsvaardigheden en sociale vaardigheden. Verder wordt hiervoor verwezen naar de “Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis” (NVvP, 2013) en de NICE guideline (2013).
Voor jongeren van 13-18 jaar met comorbide gedragsproblemen raden we naast CGT voor de jongere (gericht op verbetering van vaardigheden) aan om de ouders bij de behandeling te betrekken in de vorm van een oudertraining, zo mogelijk gecombineerd met sessies voor ouders en jongere samen (gericht op vermindering van de gedragsproblemen en verbetering van de interactie tussen ouders en jongere). Ook is het aan te raden om de school/leerkracht of mentor bij de behandelingen te betrekken. Voor jongeren met matige of ernstige ADHD kan ook medicatie overwogen worden, hetzij voorafgaand aan de niet-medicamenteuze behandelingen, hetzij volgend op de niet-medicamenteuze behandelingen wanneer deze onvoldoende resultaten geven. Wanneer de gedragsproblemen ernstig zijn (met name bij een comorbide normoverschrijdend-gedragsstoornis) moet het behandelaanbod voor de gedragsproblemen worden vervangen door multisysteembehandeling. Zie hiervoor de “Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis” (NVvP, 2013) en de NICE guideline (2013) “Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management”.
Kinderen met ADHD zonder comorbide gedragsproblemen
Bij kinderen jonger dan 6 jaar is in vrijwel alle gevallen sprake van comorbide gedragsproblemen, zie hiervoor het eerder beschreven beleid. Mocht er echter sprake zijn van ADHD zonder gedragsproblemen waarbij psycho-educatie en adviezen over het optimaliseren van de omgeving thuis en op school (zie hierboven voor een meer gedetailleerde beschrijving) onvoldoende effect geven dan kan ouder en/of leerkrachttraining overwogen worden.
De werkgroep adviseert om bij kinderen van 6 – 12 jaar met matige of ernstige ADHD zonder gedragsproblemen te starten met psycho-educatie en optimaliseren van de omgeving thuis en op school (zie hierboven voor een meer gedetailleerde beschrijving). Wanneer dit onvoldoende resultaat geeft wordt medicatie en/of oudertraining en/of leerkrachttraining geadviseerd, bij voorkeur niet tegelijkertijd en afhankelijk van de voorkeur van ouders. Bij kinderen met lichte ADHD is het optimaliseren van de omgeving, eventueel aangevuld met training van de ouders en/of leerkracht meestal voldoende. Overweeg bij kinderen met het overwegende onoplettende type een combinatie van leerkrachttraining en training schoolse- en sociale vaardigheden bij het kind.
Voor jongeren van 13-18 jaar met matige of ernstige ADHD (zonder gedragsproblemen) adviseert de werkgroep eveneens als eerste stap psycho-educatie en optimaliseren van de omgeving thuis en op school, met dit verschil dat de jongere zelf ook psycho-educatie en adviezen over de aanpak van zijn of haar klachten moet krijgen. Daarna kunnen twee sporen gevolgd worden (shared decision making): starten met medicatie en bij restklachten CGT (met betrokkenheid en inzet van ouders en school) toevoegen, of andersom, dus starten met CGT (met betrokkenheid en inzet van ouders en school) en bij restklachten alsnog starten met medicatie. De voorkeur van de jongere zal hierin een doorslaggevende rol hebben, uiteraard wordt deze gevormd in samenspraak met ouders en zorgprofessional. Wanneer de ADHD licht is heeft het de voorkeur te starten met CGT (met betrokkenheid en inzet van ouders en school).
In alle gevallen is aan te raden behandelingen niet gelijktijdig te starten, maar na elkaar. Dit om de evaluatie van de effecten van de verschillende interventies te optimaliseren. Ervaringen in de praktijk wijzen bovendien uit dat een gelijktijdige start van medicatie en niet-medicamenteuze behandeling er toe kan leiden dat de ouders en/of het kind/de jongere positieve effecten vooral toeschrijven aan de medicatie. Dit is voor de niet-medicamenteuze behandeling niet wenselijk, aangezien die er mede op gericht is het gevoel van competentie bij de ouders en/of kind/jongere te vergroten.
Middelenbeslag
Het na elkaar aanbieden van behandelingen kan helpen om het middelenbeslag te beperken, immers, een tweede behandeling is niet nodig als een eerste interventie voldoende effect heeft.
Organisatie van zorg
In veel instellingen is de personele capaciteit ontoereikend om iedereen die daarvoor in aanmerking komt een niet-medicamenteuze behandeling te bieden op het moment dat dat geïndiceerd is. Medicatie is daarentegen vaak gemakkelijk en snel beschikbaar, waardoor sommige kinderen/jongeren medicatie voorgeschreven krijgen omdat de wachttijd voor andere behandelingen te lang is. Dit beschouwt de werkgroep als onwenselijk. Daarnaast staan professionals regelmatig onder druk van scholen om medicatie voor te schrijven, waarschijnlijk mede omdat er op scholen onvoldoende mogelijkheden en middelen zijn om andere interventies in te zetten. Ook dit is een onwenselijke situatie.
Maatschappelijk perspectief
Vanuit het oogpunt van het terugdringen van medicatiegebruik door kinderen en jongeren met ADHD (de-medicalisering) is het van belang dat er voldoende beschikbaarheid komt van effectieve niet-medicamenteuze behandelingen voor alle leeftijdscategorieën. Dit betekent enerzijds dat de personele capaciteit hiervoor omhoog moet, en anderzijds dat er meer kwalitatief goed onderzoek naar niet-medicamenteuze behandelingen nodig is.
Onderbouwing
Achtergrond
In de praktijk worden medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen bij kinderen en jongeren met ADHD vaak gecombineerd. Theoretisch zou een combinatie effectiever kunnen zijn dan alleen medicamenteuze behandeling of alleen niet-medicamenteuze behandeling, omdat medicatie vooral gericht is op vermindering van de kernsymptomen van ADHD en niet-medicamenteuze behandelingen zich veelal richten op andere problemen en gebieden van functioneren, zoals gedragsproblemen, schoolfunctioneren, sociaal- en emotioneel functioneren en kwaliteit van leven. Bovendien richten veel niet-medicamenteuze behandelingen zich op het vergroten van opvoedingsvaardigheden en competenties van belangrijke volwassenen in de omgeving van het kind, zoals ouders en leerkrachten. Ook wordt in de praktijk wel gedacht dat een niet-medicamenteuze behandeling mogelijk beter zou kunnen aanslaan wanneer een kind of jongere al goed op medicatie is ingesteld. Het is belangrijk om te kijken of er voor de keuze voor een combinatiebehandeling naast bovenstaande (theoretische) overwegingen ook wetenschappelijke gronden zijn; deze module richt zich daarop. In de module is gekeken naar effecten van behandelingen die bestaan uit een combinatie van medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies, alsook naar directe vergelijkingen tussen medicatie en niet-medicamenteuze interventies.
Huidige praktijk
Er is geen onderzoek verricht naar de huidige praktijk van zorg voor kinderen en jongeren met ADHD in Nederland. Voor zover de werkgroep bekend is er in Nederland sprake van een grote verscheidenheid in de wijze waarop behandeling en begeleiding van kinderen en jongeren met ADHD plaats vinden, ook waar het gaat om combinatiebehandelingen. Hierbij gaat om verschillen in welke behandelingen (medicamenteus en niet- medicamenteus) met elkaar gecombineerd worden en om de volgorde waarin ze worden ingezet. Er bestaan daarnaast niet alleen grote verschillen in werkwijze en aanbod tussen echelons (van eerstelijnsvoorzieningen tot specialistische Jeugd GGZ), maar ook tussen individuele instellingen en professionals. In al die verschillen spelen onder meer beschikbare middelen een rol (in sommige instellingen zal bijvoorbeeld geen medicamenteuze behandeling of oudertraining voorhanden zijn, of bestaat een wachtlijst voor niet-medicamenteuze behandeling), als ook overtuigingen en attitudes van zorgprofessionals (sommige zorgprofessionals zijn bijvoorbeeld uitgesproken tegenstanders van het voorschrijven van medicatie aan kinderen of van geprotocolleerd werken, terwijl anderen zich richten op behandeling volgens GGZ richtlijnen voor ADHD).
Definitie en doel van de interventie / het instrument / de organisatievorm
Combinatiebehandelingen betreffen verschillende combinaties van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen.
Samenvatting literatuur
Uitgangsvraag a: diverse combinatiebehandelingen werd in 18 RCTs vergeleken[1] met een medicamenteuze behandeling (Handen 2015, Waxmonsky 2010, Abikoff 2004, Dose 2016, So 2008, Van der Oord 2007, Abikoff 2004, Mohammadi 2014, Duric 2017, MTA study 1999, Merrill 2016, Montoya 2014, Storebo 2012, Sprich 2016, Vidal 2015, Ferrin 2014, Hiscock 2015, Lee 2017) en in 6 RCTs met een niet-medicamenteuze behandeling. (Handen 2015, Svanborg 2009, Thurstone 2010, Duric 2017, Riggs 2011, MTA study 1999) In 2 RCTs werd een combinatiebehandeling vergeleken met zowel gebruikelijke zorg en/of placebo. (Handen 2015, MTA study 1999, Merrill 2016) Verder was er 1 RCT waarin twee combinatiebehandelingen met elkaar werden vergeleken. (Li 2013)
Uitgangsvraag b: er werden 5 RCT’s geïncludeerd waarin een medicamenteuze met een niet-medicamenteuze behandeling werd vergeleken. (Handen 2015, Gelade 2016, Duric 2017, MTA study 1999, Merrill 2016)
Pharmacological vs non-pharmacological treatment
Atomoxetine vs PT/FT
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Handen 2015 |
Atomoxetine + parent/family training (n = 32)
Atomoxetine (n = 32)
Parent/family training (n = 32)
Placebo/usual care (n = 32)
Follow-up and intervention duration 10 weeks |
Children with ASD and ADHD, aged 5 to 14 (mean age 8.1)
USA |
ADHD symptoms Responders by CGI-I |
ADHD and ASD |
The comparison consisted of one study. (Handen2015)
- No evidence for quality of life, clinical global impression scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) and clinical global impressions scale (PT; 1 study very low quality).
- There was no clinically important benefit for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 1 study very low quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality).
Stimulants vs Exercise
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Gelade 2016 |
Stimulants (n = 33)
Exercise (n = 37), (moderate to vigorous intensity exercises)
Follow-up and intervention duration to 10-12 weeks |
Mean age 9.63 (SD 1.76)
All were free of stimulant use for at least 1 month
Netherlands |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Gelade2016)
- No evidence for quality of life, ADHD symptoms total, clinical global impression scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 1 study moderate quality).
Stimulants vs NF
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Duric 2017 |
Stimulants + neurofeedback (n =44), 3 months
Stimulants (n =42), 3 months
Neurofeedback (n =42), 3 months
Follow-up 6 months |
Aged 6 to 18 (mean 11.2)
Not selected based on previous treatment or response
Norway |
ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
|
Gelade 2016 |
Stimulants (n = 33)
Exercise (n = 37)
Follow-up and intervention duration to 10-12 weeks |
Mean age 9.63 (SD 1.76)
All were free of stimulant use for at least 1 month
Netherlands |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of two studies. (Duric2017; Gelade2016)
- No evidence for quality of life, clinical global impression scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures and emotional dysregulation.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 1 study low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT self-rated; 2 studies very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality) (PT self-rated; 1 study very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality) and academic performance (PT self-rated; 1 study very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality).
- There was a clinically important harm for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (PT teacher rated; 1 study very low quality) (PT self-rated; 1 study very low quality) and academic performance (PT self-rated; 1 study very low quality).
Mixed medication vs mixed behavioral treatment
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
MTA study 1999 |
Mixed medication + intensive behavioral treatment (parent, school, and child components, with therapist involvement gradually reduced over time) (n = 134), 14 months
Mixed medication (n = 120), 14 months
Parent/family training (n = 129), 14 months
Waitlist/usual care (n = 128)
Follow-up to 3 years |
Mean age 8.5 (SD 0.8)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
|
Merrill 2016 |
Mixed medication + intensive behavioral treatment (parent, school, and child components, with therapist involvement gradually reduced over time) (n = 39)
homework focused BPT + DRC (n = 36)
Mixed medication (n = 36)
Waitlist/usual care (n = 36)
Follow-up and intervention duration 2 months |
Mean age 8 (SD 1.7)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
Academic |
General ADHD population |
The comparison consisted of two studies. (Anon1999 (MTA); Merrill2016)
- No evidence for quality of life, clinical global impression scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures and emotional dysregulation.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 1 study low quality) (PT parent rated; 1 study low quality) (PT observer rated; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT teacher rated; 1 study low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (FU teacher/parent rated; 1 study moderate quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality), numeracy outcomes (PT observer rated; 2 studies very low to moderate quality) and literacy outcomes (PT observer rated; 2 studies very low to moderate quality) (FU observer rated; 1 study moderate quality).
Combined treatment vs non-pharmacological treatment
Atomoxetine + PT/FT vs PT/FT
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Handen 2015 |
Atomoxetine + parent/family training (n = 32)
Atomoxetine (n = 32)
Parent/family training (n = 32)
Placebo/usual care (n = 32)
Follow-up and intervention duration 10 weeks |
Children with ASD and ADHD, aged 5 to 14 (mean age 8.1)
USA |
ADHD symptoms Responders by CGI-I |
ADHD and ASD |
The comparison consisted of one study. (Handen2015)
- No evidence for quality of life, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD symptoms total (PT teacher rated; 1 study low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 1 study low quality), ADHD inattention symptoms (PT teacher rated; 1 study low quality) and clinical global impression scale (PT; 1 study low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality).
Atomoxetine + PE vs Placebo +PE
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Svanborg 2009 |
Atomoxetine + psychoeducation (n = 49)
Placebo + Psychoeducation (n = 50)
Follow-up and intervention duration 10 weeks |
Age range 6 to 15
Participants were pharmacologically naïve
Sweden |
Quality of life ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Svanbor2009)
- No evidence for clinical global impression scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures and emotional dysregulation.
- There was a clinically important benefit for quality of life (PT parent rated; 1 study moderate quality), ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study high quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study high quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study high quality) and academic outcomes (PT parent rated; 1 study moderate quality).
Atomoxetine + CBT vs placebo + CBT
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Thurstone 2010 |
Atomoxetine + CBT (n = 32)
Placebo+CBT (n = 33)
Follow-up and intervention duration 3 months |
Children with ADHD and SUD, mean age 16.1 (SD 1.6)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
ADHD symptoms Responders by CGI-I |
Comorbid non-tobacco substance use disorder |
The comparison consisted of one study. (Thurstone2010)
- No evidence for quality of life, ADHD hyperactivity symptoms, ADHD inattention symptoms, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT self-rated; 1 study low quality).
- There was a clinically important harm for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study low quality) and clinical global impressions scale (PT; 1 study very low quality).
Stimulants + NF vs NF
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Duric 2017 |
Stimulants + neurofeedback (n =44), 3 months
Stimulants (n =42), 3 months
Neurofeedback (n =42), 3 months
Follow-up 6 months |
Aged 6 to 18 (mean 11.2)
Not selected based on previous treatment or response
Norway |
ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Duric2017)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures and emotional dysregulation.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT self-rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (FU teacher rated; 1 study very low quality) and academic outcomes (PT self-rated; 1 studies very low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT self-rated; 1 study very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality) and academic outcomes (FU self-rated; 1 study low quality).
- There was a clinically important harm for ADHD hyperactivity symptoms (PT self-rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (PT teacher rated; 1 study very low quality) (PT self-rated; 1 study very low quality) and academic outcomes (PT self-rated; 1 study very low quality).
Stimulants + CBT vs placebo + CBT
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Riggs 2011 |
Stimulants + CBT (n = 151)
Placebo+CBT (n = 152)
Follow-up and intervention duration 4 months
|
Children with ADHD and SUD, mean age 16.5 (SD 1.3)
Participants had not used psychotropic medication in previous month
USA |
ADHD symptoms |
Majority moderate severity
Comorbid non-tobacco substance use disorder |
The comparison consisted of one study. (Riggs2011)
- No evidence for quality of life, ADHD hyperactivity symptoms, ADHD inattention symptoms, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT observer rated; 1 study high quality).
Mixed medication + mixed behavioral vs mixed behavioral
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
MTA study 1999 |
Mixed medication intensive behavioral treatment (parent, school, and child components, with therapist involvement gradually reduced over time) (n = 134), 14 months
Mixed medication (n = 120), 14 months
intensive behavioral treatment (parent, school, and child components, with therapist involvement gradually reduced over time) (n = 129), 14 months
Waitlist/usual care (n = 128)
Follow-up to 3 years |
Mean age 8.5 (SD 0.8)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
|
Merrill 2016 |
Mixed medication + homework focused BPT + DRC (n = 39)
Parent/family training (n = 36)
Mixed medication (n = 36)
Waitlist/usual care (n = 36)
Follow-up and intervention duration 2 months |
Mean age 8 (SD 1.7)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
Academic |
General ADHD population |
The comparison consisted of two studies. (Anon1999 (MTA); Merril2016)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures and emotional dysregulation.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 1 study low quality) (PT observer rate; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 1 study low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (FU teacher/parent rated; 1 study moderate quality), numeracy outcomes (PT observer rated ; 2 studies very low to low quality), literacy outcomes (PT observer rated; 2 studies very low to moderate quality) (FU observer rated; 1 study moderate quality).
- There was a clinically important harm for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study moderate quality).
Combined treatment vs pharmacological treatment
Atomoxetine + mixed behavioral vs atomoxetine
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Handen 2015 |
Atomoxetine + parent/family training (n = 32)
Atomoxetine (n = 32)
Parent/family training (n = 32)
Placebo/usual care (n = 32)
Follow-up and intervention duration 10 weeks |
Children with ASD and ADHD, aged 5 to 14 (mean age 8.1)
USA |
ADHD symptoms Responders by CGI-I |
ADHD and ASD |
|
Waxmonsky 2010 |
Atomoxetine + Behavior therapy (consisting of an 8-week parenting course, a child social skills course, and a teacher-implemented daily report card of classroom behaviour). (n = 29)
Atomoxetine (n = 27)
Follow-up and intervention duration 2 months |
Mean age 8.59 (SD 1.58)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
ADHD symptoms Responders by CGI-I Behaviour/function |
General ADHD population |
The comparison consisted of two studies. (Handen2015; Waxmonsky2010)
- No evidence for quality of life, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, emotional dysregulation, numeracy outcomes and literacy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD symptoms total (PT teacher rated; 1 study very low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study very low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 2 studies very low quality) (PT teacher rated; 2 studies very low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 2 studies very low quality) (PT teacher rated; 2 studies very low quality), clinical global impression scale (PT; 2 studies very low quality) and behaviour outcomes (PT teacher rated; 1 study very low quality).
Stimulants + mixed behavioral vs stimulants
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Abikoff 2004 |
Stimulants alone (n = 34), 12 months
Stimulants + parent training and counseling, social skills training, psychotherapy, and academic assistance, (n = 34), 12 months
Stimulants + non-specific supportive therapy (n = 35), 12 months
Follow-up to 2 years |
Aged 7 to 9.9 (mean 8.2)
Participants were all selected as responders to 5 weeks of open label methylphenidate
USA |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
|
Dose 2016 |
Stimulants + telephone assisted self-help parent/family training (n = 51)
Stimulants (n = 52)
Follow-up and intervention duration 12 months |
Aged 6 to 12
Participants were previously using drugs for ADHD and not responding
Germany |
ADHD symptoms Behaviour/function |
General ADHD population
Parent/family training predominantly delivered via mailed self-help manuals with telephone follow-up |
|
So 2008 |
Stimulants + a laboratory classroom programme, consisting of 24 weekly sessions for 6 months in a group format. The programme contained three components: (1) direct contingency management in the laboratory classroom; (2) skills training; and (3) parent training. (n = 45)
Stimulants (n = 31)
Follow-up to 18 months |
Mean age 8.0 (SD 0.9)
Participants were pharmacologically naïve
Hong Kong |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
|
Van der Oord 2007 |
Stimulants + parent/family training, child CBT and teacher training (n = 24)
Stimulants (n = 21)
Follow-up and intervention duration 10 weeks
|
Mean age 9.9 (SD 1.2)
Participants were pharmacologically naïve
Netherlands |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of four studies. (Dose2016; So2008; VanderOord2007; Abikoff 2004)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, emotional dysregulation, numeracy outcomes and literacy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 1 study very low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 3 studies low quality) (FU parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 2 1 study low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 2 studies moderate quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) and behavioural outcomes (PT parent rated; 1 study low quality).
Stimulants + mixed behavioral vs stimulants + NSST
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Abikoff 2004 |
Stimulants alone (n = 34), 12 months
Stimulants + parent training and counseling, social skills training, psychotherapy, and academic assistance, (n = 34), 12 months
Stimulants + non-specific supportive therapy (n = 35), 12 months
Follow-up to 2 years |
Aged 7 to 9.9 (mean 8.2)
Participants were all selected as responders to 5 weeks of open label methylphenidate
USA |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Abikoff 2004)
- No evidence for quality of life, ADHD symptoms total, ADHD inattention symptoms, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There were no clinically important benefits for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study low quality).
- There was a clinically important harm for ADHD hyperactivity symptoms (FU teacher rated; 1 study very low quality).
Stimulants + attention/memory/cognitive training vs stimulants
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Mohammadi 2014 |
Stimulants + attention/memory/cognitive training (n = 23)
Stimulants (n = 25)
Follow-up to ~2 months |
Age range from 6 to 12
Not selected based on previous treatment or response
Iran |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Mohammadi2014)
- No evidence for quality of life, ADHD hyperactivity symptoms, ADHD inattention symptoms, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study low quality).
Stimulants + NF vs stimulants
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Duric 2017 |
Stimulants + neurofeedback (n =44), 3 months
Stimulants (n =42), 3 months
Neurofeedback (n =42), 3 months
Follow-up 6 months |
Aged 6 to 18 (mean 11.2)
Not selected based on previous treatment or response
Norway |
ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Duric2017)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures and emotional dysregulation.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality), (PT teacher rated; 1 study very low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality), ADHD hyperactivity symptoms (FU parent rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality) (PT self-rated; 1 study very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality) (PT self-rated; 2 studies very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality) and academic outcomes (PT self-rated; 1 study very low quality) (FU self-rated; 1 study very low quality).
- There was a clinically important harm for ADHD hyperactivity symptoms (PT self-rated; 1 study very low quality) and academic outcomes (PT self-rated; 1 study very low quality).
Stimulants + NSST vs stimulants
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Abikoff 2004 |
Stimulants alone (n = 34), 12 months
Stimulants + parent/family training (n = 34), 12 months
Stimulants + non-specific supportive therapy (n = 35), 12 months
Follow-up to 2 years |
Aged 7 to 9.9 (mean 8.2)
Participants were all selected as responders to 5 weeks of open label methylphenidate
USA |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Abikoff2004)
- No evidence for quality of life, ADHD symptoms total, ADHD inattention symptoms, clinical global impression scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 1 study very low quality) (FU teacher rated; 1 study very low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (FU parent rated; 1 study very low quality).
Mixed medication + mixed behavioral vs mixed medication
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
MTA study 1999 |
Mixed medication + intensive behavioral treatment (parent, school, and child components, with therapist involvement gradually reduced over time) (n = 134), 14 months
Mixed medication (n = 120), 14 months
Parent/family training (n = 129), 14 months
Waitlist/usual care (n = 128)
Follow-up to 3 years |
Mean age 8.5 (SD 0.8)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
|
Merrill 2016 |
Mixed medication (n = 39)
Homework focused BPT + DRC (n = 36)
Mixed medication (n = 36)
Waitlist/usual care (n = 36)
Follow-up and intervention duration 2 months |
Mean age 8 (SD 1.7)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
Academic |
General ADHD population |
|
Montoya 2014 |
Mixed medication + parent/family training (n = 144)
Mixed medication (n = 126)
Follow-up to 12 months (intervention duration unclear) |
Mean age 9.1 (SD 1.9)
Participants were pharmacologically naïve
Spain |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
|
Storebo 2012 |
Mixed medication + child social skills training + PT to support child training (n = 28)
Mixed medication (n = 27)
Follow-up and intervention duration 6 months |
Age range 8 to 12
Participants were pharmacologically naïve
Denmark |
ADHD symptoms Behaviour/function Emotional dysregulation Academic |
General ADHD population |
The comparison consisted of four studies. (Montoya2014; Anon1999 (MTA); Storebo2012; Merrill2016)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events and minor adverse events.
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (FU parent rated; 1 study very low quality) (FU teacher/parent rated; 1 study moderate quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 3 studies very low to moderate quality) (FU parent rated; 1 study low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study moderate quality) (PT teacher rated; 1 study moderate quality) (FU parent rated; 1 study very low quality), behavioural outcomes (PT teacher rated; 2 studies very low quality), emotional dysregulation (PT teacher rated; 1 study very low quality), numeracy outcomes (PT; 2 studies very low to moderate quality), literacy outcomes (PT; 2 studies very low to moderate quality) (FU; 1 study moderate quality) and academic outcomes (PT teacher rated; 2 studies very low quality).
- There was a clinically important harm for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study moderate quality) (PT observer rated; 1 study low quality) and emotional dysregulation (PT teacher rated; 1 study very low quality).
Mixed medication + CBT vs mixed medication
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Sprich 2016 |
Mixed medication + CBT (n = 46), 6 months
Mixed medication (n = 46), 6 months
Follow-up to 1 month |
Mean age 15.13 (SD 1.1)
Participants were previously using drugs for ADHD and not responding
USA |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
|
Vidal 2015 |
Mixed medication + CBT (n = 59)
Mixed medication (n = 60)
Follow-up and intervention duration to ~3 months |
Mean age 17.47 (SD 1.88)
Participants were previously treated with ADHD medication, response not specified
Spain |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of two studies. (Sprich2016; Vidal2015)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD symptoms total (PT self-rated; 2 studies low to moderate quality) (PT parent rated; 2 studies low to moderate quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT self-rated; 1 study low quality) (PT parent rated; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT self-rated; 1 study low quality) (PT parent rated; 1 study low quality).
Mixed medication + PE/PT vs mixed medication + NSST
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Ferrin 2014 |
Mixed medication + psychoeducation + PT elements (n = 40), 12 weeks
Mixed medication + non-specific supportive therapy (n = 36), 12 weeks
Follow-up to 15 months |
Aged 3 to 19 (mean 10.65)
Not selected based on previous treatment or response
Spain |
ADHD symptoms Behaviour/ function Emotional dysregulation |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Ferrin2014)
- No evidence for quality of life, ADHD symptoms total, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse event and literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (FU parent rated; 1 study low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD hyperactivity symptoms (FU parent rated; 1 study low quality), behavioural outcomes (PT parent rated; 1 study low quality) (FU parent rated; 1 study low quality) and emotional dysregulation (PT parent rated; 1 study moderate quality) (FU parent rated; 1 study low quality).
Mixed medication + sleep intervention vs mixed medication
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Hiscock 2015 |
Mixed medication + sleep intervention (n = 122)
Mixed medication (n = 122)
Follow-up and intervention duration 6 months |
Children with ADHD and parent reported moderatie to severe sleep problems, aged 5 to 12 years
Not selected based on previous treatment or response
Australia |
ADHD symptoms Behaviour/function |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Hiscock2015)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 2 studies very low quality) (PT teacher rated; 2 studies low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 2 studies very low to low quality) (PT parent rated; 2 studies very low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 2 studies very low quality) (PT teacher rated; 2 studies low quality) and behavioural outcomes (PT teacher rated; 2 studies very low to low quality).
Mixed medication + NF vs mixed medication
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Lee 2017 |
Mixed medication + neurofeedback (n = 18)
Mixed medication (n = 18)
Follow-up and intervention duration 10 weeks |
Mean age 8.7 (SD 2)
Not selected based on previous treatment or response
South Korea |
ADHD symptoms Behaviour/function |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Lee2017)
- No evidence for quality of life, ADHD hyperactivity symptoms, ADHD inattention symptoms, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD symptoms total (PT teacher rated; 1 study low quality) and behavioural outcomes (PT parent rated; 1 study low quality).
Combined treatment versus no treatment/usual care
Atomoxetine + PT/FT versus placebo/usual care
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Handen 2015 |
Atomoxetine + parent/family training (n = 32)
Atomoxetine (n = 32)
Parent/family training (n = 32)
Placebo/usual care (n = 32)
Follow-up and intervention duration 10 weeks |
Children with ASD and ADHD, aged 5 to 14 (mean age 8.1)
USA |
ADHD symptoms Responders by CGI-I |
ADHD and ASD |
The comparison consisted of one study. (Handen2015)
- No evidence for quality of life, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality), ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study very low quality) (PT teacher rated; 1 study very low quality) and clinical global impressions scale (PT; 1 study very low quality).
Mixed medication + mixed behavioral vs placebo/usual care
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
MTA study 1999 |
Mixed medication + intensive behavioral treatment (parent, school, and child components, with therapist involvement gradually reduced over time) (n = 134), 14 months
Mixed medication (n = 120), 14 months
Parent/family training (n = 129), 14 months
Waitlist/usual care (n = 128)
Follow-up to 3 years |
Mean age 8.5 (SD 0.8)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
ADHD symptoms Academic |
General ADHD population |
|
Merrill 2016 |
Mixed medication + Homework focused BPT + DRC (n = 39)
Homework focused BPT + DRC (n = 36)
Mixed medication (n = 36)
Waitlist/usual care (n = 36)
Follow-up and intervention duration 2 months |
Mean age 8 (SD 1.7)
Not selected based on previous treatment or response
USA |
Academic |
General ADHD population |
The comparison consisted of two studies. (Anon1999 (MTA); Merrill2016)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures and emotional dysregulation.
- There was a clinically important benefit for ADHD hyperactivity symptoms (PT teacher rated; 1 study low quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study low quality) (PT teacher rated; 1 study low quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT teacher/parent rated; 1 study moderate quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT observer rated; 1 study moderate quality), numeracy outcomes (PT observer rated; 2 studies very low to moderate quality) and literacy outcomes (PT observer rated; 2 studies very low to low quality) (FU observer rated; 1 study moderate quality).
- There was a clinically important harm for ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study low quality).
Combination versus other combined treatments
Stimulants + NF versus stimulants + attention/memory/cognitive training
|
Study |
Intervention and comparison |
Population |
Outcomes |
Comments |
|
Li 2013 |
Stimulants + neurofeedback (n = 31), 8-20 weeks
Stimulants + attention training (n = 29), 8-20 weeks
Follow-up to 6 months |
Mean age 10.6 (SD 2.8)
Not selected based on previous treatment or response
China |
ADHD symptoms |
General ADHD population |
The comparison consisted of one study. (Li2013)
- No evidence for quality of life, clinical global impressions scale, discontinuation due to side effects, serious adverse events, minor adverse events, behavioural measures, emotional dysregulation, literacy outcomes and numeracy outcomes.
- There was a clinically important benefit for ADHD inattention symptoms (FU teacher rated; 1 study high quality).
- There were no clinically important benefits for ADHD symptoms total (PT parent rated; 1 study moderate quality) (PT teacher rated; 1 study moderate quality) (FU parent rated; 1 study moderate quality) (FU teacher rated; 1 study moderate quality), ADHD hyperactivity symptoms (PT parent rated; 1 study moderate quality) (PT teacher rated; 1 study moderate quality) (FU parent rated; 1 study moderate quality) (FU teacher rated; 1 study moderate quality) and ADHD inattention symptoms (PT parent rated; 1 study moderate quality) (PT teacher rated; 1 study moderate quality) (FU parent rated; 1 study moderate quality).
[1] In de tekst worden studies aangeduid met een CASE ID (naam van de auteur en datum publicatie), het is een verwijzing naar de primaire publicatie van de studie.
Zoeken en selecteren
Zoeken en selecteren
Om een antwoord te krijgen op de uitgangsvraag is er een reviewprotocol opgesteld en is de volgende PICO voor het literatuuronderzoek geformuleerd:
P: kinderen met ADHD
I: farmacologisch (meerdere typen, stimulants [including methylphenidate, dexamphetamine and lisdexamfetamine], atomoxetine, guanfacine) en niet-medicamenteuze (oudertraining, CGT, DBT, psychoeducatie, Cognitieve trainingen (aandacht, werkgeheugen, EF), neurofeedback, ontspanningstechnieken, planning- en organisatietrainingen, beweging, non-specific supportive therapy (NSST))
C: elke medicamenteuze versus niet-medicamenteuze behandeling en elke gecombineerde behandeling versus (niet-)medicamenteuze behandeling of andere combinatiebehandeling of TAU
O: ADHD klachten, bijwerkingen, kwaliteit van leven, gedrag, emotionele ontregeling of academische uitkomsten.
NICE richtlijn ADHD
Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen voor deze richtlijnmodule heeft het Trimbos-instituut in samenwerking met de Royal College of Physicians (RCP) een systematische review uitgevoerd. De review was tevens bedoeld om de NICE richtlijn ADHD (NICE 2018) te updaten.
Relevante uitkomstmaten
In de NICE reviews werden kwaliteit van leven, ADHD totale symptomen en globale ernst van de aandoening, gemeten met de Clinical Global Impressions scale, improvement version (CGI-I), gekozen als kritieke uitkomstmaten voor de besluitvorming. Ernstige bijwerkingen, gedragsproblemen, emotionele ontregeling, academische uitkomsten (bijvoorbeeld leerprestaties), misbruik van middelen en automutilatie werden gekozen als belangrijke uitkomstmaten voor de besluitvorming.
De werkgroep van deze richtlijnmodule (combinatiebehandeling) hanteerde dezelfde uitkomstmaten, met uitsluiting van misbruik van middelen en automutilatie, en heeft bepaald dat gedragsproblemen en academische uitkomsten in de Nederlandse richtlijn ook als kritisch worden beschouwd.
Zoeken en selecteren (Methode)
Voor de review zijn er zoekstrategieën verricht in Medline (OVID), Embase (OVID), Cochrane Library (Wiley) en PsycINFO (ProQuest) met brede zoektermen tot aan 28 april 2017 gezocht naar RCT’s en systematische reviews van RCT’s. (Zie website NICE guidance ).
Het literatuuronderzoek leverde 9054 treffers op (inclusief studies voor volwassenen). Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: geblindeerde RCT’s, ADHD diagnose gebaseerd op de DSM-III of ICD-9 of een latere versie en de in de PICO beschreven interventies. Crossover trials met te korte washout periode (afgeleid uit farmacokinetiek van betreffende medicatie) en studies waarin de populatie bestond uit responders op de onderzochte medicatie werden geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 57 artikelen voorgeselecteerd.
Er zijn 0 studies geïncludeerd voor de < 5 jaar categorie en 23 studies voor de 5-18 jaar categorie. De evidence tabellen van de studies, forest-plots en GRADE tabellen staan op de website van NICE.
Referenties
- Abikoff H, Hechtman L, Klein RG, Weiss G, Fleiss K, Etcovitch J et al. Symptomatic improvement in children with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2004; 43(7):802-811
- Daley D, van der Oord S, Ferrin M, Danckaerts M, Doepfner M, Cortese S, Sonuga-Barke EJ; European ADHD Guidelines Group (2014). Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Aug;53(8):835-47, 847.e1-5.
- Dose C, Hautmann C, Buerger M, Schuermann S, Woitecki K, Doepfner M. Telephone-assisted self-help for parents of children with attention-deficit/hyperactivity disorder who have residual functional impairment despite methylphenidate treatment: a randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines. 2017; 58(6):682-690
- Duric NS, Assmus J, Gundersen D, Duric Golos A, Elgen IB. Multimodal treatment in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a 6-month follow-up. Nordic Journal of Psychiatry. 2017; Epublication
- Gelade K, Janssen TW, Bink M, van Mourik R, Maras A, Oosterlaan J. Behavioral effects of neurofeedback compared to stimulants and physical activity in attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry. 2016; 77(10):e1270-e1277
- Handen BL, Aman MG, Arnold LE, Hyman SL, Tumuluru RV, Lecavalier L et al. Atomoxetine, parent training, and their combination in children with autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2015; 54(11):905-915
- Hiscock H, Sciberras E, Mensah F, Gerner B, Efron D, Khano S et al. Impact of a behavioural sleep intervention on symptoms and sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder, and parental mental health: randomised controlled trial. BMJ. 2015; 350:h68
- Lee EJ, Jung CH. Additive effects of neurofeedback on the treatment of ADHD: A randomized controlled study. Asian Journal of Psychiatry. 2017; 25:16-21
- Li L, Yang L, Zhuo CJ, Wang YF. A randomised controlled trial of combined EEG feedback and methylphenidate therapy for the treatment of ADHD. Swiss Medical Weekly. 2013; 143:w13838
- Merrill BM, Morrow AS, Altszuler AR, Macphee FL, Gnagy EM, Greiner AR et al. Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2016; 85(2):111-122
- Mohammadi MR, Soleimani AA, Farahmand Z, Keshavarzi S, Ahmadi N. A comparison of effectiveness of regulation of working memory function and methylphenidate on remediation of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Iranian Journal of Psychiatry. 2014; 9(1):25-30
- Montoya A, Hervas A, Fuentes J, Cardo E, Polavieja P, Quintero J et al. Cluster-randomized, controlled 12-month trial to evaluate the effect of a parental psychoeducation program on medication persistence in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2014; 10:1081-1092
- MTA study 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Archives of General Psychiatry. 1999; 56(12):1073-1086
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2013). Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis.
- NICE guideline (2013). Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management.
- O'Connor BC, Garner AA, Peugh JL, Simon J, Epstein JN (2015). Improved but still impaired: symptom-impairment correspondence among youth with attention-deficit hyperactivity disorder receiving community-based care. J Dev Behav Pediatr. Feb-Mar;36(2):106-14.
- Pelham WE Jr, Fabiano GA, Waxmonsky JG, Greiner AR, Gnagy EM, Pelham WE 3rd, Coxe S, Verley J, Bhatia I, Hart K, Karch K, Konijnendijk E, Tresco K, Nahum-Shani I, Murphy SA (2016). Treatment Sequencing for Childhood ADHD: A Multiple-Randomization Study of Adaptive Medication and Behavioral Interventions. J Clin Child Adolesc Psychol. Jul-Aug;45(4):396-415.
- Riggs PD, Winhusen T, Davies RD, Leimberger JD, Mikulich-Gilbertson S, Klein C et al. Randomized controlled trial of osmotic-release methylphenidate with cognitive-behavioral therapy in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2011; 50(9):903-914
- So CY, Leung PW, Hung SF. Treatment effectiveness of combined medication/behavioural treatment with Chinese ADHD children in routine practice. Behaviour Research and Therapy. 2008; 46(9):983-992
- Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, Daley D, Ferrin M, Holtmann M, Stevenson J, Danckaerts M, van der Oord S, Döpfner M, Dittmann RW, Simonoff E, Zuddas A, Banaschewski T, Buitelaar J, Coghill D, Hollis C, Konofal E, Lecendreux M, Wong IC, Sergeant J; European ADHD Guidelines Group (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomizedcontrolled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. Mar;170(3):275-89.
- Sprich SE, Safren SA, Finkelstein D, Remmert JE, Hammerness P. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for ADHD in medication-treated adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines. 2016; 57(11):1218-1226
- Storebo OJ, Gluud C, Winkel P, Simonsen E. Social-skills and parental training plus standard treatment versus standard treatment for children with ADHD--the randomised SOSTRA trial. PloS One. 2012; 7(6):e37280
- Svanborg P, Thernlund G, Gustafsson PA, Hagglof B, Schacht A, Kadesjo B. Atomoxetine improves patient and family coping in attention deficit/hyperactivity disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled study in Swedish children and adolescents. European Child and Adolescent Psychiatry. 2009; 18(12):725-735
- Swanson JM, Arnold LE, Molina BSG, Sibley MH, Hechtman LT, Hinshaw SP, Abikoff HB, Stehli A, Owens EB, Mitchell JT, Nichols Q, Howard A, Greenhill LL, Hoza B, Newcorn JH, Jensen PS, Vitiello B, Wigal T, Epstein JN, Tamm L, Lakes KD, Waxmonsky J, Lerner M, Etcovitch J, Murray DW, Muenke M, Acosta MT, Arcos-Burgos M, Pelham WE, Kraemer HC; MTA Cooperative Group (2017). Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry. Jun;58(6):663-678.
- Thurstone C, Riggs PD, Salomonsen-Sautel S, Mikulich-Gilbertson SK. Randomized, controlled trial of atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents with substance use disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2010; 49(6):573-582
- Van der Oord S, Prins PJM, Oosterlaan J, Emmelkamp PMG. Does brief, clinically based, intensive multimodal behavior therapy enhance the effects of methylphenidate in children with ADHD? European Child and Adolescent Psychiatry. 2007; 16(1):48-57
- Vidal R, Castells J, Richarte V, Palomar G, Garcia M, Nicolau R et al. Group therapy for adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2015; 54(4):275-282
- Waxmonsky JG, Waschbusch DA, Pelham WE, Draganac-Cardona L, Rotella B, Ryan L. Effects of atomoxetine with and without behavior therapy on the school and home functioning of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 2010; 71(11):1535-1551
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2018
Laatst geautoriseerd : 01-06-2018
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijnmodules heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling van de modules screening, diagnostiek, monitoring en medicamenteuze behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De ontwikkeling van de modules niet-farmacologische behandeling en combinatiebehandeling voor kinderen, jongeren en volwassenen, werd ondersteund door het Trimbosinstituut en gefinancierd vanuit Het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz.
Doel en doelgroep
Doel
Aanbevelingen formuleren voor de diagnostiek en behandeling bij kinderen, jongeren en volwassenen met ADHD.
Doelgroep
Psychiaters, kinder- en jeugdartsen, psychologen, huisartsen, vaktherapeuten, verpleegkundigen en verzorgenden.
Samenstelling werkgroep
Deze richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project voor het ontwikkelen van de zorgstandaard ADHD. Dit project waarin de zorgstandaard is ontwikkeld is begeleid door het Trimbos instituut. Voor het ontwikkelen van de zorgstandaard is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ADHD te maken hebben. Deze werkgroep heeft parallel aan de zorgstandaard ook de richtlijnmodules ontwikkeld.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
- prof. dr. W.A. Nolen, psychiater, NVvP (voorzitter)
- P.J. Carpentier, psychiater, NVvP
- B. Levelink, kinderarts, NVK
- R. R. Pereira, kinderarts, Impuls en woordblindheid
- S.J.M. Schrevel, patiëntvertegenwoordiger, Impuls en woordblindheid
- L. Singor, oudervertegenwoordiger, Balans
- S. van Manen, huisarts, NHG
- W. Göttgens-Jansen, apotheker, KNMP
- B.J. van den Hoofdakker, klinisch psycholoog, NIP
- G. van de Loo-Neus, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
- G. Jol-Rikkers, jeugdarts, AJN
- M. Broekhuizen, LVVP
- A. Driessen, V&VN
- I. de Noord, VVGN
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Driessen
|
Jeugdverpleegkundige |
V&VN - vakgroep Jeugd |
|
geen |
|
Levelink
|
Kinderarts sociale pediatrie, GGZ De Mutsaersstichting en Kinderrevalidatiecentrum Adelante; promotieonderzoek mbt ADHD bij vakgroep kindergeneeskunde van het UMC Maastricht. |
geen |
Zitting in de werkgroep gepaste zorg van het Ministerie van Volksgezondheid icm onderwijs |
geen |
|
van den Hoofdakker |
Klinisch psycholoog/ gedragstherapeut polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie, Accare Universitair Centrum Groningen (25%) |
geen |
-Research grants: ZonMw, NWO, UMCG. Participatie in onderzoeksgroepen met subsidies van ZonMw, NWO, Accare, gemeentes, Shire -(Mede) ontwikkelaar van oudertrainingsprogramma voor ouders van kinderen met ADHD en gedragsproblemen (BPTG), zonder financiële belangen. -(Mede) redacteur van het boekje "Sociaal onhandig. Over de opvoeding van kinderen met ADHD en PDDNOS", |
geen |
|
Visser
|
Balans academy, patiëntenvereniging, NVA/Balans, trainer, Ouderpower, vrijwilligersvergoeding |
|
-Mijn gezin en ik hebben ADHD. -lid van een werkgroep van Impuls en Woortblind en contactpersoon passend onderwijs, vrijwilliger European Brains@Work: ambassadeur op gebied van bewustwording neurodiversiteit bij werknemers, Vrijwilliger bij Loesje.nl, vrijwillgersvergoeding -Expertise op gebied van theoretische onderbouwing van de MatriXmethode: MatriXmethode Instituut Docent Masterclass Onder de Loep, betaald -Eigenaar praktijk Veelkant, BATC natuurgericht vakspecialist zingeving |
geen |
|
Rikkers
|
Jeugdarts Kinderpraktijk Zoetermeer |
Bestuurslid AJN, Jeugdartsen GGZ |
zelf diagnose ADHD/ dochter met ADHD |
geen |
|
van de Loo-Neus
|
Kinder- en Jeugdpsychiater 28 uur; |
Expert Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie ADHD, onbetaald |
-man en kinderen hebben ADHD -Aan de zijlijn betrokken bij MASK onderzoek, discontinuation trial van methylfenidaat (farmaceutische industrie betrokken bij de levering van medicatie). ZonMw heeft deel gefinancierd. -Aanvraag voor TOPGGz van de ADHD zorglijn Karakter UC. |
geen |
|
de Noord
|
Verslavingsarts KNMG werkzaam bij Bouwman GGZ/Antes |
Bestuurslid VVGN |
geen |
|
|
Singor
|
ervaringsdeskundige ouder namens de oudervereniging Balans |
Advies en informatielijn medewerkster bij de oudervereniging Balans (onbetaald); |
nvt |
|
|
Broekhuizen-Holtes
|
Klinisch psycholoog/ gedragstherapeut polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie, Accare Universitair Centrum Groningen (25%); |
- |
geen |
|
|
Carpentier |
Psychiater, Ambulante Specialistische Behandeling, Reinier van Arkel, den Bosch |
Lid Commissie van Toezicht, PI Vught (onbezoldigd) |
geen |
geen |
|
Pereira |
Kinderarts, 20 uur/week, MC kinderplein Rotterdam, betaald |
Bestuurslid ADHD netwerk (onbetaald) |
Deelname onderzoek over invloed van microbiosen op ADHD (gefinancierd door particulier fonds) |
geen |
|
Schrevel |
Docent HBO-V Haagse Hogeschool; Neemt deel als lid van Impuls |
|
geen |
geen |
|
Van Manen |
Huisarts, kaderarts GGZ |
Medisch directeur van Stichting Haspel, een zorggroep die POH GGZ plaatst en schoolt in de regio Noord Brabant Noord Oost; Lid van opleidingscommissie POH GGZ van RINOZuid ; docent aan de opleiding POH GGZ RINOZuid. (betaald) |
Lid van Psyhag, de expertgroep GGZ, welke onder de paraplu van het NHG valt |
geen |
|
Gottgens |
Openbaar apotheker/ opleider Apotheek Blanckenburgh 0,6 fte; Docent vervolgopleiding specialisme openbaar apotheker 0,1 fte; Junior onderzoeker 0,2 fte |
Columnist Pharmaceutisch Weekblad- vergoeding per column 6-7x per jaar |
geen |
geen |
|
Nolen |
Emeritus Hoogleraar Psychiatrie, UMC Groningen |
Adviseur Specialistisch Centrum Bipolaire Stoornissen (SCBS), Dimence, Deventer |
2011-2016: - onderzoekssubsidies op gebied bipolaire stoornissen van ZonMw en Europese Unie - lid van adviesraad Daleco Pharma t.a.v. registratie van antidepressivum Tracydal (tranylcypromine) voor indicatie medicatie-resistente depressie -gesproken op symposia over bipolaire stoornissen en depressie, gesponsored door Astra Zeneca en Lundbeck |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Implus en woordblindheid en een afgevaardigde van de oudervereniging Balans waren lid de werkgroep. Deze afgevaardigden hebben tijdens de ontwikkeling van de zorgstandaard en richtlijnmodules een enquête gehouden onder hun achterban. Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en verwerkt in de zorgstandaard ADHD.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De zorgstandaard ADHD wordt als een belangrijk product voor de implementatie gezien.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en het Procedureboek Richtlijnontwikkeling (Handleiding voor GGZ-richtlijnen) van het Trimbos-instituut.
Knelpuntenanalyse en gebruik internationale richtlijn
Deze richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project voor het ontwikkelen van de zorgstandaard ADHD. Bij aanvang van het schrijven van de zorgstandaard ADHD inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten rond ADHD. De zorgstandaard beoogt het gehele zorgtraject voor mensen (kinderen én volwassenen) met ADHD te beschrijven. Deze zorgstandaard is waar mogelijk en van toepassing gebaseerd op bestaande richtlijnen.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de zorgstandaard is door NICE in het Verenigd Koninkrijk hun richtlijn ADHD herzien (https://www.nice.org.uk/guidance/cg72). In overleg met opdrachtgever NVvP, is besloten zoveel mogelijk aan te sluiten bij de herziening van de NICE richtlijn. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van het literatuuronderzoek uitgevoerd door NICE. Voor een aantal onderwerpen werd door het Trimbos instituut samengewerkt met NICE bij het uitvoeren van het literatuuronderzoek. In de herziening van de NICE richtlijn zou het onderwerp met betrekking tot het gebruik van instrumenten voor de screening, de diagnostiek en het monitoren van het beloop bij kinderen met ADHD niet meegenomen worden (NICE 2016). Vanuit de werkgroep werd aangegeven dat deze vraag naar de waarde van vragenlijsten bij de screening, diagnostiek en monitoring belangrijk is voor de praktijk. Vervolgens is binnen de werkgroep besloten drie richtlijnmodules zelf te ontwikkelen met betrekking tot vragenlijsten voor screening, diagnostiek en monitoring bij kinderen met ADHD. Het betreft een gedeeltelijke herziening van de multidisciplinaire richtlijn ADHD bij kinderen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2005), maar aangezien deze richtlijn niet voldoet aan de eisen zoals beschreven in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0, is besloten deze modules geheel opnieuw te ontwikkelen.
Voor de richtlijnmodules met betrekking tot behandeling bij kinderen met ADHD is gebruik gemaakt van het systematisch literatuuronderzoek dat is uitgevoerd als onderdeel van de herziene NICE richtlijn. De resultaten van het literatuuronderzoek werden in september 2017 beschikbaar gesteld bij het publiceren van de conceptrichtlijn van NICE. Bij de uitgangvraag die is gebaseerd op een internationale richtlijn, is alleen gebruik gemaakt van het literatuuronderzoek tot en met de conclusies. Vervolgens zijn door de Nederlandse werkgroep de eigen overwegingen en aanbevelingen geformuleerd, waarbij is uitgegaan van de Nederlandse context (zie hieronder).
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen op het gebied van screening, diagnose en monitoring is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrument is de QUADAS II voor diagnostisch onderzoek. Voor de uitgangsvraag over instrumenten voor monitoring is de COSMIN checklist gebruikt gericht op studies naar de responsiviteit van vragenlijsten (Terwee 2012).
De sterkte van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. Bij de modules over behandeling zijn de conclusies bij het literatuuronderzoek van NICE overgenomen. NICE heeft hierbij tevens de GRADE methodiek toegepast. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ (Van bewijs naar aanbeveling).
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de zorgstandaard ADHD is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Bij deze richtlijnmodules is geen aparte module hierover geschreven.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijnmodules is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zijn de richtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules zijn aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Kennisinstituut van de Federatie voor Medisch Specialisten (2016). Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Adviesrapport
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2005). Trimbos-instituut, Utrecht (art.no.: AF0635)
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
NICE 2016. National institute for health and care excellence. Guideline scope. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL, Ostelo RWJG, Bouter LM, de Vet HCW. Rating the methodological quality in systematic reviews of studies on measurement properties: a scoring system for the COSMIN checklist. Qual Life Res (2012) 21:651–7.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.