Aanbevelingen met level of evidence A of B

Deze module beschrijft de aanpassingen van aanbevelingen met ‘level of evidence A of B’. Het merendeel van de aanbevelingen uit de ESC-richtlijn Cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy is overgenomen voor de Nederlandse praktijk. In bijlage I staat het volledige overzicht weergegeven van alle aanbevelingen. 

Upgrade from right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy (Chapter 6.4 ESC guideline)

Bij de volgende aanbeveling wil de werkgroep benadrukken dat inmiddels de aanbeveling bevestigd is door de resultaten uit de Budapest CRT-trial (Merkely, 2023). Dit is het eerste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek dat aantoonde dat harde eindpunten, zoals mortaliteit, ziekenhuisopname vanwege hartfalen en reverse remodelling, kunnen worden verminderd door overstap van conventionele ICD naar CRT-D bij patiënten met significante RV-pacing. De aanbeveling is niet aangepast. 

Benefit of adding implantable cardioverter defibrillator in patients with indication for cardiac resynchronization therapy (Chapter 6.6 ESC guideline)

Voor de primaire preventie bij ICD-plaatsing bij NICM is een aparte Nederlandse indicatierichtlijn gepubliceerd. Een verwijzing naar deze richtlijn is toegevoegd aan de aanbeveling. Samenvattend is er weinig bewijs voor het toevoegen van defibrillatortherapie aan CRT bij patiënten met niet-ischemische etiologie van hartfalen. Dit is ook aangetoond in een recente meta-analyse (Theuns, 2023). 

Leadless pacing (Chapter 7.4 ESC guideline)

De aanbevelingen uit hoofdstuk 7.4 worden door de werkgroep onderschreven. Opgemerkt moet worden dat de NHRA in 2016 een introductierichtlijn heeft gepubliceerd die voorwaarden biedt voor implanteurs en het implantatiecentrum waaronder deze techniek veilig kan worden gebruikt (Richtlijn Intracardiale pacemaker). Het formuleert aanbevelingen over training en minimaal aantal procedures per operator en center, maar beveelt ook de aanwezigheid van cardiothoracale chirurgische back-up op locatie aan.

Performing magnetic resonance imaging in pacemaker patients (Chapter 11.1 ESC guideline)

De aanbevelingen uit dit hoofdstuk komen te vervallen. We verwijzen naar de Nederlandse richtlijnmodule op dit gebied (geautoriseerd door NVVC in 2024): MRI bij elektronisch cardiaal implantaat. Deze richtlijn bevat nieuwe literatuur en geeft meer gedetailleerd praktisch advies dan de huidige ESC-richtlijn. Er lijken weinig contra-indicaties te zijn voor MRI als de juiste voorzorgsmaatregelen worden genomen. Zelfs patiënten met verlaten leads of epicardiale leads lopen weinig risico bij het ondergaan van MRI (Meier, 2024). De aanbevelingen uit de ESC-richtlijn zijn daarom niet van toepassing op de Nederlandse praktijk.

Aanbevelingen met level of evidence C

Deze module beschrijft de aanpassingen van aanbevelingen met ‘level of evidence C’. Het merendeel van de aanbevelingen uit de ESC-richtlijn Cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy is overgenomen voor de Nederlandse praktijk als expertadviezen. 

Onder expertadviezen wordt verstaan, adviezen voor de praktijk die richting geven maar niet dwingend zijn. Afwijken mag dus, maar dit hoeft niet te worden gedocumenteerd in het patiëntendossier, zoals bij richtlijnen of protocollen.

In bijlage II staat het volledige overzicht weergegeven van alle expertadviezen.

Cardiac resynchronization therapy in patients with persistent or permanent atrial fibrillation (chapter 6.3 ESC guideline)

De volgende aanbeveling uit Cardiac resynchronization therapy in patients with persistent or permanent atrial fibrillation is verduidelijkt met de onderstaande toevoeging in rood:

Er is aangetoond dat het complicatiepercentage hoger is bij CRT dan bij conventionele pacing (Kirkfeldt, 2014) en de levensduur van de batterij is aanzienlijk korter (Boriani, 2018). Dit moet worden afgewogen tegen het potentiële voordeel van CRT en met de patiënt worden besproken. Er zijn geen prospectieve studies beschikbaar over CRT of CSP bij patiënten met HFpEF. Er is echter aangetoond dat patiënten met een ejectiefractie >35% baat kunnen hebben bij CRT uit een subgroepanalyse van de prospectieve PROSPECT-trial (Chung, 2010). Bovendien includeerde de APAF-CRT-trial patiënten met ernstig symptomatische permanente AF > 6 maanden, smalle QRS (≤ 110 ms) en ten minste één HF-hospitalisatie in het voorgaande jaar. Ablatie van de atrioventriculaire junctie (AVJ) plus CRT was beter dan medicamenteuze therapie bij het verminderen van zowel de totale mortaliteit als het secundaire gecombineerde eindpunt van overlijden door welke oorzaak dan ook of HF-hospitalisatie. Een voordeel in totale mortaliteit werd waargenomen bij patiënten met behouden EF zonder interactie tussen patiënten met EF > 35% en die ≤ 35%. Hoewel dit geen vergelijking was met RV-pacing, heeft geen eerdere trial of meta-analyse van AVJ-ablatie en RV-pacing een mortaliteitsvoordeel aangetoond. Gebaseerd op de APAF-CRT-trial lijkt het erop dat patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria van APAF-CRT-trial, in aanmerking moeten komen voor CRT, ongeacht LVEF.

His bundle pacing (Chapter 7.2 ESC guideline) 

Aan de huidige aanbevelingen worden de onderstaande twee aanbevelingen toegevoegd.

In de huidige ESC-richtlijn “Cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy” (Glikson, 2021) worden beperkte aanbevelingen gedaan over His bundle pacing (HBP) en geen aanbevelingen gegeven over left bundle branch area pacing (LBBAP) gezien het ontbreken van voldoende data over deze modaliteit destijds. Sinds 2021 zijn er echter overwegend observationele studies over deze vormen van conduction system pacing (CSP) gepubliceerd. In 2023 verschenen 1) een EHRA clinical consensus statement over CSP-implantatie (Burri, 2023) en 2) een document opgesteld door niet-Europese internationale “Heart Rhythm Societies” met aanbevelingen over CSP gebaseerd op deze recente literatuur: Cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure (Chung, 2023). Naar verwachting verschijnt er in 2025 een consensusdocument van EHRA-experts over wanneer CSP moet worden gebruikt. Dit document zal aanbevelingen voor het gebruik van deze opkomende techniek bevatten.

In Nederland wordt de laatste jaren in toenemende mate CSP (en met name LBBAP) in de klinische praktijk toegepast ondanks nog ontbrekende resultaten van lopende grote gerandomiseerde onderzoeken (RCT’s). Het veld heeft daarmee behoefte aan adviezen voor het toepassen van LBBAP in afwachting van deze resultaten (en een update in de ESC-richtlijn). Gezien de planning zoals gepubliceerd op de website van de ESC is een update van de huidige richtlijn uit 2021 niet te verwachten voor 2027.

Tezamen nemend heeft de werkgroep besloten de huidige aanbevelingen uit de ESC-richtlijn (daar waar mogelijk) uit te breiden voor de Nederlandse praktijk. De werkgroep wil hiermee ruimte bieden voor het toepassen van LBBAP. Er is overwogen een literatuuranalyse uit te voeren. Echter, het huidige bewijs komt voornamelijk uit observationele studies. Om met enige zekerheid aanbevelingen over LBBAP te kunnen opstellen zijn de resultaten uit de lopende RCT’s nodig.

Pacing after cardiac surgery and heart transplantation (Chapter 8.2 ESC guideline)

De volgende aanbeveling uit Pacing after cardiac surgery and heart transplantation is verduidelijkt met de onderstaande toevoeging in rood:

Epicardiale pacing leads zijn uitgebreid gebruikt voor CRT, hebben een goede levensduur en zouden in de posterolaterale regio geplaatst moeten worden (de Maat, 2023). Daarnaast is aangetoond dat pacing vanuit een epicardiale positie beter uitgevoerd kan worden vanuit de LV-apex bij kinderen en gezien de betere synchroniciteit kan worden verondersteld dat dit ook geldt voor volwassenen (Janousek, 2013).

Sarcoidosis (Chapter 8.6.6.1 ESC guideline) 

De volgende aanbeveling uit Sarcoidosis is aangepast naar:

Ondanks de onderliggende ziekte sarcoïdose is de indicatie voor een device bij permanente AVB wel aanwezig.

Patient-centred care and shared decision-making in cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (chapter 12 ESC guideline)

De werkgroep wil graag de onderstaande aanbeveling benadrukken. Voor dit addendum zijn interviews met patiënten gehouden. Uit deze raadpleging kwam nadrukkelijk naar voren dat patiënten behoefte hebben aan shared decision making en dat dit nog te weinig plaatsvindt bij deze groep (zie ook bijlage III). In dit verslag wordt ook aangegeven aan welke informatie een patiënt behoefte heeft. Hierbij moet worden opgemerkt dat de geïnterviewde patiënten deels overlappen met de populatie uit de ESC-richtlijn.

De Hartstichting heeft een brochure ontwikkeld ter voorbereiding op het samen beslisgesprek met betrekking tot de overweging van pacemakerimplantatie. Deze, en andere brochures met patiëntinformatie zijn vindbaar op de website van de Nederlandse Hartstichting. Daarnaast adviseert de werkgroep zorgprofessionals om de bijbehorende vragenlijst met patiënten te delen en deze actief te gebruiken tijdens het proces van samen beslissen.