Cardiac resynchronization therapy
Het merendeel van de aanbevelingen zijn overgenomen voor de Nederlandse praktijk. Echter, de volgende aanbevelingen zijn aangepast:
6.3 Cardiac resynchronization therapy in patients with persistent or permanent atrial fibrillation
De volgende aanbeveling uit 6.3 Cardiac resynchronization therapy in patients with persistent or permanent atrial fibrillation is verduidelijkt met de onderstaande toevoeging in rood:
|
2) In patients with symptomatic AF and an uncontrolled heart rate who are candidates for AVJ ablation (irrespective of QRS duration): CRT may be considered in patients with HFpEF. Het plaatsen van een CRT-device kent complicaties (de kans op complicaties is hoger dan bij een 1-kamer of 2-kamerdevice). Het is belangrijk de beslissing rondom het plaatsen van een CRT-device te nemen in gezamenlijke besluitvorming (shared decision making).
Bij patiënten met permanente AF die langer dan 6 maanden aanhoudt en die eerder in het ziekenhuis zijn opgenomen vanwege hartfalen, dient CRT in combinatie met AV-knoopablatie te worden overwogen in plaats van medicamenteuze therapie. |
Er is aangetoond dat het complicatiepercentage hoger is bij CRT dan bij conventionele pacing (Kirkfeldt, 2014) en de levensduur van de batterij is aanzienlijk korter (Boriani, 2018). Dit moet worden afgewogen tegen het potentiële voordeel van CRT en met de patiënt worden besproken. Er zijn geen prospectieve studies beschikbaar over CRT of CSP bij patiënten met HFpEF. Er is echter aangetoond dat patiënten met een ejectiefractie >35% baat kunnen hebben bij CRT uit een subgroepanalyse van de prospectieve PROSPECT-trial (Chung, 2010). Bovendien includeerde de APAF-CRT-trial patiënten met ernstig symptomatische permanente AF > 6 maanden, smalle QRS (≤ 110 ms) en ten minste één HF-hospitalisatie in het voorgaande jaar. Ablatie van de atrioventriculaire junctie (AVJ) plus CRT was beter dan medicamenteuze therapie bij het verminderen van zowel de totale mortaliteit als het secundaire gecombineerde eindpunt van overlijden door welke oorzaak dan ook of HF-hospitalisatie. Een voordeel in totale mortaliteit werd waargenomen bij patiënten met behouden EF zonder interactie tussen patiënten met EF > 35% en die ≤ 35%. Hoewel dit geen vergelijking was met RV-pacing, heeft geen eerdere trial of meta-analyse van AVJ-ablatie en RV-pacing een mortaliteitsvoordeel aangetoond. Gebaseerd op de APAF-CRT-trial lijkt het erop dat patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria van APAF-CRT-trial, in aanmerking moeten komen voor CRT, ongeacht LVEF.
6.4 Upgrade from right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy
Bij de volgende aanbeveling wil de werkgroep benadrukken dat inmiddels de aanbeveling bevestigd is door de resultaten uit de Budapest CRT-trial (Merkely, 2023). Dit is het eerste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek dat aantoonde dat harde eindpunten, zoals mortaliteit, ziekenhuisopname vanwege hartfalen en reverse remodelling, kunnen worden verminderd door overstap van conventionele ICD naar CRT-D bij patiënten met significante RV-pacing. De aanbeveling is niet aangepast.
|
Patients who have received a conventional pacemaker or an ICD and who subsequently develop symptomatic HF with LVEF ≤35% despite OMT, and who have a significant proportion of RV pacing, should be considered for upgrade to CRT. |
6.6 Benefit of adding implantable cardioverter defibrillator in patients with indication for cardiac resynchronization therapy
Voor de primaire preventie bij ICD-plaatsing bij NICM is een aparte Nederlandse indicatierichtlijn gepubliceerd. Een verwijzing naar deze richtlijn is toegevoegd aan de aanbeveling. Samenvattend is er weinig bewijs voor het toevoegen van defibrillatortherapie aan CRT bij patiënten met niet-ischemische etiologie van hartfalen. Dit is ook aangetoond in een recente meta-analyse (Theuns, 2023).
|
In patients who are candidates for CRT, implantation of a CRT-D should be considered after individual risk assessment and using shared decision-making. Hierbij dient de Indicatierichtlijn primaire preventie ICD plaatsing bij NICM te worden gevolgd. |
De aanbevelingen uit hoofdstuk 6 die zijn overgenomen, zijn hier te vinden: Cardiac resynchronization therapy
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-02-2025
De NVVC is regiehouder van dit addendum en bijbehorende implementatieproducten en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het addendum en bijbehorende producten. De andere aan dit addendum deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Het addendum zal herzien worden bij het verschijnen van een nieuwe ESC-richtlijn Cardiac Pacing and cardiac resynchronization therapy.
Algemene gegevens
De ontwikkeling van het addendum werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van het addendum.
Doel en doelgroep
Doel
Het bevorderen van de implementatie van de ESC-richtlijn ‘Cardiac Pacing and cardiac resynchronization therapy’ in de Nederlandse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van cardiologen, cardio-thoracale chirurgen en klinisch geriaters die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor cardiac pacing. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. A.H. (Alexander) Maass, cardioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen [NVVC] (voorzitter)
- Dr. J.G.L.M. (Justin) Luermans, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht [NVVC]
- Dr. A.E. (Anton) Tuinenburg, cardioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [NVVC]
- Drs. G. (Gideon) Mairuhu, cardioloog, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere [NVVC]
- Dr. T.J. (Theo) Klinkenberg, cardiothoracaal chirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen [NVT]
- dr. M. (Miriam) Faes, klinisch geriater, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda [NVKG]
- M. (Marjolein) Koster, Hartstimulatiespecialist/ablatie technicus, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam [VITHaS]
- I. (Ilse) Raats, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot december 2023)
- L.A.C. (Sanne) Ruigrok, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf januari 2024)
- H. (Henk) Nijhof, ervaringsdeskundige, namens Harteraad [Harteraad]
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Maass (voorzitter) |
Cardioloog |
Voorzitter NHR-registratie commissie devices, betaald. Lid EU expert panel devices, betaald. NVVC-commissie ICD-verbetertraject ism ZIN, onbetaald. Consultancy voor Medtronic en Boston Scientific, niet actueel (tot 2022) en gestopt, betaald (naar researchafdeling). |
Geen |
Geen restricties |
|
Faes |
Klinisch geriater |
Lid SIG geriatrische cardiologie NVKG, onbetaald. Lid werkgroep geriatrische cardiologie NVVC, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Klinkenburg |
Cardiothoracaal chirurg |
- |
Geen |
Geen restricties |
|
Koster |
Hartstimulatiespecialist/ablatie technicus |
- |
Geen |
Geen restricties |
|
Luermans |
Cardioloog |
Consultancy contract voor Medtronic, betaald aan MUMC (dit betreft onderwijs geven in Nederland over conduction system pacing) |
PI Onderzoek 1: Financier: ZonMW & Medtronic Inhoud: Leap trial NCT04595487 |
Geen; Onderwijs is geaccrediteerd; LEAP-trial wordt pas in 2025 afgerond |
|
Mairuhu |
Cardioloog |
Commissie kwaliteit NVVC, onbetaald. Subcommissie samen beslissen, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Ruigrok |
Beleidsadviseur |
- |
Geen |
Geen restricties |
|
Tuinenburg |
Cardioloog |
Bestuurslid organisatie regionale refereeravonden (Stichting CGM-N), met sponsoring door de medische industrie, met toestemming van het MT DH&L / RvB UMC Utrecht, onbetaald. Arts-lid en plaatsvervangend voorzitter kamer G van de METC NedMeC, onbetaald. Afgevaardigde namens mijn afdeling / MT DH&L voor de werkgroep gezamenlijke NFU aanbesteding van CIED (regie ligt bij afdeling inkoop AUMC), onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Ondersteuning |
|
|
|
|
|
Stegeman |
Senior adviseur |
- |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door interviews met patiënten te houden en deelname van, afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep (zie Bijlage Perspectief van patiënten met een pacemaker of CRT op behandeling en kwaliteit van leven voor het verslag van de interviews). Het conceptaddendum is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Implementatie
|
ESC guideline & Addendum |
Op basis van de beschikbare evidentie en ervaring uit de praktijk kon er onvoldoende richting aan de besluitvorming worden gegeven. Om die reden is er geen beschrijving van belemmeringen en kansen voor implementatie van de aanbeveling toegevoegd. Disseminatie van de kennis in deze module verloopt via de standaard route. |
Er zal aandacht worden besteed aan het addendum door publicatie van het addendum op de website van de NVVC, door een artikel over het addendum in het NHJ en een bericht in de Nieuwsbrief van de NVVC.
Werkwijze
Opstellen addendum
De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld op toepasbaarheid in Nederland. Mogelijke aanpassingen zijn tijdens een vergadering met elkaar besproken, als ook de onderbouwing voor de aanpassing.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij het addendum is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is het addendum op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Richtlijn & addendum |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
ESC guidelines Cardiac Pacing and cardiac resynchronization therapy |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Addendum bij ESC-richtlijn |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Commentaar- en autorisatiefase
Het conceptaddendum is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Harteraad voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd het conceptaddendum aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. Het definitieve addendum werd aan de initiërende en deelnemende wetenschappelijke vereniging en Harteraad voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.