Zwangerschapsdiabetes, een gestoorde glucosetolerantie en diabetes type 2
Uitgangsvraag
Hebben vrouwen met PCOS een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes, een gestoorde glucosetolerantie en diabetes type 2? Wat is de meest effectieve methode om het risico op diabetes type 2 in te schatten bij vrouwen met PCOS?
Aanbeveling
Wees bewust van het feit dat, ongeacht de leeftijd, het voorkomen van zwangerschapsdiabetes, een gestoorde glucosetolerantie en type 2 diabetes mellitus sterk verhoogd is bij vrouwen met PCOS (5 keer zo hoog bij vrouwen uit Azië, 4 keer zo hoog bij vrouwen uit Amerika en 3 keer zo hoog bij vrouwen uit Europa). Dit risico is onafhankelijk van obesitas, hoewel obesitas de problemen wel kan verergeren.
Bepaal de status van de glucosehuishouding bij elke vrouw die de diagnose PCOS krijgt. Hierna volstaat om dit elke 1 of 3 jaar te herhalen, afhankelijk van het bestaande risicoprofiel.
Verricht screening door middel van een OGTT, een nuchtere plasmaglucose bepaling of een HbA1c bepaling. Bij vrouwen met PCOS en een verhoogd risico (BMI > 25kg/m2 (of > 23 kg/m2 bij vrouwen uit Azië), of een voorgeschiedenis met een gestoorde glucosetolerantie, een positieve familieanamnese van type 2 diabetes mellitus, hypertensie of hoog risico etnische groepen (Hindoestanen) wordt een OGTT aanbevolen.
Overweeg bij vrouwen met PCOS en kinderwens in het kader van preconceptionele counseling een 75-grams-OGTT. Als deze niet is verricht, dan kan een OGTT ook nog tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, en uiterlijk voor de 20ste week van de zwangerschap, gedaan worden. Herhaal de test daarna in het tweede trimester tussen de 24e en 28e week van de zwangerschap.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Een verhoogde glucosewaarde in de zwangerschap correleert met een verhoogd risico op morbiditeit bij moeder en kind, en een verhoogde kans op hart- en vaatziekten op de lange termijn. DM2 en obesitas komen (ook onafhankelijk van elkaar) vaker voor bij vrouwen met PCOS. Vroegtijdige screening is belangrijk om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen.
Het ontbreekt echter aan goede diagnostische testen. De meest gebruikte test is een nuchtere glucosetest en 75-grams orale glucosetolerantietest (OGTT) (American Diabetes Association, 2017). De bloedglucosetest, HbA1c, wordt in Nederland niet aanbevolen (NHG, 2018). Richtlijnen adviseren om te screenen op risicofactoren voor DM2 zoals overgewicht, zwangerschapsdiabetes, een positieve familieanamnese voor DM2 (Teede, 2011). Sommige raden aan om ook te vragen naar etniciteit, BMI en hoge bloeddruk (Pelanis, 2017).
Het is van belang om bij vrouwen met PCOS een risicoprofiel op te stellen. Risicofactoren als hogere leeftijd, verhoogde BMI en etnische afkomst, gecombineerd met testen -als nuchtere glucose, OGTT of eventueel HbA1c zijn onderdelen waarop zo’n screening gebaseerd zou moeten worden. Binnen de algemene populatie die een verhoogd risico heeft voor DM2 (inclusief vrouwen met PCOS), wordt aanbevolen elke drie jaar te screenen.
Kosten (middelenbeslag)
Nuchtere-glucose-bepaling is goedkoop en kan breed ingezet worden bij vrouwen met PCOS. OGTT is beter in het opsporen van (pre)diabetes echter wel duurder en neemt meer tijd in beslag. Dat hangt samen met hogere kosten van deze test. Overweeg om de OGTT bij een geselecteerde groep vrouwen met aangewezen risicofactoren voor hyperglycemische aandoeningen zoals DM2 te screenen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het verrichten van nuchtere-glucose-bepaling of OGTT als screening is mogelijk. Het is echter van belang om primair bij vrouwen met PCOS een risicoprofiel vast te stellen waarbij belangrijkste risicofactoren meegenomen worden om een betrouwbare screening te kunnen implementeren.
Onderbouwing
Achtergrond
Glucose is a continuous variable. Cut off levels for gestational diabetes (GDM), impaired glucose tolerance (IGT) and type II diabetes (DM2) remain controversial and somewhat arbitrary. Clinical sequelae inform the arbitrary cut offs for these conditions; in pregnancy any elevation of blood glucose increases morbidity for mother and baby; in IGT long term
health risks including CVD are increased and in DM2, both micro and macrovascular risks are increased. In the general population, optimal screening protocols for these conditions vary and the most reliable tests for screening and diagnosis [oral glucose tolerance tests (OGTT), fasting glucose or HbA1c] remain controversial. These controversies extend to PCOS, where increased risks of GDM, IGT and DM2 (Boomsma, 2006) and underlying insulin resistance (Cassar, 2016) have been demonstrated on meta-analyses, independent of BMI. Controversy around the optimal screening test is significant in PCOS, with proposed benefits of identifying IGT on an OGTT, requiring balance with increased inconvenience, cost and poor implementation, despite recommendations in past guidelines. Ethnicity, BMI and other risk factors also influence risk of glycaemic abnormalities and as per the general populations, these need to be considered when determining screening type and frequency.
Samenvatting literatuur
International Guideline group on PCOS (2018)
Clinical question
Are women with PCOS at increased risk for impaired glucose tolerance, gestational diabetes and type 2 diabetes mellitus? In women with PCOS, what is the most effective tool/method to assess risk of type 2 diabetes?
Summary of literature
Hyperglycaemic conditions
Summary of narrative review evidence
A systematic review was not conducted to answer the first question and was reviewed narratively based on clinical expertise and prior systematic reviews and meta-analyses. In summary, meta-analyses indicate increased IGT, GDM and DM2 risks, independent of obesity. Women with PCOS had increased prevalence of IGT (OR 2.48, 95% CI 1.63,
3.77; BMI-matched studies OR 2.54, 95% CI 1.44, 4.47), DM2 (OR 4.43, 95% CI 4.06, 4.82; BMI-matched studies OR 4.00, 95% CI 1.97, 8.10) (Moran, 2010). Consistently, DM2 was four times higher in a recent Danish registry study and was diagnosed four years earlier in PCOS (Rubin, 2017). The prevalence differs by ethnicity and is higher in more obese study populations (Rubin, 2007). HbA1c, fasting glucose, 2h glucose, measures of insulin resistance, triglycerides, sex hormone binding globulin and BMI at baseline may be the best predictors for development of DM2 (Rubin, 2017). When models were corrected for age and BMI, fasting glucose, 2h glucose on OGTT and triglycerides were the best predictors.
Screening
Summary of systematic review evidence
One low quality systematic review with high risk of bias was identified by our search (Tomlinson, 2010) that asked the question: How can women with PCOS be identified for risk of DM2 screening? The authors of the systematic review found no studies addressing the question and in the absence of evidence, the authors suggest that oligomenorrhoea, along with clinical or biochemical hyperandrogenism, obesity or a family history of risk of DM2 may be indicators of risk of DM2. The systematic review was deemed insufficient evidence on which to base a recommendation. Therefore clinical consensus recommendations have been made based on the systematic review, an international position statement on CVD risk assessment in PCOS (Wild, 2010) and guidelines for case detection and diagnosis of DM2 (Colagiuri, 2009).
Summary of narrative review evidence
Whilst guidelines consistently recommend screening for DM2 in PCOS, whether to target subgroups, which test to use (fasting glucose, OGTT or HbA1c) and optimal frequency, vary between guidelines (Pelanis, 2017) and remain controversial. Some recommend screening all women with PCOS (Teede, 2011), whereas others consider additional risk factors including ethnicity, BMI, previous GDM or a family history of DM2. Most recommend the OGTT, whilst frequency of testing is variable. The specific impact of ethnicity (65% of the world’s population are of high-risk Asian ethnicity) and of excess weight on DM2 risk in PCOS, presents challenges. In a low risk northern European ethnic group, lean women did not develop DM2 by 46 years, with risk increased in the majority who were overweight or obese (Ollila, 2017). Yet, in a recent abstract, 47% of Asian women with PCOS had IGT or DM2 by 41 years, despite limited obesity. The concept of absolute versus relative risk is also important as in low risk populations (Caucasian, healthy weight), a four-fold increased risk from PCOS equates to a low incidence of DM2, yet in high-risk South East Asians or obese women, PCOS significantly impacts on DM2 incidence (Kakoly, 2018).
General guidelines recommend testing for prediabetes and DM2 in adolescents and adults at any age who are overweight or obese (BMI over 25 kg/m2 or 23 kg/m2 in Asians), with additional risk factors (e.g. PCOS) (American Diabetes Association, 2017). Given the increased risks associated with hyperglycaemia in reproductive aged women (outlined below), the high prevalence of additional risk factors in PCOS and the increased risks with PCOS, screening was considered in all adults with PCOS, and adolescents who are overweight or from a high-risk ethnic group.
The optimal screening test remains unclear in the general population and in PCOS, with fasting glucose, OGTT or HbA1c now acceptable for diagnosis of DM2. The OGTT has higher cost and greater inconvenience, yet can define IGT and influence practice around lifestyle intervention and metformin use, with clear evidence of DM2 prevention in general populations (Knowler, 2002), not yet demonstrated based on fasting glucose or HbA1c criteria (American Diabetes Association, 2017). HbA1c also brings cost, interference with other conditions and variation across ethnicities. The GDG deemed that on balance, the type of screening should be influenced by clinical judgement on overall risk, resources, access, preference and consideration of where results for IGT will influence practice on prevention of DM2. The high background risk of GDM and the increase in PCOS were considered, along with morbidity in pregnancy based on OGTT (fasting, one hour and two hour levels are all independently associated with adverse outcomes) (Bodmer-Roy, 2012). Population recommendations are to screen at antenatal booking and at 24 - 28 weeks in women with risk factors for DM2 (American Diabetes Association, 2017), with many guidelines recommending universal screening at 24 - 28 weeks. In this context the GDG recommended an OGTT preconception or at booking and at 24 - 28 weeks, acknowledging the need for further research.
In terms of frequency of screening, a minimum of three yearly is recommended in the general population, considering other risk factors. This was considered reasonable in PCOS, with increased frequency with other risk factors.
Recommendations
1.9.1
|
CCR ◊◊◊◊ |
Health professionals and women with PCOS should be aware that, regardless of age, the prevalence of gestational diabetes, impaired glucose tolerance and type 2 diabetes (5 fold in Asia, 4 fold in the Americas and 3 fold in Europe) are significantly increased in PCOS, with risk independent of, yet exacerbated by, obesity.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.9.2
|
CCR ◊◊◊◊ |
Glycaemic status should be assessed at baseline in all women with PCOS. Thereafter, assessment should be every one to three years, influenced by the presence of other diabetes risk factors.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.9.3
|
CCR ◊◊◊◊ |
An oral glucose tolerance test (OGTT), fasting plasma glucose or HbA1c should be performed to assess glycaemic status. In high-risk women with PCOS (including a BMI > 25kg/m2 or in Asians > 23kg/m2, history of impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance or gestational diabetes, family history of diabetes mellitus type 2, hypertension or high-risk ethnicity), an OGTT is recommended.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.9.4
|
CCR ◊◊◊◊ |
A 75-g OGTT should be offered in all women with PCOS preconception when planning pregnancy or seeking fertility treatment, given the high risk of hyperglycaemia and the associated comorbidities in pregnancy. If not performed preconception, an OGTT should be offered at < 20 weeks gestation, and all women with PCOS should be offered the test at 24-28 weeks gestation.
International Guideline group on PCOS (2018) |
Justifications
DM2 risk factors significantly increase background population risk and prevalence of GDM and DM2, which are further increased in PCOS, independent of BMI, age and ethnicity, representing a significant health and cost burden. The GDG unanimously agreed that screening was warranted in all adults with PCOS and in adolescents with
additional risk factors at baseline. Optimal tests remain unclear and fasting glucose, HbA1c or OGTT can be used. An OGTT brings higher cost and inconvenience, yet where background risk is high, or where diagnosis of IGT will change practice (lifestyle intervention or metformin use) an OGTT is recommended, at minimum at baseline. Frequency of testing should be a minimum of three yearly informed by additional risk factors. These recommendations are less intensive than many prior guidelines. Where past guidelines were followed costs and inconvenience may now be reduced. The majority of GDG members voted in favour of the final recommendations, however support for these
recommendations were not unanimous (see supplementary Technical Report).
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).
Referenties
- American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care, 2017. 40(Suppl 1).
- Bodmer-Roy, S., et al., Pregnancy outcomes in women with and without gestational diabetes mellitus according to the International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria. Obstet Gynecol, 2012. 120(4): p. 746-52.
- Boomsma, C., et al., A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Human Reproduction Update, 2006. 12(6): p. 673-83.
- Cassar, S., et al., Insulin resistance in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of euglycaemichyperinsulinaemic clamp studies. Human Reproduction, 2016. 31(11): p. 2619-2631.
- Colagiuri, S., et al., National Evidence Based Guideline for Case Detection and Diagnosis of Type 2 Diabetes, Diabetes Australia and the NHMRC, Editor. 2009: Canberra, Australia.
- Kakoly, N.S., et al., Ethnicity, obesity and the prevalence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in PCOS: a systematic review and meta-regression. Human Reproduction Update, 2018.
- Knowler, W.C., et al., Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002. 346(6): p. 393-403.
- NHG-werkgroep: Barents ESE, Bilo HJG, Bouma M, Dankers M, De Rooij A, Hart HE, Houweling ST, IJzerman RG, Janssen PGH, Kerssen A, Oud M, Palmen J, Van den Brink-Muinen A, Van den Donk M, Verburg-Oorthuizen AFE, Wiersma Tj Diabetes mellitus type 2 NHG-STANDAARD M01 Gepubliceerd: september 2018 Laatste aanpassing: november 2021 [https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2#volledige-tekst-richtlijnen-diagnostiek]Moran, L., et al., Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update, 2010. 16(4): p. 347-63.
- Ollila, M.E., et al., Overweight and obese but not normal weight women with PCOS are at increased risk of Type 2 diabetes mellitus-a prospective, population-based cohort study. Hum Reprod, 2017. 32(2): p. 423-431.
- Pelanis, R., et al., The prevalence of Type 2 diabetes is not increased in normal-weight women with PCOS. Human reproduction (Oxford, England), 2017. 32(11): p. 1-8.
- Rubin, K.H., et al., Development and Risk Factors of Type 2 Diabetes in a Nationwide Population of Women With Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2017. 102(10): p. 3848-3857.
- Teede, H.J., et al., Assessment and management of polycystic ovary syndrome: summary of an evidence-based guideline. Medical Journal of Australia, 2011. 195(6): p. S65-S112.
- Tomlinson, J., et al., Type 2 diabetes and cardiovascular disease in polycystic ovary syndrome: what are the risks and can they be reduced? Diabetic Medicine, 2010. 27(5): p. 498-515.
- Wild, R., et al., Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: A consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2010. 95(5): p. 20382049.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 03-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4
- Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG
- Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
- Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
- Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
- Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
- Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
- Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
- Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
- Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Janse |
Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte. |
Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Jiskoot |
Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC |
Geen nevenwerkzaamheden |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Ketel |
Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts |
* Bestuurslid VVF (onbetaald) * Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Laven |
* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd * Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd * President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024) |
* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland * Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA * Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland * Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.
Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS
Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society |
Besproken in belangencommissie, geen acties |
|
Louwers |
Gynaecoloog, Erasmus MC Post doc, Erasmus MC samen 1 fte |
* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald * Associate editor Human Reproduction: onbetaald |
Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage |
Geen actie |
|
Maarsen |
Studio- & People Manager bij Rocycle |
Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Neggers |
Endocrinoloog Erasmus MC |
Horizonscan endocrinologie/metabolisme |
Pfizer, Ipsen sprekers fee Recordati consulting fee |
Geen actie |
|
Swart |
Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%) Beide betaalde functies |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Valkenburg |
Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Dijk |
Secretaris Stichting PCOS Nederland |
Officemanager ICT (betaalde baan) |
Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland. |
Geen actie |
|
Verberg |
Gynaecoloog |
* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente |
Geen |
Geen actie |
|
Vermeulen |
Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w) |
Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Werkwijze
Adaptatie
Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Uitkomstmaten
Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen.
Methode literatuursamenvatting
De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
De weergave van de aanbeveling is als volgt:
|
Categorie |
Definitie |
|
◊◊◊◊ |
Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’. |
|
◊◊◊ |
Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’. |
|
◊◊ |
Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie. |
|
◊ |
Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’. |
De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:
|
GRADE |
Symbool |
Definitie |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
|
|
Redelijk |
⊕⊕⊕ |
|
|
Laag |
⊕⊕ |
|
|
Zeer laag |
⊕ |
|
Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:
|
Categorie |
Definitie |
|
EBR |
'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep. |
|
CCR |
‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep. |
|
CPP |
Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).
Adapteren van overwegingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Adapteren van aanbevelingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke of conditionele aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.