Onregelmatige cylci en ovulatoire dysfunctie
Uitgangsvraag
Wanneer geven onregelmatige cycli bij adolescenten aanleiding voor verder onderzoek naar menstruele dysfunctie?
Aanbeveling
Overweeg de diagnose PCOS bij onregelmatige menstruele cycli, en voer diagnostiek naar PCOS uit volgens de richtlijnen.
Definieer onregelmatige menstruele cycli* als volgt:
- 1 tot 3 jaar na de menarche: < 21 dagen of > 45 dagen
- 3 jaar na de menarche tot de perimenopauze: < 21 dagen of > 35 dagen of < 8 cycli per jaar
- > 1 jaar na de menarche cycli van > 90 dagen
- primaire amenorroe op de leeftijd van 15 jaar of > 3 jaar na de thelarche (borstontwikkeling)
*Dit is normaal in het eerste jaar na de menarche, als onderdeel van de puberteitsontwikkeling.
Bespreek bij adolescenten met onregelmatige cycli de waarde en de optimale timing van diagnostiek naar PCOS, en maak daarbij een afweging van de diagnostische uitdagingen in deze levensfase en psychosociale en culturele factoren.
Overweeg een “verhoogd risico” op het ontwikkelen van PCOS bij adolescenten die wel eigenschappen hebben van PCOS maar niet voldoen aan de diagnostische criteria. Adviseer een nieuwe analyse rondom voltooide reproductieve rijping (op volwassen leeftijd), tenminste 8 jaar na de menarche. Overweeg en bespreek de waarde van een dergelijke hernieuwde analyse voor alle adolescenten met PCOS kenmerken bij het starten van orale anticonceptie, degenen met persisterende symptomen en degenen met een significante gewichtstoename in de adolescentie.
Wees bewust dat ovariële dysfunctie ook kan voorkomen bij regulaire cycli.
Overwegingen
Hoewel er beperkte literatuur beschikbaar is om deze uitgangsvraag specifiek te kunnen beantwoorden, zijn de aanbevelingen opgesteld op basis van de best beschikbare literatuur over normale menstruatiepatronen en ovulatoire functie bij adolescenten, en op basis van voorgaande richtlijnen, multidisciplinaire expertise en patiëntenperspectief. De internationale werkgroep heeft samen met werkgroepen van experts op gebied van kinderendocrinologie en gynaecologie de beschikbare literatuur bestudeerd, hierbij steeds wakend voor enerzijds overdiagnostiek en anderzijds diagnostische delay. Voorts overwogen zij de noodzaak voor geïndividualiseerd beleid wat betreft de timing en de waarde van het stellen van de diagnose en de bijbehorende mogelijke wenselijke en ongewenste effecten hiervan. Erkend werd dat veel adolescenten al starten met medicamenteuze therapie voor irregulaire cycli zonder voorafgaande diagnostiek naar PCOS. Dit is meegenomen in de aanbeveling, waarbij deze groep patiënten gedefinieerd is als het hebben van een “verhoogd risico”, juist om te benadrukken dat herbeoordeling belangrijk is. Waarbij voorheen een cyclusduur van > 45 dagen voor alle adolescenten als afwijkend werd beschouwd, zijn er nu meer specifieke afkapwaarden gedefinieerd, gebaseerd op gynaecologische maturatie.
Onderbouwing
Achtergrond
International Guideline group on PCOS (2018)
Ovulatory dysfunction is a key diagnostic feature of PCOS with irregular menstrual cycles reflecting ovulatory dysfunction, as reflected in the Rotterdam criteria. Ovulatory dysfunction can occur with regular cycles. When anovulation needs to be confirmed, hormonal assessment is relevant if PCOS is clinically suspected and cycles are regular.
Irregular cycles and ovulatory dysfunction are also a normal component of the pubertal and menopausal transitions and defining abnormality at these life stages remains challenging. Indeed, the greatest controversy in this diagnostic criteria is during the pubertal transition. Physiological maturation of the hypothalamic, pituitary ovarian axis occurs over years and ovulation and cycles in adolescents do not match those of reproductive-aged women. When irregular cycles reflect reproductive maturity and when they may indicate PCOS is unclear, challenging accurate diagnosis with potential concerns about over-diagnosis. Likewise, women internationally report under diagnosis and delayed diagnosis, dissatisfaction in diagnosis experience, with related anxiety and limited opportunity for education, prevention of complications and treatment of symptoms (Gibson-Helm, 2017). Young women may also be commenced on the combined oral contraceptive pill (COCP) prior to assessment and diagnosis, potentially delaying diagnosis. Hence this clinical question was prioritised.
Samenvatting literatuur
International Guideline group on PCOS (2018)
Clinical question
In adolescents, at what time point after onset of menarche do irregular cycles indicate ongoing menstrual dysfunction?
Summary of literature
Summary of systematic review evidence
We did not identify any evidence in our patient population to answer the question.
Summary of narrative review evidence
Given the limited evidence identified on systematic review, a narrative review was completed (see supplementary Technical report) and is summarised here. Physiologically, during the first year post-menarche, hormonal responses do not match adult patterns. During the second year about one half of the menstrual cycles range from 21 - 45 days in
length, however progesterone levels are low (Lemarchand-Béraud, 1982). The average adult menstrual cycle is 28 days, ranging from 24-35 days (Treloar, 1967). The majority of irregular cycles may be ovulatory two years post-menarche (Treloar, 1967; Flug, 1984; Pena, 2018; Widholm, 1971), with 80% of cycles being within 21 - 45 days (Flug, 1984; Widholm, 1971; Adams Hillard, 2002; Slap, 2003). By the third post-menarche year, 95% of cycles fall into this range, however cycles can remain irregular until the fifth year (Apter, 1998; Metcalf, 1983). Regular ovulatory cycle onset is also related to age at menarche (Apter, 1983). In those who begin menses before 12 years, between 12-13 years, and after 13 years of age, 50% of cycles are ovulatory by one year, three years, and 4.5 years, respectively (Apter, 1983). At age 15, more than 50% of girls who are oligomenorrheic remain so at age 18 (van Hooff, 2004). Overall, irregular cycles (> 35 or < 21 days) that continue for more than two
years post-menarche are likely to have oligo-anovulation, based on general population data, with consideration needed for age of menarche. With increasing gynaecologic age, fewer females experience cycles exceeding 45 days (Witchel, 2015).
It is recognised that irregular menstrual cycles and other features of PCOS can overlap with those observed in the normal pubertal transition and it is important to define where these features are more likely to reflect PCOS. Overall the greatest controversy here relates to the past approaches of identifying the 95th centile of cycle duration as abnormal. If this percentile is used to define a single diagnostic feature (e.g. menstrual cycles) in a condition with a prevalence of around 10%, this is a simplistic and poorly informed approach. In fields such as diabetes and other conditions where diagnostic features represent a continuum, considerable refinement has occurred with alignment with other clinical features and health outcomes. This approach was applied here and the body of literature on normal menstrual cycles reviewed to identify the 85th to 90th percentile, pending more appropriate cluster analysis and longitudinal follow-up data. This approach was approved by the Paediatric guideline development group (GDG) panel (Appendix III, p. 174 of the international Guideline on PCOS 2018).
Recommendations
1.1.1
|
CCR ◊◊◊◊ |
Irregular menstrual cycles are defined as:
When irregular menstrual cycles are present a diagnosis of PCOS should be considered and assessed according to the guidelines.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.1.2
|
CCR ◊◊◊◊ |
In an adolescent with irregular menstrual cycles, the value and optimal timing of assessment and diagnosis of PCOS should be discussed with the patient, taking into account diagnostic challenges at this life stage and psychosocial and cultural factors.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.1.3
|
CPP |
For adolescents who have features of PCOS but do not meet diagnostic criteria, an “increased risk” could be considered and reassessment advised at or before full reproductive maturity, 8 years post menarche. This includes those with PCOS features before combined oral contraceptive pill (COCP) commencement, those with persisting features and those with significant weight gain in adolescence.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.1.4
|
CPP |
Ovulatory dysfunction can still occur with regular cycles and if anovulation needs to be confirmed serum progesterone levels can be measured.
International Guideline group on PCOS (2018) |
Justifications
Whilst limited evidence was found to specifically address this question in PCOS, recommendations are informed by the best available evidence on normal adolescent menstrual patterns and ovulatory function and by previous available guidelines, multidisciplinary expertise and consumer perspectives. The GDG and the paediatric endocrine and gynaecology expert panel from across the GDGs, carefully considered the available literature, the international feedback and the potential for both over diagnosis and delayed diagnosis when assessing this diagnostic feature in PCOS. They also considered the need for individual consideration around timing and value of diagnosis and the potential desirable and undesirable impacts of making a diagnosis. It was also recognised that many adolescents may be commenced on pharmacological therapy for irregular cycles without a diagnostic assessment for PCOS and this was addressed in the recommendations and practice points highlighting the need to identify those “at risk” and to emphasise reassessment. It is recognised these recommendations will change practice and deviate from past guidelines stipulating > 45 days for all adolescents. Here more specific cut-offs were provided aligned with gynaecological maturity.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).
Referenties
- Adams Hillard, P., Menstruation in young girls: a clinical perspective Obstetrics & Gynecology, 2002. 99(4): p. 655-62.
- Apter, D., Endocrine and metabolic abnormalities in adolescents with a PCOS-like condition: consequences for adult reproduction. Trends Endocrinol Metab, 1998. 9(2): p. 58-61.
- Apter, D. and R. Vihko, Early menarche, a risk factor for breast cancer, indicates early onset of ovulatory cycles. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1983. 57(1): p. 82-6.
- Flug, D., R. Largo, and A. Prader, Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Annals of Human Biology 1984. 11(6): p. 495-508.
- Gibson-Helm, M., et al., Delayed diagnosis and a lack of information associated with dissatisfaction in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2017. 102(2): p. 604-612.
- Lemarchand-Béraud, T., et al., Maturation of the hypothalamo-pituitary-ovarian axis in adolescent girls. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1982. 54(2): p. 241-6.
- Metcalf, M.G., et al., Incidence of ovulation in the years after the menarche. J Endocrinol, 1983. 97(2): p. 213-9.
- Pena, A.S., et al., The majority of irregular menstrual cycles in adolescence are ovulatory: results of a prospective study. Arch Dis Child, 2018. 103(3): p. 235-239.
- Slap, G., Menstrual disorders in adolescence. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2003. 17(1): p. 75-92.
- Treloar, A., et al., Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. International Journal of Fertility, 1967. 12: p. 77.
- van Hooff, M.H., et al., Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod, 2004. 19(2): p. 383-92.
- Widholm, O. and R. Kantero, A statistical analysis of the menstrual patterns of 8,000 Finnish girls and their mothers. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 1971. 14(Suppl).
- Witchel, S.F., et al., The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome during Adolescence. Horm Res Paediatr, 2015.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 03-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4
- Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG
- Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
- Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
- Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
- Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
- Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
- Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
- Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
- Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Janse |
Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte. |
Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Jiskoot |
Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC |
Geen nevenwerkzaamheden |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Ketel |
Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts |
* Bestuurslid VVF (onbetaald) * Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Laven |
* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd * Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd * President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024) |
* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland * Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA * Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland * Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.
Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS
Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society |
Besproken in belangencommissie, geen acties |
|
Louwers |
Gynaecoloog, Erasmus MC Post doc, Erasmus MC samen 1 fte |
* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald * Associate editor Human Reproduction: onbetaald |
Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage |
Geen actie |
|
Maarsen |
Studio- & People Manager bij Rocycle |
Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Neggers |
Endocrinoloog Erasmus MC |
Horizonscan endocrinologie/metabolisme |
Pfizer, Ipsen sprekers fee Recordati consulting fee |
Geen actie |
|
Swart |
Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%) Beide betaalde functies |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Valkenburg |
Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Dijk |
Secretaris Stichting PCOS Nederland |
Officemanager ICT (betaalde baan) |
Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland. |
Geen actie |
|
Verberg |
Gynaecoloog |
* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente |
Geen |
Geen actie |
|
Vermeulen |
Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w) |
Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Werkwijze
Adaptatie
Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Uitkomstmaten
Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen.
Methode literatuursamenvatting
De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
De weergave van de aanbeveling is als volgt:
|
Categorie |
Definitie |
|
◊◊◊◊ |
Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’. |
|
◊◊◊ |
Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’. |
|
◊◊ |
Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie. |
|
◊ |
Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’. |
De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:
|
GRADE |
Symbool |
Definitie |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
|
|
Redelijk |
⊕⊕⊕ |
|
|
Laag |
⊕⊕ |
|
|
Zeer laag |
⊕ |
|
Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:
|
Categorie |
Definitie |
|
EBR |
'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep. |
|
CCR |
‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep. |
|
CPP |
Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).
Adapteren van overwegingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Adapteren van aanbevelingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke of conditionele aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.