Obstructief slaapapneu
Uitgangsvraag
Hebben vrouwen met PCOS een verhoogd risico op obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) en wat is de meest effectieve methode om te screenen op OSAS bij vrouwen met PCOS?
Aanbeveling
Screen alleen op OSAS bij patiënten met PCOS met het doel om symptomen, zoals snurken, vermoeidheid, slaperigheid overdag, en een mogelijke relatie met stemmingswisselingen, te identificeren en verbeteren. Verricht geen screening om de met OSAS geassocieerde risico’s van hart- en vaatziekten te behandelen omdat daar de evidentie voor ontbreekt.
Screeningsvragenlijsten zoals Epworth Sleepiness Scale, Berlin Questionnaire kunnen worden gebruikt om patiënten met een verhoogd risico op OSAS te identificeren. Verwijs de patiënt met positieve screeningtest naar een slaapspecialist.
Een positieve screening voor OSAS is geen maat voor de ernst van de symptomen en is niet voldoende om de diagnose OSAS te stellen.
Verwijs de patiënt met PCOS en positieve OSAS-screening naar een slaapspecialist voor verdere evaluatie.
Overwegingen
Obstructief slaap apnoe syndroom (OSAS) wordt gekenmerkt door intermitterende obstructie van de bovenste luchtwegen tijdens slaap resulterend in ademstops, desaturatie gedurende de slaap en gefragmenteerde en verstoorde slaap en slaperigheid overdag. OSAS komt frequent voor bij 9-38% (in de populatie Senaratna, 2017), echter is meer dan 50% asymptomatisch. Het komt vaker voor in obesitas en PCOS, die op hun beurt ook vaak samen voorkomen. Om de diagnose OSAS te stellen wordt een slaaponderzoek (polysomnografie) gericht op het aantal ademstops. Echter is er geen duidelijk bewijs voor een specifiek afkappunt voor het aantal ademstops wanneer een behandeling noodzakelijk is. Toch is een behandeling bij ernstige OSAS zinvol om langer termijn ernstige gezondheidsklachten te voorkomen (Mansfield, 2013).
RCTs laten duidelijke verbetering zien op symptomen, humeur, kwaliteit van leven, en productiviteit (McEvoy, 2016). Er is controversie of de behandeling van OSAS ook leidt tot een verbetering van cardiovasculaire ziekte, DM2 en verbetering van insulineresistentie. Gezien het effect op de symptomen is behandeling zinvol en dus ook screening. In de PCOS-populatie komen OSAS vaak voor en wordt niet alleen verklaard door obesitas (Fogel, 2001; Gopal, 2002; Mokhlesi, 2012; Vgontzas, 2001). Hyperandrogenisme (Andersen, 2008) en metabool syndroom (Tasali, 2011; Tasali, 2006) zouden een bijdrage kunnen leveren aan OSAS.
Kortom ondanks het gebrek aan bewijs voor de reductie in cardiovasculaire ziekte en verbetering van metabole toestand heeft de behandeling van OSAS wel een gunstig effect op de symptomen en kwaliteit van leven. Daarom is screening zinvol net zoals in de normale populatie. Dit kan met de Epworth Sleepiness Scale, Berlin Questionnaire als screening, maar de diagnose wordt gesteld door middel van polysomnografie.
Onderbouwing
Achtergrond
Obstructive sleep apnea (OSA) is characterised by repetitive occlusions of the upper airway during sleep with futile ventilatory efforts, oxygen desaturations, sleep arousal and the resumption of ventilation, fragmenting sleep and causing daytime sleepiness. OSA appears more common in PCOS and in obesity, a common corollary of PCOS. OSA prevalence among general adult populations varies across cohorts and is between 9-38% (Senaratna, 2017), with half being minimally symptomatic. Unlike conditions such as hypertension and diabetes where clinical sequelae are measurable at a particular cut off point that inform treatment -decisions, there is no established cut off point at which OSA warrants treatment. Treatment process describes a personalised care plan that factors in symptomatology and disruptive impact of associated snoring. Although not well quantified, the potential long term health sequelae still remain an important consideration in the treatment decision and treatment is usually offered routinely to severe cases (Mansfield, 2013). Addressing the public health implications of OSA are challenged by the magnitude of its prevalence, the complexity of the diagnostic process as well as the suboptimal effectiveness of device-based treatments such as continuous positive airway pressure (CPAP).
Samenvatting literatuur
International Guideline group on PCOS (2018)
Clinical question
Are women with PCOS at increased risk for sleep apnea and what is the method/tool most effective to screen for sleep apnea in PCOS?
Summary of literature
Summary of narrative review evidence
A systematic review was not conducted to answer this question and this was reviewed narratively based on clinical expertise. Randomised controlled trials (RCTs) demonstrate benefits for symptoms, quality of life, mood and productivity (McEvoy, 2016). Observational trials link OSA to adverse cardiovascular outcomes and death (Marin, 2005) and surrogate outcomes may improve with treatment (Hu, 2015). Relationships to diabetes and glycaemic response to treatment remain controversial (Lam, 2010; Coughlin, 2007; Comondore, 2009; West, 2007; Shaw, 2016), whilst large RCTs have failed to show CVD benefits of OSA treatment (McEvoy, 2016; Peker, 2016; Parra, 2011). Clinically, OSA screening is currently warranted in those with symptoms, where treatment benefit has been demonstrated in the general population (Jonas, 2017). In PCOS, several studies demonstrate high rates of OSA (Fogel, 2001; Vgontzas, 2001; Gopal, 2002; Mokhlesi, 2012) and with matched controls (Fogel, 2001), the high prevalence of OSA was not explained by obesity. Hyperandrogenism may contribute to OSA (Andersen, 2008) and there are link to metabolic syndrome (Tasali, 2011; Tasali, 2006), although treatment studies in PCOS are very limited (Tasali, 2011).
Despite poor quality evidence and the current lack of rationale for screening and treatment of OSA based on metabolic risk, screening for OSA has been advocated in PCOS (Subramanian, 2007). In the setting of current evidence, clinical screening for those women with symptoms is justified consistent with recommendations in the general population, with validated tools available (Chung, 2008; Chai-Coetzer, 2011) including the Berlin Questionnaire which does not include age criteria and may be more applicable here (Appendix IV), although none of these are validated in young women with and without PCOS. A positive screen cannot guide treatment and further experiences assessment is required through a detailed history. Overall the most compelling case for treating OSA relates to the improving symptoms of non-restorative sleep, daytime fatigue and sleepiness.
Recommendations
1.10.1
|
CCR ◊◊◊◊ |
Screening should only be considered for OSA in PCOS to identify and alleviate related symptoms, such as snoring, waking unrefreshed from sleep, daytime sleepiness, and the potential for fatigue to contribute to mood disorders. Screening should not be considered with the intention of improving cardiometabolic risk, with inadequate evidence for metabolic benefits of OSA treatment in PCOS and in general populations.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.10.2
|
CCR ◊◊◊ |
A simple screening questionnaire, preferably the Berlin tool, could be applied and if positive, referral to a specialist considered.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.10.3
|
CPP |
A positive screen raises the likelihood of OSA, however it does not quantify symptom burden and alone does not justify treatment. If women with PCOS have OSA symptoms and a positive screen, consideration can be given to referral to a specialist centre for further evaluation.
International Guideline group on PCOS (2018) |
Justifications
Screening and identification of women with symptomatic OSA who may benefit from treatment appears warranted. Wide scale screening on the basis of unproven metabolic benefits of OSA treatment is not currently warranted. The resource implications of selective screening in symptomatic women may both reduce or increase resources (clinician time) depending on current practice. Availability of ambulatory or in laboratory polysomnography in conjunction with clinical follow-up of the results and treatment planning may not be univers.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).
Referenties
- Andersen, M.L. and S. Tufik, The effects of testosterone on sleep and sleep-disordered breathing in men: its bidirectional interaction with erectile function. Sleep Med Rev, 2008. 12(5): p. 365-79.
- Chai-Coetzer, C.L., et al., A simplified model of screening questionnaire and home monitoring for obstructive sleep apnoea in primary care. Thorax, 2011. 66(3): p. 213-9.
- Chung, F., et al., STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology, 2008. 108(5): p. 812-21.
- Comondore, V.R., et al., The impact of CPAP on cardiovascular biomarkers in minimally symptomatic patients with obstructive sleep apnea: a pilot feasibility randomized crossover trial. Lung, 2009. 187(1): p. 17-22.
- Coughlin, S.R., et al., Cardiovascular and metabolic effects of CPAP in obese males with OSA. Eur Respir J, 2007. 29(4): p. 720-7.
- Fogel, R.B., et al., Increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(3): p. 1175-80.
- Gopal, M., et al., The role of obesity in the increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in patients with polycystic ovarian syndrome. Sleep Med, 2002. 3(5): p. 401-4.
- Hu, X., et al., The role of continuous positive airway pressure in blood pressure control for patients with obstructive sleep apnea and hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Hypertens (Greenwich), 2015. 17(3): p. 215-22.
- Jonas, D.E., et al., Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. Jama, 2017. 317(4): p. 415-433.
- Lam, J.C., et al., A randomised controlled trial of nasal continuous positive airway pressure on insulin sensitivity in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J, 2010. 35(1): p. 138-45.
- Mansfield, D.R., N.A. Antic, and R.D. McEvoy, How to assess, diagnose, refer and treat adult obstructive sleep apnoea: a commentary on the choices. Med J Aust, 2013. 199(8): p. S21-6.
- Marin, J.M., et al., Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet, 2005. 365(9464): p. 1046-53.
- McEvoy, R.D., et al., CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med, 2016. 375(10): p. 919-31.
- Mokhlesi, B., et al., Risk of obstructive sleep apnea in obese and nonobese women with polycystic ovary syndrome and healthy reproductively normal women. Fertil Steril, 2012. 97(3): p. 786-91.
- Parra, O., et al., Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: a randomised controlled trial. Eur Respir J, 2011. 37(5): p. 1128-36.
- Peker, Y., et al., Effect of Positive Airway Pressure on Cardiovascular Outcomes in Coronary Artery Disease Patients with Nonsleepy Obstructive Sleep Apnea. The RICCADSA Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med, 2016. 194(5): p. 613-20.
- Senaratna, C.V., et al., Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev, 2017. 34: p. 70-81.
- Shaw, J.E., et al., The Effect of Treatment of Obstructive Sleep Apnea on Glycemic Control in Type 2 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med, 2016. 194(4): p. 486-92.
- Subramanian, S., et al., Practice patterns of screening for sleep apnea in physicians treating PCOS patients. Sleep Breath, 2007. 11(4): p. 233-7.
- Tasali, E., et al., Treatment of obstructive sleep apnea improves cardiometabolic function in young obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(2): p. 365-74.
- Tasali, E., E. Van Cauter, and D.A. Ehrmann, Relationships between sleep disordered breathing and glucose metabolism in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(1): p. 36-42.
- Vgontzas, A.N., et al., Polycystic ovary syndrome is associated with obstructive sleep apnea and daytime sleepiness: role of insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(2): p. 517-20.
- West, S.D., et al., Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes. Thorax, 2007. 62(11): p. 969-74.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 03-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4
- Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG
- Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
- Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
- Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
- Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
- Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
- Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
- Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
- Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Janse |
Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte. |
Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Jiskoot |
Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC |
Geen nevenwerkzaamheden |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Ketel |
Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts |
* Bestuurslid VVF (onbetaald) * Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Laven |
* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd * Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd * President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024) |
* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland * Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA * Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland * Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.
Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS
Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society |
Besproken in belangencommissie, geen acties |
|
Louwers |
Gynaecoloog, Erasmus MC Post doc, Erasmus MC samen 1 fte |
* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald * Associate editor Human Reproduction: onbetaald |
Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage |
Geen actie |
|
Maarsen |
Studio- & People Manager bij Rocycle |
Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Neggers |
Endocrinoloog Erasmus MC |
Horizonscan endocrinologie/metabolisme |
Pfizer, Ipsen sprekers fee Recordati consulting fee |
Geen actie |
|
Swart |
Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%) Beide betaalde functies |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Valkenburg |
Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Dijk |
Secretaris Stichting PCOS Nederland |
Officemanager ICT (betaalde baan) |
Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland. |
Geen actie |
|
Verberg |
Gynaecoloog |
* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente |
Geen |
Geen actie |
|
Vermeulen |
Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w) |
Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Werkwijze
Adaptatie
Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Uitkomstmaten
Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen.
Methode literatuursamenvatting
De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
De weergave van de aanbeveling is als volgt:
|
Categorie |
Definitie |
|
◊◊◊◊ |
Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’. |
|
◊◊◊ |
Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’. |
|
◊◊ |
Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie. |
|
◊ |
Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’. |
De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:
|
GRADE |
Symbool |
Definitie |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
|
|
Redelijk |
⊕⊕⊕ |
|
|
Laag |
⊕⊕ |
|
|
Zeer laag |
⊕ |
|
Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:
|
Categorie |
Definitie |
|
EBR |
'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep. |
|
CCR |
‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep. |
|
CPP |
Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).
Adapteren van overwegingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Adapteren van aanbevelingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke of conditionele aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.