Endometriumkanker
Uitgangsvraag
Hebben vrouwen met PCOS een verhoogd risico op endometriumkanker? Wat is de meest effectieve methode om te screenen op endometriumkanker bij vrouwen met PCOS?
Aanbeveling
Vrouwen met PCOS hebben een 2-6x verhoogd risico op endometriumcarcinoom, dat zich vaak presenteert voor de menopauze. Het absolute risico op endometriumcarcinoom is echter laag.
Verricht bij vrouwen met PCOS (of PCOS in de voorgeschiedenis) en risicofactoren voor endometriumkanker aanvullende diagnostiek door middel van transvaginale echografie en/of endometrium pipelle. Risicofactoren voor endometriumkanker zijn een persisterend verdikt endometrium en/of risicofactoren zoals langdurige amenorroe en abnormaal vaginaal bloedverlies. Voer geen routinematige echografische meting van het endometrium uit.
Adviseer vanuit preventief oogpunt hormonale cyclusregulatie (combinatiepil of progesteron-alleen) bij een gemiddelde cyclusduur van meer dan 90 dagen. Dit is een pragmatische aanpak omdat de optimale preventie van endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom onbekend is.
Overwegingen
Vrouwen met PCOS hebben een 2-6 maal verhoogd risico op adenocarcinoom van het endometrium. Dit relatieve risico wordt verder beïnvloed door risicofactoren als obesitas, subfertiliteit, DM2 en metabool syndroom. De pathogenese hiervan hangt samen met ongehinderde expositie aan estrogenen bij anovulatie.
Er zijn onvoldoende argumenten voor screening op endometriumcarcinoom bij alle vrouwen met PCOS. Echter, bij vrouwen met overige risicofactoren (bijvoorbeeld verdikt endometrium, langdurige amenorroe en estrogeen expositie en/of abnormaal vaginaal bloedverlies) kan dit op individuele basis wel overwogen worden.
Vanuit preventief oogpunt kan het gebruik van hormonale cyclusregulatie (combinatie- pil of progesteron-alleen) geadviseerd worden bij een gemiddelde cyclusduur van meer dan 90 dagen.
Onderbouwing
Achtergrond
PCOS has been associated with increased risk of endometrial cancer, yet the interplay is complex with inter-related comorbidities including obesity, and with potential influence from PCOS treatments. Pathophysiology is related to unopposed estrogen in the setting of anovulation and prevention is feasible. Overall given the prevalence and interrelated comorbidities between endometrial cancer and PCOS, this question was prioritised.
Samenvatting literatuur
International Guideline group on PCOS (2018)
Clinical question
Are women with PCOS at increased risk of endometrial cancer and what is the method/tool most effective to screen for endometrial cancer in PCOS?
Summary of literature
Summary of narrative review evidence
A systematic review was not conducted to answer this question and it was reviewed narratively based on clinical expertise and is summarised here. The risk of endometrial cancer has been shown to be between 2 - 6 times higher in women with PCOS (Charalampakis, 2016), with most adenocarcinomas (> 95%) including Type I and Type II cancers (Bokhman, 1983; Deligdisch, 1987), with type I increased in PCOS (Fearnley, 2010; Harris, 2016). The increased prevalence of endometrial cancer in PCOS (Hardiman, 2003), is related to prolonged endometrial exposure to unopposed estrogen in anovulation. Additionally, endometrium in PCOS may exhibit progesterone resistance (Dumesic, 2013). Associations between PCOS and endometrial cancer are complex and comorbid conditions such as obesity, infertility, DM2 and metabolic syndrome are relevant, whilst PCOS treatment options may influence cancer risk (Harris, 2016; Dumesic, 2013).
Three meta-analyses, with overlapping studies, report increased risk of endometrial cancer in PCOS (Barry, 2014; Chittenden, 2009; Haoula, 2012). All include estimates from analyses that did not take into account BMI, relevant in both PCOS and endometrial cancer (Charalampakis, 2016) with studies limited by few exposed cases. Where BMI was considered, associations with PCOS and endometrial cancer are less consistent (Harris, 2016). A cohort study reported an increased risk of endometrial cancer in PCOS compared to age-matched controls with OR of 5.3 (95% CI=1.5–18.6) without adjustment for BMI and 6.1 (95% CI=1.0–36.9) with adjustment (Wild, 2000), yet others report contrasting results on BMI (Fearnley, 2010). Another group reported a higher OR in premenopausal women (Zucchetto, 2009). Differences relate to variable adjustment for confounders and study population (Harris, 2016), with endometrial thickness and age significant predictors (Park, 2011; Cheung, 2001).
Regarding PCOS treatments, metformin has no association or a protective association with endometrial cancer (Harris, 2016). Clomiphene studies are limited by power, but a small non-significant increased risk of endometrial cancer has been shown (Brinton, 2013). Letrozole, yet to be explored in relation to endometrial cancer, is used as an adjuvant treatment for hormone receptor positive postmenopausal breast cancer and may decrease hormonal related cancer risk (Harris, 2016). Oral contraceptives reduce risk for endometrial cancer in general populations and effects may be enduring.
Routine screening for endometrial hyperplasia or cancer in PCOS is not warranted although endometrial surveillance by transvaginal ultrasound or endometrial biopsy is indicated for those women with PCOS who have thickened endometrium, prolonged amenorrhea, unopposed estrogen exposure or abnormal vaginal bleeding, based upon clinical suspicion (Dumesic, 2013).
Recommendations
1.11.1
|
CCR ◊◊◊ |
Health professionals and women with PCOS should be aware of a two to six-fold increased risk of endometrial cancer, which often presents before menopause; however absolute risk of endometrial cancer remains relatively low.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.11.2
|
CPP |
Health professionals require a low threshold for investigation of endometrial cancer in women with PCOS or a history of PCOS, with investigation by transvaginal ultrasound and/or endometrial biopsy recommended with persistent thickened endometrium and/or risk factors including prolonged amenorrhea, abnormal vaginal bleeding or excess weight. However, routine ultrasound screening of endometrial thickness in PCOS is not recommended.
International Guideline group on PCOS (2018) |
1.11.3
|
CPP |
Optimal prevention for endometrial hyperplasia and endometrial cancer is not known. A pragmatic approach could include COCP or progestin therapy in those with cycles longer than 90 days.
International Guideline group on PCOS (2018) |
Justifications
Associations between PCOS and endometrial cancer are complex, with many potential confounders. Women with PCOS appear to have an increased risk of endometrial cancer consistent with anovulation and increased prevalence of obesity. Routine screening for endometrial cancer in PCOS is not recommended, however vigilance and awareness
of increased risk is important.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).
Referenties
- Barry, J.A., M.M. Azizia, and P.J. Hardiman, Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update, 2014. 20(5): p. 748-58.
- Bokhman, J.V., Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1983. 15(1): p. 10-7.
- Brinton, L.A., et al., Fertility drugs and endometrial cancer risk: results from an extended follow-up of a large infertility cohort. Hum Reprod, 2013. 28(10): p. 2813-21.
- Charalampakis, V., et al., Polycystic ovary syndrome and endometrial hyperplasia: an overview of the role of bariatric surgery in female fertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016. 207: p. 220-226.
- Cheung, A.P., Ultrasound and menstrual history in predicting endometrial hyperplasia in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol, 2001. 98(2): p. 325-31.
- Chittenden, B.G., et al., Polycystic ovary syndrome and the risk of gynaecological cancer: a systematic review. Reprod Biomed Online, 2009. 19(3): p. 398-405.
- Deligdisch, L. and C.F. Holinka, Endometrial carcinoma: two diseases? Cancer Detect Prev, 1987. 10(3-4): p. 237-46.
- Dumesic, D.A. and R.A. Lobo, Cancer risk and PCOS. Steroids, 2013. 78(8): p. 782-5.
- Fearnley, E.J., et al., Polycystic ovary syndrome increases the risk of endometrial cancer in women aged less than 50 years: an Australian case-control study. Cancer Causes Control, 2010. 21(12): p. 2303-8.
- Haoula, Z., M. Salman, and W. Atiomo, Evaluating the association between endometrial cancer and polycystic ovary syndrome. Hum Reprod, 2012. 27(5): p. 1327-31.
- Harris, H.R. and K.L. Terry, Polycystic ovary syndrome and risk of endometrial, ovarian, and breast cancer: a systematic review. Fertil Res Pract, 2016. 2: p. 14.
- Hardiman, P., O.C. Pillay, and W. Atiomo, Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet, 2003. 361(9371): p. 1810-2.
- Park, J.C., et al., Endometrial histology and predictable clinical factors for endometrial disease in women with polycystic ovary syndrome. Clin Exp Reprod Med, 2011. 38(1): p. 42-6.
- Wild, S., et al., Long-term consequences of polycystic ovary syndrome: results of a 31 year follow-up study. Hum Fertil (Camb), 2000. 3(2): p. 101-105.
- Zucchetto, A., et al., Hormone-related factors and gynecological conditions in relation to endometrial cancer risk. Eur J Cancer Prev, 2009. 18(4): p. 316-21.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 03-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4
- Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG
- Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
- Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
- Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
- Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
- Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
- Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
- Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
- Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
- Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
- Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Janse |
Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte. |
Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Jiskoot |
Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC |
Geen nevenwerkzaamheden |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Ketel |
Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts |
* Bestuurslid VVF (onbetaald) * Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Laven |
* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) * Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd * Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd * President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024) |
* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland * Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA * Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland * Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland * * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.
Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS
Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society |
Besproken in belangencommissie, geen acties |
|
Louwers |
Gynaecoloog, Erasmus MC Post doc, Erasmus MC samen 1 fte |
* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald * Associate editor Human Reproduction: onbetaald |
Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage |
Geen actie |
|
Maarsen |
Studio- & People Manager bij Rocycle |
Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Neggers |
Endocrinoloog Erasmus MC |
Horizonscan endocrinologie/metabolisme |
Pfizer, Ipsen sprekers fee Recordati consulting fee |
Geen actie |
|
Swart |
Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%) Beide betaalde functies |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Valkenburg |
Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Dijk |
Secretaris Stichting PCOS Nederland |
Officemanager ICT (betaalde baan) |
Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland. |
Geen actie |
|
Verberg |
Gynaecoloog |
* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente |
Geen |
Geen actie |
|
Vermeulen |
Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w) |
Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.
Werkwijze
Adaptatie
Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.
Uitkomstmaten
Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen.
Methode literatuursamenvatting
De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
De weergave van de aanbeveling is als volgt:
|
Categorie |
Definitie |
|
◊◊◊◊ |
Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’. |
|
◊◊◊ |
Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’. |
|
◊◊ |
Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie. |
|
◊ |
Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’. |
De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:
|
GRADE |
Symbool |
Definitie |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
|
|
Redelijk |
⊕⊕⊕ |
|
|
Laag |
⊕⊕ |
|
|
Zeer laag |
⊕ |
|
Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:
|
Categorie |
Definitie |
|
EBR |
'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep. |
|
CCR |
‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep. |
|
CPP |
Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).
Adapteren van overwegingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Adapteren van aanbevelingen
De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke of conditionele aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.