Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Echografie en polycysteuze ovariële morfologie

Uitgangsvraag

Onder welke omstandigheden kan echografie gebruikt worden om de diagnose PCOS te stellen? Wat zijn de meest effectieve echografie criteria om PCOS te diagnosticeren?

Aanbeveling

Gebruik echografie niet voor het stellen van de diagnose PCOS in de eerste 8 jaar na de menarche vanwege de hoge incidentie van multifolliculaire ovaria in deze levensfase.

 

Herzie de afkapwaarde van het aantal follikels per ovarium om van PCOM (>20) te kunnen spreken regelmatig met het verbeteren van de resolutie van de echoapparatuur. Leeftijd-specifieke afkapwaardes zijn eveneens wenselijk.

 

Gebruik bij voorkeur transvaginale echografie voor de diagnose PCOS mits de patiënt informed consent geeft.

 

Gebruik als afkapwaarde voor PCOM, mits aanwezig in beide ovaria: ≥ 20 follikels en/of een ovarieel volume ≥ 10 ml per ovarium, mits er geen corpora lutea, cysten of dominante follikels aanwezig zijn en een transvaginale echo probe wordt gebruikt die een frequentie van 8MHz in de bandbreedte range heeft.

 

Gebruik een ovarieel volume ≥ 10 ml in beide ovaria als afkapwaarde voor PCOM als er oudere echoapparatuur wordt gebruikt (Geen 8 MHZ binnen de bandbreedte range).

 

Een echo van de ovaria is niet noodzakelijk voor de diagnose PCOS bij patiënten met onregelmatige menstruele cycli en hyperandrogenisme; maar kan wel gebruikt worden om het fenotype compleet te krijgen.

 

Gebruik bij het maken van een transabdominale echo als afkapwaarde een ovarieel volume ≥ 10 ml vanwege de beperkte mogelijkheid om met deze techniek het follikel aantal betrouwbaar te meten.

 

Een duidelijk protocol voor het beschrijven van een echoscopisch onderzoek is noodzakelijk.

Aanbevolen minimaal te registreren items zijn als volgt:

  • Laatste menstruatiedatum
  • Frequentie van de probe die gebruikt is
  • De gevolgde route (abdominaal of transvaginaal)
  • Het totale aantal follikels met een diameter tussen de 2 en 9 mm per ovarium
  • Een driedimensionale meting van lengte breedte en hoogte van het ovarium en de daaruit voortvloeiende volume berekening
  • Beschrijving van het endometrium (drielagig of dens luteaal) en meting van de totale endometrium dikte (TED)
  • De aanwezigheid van cysten of follikels groter dan 10 mm
  • Andere pathologie aan de genitalia interna

Er is behoefte aan training in zorgvuldige en nauwkeurige follikel-telling om tot betrouwbare en vergelijkbare metingen te komen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs lijkt het logisch om de echografische criteria voor de diagnose PCOS aan te scherpen met het verbeteren van de technologie; dit om overdiagnostiek te voorkomen.

Daarnaast wordt aanbevolen om echografie niet als diagnostisch criterium te gebruiken bij vrouwen in de eerste 8 jaar na de menarche. Het hanteren van de reguliere criteria zou tot overdiagnostiek en onnodige bezorgdheid leiden. Daarnaast is een echo van de ovaria niet noodzakelijk voor de diagnose PCOS bij patiënten met onregelmatige menstruele cycli en hyperandrogenisme; maar met name van belang om het fenotype compleet te krijgen en eventueel andere pathologie uit te sluiten.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

In de Nederlandse aanbevelingen wordt niet expliciet genoemd dat de een transvaginale echografie niet geschikt is voor vrouwen die (nog) niet seksueel actief zijn. Weeg de toegevoegde waarde van de echografie in de diagnostiek en de voorkeuren van de patiënt mee in de overwegingen en het gesprek hierover.

 

Kosten

Het herzien van de afkapwaardes voor PolyCysteuze Ovarium Morfologie (PCOM) zal resulteren in minder vals positieve bevindingen wat naar waarschijnlijkheid een reductie in kosten met zich mee zal brengen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Met name het advies om bij vrouwen in de eerste 8 jaar na de menarche echografie niet te gebruiken voor de diagnose PCOM zal naar alle waarschijnlijkheid zowel voor de patiënt als de zorgverlener ruimte bieden om de bevindingen te nuanceren en onnodig (vervelend) onderzoek te voorkomen.

Onderbouwing

Polycystic ovarian morphology (PCOM) was incorporated into the diagnosis of PCOS in 2003 in the Rotterdam criteria, as a common feature associated with clinical and endocrine features of the condition (The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004). This introduced arguably milder phenotypes into PCOS with limited data on natural history, prompting calls for phenotype identification and more research (NIH, 2012). The definition of PCOM in the Rotterdam criteria is 12 or more follicles measuring 2 - 9mm throughout the entire ovary or an ovarian volume ≥ 10cm3. This was based on a single report on sensitivity and specificity in PCOS compared to controls. Factors that mandate revision of this diagnostic criteria include inadequate initial evidence, advances in ultrasound technology with greater resolution, variable operator skill level, lack of standard reporting, ill-defined cut-offs between normal ovaries and PCOM, the impact of approach (e.g. transvaginal), body habits and age. Natural changes occur in antral follicle count during the pubertal and menopausal transitions and up to 70% of adolescents have PCOM on original criteria (Kristensen, 2010). The term “cystic” is a misnomer referring to arrested follicles (not cysts) and identification of PCOM alone can lead to over diagnosis. Diagnosis of PCOS mandates not only PCOM, but associated features of hyperandrogenism and/or ovulatory dysfunction. Independent of diagnosis, if clinically indicated, ultrasound is useful to screen for other pathology. This clinical question was prioritised, with recognition that a reproducible technique and standard reporting to reliably estimate follicle number per ovary and define PCOM, is critical in the accurate diagnosis of PCOS.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical questions

When is ultrasound indicated to diagnose PCOS?

What are the most effective ultrasound criteria to diagnose PCOS?

 

Summary of literature

 

Summary of systematic review evidence

A systematic review was completed to address the second clinical question on the most effective ultrasound criteria to diagnose PCOS. Fifteen studies of moderate to high risk of bias, reported the diagnostic accuracy of different ovarian morphology parameters to detect PCOS (Bili, 2014; Villarroel, 2015; Allemand, 2006; Alsamarai, 2009; Atiomo, 2000; Carmina, 2016;, Chen, 2008 “Ovarium volume…”; Chen, 2008 “The role of…”; Dewailly 2011; Jonard, 2003; Jonard, 2005; Kosus, 2011; Lujan, 2013; Pache, 1992; Villa, 2013). Two of the fifteen studies were in adolescents (Chen, 2008; Villa, 2013). The index tests addressed in these studies included various measures and thresholds of ovarian volume and follicle number. None of the studies pre-specified thresholds. Some studies have reported diagnostic accuracy data using multiple thresholds. Due to the heterogeneity in threshold/cut off values for each index test, meta-analyses (for pooled sensitivity and specificity estimates) could not be performed. However, forest plots were created and imputation of sensitivity and specificity data performed to derive true and false positives and true and false negatives to provide greater detail on accuracy outlined in the technical report. This approach enabled a rigorous evaluation of available evidence, acknowledging the overall poor quality of the studies. For follicle number per ovary (FNPO) there were 11 studies with 2961 adult participants suggesting optimal sensitivity and specificity at > 19 per ovary. Other key challenges with the literature in this area included the variable populations (with and without women with PCOS) used to define cut off values and the use of the 95th percentile cut offs to define abnormality. For ovarian volume, 12 studies with 2096 participants showed significant heterogeneity with a lack of clarity on the optimal size with both 5 - 8cm3 and 9 - 10cm3 emerging. There is insufficient evidence to suggest use of other ultrasound parameters including ovarian area; maximum number follicles in a single sonographic plane (FSSP); peripheral distribution of ovarian follicles; bright ovarian stroma; combination of age, follicle number, log ovarian volume, and testosterone; or combination of follicular size and ovarian volume for diagnosis of PCOS.

 

Summary of narrative review evidence

A narrative review was completed to address the first question, supplemented with additional relevant evidence from the above systematic search. The ovary has a full complement of follicles and oocytes, arrested at meiosis, during fetal life. These mature in childhood with ovulation noted after puberty and continuing until menopause (Hansen, 2008). Ovarian volumes change over time with increased antral follicles and stroma. There are no large studies across the lifespan to validate normal ovarian development. Ovarian size increases from age 9 - 11 and maximum volume is reached at age 20 (Badouraki, 2008; Razzaghy-Azar, 2011; Herter, 2002; Badouraki, 2008; Kelsey, 2013). The correlation between menstrual function and ovarian morphology is not straightforward in adolescence

with the majority of adolescents having PCOM consistent with Rotterdam criteria, and the few longitudinal studies suggest that 2 - 4 years postmenarche, PCOM is common and not associated with reproductive dysfunction (Kristensen, 2010; Codner, 2011). Therefore, adult PCOM criteria are likely inaccurate for ultrasound diagnosis of PCOS in adolescence with substantive overlap between follicle numbers per ovary in normal adolescents and those with other features of PCOS.

 

Recommendations

 

1.4.1

CCR

◊◊◊◊

Ultrasound should not be used for the diagnosis of PCOS in those with a gynaecological age of < 8 years (< 8 years after menarche), due to the high incidence of multi-follicular ovaries in this life stage.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.2

CCR

◊◊◊◊

The threshold for PCOM should be revised regularly with advancing ultrasound technology, and age-specific cut off values for PCOM should be defined.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.3

CCR

◊◊◊◊

The transvaginal ultrasound approach is preferred in the diagnosis of PCOS, if sexually active and if acceptable to the individual being assessed.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.4

CCR

◊◊◊

Using endovaginal ultrasound transducers with a frequency bandwidth that includes 8MHz, the threshold for PCOM should be on either ovary, a follicle number per ovary of ≥ 20 and/or an ovarian volume ≥ 10ml, ensuring no corpora lutea, cysts or dominant follicles are present.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.5

CPP

 

If using older technology, the threshold for PCOM could be an ovarian volume ≥ 10ml on either ovary.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.6

CPP

 

In patients with irregular menstrual cycles and hyperandrogenism, an ovarian ultrasound is not necessary for PCOS diagnosis; however, ultrasound will identify the complete PCOS phenotype.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.7

CPP

 

In transabdominal ultrasound reporting is best focused on ovarian volume with a threshold of ≥ 10ml, given the difficulty of reliably assessing follicle number with this approach.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.8

CPP

Clear protocols are recommended for reporting follicle number per ovary and ovarian volume on ultrasound. Recommended minimum reporting standards include:

  • last menstrual period
  • transducer bandwidth frequency
  • approach/route assessed
  • total follicle number per ovary measuring 2-9mm
  • three dimensions and volume of each ovary
  • reporting of endometrial thickness and appearance is preferred
  • 3-layer endometrial assessment may be useful to screen

for endometrial pathology

  • other ovarian and uterine pathology, as well as ovarian cysts, corpus luteum, dominant follicles ≥ equal 10mm

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.4.9

CPP

There is a need for training in careful and meticulous follicle counting per ovary, to improve reporting.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

 

It was recognised that the data in young women with a gynaecological age of < 8 years (< 8 years after menarche) is inadequate, that peak ovarian maturity has not yet been reached and that defining PCOM at this life stage is not currently possible with the high incidence of multi-follicular ovaries. There was recognition of the risk of over diagnosis in adolescents

if ultrasound criteria were included in this age group. Limitations in performing transvaginal ultrasounds in those not yet sexually active was also recognised. These factors were deemed to make the use of ultrasound inappropriate for diagnosis of PCOS in those with a gynaecological age < 8 years at this time. Ultrasound may be indicated for other reasons at this life stage, hence this recommendation is limited to the role of ultrasound in PCOS diagnosis.

 

Ultrasound is not required for diagnosis in adults with features of hyperandrogenism and ovulatory dysfunction, who already meet PCOS diagnostic criteria. It is recognised that omission of ultrasound does limit full phenotyping. The recommendation to use FNPO as the key diagnostic criteria for PCOM in adults was reconfirmed by the updated evidence review and expert deliberation. Technology advancements in the last decade support an increase in FNPO in diagnosis. Rigorous evaluation of the evidence and multidisciplinary expertise informed modified FNPO recommendations and reaffirmed secondary ovarian volume assessment in diagnosis. Limitations in the evidence were recognised, however significant advances were noted since the original Rotterdam recommendations. All relevant limitations of the evidence were considered by the GDG and co-opted experts, especially the limited relevance of the 95th centile cut offs in determining abnormal FNPO. These factors resulted in a FNPO recommendation between the original Rotterdam and more recent Androgen Excess and PCOS Society (AEPCOS) recommendations. These recommendations also recognise the optimal ultrasound approach, technological ultrasound advances and variability in availability of newer technologies and aim to improve training and standardise reporting. They are likely to improve the reliability of assessing and reporting FNPO, provide for more accurate reporting of PCOM in the diagnosis of PCOS. Importantly, they also limit use and costs of a somewhat invasive test, where it is not appropriate.

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. Allemand, M.C., et al., Diagnosis of polycystic ovaries by three-dimensional transvaginal ultrasound. Fertil Steril, 2006. 85(1): p. 214-9.
  2. Alsamarai, S., et al., Criteria for polycystic ovarian morphology in polycystic ovary syndrome as a function of age. J Clin Endocrinol Metab, 2009. 94(12): p. 4961-70.
  3. Atiomo, W.U., et al., Ultrasound criteria in the diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS). Ultrasound Med Biol, 2000. 26(6): p. 977-80.
  4. Badouraki, M., et al., Evaluation of pelvic ultrasonography in the diagnosis and differentiation of various forms of sexual precocity in girls. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008. 32(6): p. 819-27.
  5. Badouraki, M., et al., Sonographic assessment of uterine and ovarian development in normal girls aged 1 to 12 years. J Clin Ultrasound, 2008. 36(9): p. 539-44.
  6. Bili, A.E., et al., The combination of ovarian volume and outline has better diagnostic accuracy than prostatespecific antigen (PSA) concentrations in women with polycystic ovarian syndrome (PCOS). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2014. 179: p. 32-35.
  7. Carmina, E., et al., Amh Measurement Versus Ovarian Ultrasound in the Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome in Different Phenotypes. Endocrine Practice, 2016. 22(3): p. 287-93.
  8. Chen, Y., et al., Ovarian volume and follicle number in the diagnosis of polycystic ovary syndrome in Chinese women. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008. 32(5): p. 700-3.
  9. Chen, Y., et al., The role of ovarian volume as a diagnostic criterion for chinese adolescents with polycystic ovary syndrome. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology, 2008. 21(6): p. 347-350.
  10. Codner, E., et al., Polycystic ovarian morphology in postmenarchal adolescents. Fertil Steril, 2011. 95(2): p. 702-6 e1-2.
  11. Dewailly, D., et al., Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries. Hum Reprod, 2011. 26(11): p. 3123-9.
  12. Hansen, K.R., et al., A new model of reproductive aging: the decline in ovarian non-growing follicle number from birth to menopause. Hum Reprod, 2008. 23(3): p. 699-708.
  13. Herter, L.D., et al., Ovarian and uterine findings in pelvic sonography: comparison between prepubertal girls, girls with isolated thelarche, and girls with central precocious puberty. J Ultrasound Med, 2002. 21(11): p. 1237-46; quiz 1247-8.
  14. Jonard, S., et al., Ultrasound examination of polycystic ovaries: is it worth counting the follicles? Hum Reprod, 2003. 18(3): p. 598-603.
  15. Jonard, S., Y. Robert, and D. Dewailly, Revisiting the ovarian volume as a diagnostic criterion for polycystic ovaries. Hum Reprod, 2005. 20(10): p. 2893-8.
  16. Kelsey, T.W., et al., Ovarian volume throughout life: a validated normative model. PLoS One, 2013. 8(9): p. e71465.
  17. Kosus, N., et al., Do threshold values of ovarian volume and follicle number for diagnosing polycystic ovarian syndrome in Turkish women differ from western countries? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011. 154(2): p. 177-81.
  18. Kristensen, S., et al., A very large proportion of young Danish women have polycystic ovaries: is a revision of the Rotterdam criteria needed? Human Reproduction, 2010. 25(12): p. 3117–3122.
  19. Lujan, M.E., et al., Updated ultrasound criteria for polycystic ovary syndrome: reliable thresholds for elevated follicle population and ovarian volume. Hum Reprod, 2013. 28(5): p. 1361-8.
  20. NIH Evidence based workshop panel, NIH Evidence based workshop on Polycystic Ovary Syndrome. http://prevention.nih.gov/workshops/2012/pcos/resources.aspx., 2012.
  21. Pache, T.D., et al., How to discriminate between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study.Radiology, 1992. 183(2): p. 421-3.
  22. Razzaghy-Azar, M., et al., Sonographic measurement of uterus and ovaries in premenarcheal healthy girls between 6 and 13 years old: correlation with age and pubertal status. J Clin Ultrasound, 2011. 39(2): p. 64-73.
  23. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome: The Rotterdam ESHRE/ASRM- Sponsered PCOS Consensus Workshop Group. Fertility & Sterility, 2004. 81(1): p. 19-25.
  24. Villa, P., et al., Ovarian volume and gluco-insulinaemic markers in the diagnosis of PCOS during adolescence. Clin Endocrinol (Oxf), 2013. 78(2): p. 285-90.
  25. Villarroel, C., et al., Hirsutism and oligomenorrhea are appropriate screening criteria for polycystic ovary syndrome in adolescents. Gynecological Endocrinology, 2015. 31(8): p. 625-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Prevalentie, screening, diagnostisch onderzoek en behandeling van het emotioneel welzijn