Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Informatiebronnen

Uitgangsvraag

Welke specifieke behoeften bestaan er bij zorgverleners en patiënten m.b.t. informatie en educatie over PCOS? Heeft de individuele patiënte toegang tot zorg die in cultureel en taalkundig opzicht bij haar aansluit?

Aanbeveling

Hanteer de volgende adviezen:

  • Houd rekening met de behoefte, communicatiestijl, culturele achtergrond en levensovertuiging van de individuele patiënte.
  • Hanteer een respectvolle en empathische benadering, waarbij zelfzorg en ondersteuning van leeftijdsgenoten/deelgenoten centraal staan. Stel de patiënte en (de interactie met) haar omgeving/familie centraal in de zorg voor PCOS.
  • Gebruik als zorgverlener de aanbevolen diagnostische criteria. Pas screening op comorbiditeit, effectieve leefstijlinterventie en farmacologische behandeling toe bij patiënten met PCOS.
  • Wees uitgebreid met het geven van informatie over PCOS en zorg dat deze gebaseerd is op wetenschappelijke onderbouwing. Dit omvat ook de diverse biopsychosociale dimensies van de aandoening doorheen het gehele leven.
  • Overweeg het toepassen van multidisciplinaire zorg voor vrouwen met PCOS waar nodig en passend.

Bij het adapteren van deze richtlijn is rekening gehouden met het ontwikkelen van patiënteninformatie en educatieve middelen. Deze informatie vindt u op Thuisarts.nl en in de losse bijlagen die later bij deze richtlijn worden gevoegd.

Overwegingen

De internationale richtlijn heeft een aantal informatiebronnen ontwikkeld voor patiënten die te vinden zijn via de MONASH website. De Nederlandse werkgroep zal in een later stadium van de ontwikkeling van deze richtlijn ook Nederlandse patiënteninformatie ontwikkelen die zal worden gepubliceerd op Thuisarts.nl en als losse bijlagen bij de richtlijn. 

Onderbouwing

PCOS can involve diverse clinical features that change across the life course. For models of care, women affected by PCOS may consult multiple health professionals such as a general practitioner/primary care physician, gynaecologist, endocrinologist, infertility specialist, dietitian, dermatologist, psychologist and/or an exercise physiologist. Multidisciplinary care is increasingly required in chronic disease management, with improvements in health related outcomes (Pedersen, 2003), yet presenting increased complexity, compartmentalisation and communication challenges. An interdisciplinary care model involves “the collaboration between a woman with PCOS and a care team who have shared goals for total wellbeing” and is founded on patient-centred care principles and is well suited to the PCOS context.

 

In PCOS, there is a well-demonstrated gap and compelling need for improved information provision (Gibson-Helm, 2014 and 2017; Teede, 2014). Women internationally report inadequate information, delayed diagnosis and variation in care. Provision of information also improves satisfaction with care and patient experience. Culturally and linguistically appropriate care and information are also a key consideration in PCOS. PCOS is a common disorder worldwide and given the significant psychosocial impacts of PCOS, and the cultural differences in perception of features such as hirsutism, infertility and other complications, cultural awareness is important. The majority of consumer information is in English, presenting language barriers for immigrant populations and for women living in countries where English is not the first language. Given current dissatisfaction in care and information provision noted by women internationally, the evidence that health professionals do not adequately address the diverse features of PCOS and the cultural and linguistic considerations in PCOS care, these clinical questions were prioritised.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical question

What is the effectiveness of different models of care compared to usual care?

What are the information, resource and education needs of women and

healthcare providers regarding PCOS?

Access to culturally and linguistically diverse appropriate care.

 

Summary of literature

 

Summary of narrative review evidence

Narrative reviews were completed to address all three questions. Four studies described models of care across barriers, enablers and satisfaction of patients and health professionals and benefits of information and socio-emotional support. Evaluation of a multidisciplinary PCOS service showed successful evidence-based care, emotional screening and lifestyle management (Boyle, 2017) and was greatly valued by patients and health professionals. Barriers included staffing limitations and turnover, funding challenges and system issues (Boyle, 2017) . Support groups have been explored [263, 264] including online peer-support in the UK (Coldwell, 2010). Connecting with people who understand, access to information and advice, building confidence in interaction with health care professionals, help with treatment-related decision-making and improvement in adjustment and management were reported. Disempowering experiences included “reading about the negative experiences of others” and “feeling like an outsider”. A nurse–led UK peer support group increased participation, reduced isolation and improved empowerment, provided relevant information and positively affected self-management (Holbrey, 2013). A Canadian educational program [265] increased motivation to implement preventive strategies, enhanced satisfaction with health care professional engagement and empowered women to participate in self-management.

 

A systematic search was completed on i) women’s experiences of PCOS care and PCOS information ii) women’s perceived needs for PCOS care and information, iii) health care providers’ delivery of PCOS care and information, iv) health care providers’ perceived needs for PCOS information, education programs, or professional development. Comprehensive, accurate, personalised information is important in PCOS as a chronic condition requiring self-management (Teede, 2014), enables informed decisions, optimises prevention and is associated with better quality of life (Ching, 2007; Gibson-Helm, 2017). Women often see multiple health professionals before diagnosis (Crete, 2011; Gibson-Helm, 2014 and 2017; Snyder, 2006), flag symptoms multiple times (Avery, 2007; Jones, 2011) and experience delays in diagnosis (Avery, 2007; Crete, 2011; Gibson-Helm, 2014 and 2017). Receiving a diagnosis is important to women (Avery, 2007); yet may lead to anxiety and frustration without adequate information (Crete, 2011; Jones, 2011; Snyder, 2006). Reproductive and metabolic features are concerns (Gibson-Helm, 2017; Sills, 2001), psychological features are under-appreciated (Jones, 2011), and women report that primary concerns go unrecognised (Crete, 2011). Specific and practical information is needed, yet often not provided, or does not meet needs (Avery, 2007; Gibson-Helm, 2014 and 2017; Kozica, 2013; Snyder, 2006; Tomlinson, 2013). Women’s initial source of information is their healthcare provider (Avery, 2007; Jones, 2011; Sills, 2011), yet if inadequate, inaccurate or conflicting, frustration is reported (Gibson-Helm, 2017; Tomlinson, 2013). The internet is accessed yet quality is often poor (Avery, 2007; Jones, 2011; Tomlinson, 2013) or conflicted by commercial interests (Tomlinson, 2013), impacting patient experience (Crete, 2011). Overall, PCOS information needs to be comprehensive, evidence-based and inclusive of the bio-psycho-social dimensions of the condition and care needs to prioritise women’s personal concerns (Abdolvahab Taghavi, 2015; Avery, 2007; Crete, 2011; Gibson-Helm, 2014; Snyder, 2006). Women with PCOS are best supported by a range of information resources: respectful and empathetic healthcare providers, websites, leaflets and support groups (Avery, 2007; Holbrey, 2013; Percy, 2009). Health professional research suggests variation in care by specialty including across rates of undiagnosed PCOS (Sivayoganathan, 2011) and investigations (Cussons, 2005). Women with PCOS infrequently report seeing a dietitian or receiving dietary advice (Jeanes, 2009). Educational programs improve knowledge and confidence in PCOS among doctors (Spencer, 2007), with greater activity needed to address gaps identified by women with PCOS.

 

Regarding culturally and linguistically competent medical care in PCOS, there are few relevant studies. Adaptation of educational resources and longer consultation times may be required (Boyle, 2016) and family rather than individual consultations may be relevant. Cultural barriers can include low health literacy, high level of tolerance to problems

and unwillingness to see a male physician (Boyle, 2016). Many of the studies in information and care needs and preferences in PCOS are limited to English-speaking women and do not explore cultural issues.

 

Recommendations 

 

2.6.1

CCR

◊◊◊◊

Information and education resources for women with PCOS should be culturally appropriate, tailored and high-quality, should use a respectful and empathetic approach, and promote self-care and highlight peer support groups.

 

International Guideline group on PCOS (2018)


2.6.2

CCR

◊◊◊◊

Information and education resources for healthcare professionals should promote the recommended diagnostic criteria, appropriate screening for comorbidities and effective lifestyle and pharmacological management.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.6.3

CCR

◊◊◊◊

PCOS information should be comprehensive, evidence-based and inclusive of the biopsychosocial dimensions of PCOS across the life-span.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.6.4

CCR

◊◊◊◊

Women’s needs, communication preferences, beliefs and culture should be considered and addressed through provision of culturally and linguistically appropriate co-designed resources and care.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.6.5

CCR

◊◊◊◊

Interdisciplinary care needs to be considered for those with PCOS where appropriate and available. Primary care is generally well placed to diagnose, screen and coordinate interdisciplinary care.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.6.6

CCR

◊◊◊◊

Care needs to be person centered, address women’s priorities and be provided in partnership with those with PCOS and where appropriate, their families.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.6.7

CPP

Guideline dissemination and translation including multimodal education tools and resources is important, with consultation and engagement with stakeholders internationally.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

Evidence specific to PCOS models of care remains limited, especially for adolescents transitioning from paediatric to adult care. However, existing evidence suggests integrated multidisciplinary services, support groups and nurseled education can address identified gaps, increase understanding of PCOS and improve lifestyle change whether online, or nurse-led. New models of care should follow best practice and be co-designed with both women and health professionals. Key gaps in information provision need to be addressed through multi-faceted resources: health professionals, websites, written information and support groups with more comprehensive, evidence-based information that covers diverse PCOS features and prioritises women’s personal concerns. Needs differ by individual and life stage and diagnosis is a time of greater need. Cultural influences need to be considered in PCOS in the context of both care and information needs. Culturally appropriate care involves more than linguistic considerations and is just as important for women who speak English but are not of the cultural majority.

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. Abdolvahab Taghavi, S., et al., Health-related quality of life in Iranian women with polycystic ovary syndrome: a qualitative study. BMC Women’s Health, 2015. 15: p. 1-8.
  2. Avery, J. and A. Braunack-Mayer, The information needs of women diagnosed with Polycystic Ovarian Syndrome--implications for treatment and health outcomes. BMC Womens Health 2007. 20(7): p. 9.
  3. Boyle, J., et al., Process evaluation of a pilot evidence-based Polycystic Ovary Syndrome clinic in the Torres Strait. Aust J Rural Health, 2017. 25(3): p. 175-181.
  4. Boyle, J., et al., Process evaluation of a pilot evidence-based Polycystic Ovary Syndrome clinic in the Torres Strait. Aust J Rural Health, 2016.
  5. Ching, H.L., V. Burke, and B.G.A. Stuckey, Quality of life and psychological morbidity in women with polycystic ovary syndrome: Body mass index, age and the provision of patient information are significant modifiers. Clinical Endocrinology, 2007. 66(3): p. 373-379.
  6. Crete, J. and P. Adamshick, Managing polycystic ovary syndrome: what our patients are telling us. Journal of Holistic Nursing, 2011. 29(4): p. 256-269.
  7. Colwell, K., et al., Women’s perceptions of polycystic ovary syndrome following participation in a clinical research study: implications for knowledge, feelings, and daily health practices. J Obstet Gynaecol Can, 2010. 32(5): p. 453-9.
  8. Cussons, A.J., et al., Polycystic ovarian syndrome: marked differences between endocrinologists and gynaecologists in diagnosis and management. Clinical Endocrinology, 2005. 62(3): p. 289-95.
  9. Gibson-Helm, M., et al., Delayed diagnosis and a lack of information associated with dissatisfaction in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2017. 102(2): p. 604-612.
  10. Gibson-Helm, M.E., et al., Women’s experiences of polycystic ovary syndrome diagnosis. Family Practice, 2014. 31(5): p. 545-9.
  11. Holbrey, S. and N.S. Coulson, A qualitative investigation of the impact of peer to peer online support for women living with polycystic ovary syndrome. BMC Womens Health, 2013. 13: p. 51.
  12. Jeanes, Y.M., et al., Dietary management of women with polycystic ovary syndrome in the United Kingdom: The role of dietitians. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2009. 22(6): p. 551-558.
  13. Jones, G.L., et al., Health-Related Quality of Life Among Adolescents with Polycystic Ovary Syndrome. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing : JOGNN, 2011. 40(5): p. 577.
  14. Kozica, S.L., et al., Assessing self-efficacy and self-help methods in women with and without Polycystic Ovary Syndrome. Behavioral Medicine, 2013. 39(3): p. 90-6.
  15. Pedersen, O. and P. Gaede, Intensified multifactorial intervention and cardiovascular outcome in type 2 diabetes: the Steno-2 study. Metabolism, 2003. 52(8 Suppl 1): p. 19-23.
  16. Percy, C.A., et al., Nurse-led peer support group: experiences of women with polycystic ovary syndrome. J Adv Nurs, 2009. 65(10): p. 2046-55.
  17. Sivayoganathan, D., et al., Full investigation of patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) presenting to four different clinical specialties reveals significant differences and undiagnosed morbidity. Human Fertility, 2011. 14(4): p. 261-265.
  18. Sills, E.S., et al., Diagnostic and treatment characteristics of polycystic ovary syndrome: descriptive measurements of patient perception and awareness from 657 confidential self-reports. BMC Womens Health, 2001. 1(1): p. 3.
  19. Snyder, B.S., The Lived Experience of Women Diagnosed With Polycystic Ovary Syndrome. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing: Clinical Scholarship for the Care of Women, Childbearing Families, & Newborns, 2006. 35(3): p. 385-392.
  20. Spencer, A.L., J.E. Bost, and M. McNeil, Do women’s health internal medicine residency tracks make a difference? Journal of Women’s Health, 2007. 16(8): p. 1219-1223.
  21. Teede, H., et al., Polycystic Ovary Syndrome: Perceptions and Attitudes of Women and Primary Health Care Physicians on Features of PCOS and Renaming the Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014. 99(1): p. E107-11.
  22. Tomlinson, J., et al., Raising awareness of polycystic ovary syndrome. Nursing Standard (through 2013), 2013. 27(40): p. 35-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Leefstijl