Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Depressie- en angstsymptomen, screening en behandeling

Uitgangsvraag

Wat is de prevalentie van depressie en angst bij vrouwen met PCOS? Is er een toegevoegde waarde van screening van vrouwen met PCOS op depressie en angst? Wat is de meest effectieve methode om depressie- en angst te beoordelen?

Aanbeveling

Wees bewust dat vrouwen met PCOS een matig tot ernstig verhoogde kans hebben op angst- en of stemmingsklachten. Waarschijnlijk is dit ook zo bij adolescenten.

 

Screen op angst en depressieve klachten op regelmatige basis in alle adolescenten en volwassen vrouwen met PCOS vanaf het moment van diagnose. Als deze screening of anamnese positief is, dan moet verder onderzoek, verwijzing en behandeling uitgevoerd worden door een gekwalificeerde zorgverlener.  

 

Indien psychologische en/of farmacologische behandeling nodig is, voer dit dan uit volgens de geldende richtlijn Angst en Depressie van de richtlijnendatabase.

 

Er is geen optimaal tijdsinterval om te screenen op angst en of depressieve klachten. Een pragmatische aanpak is hierbij belangrijk waarbij de klinische indruk, risicofactoren, comorbiditeit en recente levensgebeurtenissen meegenomen dienen te worden. 

 

Bij het beoordelen van angst en/of depressieve klachten is het belangrijk om risicofactoren, symptomen en ernst van de klachten te beoordelen. De volgende vragen kunnen handvatten bieden:

 

Stap 1: Stel de volgende vragen:

  • Hoe vaak heeft u de afgelopen 2 weken last gehad van de volgende klachten:
  • Heeft u zich somber, depressief of hopeloos gevoeld?
  • Heeft u weinig interesse of plezier beleefd tijdens dagelijkse activiteiten?
  • Heeft u zich nerveus of angstig gevoeld?
  • Was u niet in staat om te stoppen met piekeren en/of zich zorgen te maken?

Stap 2: Indien 1 van bovenstaande vragen met ja wordt beantwoord, doe dan een uitgebreide screening waarbij:

  • Risicofactoren en symptomen in kaart worden gebracht, hierbij kan gebruik worden gemaakt van de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) en/of te verwijzen naar een gespecialiseerde zorgverlener voor verdere beoordeling.

Indien er farmacologische behandeling nodig is voor angst of depressieve klachten bij vrouwen met PCOS, maak dan de volgende afwegingen:

  • Voorzichtigheid is geboden om te starten met antidepressiva of anxiolytica. Indien klachten duidelijk zijn gedocumenteerd en langere tijd aanwezig zijn, of wanneer suïcidale symptomen aanwezig zijn, is doorverwijzing geïndiceerd volgens de geldende richtlijn.
  • Het voorschrijven van medicatie die PCOS-symptomen kunnen verergeren moet zorgvuldig afgewogen worden (zoals gewichtstoename).

Wees bewust dat factoren zoals overgewicht of obesitas, problemen met vruchtbaarheid en hirsutisme in combinatie met hormonale behandelingen de klachten van angst en somberheid en/of andere emotioneel welbevinden kunnen verergeren.

Overwegingen

Vrouwen met PCOS hebben een verhoogd risico op angst en depressieve klachten in vergelijking met vrouwen zonder PCOS. Daarbij is er sprake van matige tot ernstige symptomen en een verhoogde kans op een DSM-5 diagnose. De symptomen kunnen verband houden met de last die vrouwen door PCOS ervaren (Avery, 2007; Brydon, 2006; Gold, 2002; Kitzinger, 2002; Lustman, 2000, Roy-Byrne, 2008; Wilhelm, 2003).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het herkennen van psychologische klachten en een mogelijke DSM-5 diagnose is belangrijk. Veel vrouwen met PCOS zijn niet op de hoogte dat zij een verhoogd risico hebben op angst en depressieve klachten. Voorlichting over deze mogelijke klachten is daarom wenselijk. In overleg met patiënt, kan een door verwijzing naar een gekwalificeerde zorgverlener besproken worden. Een veilige arts-patiëntrelatie is hierbij belangrijk. Door een psychologische behandeling kunnen ook andere behandelingen, zoals op gebied van leefstijl en preventie, geoptimaliseerd worden. Echter, over diagnostiek op het gebied van depressie en angst moet ook worden vermeden.


Houd rekening met de levensfase, cultuur en voorkeurstaal van de patiënt. Het is voor veel zorgverleners niet gebruikelijk om vrouwen met PCOS te screenen op depressieve en/of angstsymptomen. Vrouwen kunnen hierdoor verrast worden. Probeer hier ook rekening mee te houden.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het is haalbaar en aanvaardbaar voor de Nederlandse praktijk om te screenen op depressie- en angstklachten. Hiervoor zijn gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar zoals de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL).

Onderbouwing

The prevalence and severity of depressive and anxiety symptoms are increased in PCOS. Psychological conditions impact on QoL and are likely to influence engagement in lifestyle interventions and self-management in PCOS. Hormonal medications can influence mood in the general population, although literature in PCOS is limited (Skovlund, 2016). Effective, readily available screening tools are available for clinical practice, yet uptake and recognition of psychological symptoms in PCOS appears limited internationally. A large international survey has shown that most women report psychological issues are under-recognised (Gibson-Helm, 2017) and less than 5% are satisfied with emotional support and counselling. Given the prevalence and severity of depressive and anxiety symptoms and the dissatisfaction expressed by women in this area, these clinical questions were prioritised.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical question

In women with PCOS, what is the prevalence and severity of depressive and anxiety symptoms and should they be screened?

In women with PCOS, what is the most effective tool/method to assess depression and/or anxiety?

 

Summary of literature

 

Summary of systematic review evidence

A systematic review was not completed for the first question and the review for the second question did not identify any evidence in women with PCOS to answer this question.

 

Summary of narrative review evidence

These areas were reviewed narratively, based on clinical expertise.

 

Depression: Depressive symptoms and depression are more common in PCOS (Dokras, 2018), with daily fatigue, sleep disturbances and diminished interest prominent (Hollinrake, 2007). A meta-analysis of 10 studies reported increased depressive symptom scores in 44% with PCOS versus 17% in controls (OR: 4.03, 95% CI: 2.96-5.5, p<0.01) (Dokras, 2011), which persisted in BMI matched studies. A meta-analysis of 910 women with PCOS and 1347 controls reported higher depression scores in PCOS (Barry, 2011), although these may not have been clinically significant. A meta-analysis of 26 studies including 4716 participants from 14 countries (Veltman-Verhulst, 2012), noted scores were not in a clinically significant range in half of studies, and others were consistent with mild depression. A recent meta-analysis of 23 studies with rigorous inclusion criteria including physician diagnosis of PCOS (Cooney, 2017), showed increased moderate/severe depressive symptoms (OR4.18, 95% CI: 2.68-6.52) with a prevalence of depression of 36.6% in PCOS (IQR: 22.3, 50.0%) and 14.2% in controls (IQR: 10.7, 22.2%), independent of obesity and seen in both clinic and community recruits. Limitations included relatively small sample sizes and limited formal diagnosis of depression on clinical assessment. Also, a large population-based registry study (Cesta, 2016) showing an increased adjusted risk of depression in PCOS and a large hospital database study documented depression in PCOS (9.8%), compared to those without a recorded diagnosis of PCOS (4.6%) (Hart, 2015). Overall, women with PCOS have a higher prevalence of depressive symptoms and depression, independent of obesity.

 

Anxiety: Anxiety symptoms are increased in PCOS (Dokras, 2018). Meta-analyses of six studies and another of eleven studies reported higher anxiety scores in PCOS compared to controls (Barry, 2011; Veltman-Verhulst 2012). Another of four studies reported a sevenfold increase in abnormal anxiety scores in PCOS (Dokras, 2012), however, heterogeneity existed in all meta-analysis. A recent rigorous meta-analysis of ten studies (Cooney, 2017) showed increased moderate/severe anxiety symptoms in PCOS (OR: 5.38; 95% CI: 2.28, 12.67), with a prevalence of 41.9% (IQR: 13.6, 52.0%) in PCOS and 8.5% (IQR: 3.3, 12.0%) in controls. A large population-based study of 24385 women with PCOS matched for sex, age and country of birth to ten controls, showed increased anxiety disorder (OR 1.37, CI: 1.32, 1.43) [202]. A large hospital database showed anxiety in PCOS at 14%, compared to 5.9% of those without a diagnosis of PCOS (Hart, 2015). Collectively, these studies indicate increased anxiety symptoms and anxiety disorders in women with PCOS, across diverse ethnic groups.

 

The cause of depressive and anxiety symptoms in PCOS are not fully elucidated (Dokras, 2018) as are the effects of PCOS treatments. While acne, hirsutism, infertility and increased BMI have been linked to increased mood and distress, the evidence is inconsistent (Benson, 2009; Deeks, 2010; Hahn, 2005; Kerchner, 2009). Further potential contributors to depression and anxiety in PCOS include the chronic (Brydon, 2006; Gold, 2002; Lustman, 2000, Roy-Byrne, 2008; Wilhelm, 2003), complex and frustrating nature of PCOS (Avery, 2007, Kitzinger, 2002). Chronic conditions can cause related emotional distress, and treatment of the underlying condition may improve these, although few PCOS studies have explored this. In PCOS, consideration should be given to the individual underlying concerns for each woman to optimise impact on emotional wellbeing.

 

Screening for depressive and anxiety symptoms:

Given the lack of evidence to address this question in PCOS on systematic review, key relevant sources of evidence-based information were sourced for the general population, and with multidisciplinary GDG expertise and consumer perspectives, informed the recommendations. These included:

  • The treatment of depression in adults with chronic physical health problems, NICE, 2009 (National Institute for Health and Care Excellence, 2017, “Depression in adults…”)
  • Common mental health problems: identification and pathways to care, NICE, 2011 (National Institute for Health and Care Excellence, 2017, “Common mental…”).
  • Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance, NICE, 2014 (National Institute for Health and Care Excellence, 2017 “Antenatal and postnatal…”).
  • Screening for Depression in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendations, 2016 (Siu, 2016, “Screening for depression in adults…”).
  • Screening for Depression in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendations 2016 (Siu, 2016, “Screening for depression in children…”.
  • Screening for and Treatment of Suicide Risk Relevant to Primary Care: A Systematic Review for the US Preventive Services Task Force, 2014 (LeFevre, 2014).
  • Royal Australian NZ College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines for Mood Disorders 2015 (Malhi, 2015).

Principles of Practice in Mental Health Assessment with Aboriginal Australians. In Working Together: Aboriginal and Torres Strait Islander mental health and wellbeing principles and practice, 2014 (Adams, 2014).

 

National US and UK guidelines recommend routine screening for common mental health disorders for all adults and adolescents, particularly with chronic physical health problems and in the perinatal period (National Institute for Health and Care Excellence (all three); Siu, 2017 (all two)). US guidelines conclude moderate benefit of depression screening in the general adult population (Siu, 2017, “Screening for depression in adults…”). Australian guidelines for the general population do not recommend routine screening, except during the perinatal period (Malhi, 2015; National Health and Medical Research Council, 2012).

 

Overall in PCOS, where prevalence and severity is higher, the GDG deemed that it was the responsibility of all health professionals partnering with women with PCOS to understand the increased prevalence of depressive and anxiety symptoms and the impact of PCOS on psychological health, and routine screening for depressive and anxiety symptoms was recommended. Reciprocally, screening may increase distress with another potentially stigmatising diagnosis. Evidence in diabetes suggests that depression and anxiety are over-estimated by screening questionnaires and that diabetes-specific distress explains considerable variance in these symptom scores. This would suggest a need to be sensitive to the distress associated with PCOS and emphasises the need to avoid over-diagnosis of

anxiety and depression. While the optimal timing and interval for screening is unknown, a pragmatic approach may be to screen all women and adolescents at the time of PCOS diagnosis. Frequency of screening is unclear and some assessment at the time of regular physical health checks for PCOS may be warranted. Use of clinical judgement considering an individual woman’s risk factors, can inform if additional screening appears warranted. Screening during the antenatal and postnatal periods in PCOS is aligned with recommendations in the general population.

 

Recommendations

 

2.2.1

CCR

◊◊◊◊

Health professionals should be aware that in PCOS, there is a high prevalence of moderate to severe anxiety and depressive symptoms in adults; and a likely increased prevalence in adolescents.

 

International Guideline group on PCOS (2018)


2.2.2

CCR

◊◊◊◊

Anxiety and depressive symptoms should be routinely screened in all adolescents and women with PCOS at diagnosis. If the screen for these symptoms and/or other aspects of emotional wellbeing is positive, further assessment and/or referral for assessment and treatment should be completed by suitably qualified health professionals, informed by

regional guidelines.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.2.3

CCR

◊◊◊◊

If treatment is warranted, psychological therapy and/or pharmacological treatment should be offered in PCOS, informed by regional clinical practice guidelines.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.2.4

CPP

The optimal interval for anxiety and depressive symptom screening is not known.

A pragmatic approach could include repeat screening using clinical judgment, considering risk factors, comorbidities and life events.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.2.5

CPP

 

Assessment of anxiety and or depressive symptoms involves assessment of risk factors, symptoms and severity. Symptoms can be screened according to regional guidelines, or by using the following stepped approach:

Step 1: Initial questions could include:

  • Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problems?
  • feeling down, depressed, or hopeless?
  • little interest or pleasure in doing things?
  • feeling nervous, anxious or on edge?
  • not being able to stop or control worrying?

Step 2: If any of the responses are positive, further screening should involve:

  • assessment of risk factors and symptoms using age, culturally and regionally appropriate tools, such as the Patient Health Questionnaire (PHQ) or the Generalised Anxiety Disorder Scale (GAD7) and/or refer to an appropriate professional for further assessment.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.2.6

CPP

Where pharmacological treatment for anxiety and depression is offered in PCOS, the following need consideration:

  • Caution is needed to avoid inappropriate treatment with antidepressants or anxiolytics. Where mental health disorders are clearly documented and persistent, or if suicidal symptoms are present, treatment of depression or anxiety need to be informed by clinical regional practice guidelines.
  • Use of agents that exacerbate PCOS symptoms, including weight gain, need careful consideration.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

2.2.7

CPP

Factors including obesity, infertility, hirsutism need consideration along with use of hormonal medications in PCOS, as they may independently exacerbate depressive and anxiety symptoms and other aspects of emotional wellbeing.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

Women with PCOS are at increased risk of depressive and anxiety symptoms compared to women without PCOS. Moderate to severe symptoms and clinically diagnosed disorders are increased. These symptoms may be related to the distress associated with PCOS. In the context of PCOS, identification of psychological features and mental health disorders is crucial to address gaps in care identified by affected women, to improve wellbeing and QoL, facilitate appropriate referral and care and optimise engagement with lifestyle and preventive strategies. However, over-diagnosis of depression and anxiety should also be avoided. Life stage, culture and preferred language should be considered. It is not always usual practice to screen women with PCOS for depressive and/or anxiety symptoms and this will change practice. Time, resources and access issues were considered, yet on balance screening is recommended, aligned with international, broadly validated screening approaches in general populations.

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. Adams, Y., N. Drew, and R. Walker, Principles of Practice in Mental Health Assessment with Aboriginal Australians, in Working Together: Aboriginal and Torres Strait Islander mental health and wellbeing principles and practice (2nd edition), Pat Dudgeon, Helen Milroy, and R. Walker, Editors. 2014, Department of The Prime Minister and Cabinet: Canberra.
  2. Avery, J. and A. Braunack-Mayer, The information needs of women diagnosed with Polycystic Ovarian Syndrome--implications for treatment and health outcomes. BMC Womens Health 2007. 20(7): p. 9.
  3. Barry, J.A., A.R. Kuczmierczyk, and P.J. Hardiman, Anxiety and depression in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod, 2011. 26(9): p. 2442-51.
  4. Benson, S., et al., Prevalence and implications of anxiety in polycystic ovary syndrome: results of an internet-based survey in Germany. Human Reproduction, 2009. 24(6): p. 1446-51.
  5. Brydon, L., K. Magid, and A. Steptoe, Platelets, coronary heart disease, and stress. Behav Imm Brainun.,2006. 20(2): p. 113-9.
  6. Cesta, C.E., et al., Polycystic ovary syndrome and psychiatric disorders: Co-morbidity and heritability in a nationwide Swedish cohort. Psychoneuroendocrinology, 2016. 73: p. 196-203.
  7. Cooney, L.G., et al., High prevalence of moderate and severe depressive and anxiety symptoms in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod, 2017. 32(5): p. 1075-1091.
  8. Deeks, A., M. Gibson-Helm, and H. Teede, Anxiety and depression in polycystic ovary syndrome: a comprehensive investigation. Fertility & Sterility, 2010. 93(7): p. 2421-3.
  9. Dokras, A., et al., Androgen Excess-Polycystic Ovary Syndrome Society Position Statement on Depression, Anxiety, Quality of Life and Eating Disorders in Polycystic Ovary Syndrome. Fertility and Sterility, 2018. In Press.
  10. Dokras, A., et al., Increased risk for abnormal depression scores in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2011. 117(1): p. 145-52.
  11. Dokras, A., et al., Increased prevalence of anxiety symptoms in women with polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril, 2012. 97(1): p. 225-30.e2.
  12. Gibson-Helm, M., et al., Delayed diagnosis and a lack of information associated with dissatisfaction in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2017. 102(2): p. 604-612.
  13. Gold, P., W. Drevets, and D. Charney, New insights into the role of cortisol and the glucocorticoid receptor in severe depression. Biology & Psychiatry, 2002. 52(5): p. 381-5.
  14. Hahn, S., et al., Clinical and psychological correlates of quality-of-life in polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology, 2005. 153(6): p. 853-60.
  15. Hart, R. and D.A. Doherty, The potential implications of a PCOS diagnosis on a woman’s long-term health using data linkage. J Clin Endocrinol Metab, 2015. 100(3): p. 911-9.
  16. Hollinrake, E., et al., Increased risk of depressive disorders in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2007. 87(6): p. 1369-76.
  17. Kerchner, A., et al., Risk of depression and other mental health disorders in women with polycystic ovary syndrome: a longitudinal study. Fertility & Sterility, 2009. 91(1): p. 207-12.
  18. Kitzinger, C. and J. Willmott, ‘The thief of womanhood’: women’s experience of polycystic ovarian syndrome. Social Science Medicine, 2002. 54(3): p. 349-61.
  19. LeFevre, M.L. and U.S.P.S.T.F. on behalf of the Screening for suicide risk in adolescents, adults, and older adults in primary care: U.S. preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine, 2014. 160(10): p. 719-726.
  20. Lustman, P., et al., Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care, 2000. 23(7): p. 934-42.
  21. Malhi, G.S., et al., Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2015. 49(12): p. 1087-1206.
  22. National Health and Medical Research Council, Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. 2012: Melbourne.
  23. National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. 2014 10 March 2017]; Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg192/resources/antenatal-and-postnatal-mental-health-clinical-management-and-service-guidance-35109869806789.
  24. National Institute for Health and Care Excellence. Common mental health problems: identification and pathways to care. 2011 February 2014 10 March 2017]; Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg123/resources/common-mental-health-problems-identification-and-pathways-to-care-35109448223173.
  25. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 Noember 2015 10 March 2017]; Available from: https://www.nice.org. uk/guidance/cg91/resources/depression-in-adults-with-a-chronic-physical-health-problem-recognition-andmanagement
  26. Roy-Byrne, P., et al., Anxiety disorders and comorbid medical illness. General Hospital Psychiatry 2008. 30(3): p. 208-25.
  27. Siu, A.L. and U.S.P.S.T.F. and the, Screening for depression in adults: US preventive services task force recommendation statement. JAMA, 2016. 315(4): p. 380-387.
  28. Siu, A.L. and U.S.P.S.T.F. on behalf of the, Screening for depression in children and adolescents: U.S. preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine, 2016. 164(5): p. 360-366.
  29. Skovlund, C., et al., Association of hormonal contraception with depression. JAMA Psychiatry, 2016. 73(11): p. 1154-1162.
  30. Veltman-Verhulst, S.M., et al., Emotional distress is a common risk in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of 28 studies. Hum Reprod Update, 2012. 18(6): p. 638-51.
  31. Wilhelm, K., et al., Prevalence and correlates of DSM-IV major depression in an Australian national survey. Journal of Affective Disorders, 2003. 75(2): p. 155-62.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Leefstijl