Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Effectiviteit van leefstijlinterventies

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van leefstijlinterventies (in welke vorm of vergelijking dan ook) bij vrouwen met PCOS op gewicht, metabole functie, reproductieve functie, fertiliteit, kwaliteit van leven en emotioneel welbevinden?

Aanbeveling

Adviseer alle vrouwen met PCOS aan om een gezonde leefstijl te ontwikkelen met daarbij aandacht voor gezonde voeding en regelmatig bewegen. Door een gezond gewicht te bereiken en/of behouden kunnen hormonale uitkomsten, algemene gezondheid en kwaliteit van leven geoptimaliseerd worden.

 

Adviseer een gecombineerde leefstijlinterventie (bij voorkeur bestaande uit gezonde voeding, beweging en gedrag) bij alle vrouwen met PCOS en overgewicht, met als doel een reductie in gewicht, centrale obesitas en insulineresistentie.

 

Bespreek dat haalbare doelen, zoals 5-10% gewichtsreductie binnen zes maanden bij vrouwen met overgewicht, leiden tot significante klinische verbeteringen. Monitor alle vrouwen met PCOS tijdens de gewichtsreductie en nadien.

 

Bespreek met de vrouw dat SMART (Specifieke, Meetbare, Acceptabele, Realistische en Tijdsgebonden) geformuleerde doelstellingen, en het zelf monitoren hiervan, het behalen van realistische leefstijldoelen kan vergroten.

 

Wees bewust dat psychologische factoren zoals angst en depressieve klachten, problemen met het lichaamsbeeld, en eetstoornissen, aandacht en behandeling behoeven om opvolging en toewijding aan leefstijlinterventies te optimaliseren.

 

Wees respectvol, stel de patiënt centraal en waardeer individuele voorkeuren en culturele, socio-economische en etnische verschillen, wanneer u zich als zorgverlener bezighoudt met het bereiken van een gezonde leefstijl voor vrouwen met PCOS. Wees u hierbij ook bewust van persoonlijke gevoeligheden, marginalisatie en potentieel gewichts-gerelateerd stigma.

 

Houd rekening met etnische variatie en leeftijd-specifieke grenswaarden voor BMI en buikomtrek, met name bij pubers en adolescenten.

 

Wees bewust dat een gezonde leefstijl kan leiden tot verbetering in gezondheid en kwaliteit van leven, ook in de afwezigheid van gewichtsverlies.

 

Realiseert u dat een gezonde leefstijl en een behoud van een gezonder gewicht even effectief zijn bij vrouwen met PCOS als in de algemene populatie. Alle zorgverleners dragen hier, samen met de vrouw met PCOS, verantwoordelijkheid voor. Verwijs naar een gespecialiseerd team als er zich complexe casuïstiek voordoet.

 

Wees bewust dat voor etnische groepen met PCOS die een verhoogd cardio metabool risicoprofiel hebben (zoals gedefinieerd in module 1.6 Etnische variatie) het nog belangrijker is om een gezonde leefstijl te ontwikkelen door middel van een gecombineerde leefstijlinterventie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Leefstijlmanagement is van belang bij vrouwen met PCOS, gezien de hoge prevalentie en de belangrijke negatieve impact van overgewicht bij deze groep. Daarnaast zijn er aannemelijke voordelige effecten van leefstijlinterventies gevonden bij vrouwen met PCOS en in de algemene populatie. De huidige aanbevelingen zijn opgesteld aan de hand van algemene gezondheidszorg richtlijnen, wetenschappelijke data over PCOS, multidisciplinaire zorgverleners en patiënten.

Het doel is om de praktijkvariatie te verminderen, om leefstijladviezen te optimaliseren, om vrouwen met PCOS beter te ondersteunen, en om zowel gewichtstoename te voorkomen alsook gepast gewichtsverlies te bereiken. Daarbij worden ook belangrijke psychosociale, culturele en etnische aspecten in relatie tot leefstijlinterventies in acht genomen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiëntvertegenwoordigers geven grote prioriteit aan een gezond(er) gewicht en daarbij benadrukken ze het belang van een gezonde leefstijl voor álle vrouwen met PCOS, ook voor de slanke vrouwen, onafhankelijk van eventuele beoogde gewichtsreductie. Hierbij is het belangrijk om aandacht te besteden aan persoonlijke voorkeuren en bijkomende stressoren (zoals angstklachten, depressieve klachten, verstoord lichaamsbeeld en verstoorde eetgewoonten). Ook geven patiëntvertegenwoordigers aan dat begeleiding hierbij gewenst is. Goede informatievoorziening over gecombineerde leefstijlinterventieprogramma’s, de te behalen doelen en eventuele vervolgstappen, wordt door hen belangrijk geacht. Voor een gecombineerd leefstijlprogramma wordt bij voorkeur verwezen in de eerste lijn, waarbij afgestemd op wensen en behoefte van patiënt wordt verwezen. Meer informatie over initiatieven voor gecombineerde leefstijlprogramma’s is terug te vinden op de website van het gezondheidsloket.

 

Kosten (middelen)

Hoewel het toepassen van deze aanbevelingen tijd kosten, meer verwijzingen naar samenwerkende zorgverleners en daardoor meer kosten met zich meebrengen, is het de verwachting dat de voordelen op de lange termijn leiden tot toename van gezondheid en een kostenreductie in de zorg voor vrouwen met PCOS.

Onderbouwing

Rates of weight gain and prevalence of excess weight are increased in adolescents and women with PCOS. The potent combination of excess weight and PCOS is adversely affecting reproductive, metabolic and psychological health, presenting a major public health challenge mandating both prevention and treatment. Insulin resistance affects 75% of lean women and 95% of overweight women (Stepto, 2013). It is independently exacerbated by excess weight (Acien, 1999; Cassar, 2016), increasing prevalence and severity of metabolic, reproductive and psychological features of PCOS (Balen, 1995; Ehrmann, 2006; Kiddy, 1990; Legro, 1999). Benefits from lifestyle intervention and weight loss have been demonstrated in women with PCOS (Clark, 1998; Huber-Buchholz,1999; Moran, 2003; Thomson, 2010) and healthy lifestyle is important in preventing excess weight gain in PCOS and can offer benefits even without weight loss (Glueck, 2005; Hutchison, 2011; Poehlman, 2000; Ross, 2000; Teede, 2010). Women with PCOS internationally report that excess weight causes significant distress and concern and that there is inadequate information and support around lifestyle change (Gibson-Helm, 2017). Weight was also a highly ranked, prioritised outcome by both health professionals and women during the guideline development process. Overall, in women with PCOS and excess weight, lifestyle interventions which reduced weight by as little as 5% of total body weight have been shown to have health metabolic, reproductive and psychological benefits (Andersen, 1995; Clark, 1995; Clark, 1998; Crave, 1995; Crosignani, 2003; Gambineri, 2004; Guzick, 1994; Holte, 1995; Huber-Buchholz, 1999; Jakubowicz, 1997; Kataoka, 2017; Kiddy, 1992; Kiddy, 1989; Moran, 2003; Moran, 2006;  Moran, 2007; Pasquali, 1989; Pasquali, 2000; Qublan, 2007; Stamets, 2004; Tang, 2006; Thomson, 2010; Van Dam, 2002; Wahrenberg, 1999). Given the uncertainty on effectiveness and optimal components of lifestyle intervention in PCOS, underpinned by the generally small and uncontrolled trials, variable outcomes and populations, this clinical question was prioritised.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical question

In women with PCOS, are lifestyle interventions (combined compared to minimal or nothing) effective for improving weight loss, metabolic, reproductive, fertility, quality of life and emotional wellbeing outcomes?

 

Summary of literature

 

One high quality systematic review with a low risk of bias was identified to answer this question. The systematic review appraised six randomised controlled trials (RCTs) (low to moderate quality and moderate to high risk of bias) for the effectiveness of lifestyle treatment compared to minimal treatment in improving reproductive, metabolic,

anthropometric and quality of life (QoL) factors in women with PCOS (Moran, 2009). Due to the inconsistencies and methodological weaknesses of included studies, caution is recommended when interpreting the combined meta analysis and results of the systematic review. There were three studies that used exercise and three that used combined lifestyle modification programmes (including diet, exercise and behaviour), with the outcome measurements reported at various times (12, 16, 24, and 48 weeks). Lifestyle intervention was better than minimal treatment for total testosterone (mean difference (MD) -0.27 nmol/L [-0.46 to -0.09] p=0.004), hirsutism by Ferriman-Gallwey score (MD -1.19 [-2.35 to -0.03] p=0.04), weight (MD -3.47 kg [-4.94 to -2.00] p<0.00001), waist circumference (MD -1.95 cm [-3.34 to -0.57] p=0.006), waist-hip-ratio (MD -0.04 [-0.07 to -0.00] p=0.02), fasting insulin (MD -2.02 μU/mL [-3.28 to -0.77] p=0.002) and oral glucose tolerance test insulin (standardised mean difference -1.32 [-1.73 to -0.92] p<0.00001) and percent weight change (MD -7.00% [-10.1 to -3.90] p<0.00001). There was no difference between the two

interventions for body mass index (BMI), free androgen index (FAI), sex hormone-binding globulin (SHBG), glucose or lipids. QoL, patient satisfaction and acne were not reported. None of the studies addressed fertility outcomes such as pregnancy, live birth and miscarriage. While some studies reported on menstrual regularity and ovulation, the findings were reported in a variety of ways and it was not possible to estimate the overall effects of lifestyle on these outcomes.

 

Recommendations

 

3.1.1

CCR

◊◊◊◊

Healthy lifestyle behaviours encompassing healthy eating and regular physical activity should be recommended in all those with PCOS to achieve and/or maintain healthy weight and to optimise hormonal outcomes, general health, and QoL across the life course.

 

International Guideline group on PCOS (2018)


3.1.2

EBR

◊◊◊

⊕⊕

Lifestyle intervention (preferably multicomponent including diet, exercise and behavioural strategies) should be recommended in all those with PCOS and excess weight, for reductions in weight, central obesity and insulin resistance.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.3

CPP

Achievable goals such as 5% to 10% weight loss in those with excess weight yields significant clinical improvements and is considered successful weight reduction within six months. Ongoing assessment and monitoring is important during weight loss and maintenance in all women with PCOS.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.4

CPP

SMART (Specific Measurable, Achievable, Realistic and Timely) goal setting and self-monitoring can enable achievement of realistic lifestyle goals.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.5

CPP

Psychological factors such as anxiety and depressive symptoms, body image concerns and disordered eating, need consideration and management to optimise engagement and adherence to lifestyle interventions.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.6

 

CPP

Health professional interactions around healthy lifestyle, including diet and exercise, need to be respectful, patient-centred and to value women’s individualised healthy lifestyle preferences and cultural, socioeconomic and ethnic differences. Health professionals need to also consider personal sensitivities, marginalisation and potential weight-related stigma.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.7

CPP

Adolescent and ethnic-specific BMI and waist circumference categories need to be considered when optimising lifestyle and weight.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.8

CPP

Healthy lifestyle may contribute to health and QoL benefits in the absence of weight loss.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.9

CPP

Healthy lifestyle and optimal weight management appears equally effective in PCOS as in the general population and is the joint responsibility of all health professionals, partnering with women with PCOS. Where complex issues arise, referral to suitably trained allied health professionals needs to be considered.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

3.1.10

CPP

Ethnic groups with PCOS who are at high cardiometabolic risk as per 1.6.1 require greater consideration in terms of healthy lifestyle and lifestyle intervention.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

Given the high prevalence and important adverse impact of excess weight in PCOS and the apparent efficacy in PCOS and in general populations, lifestyle management was deemed important in this high-risk group. Women with PCOS prioritised weight management and also emphasised the need to optimise healthy lifestyle in lean women and in all women with PCOS, independent of weight loss goals. The recommendations and practice points were informed by general population guidelines, the evidence identified in PCOS and by multidisciplinary health professional and consumer input. They are intended to reduce variation in practice, improve lifestyle advice and support for women with PCOS, and target both prevention of weight gain and where appropriate weight loss. The recommendations also consider important psychosocial, cultural and ethnic aspects in relation to lifestyle interventions and were informed by evidence generated for other clinical questions under emotional wellbeing and under specific lifestyle interventions. These recommendations may increase consultation times, referral to allied health professionals and associated healthcare costs, however long-term benefits are anticipated to reduce the health and economic burden of PCOS. Engagement of health practitioners and financial barriers for patients may present implementation issues.

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. Acien, P., et al., Insulin, androgens, and obesity in women with and without polycystic ovary syndrome: a heterogeneous group of disorders. Fertility & Sterility, 1999. 72(1): p. 32-40.
  2. Andersen, P., et al., Increased insulin sensitivity and fibrinolytic capacity after dietary intervention in obese women with polycystic ovary syndrome. Metabolism, 1995. 44(5): p. 611-616.
  3. Balen, A., et al., Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Human Reproduction, 1995. 10(8): p. 2107-11. 282.
  4. Cassar, S., et al., Insulin resistance in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of euglycaemic–hyperinsulinaemic clamp studies. Human Reproduction, 2016. 31(11): p. 2619-2631.
  5. Clark, A., et al., Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Human Reproduction, 1998. 13(6): p. 1502 - 1505.
  6. Clark, A., et al., Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Human Reproduction, 1995. 10(10): p. 2705-2712.
  7. Crave, J., et al., Effects of diet and metformin administration on sex hormone-binding globulin, androgens, and insulin in hirsute and obese women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1995. 80(7): p. 2057-2062.
  8. Crosignani, P., et al., Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Human Reproduction, 2003. 18(9): p. 1928-1932.
  9. Ehrmann, D., et al., Prevalence and predictors of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2006. 91(1): p. 48-53.
  10. Gambineri, A., et al., Effect of flutamide and metformin administered alone or in combination in dieting obese women with polycystic ovary syndrome. Clinical Endocrinology, 2004. 60(2): p. 241-9.
  11. Glueck, C., et al., Obesity and extreme obesity, manifest by ages 20-24 years, continuing through 32-41 years in women, should alert physicians to the diagnostic likelihood of polycystic ovary syndrome as a reversible underlying endocrinopathy. European Journal of Obstetrics & Gynecological Reproductive Biology, 2005. 122(2): p. 206-12.
  12. Guzick, D., et al., Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertility & Sterility, 1994. 61(4): p. 598-604.
  13. Holte, J., et al., Restored insulin sensitivity but persistently increased early insulin secretion after weight loss in obese women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1995. 80(9): p. 2586-2593.
  14. Hutchison, S., et al., Effects of exercise on insulin resistance and body composition in overweight and obese women with and without polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011. 96(1): p. E48-56.
  15. Huber-Buchholz, M., D. Carey, and R. Norman, Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: Role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1999. 84(4): p. 1470-1474.
  16. Jakubowicz, D. and J. Nestler, 17 alpha-Hydroxyprogesterone responses to leuprolide and serum androgens in obese women with and without polycystic ovary syndrome offer dietary weight loss. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1997. 82(2): p. 556-560.
  17. Kataoka, J., et al., Weight Management Interventions in Women with and without PCOS: A Systematic Review. Nutrients, 2017. 9(9).
  18. Kiddy, D., et al., Diet-induced changes in sex hormone binding globulin and free testosterone in women with normal or polycystic ovaries: correlation with serum insulin and insulin-like growth factor-I. Clinical Endocrinology, 1989. 31(6): p. 757-763.
  19. Kiddy, D., et al., Differences in clinical and endocrine features between obese and non-obese subjects with polycystic ovary syndrome: an analysis of 263 consecutive cases. Clinical Endocrinology, 1990. 32(2): p. 213-20.
  20. Kiddy, D., et al., Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Clinical Endocrinology, 1992. 36(1): p. 105-111.
  21. Legro, R., et al., Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: A prospective, controlled study in 254 affected women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1999. 84(1): p. 165-168.
  22. Moran, L., et al., C-reactive protein before and after weight loss in overweight women with and withoutpolycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2007. 92(8): p. 2944-2951.
  23. Moran, L., et al., Dietary composition in restoring reproductive and metabolic physiology in overweight women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2003. 88(2): p. 812-819.
  24. Moran, L., et al., Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011(2).
  25. Moran, L., et al., Short-term meal replacements followed by dietary macronutrient restriction enhance weight loss in polycystic ovary syndrome. American Journal of Clinical Nutrition, 2006. 84(1): p. 77-87.
  26. Pasquali, R., et al., Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1989. 68(1): p. 173-179.
  27. Pasquali, R., et al., Effect of long-term treatment with metformin added to hypocaloric diet on body composition, fat distribution, and androgen and insulin levels in abdominally obese women with and without the polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000. 85(8): p. 2767-2774.
  28. Poehlman, E., et al., Effects of resistance training and endurance training on insulin sensitivity in nonobese, young women: A controlled randomized trial. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000. 85(7): p. 2463-2468.
  29. Qublan, H., et al., Dietary intervention versus metformin to improve the reproductive outcome in women with polycystic ovary syndrome. A prospective comparative study. Saudi Medical Journal, 2007. 28(11): p. 1694-9.
  30. Ross, R., et al., Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men. Annals of Internal Medicine, 2000. 133: p. 92-103.
  31. Stamets K, et al., A randomized trial of the effects of two types of short-term hypocaloric diets on weight loss in women with polycystic ovary syndrome. Fertility & Sterility, 2004. 81(3): p. 630-637.
  32. Stepto, N.K., et al., Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemichyperinsulaemic clamp. Hum Reprod, 2013. 28(3): p. 777-84.
  33. Tang, T., et al., Combined lifestyle modification and metformin in obese patients with polycystic ovary syndrome. A randomized, placebo-controlled, double-blind multicentre study. Human Reproduction, 2006. 21(1): p. 80-9.
  34. Teede, H., et al., Body mass index as a predictor of polycystic ovary syndrome risk: Results of a longitudinal cohort study. US Endocrine Society abstract #246, 2010.
  35. Thomson, R., et al., Lifestyle management improves quality of life and depression in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. Fertility & Sterility, 2010. 94(5): p. 1812-1816.
  36. Van Dam, E., et al., Increase in daily LH secretion in response to short-term calorie restriction in obese women with PCOS. American Journal of Physiology - Endocrinology & Metabolism, 2002. 282(4): p. E865-872.
  37. Wahrenberg, H., et al., Divergent effects of weight reduction and oral anticonception treatment on adrenergic lipolysis regulation in obese women with the polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1999. 84(6): p. 2182-2187.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Farmacologische behandeling voor niet-zwangerschapsuitkomsten