Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Beweeginterventies

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van beweeginterventies voor het verbeteren van antropometrie, metabole dysfuncties, subfertiliteit en kwaliteit van leven?

Aanbeveling

Motiveer patiënten om voldoende lichaamsbeweging te hebben om gewichtstoename te voorkomen en een gezonde leefstijl te handhaven. Lichaamsbeweging bestaat uit

  • Bij volwassenen van 18-64 jaar
    • Minimaal 150 min/week matig intensief bewegen* of 75 min/week zwaar intensief bewegen* (of een equivalente combinatie van beide);
    • Inclusief spierversterkende oefeningen 2x per week.
  • Bij adolescenten (10-18 jaar)
    • Minimaal 60 min/dag matig tot zwaar intensief bewegen*;
    • Inclusief spierversterkende oefeningen 3x per week;
    • Tenminste 30 minuten per dag een hartfrequentie verhogende activiteit van ongeveer 10 minuten per keer of 10.000 stappen per dag.

Voor gewichtsverlies, preventie van gewichtstoename en gezondere leefstijl, adviseer:

  • Minimaal 250 min/week matig intensief bewegen* of 150 min/week zwaar intensief bewegen* (of een equivalente combinatie van beide);
  • Gecombineerd met spierversterkende oefeningen 2x per week;
  • Minimaliseer activiteiten met langdurig zitten, zoals achter de computer.

Bewegen houdt in:

  • Licht intensief bewegen*, zoals wandelen, fietsen, huishoudelijke activiteiten, actieve uitjes met het gezin/ familie/vrienden;
  • 10.000 stappen per dag heeft de voorkeur, dit is inclusief dagelijkse activiteiten, gecombineerd met;
  • 30 minuten met hartfrequentie verhogende activiteit of met 3000 stappen;
  • Het is aan te bevelen om een individueel behandeladvies te geven afgestemd op de voorkeuren en haalbare doelen van de patiënt.

Om de beoogde lichaamsbeweging te behalen is het nodig:

  • Realistische bewegingsadviezen op te stellen;
  • Een toename van de lichaamsbeweging met 5% per week boven op de standaard beweegadviezen (zie aanbeveling-1).

Zelfmonitoring apparaten zoals sporthorloges, sportapps of stappentellers kunnen worden gebruikt ter ondersteuning en motivatie van een gezonde leefstijl en voldoende lichaamsbeweging.

Overwegingen

Insulineresistentie, hetgeen geen criteria is voor het stellen van de diagnose PCOS, speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij de etiologie en klinische symptomen van PCOS, met name bij vrouwen met overgewicht/obesitas (Jean Hailes, 2015; Haqq, 2014 en 2015; Harrison, 2011). Lichaamsbeweging vermindert de insulineresistentie met als gevolg een verminderd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. In de algemene bevolking is de effectiviteit van voldoende lichaamsbeweging voor een gezonde levensstijl bewezen. Voor vrouwen met PCOS is er geen goed wetenschappelijk onderzoek beschikbaar maar zijn er duidelijke aanwijzingen dat voldoende lichaamsbeweging de metabole- en fertiliteitsuitkomsten verbetert. Psychische klachten lijken bij onderzoeken met zelfrapportage ook te verbeteren (Banting, 2014; Deeks, 2010). Uit de spaarzame data is bekend dat vrouwen met PCOS vaker inactief zijn (Moran, 2013).

Onderbouwing

Whilst not formally included in the diagnostic criteria, insulin resistance, is involved in the aetiology and clinical features of PCOS (Corbould, 2005; Diamanti-Kandarakis, 2006). Exercise ameliorates insulin resistance and offers a potentially effective intervention in PCOS, with some evidence of clinical benefit. In general populations, physical activity (any bodily movement produced by skeletal muscles that requires energy expenditure) and structured exercise (activity requiring physical effort, carried out to sustain or improve health and fitness), deliver clear health benefits, whilst sedentary behaviours (activities during waking hours in a seated or reclined position with energy expenditure less than 1.5 times resting metabolic rate) have adverse health impacts. Despite the potential for benefit, women with PCOS report receiving limited lifestyle advice and specific efficacy of different types and intensity of exercise is unclear and was prioritised in PCOS and its associated co-morbidities.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical question

In women with PCOS, are exercise interventions (compared to different exercises) effective for improving anthropometric, metabolic, reproductive, fertility, quality of life and emotional wellbeing outcomes?

 

Summary of literature

 

Summary of systematic review evidence

We did not identify any evidence in women with PCOS to answer the question and therefore the literature has been reviewed narratively.

 

Summary of narrative review evidence

Physical activity and formal exercise interventions are classified as aerobic/endurance (focusing on aerobic capacity/fitness), resistance activities (targeting muscle mass and strength) or a combination, further sub-grouped by exercise intensity into light, moderate, vigorous or high-intensity (Norton, 2010) (Table 5). Two small RCTs are relevant in PCOS. Regular moderate intensity cycle exercise had greater metabolic benefit over 24 compared to 12 weeks, without impact on reproductive biomarkers (Jean Hailes…, 2015; Orio, 2008; Teede, 2011). Whilst 20 weeks of aerobic compared to combined exercise, superimposed on a high protein diet, showed similarly improved PCOS features (Jean Hailes…, 2015; Thomson, 2010; Thomson, 2008; Teede, 2011). Small RCTs and high quality mechanistic studies (cohort and case control studies) show physical activity, including formal exercise (aerobic and muscle strengthening), improves body composition and clinical features (Banting, 2014; Deeks, 2010; Harrison, 2012; Hutchison, 2011; Jean Hailes…, 2015; Kogure, 2016; Miranda-Furtado, 2016; Moran, 2011; Nybacka, 2011 and 2013; Teede, 2011; Thomson, 2008 and 2010), compared to minimum or no interventions. These benefits occur independent of significant weight loss (Hutchison, 2011) and can occur with exercise alone (Hutchison, 2011; Ross, 2009).

 

The mechanistic impacts of exercise and physical activity on cardiometabolic and reproductive features of PCOS are well described (Harrison, 2011; Haqq, 2014 and 2015; Jean Hailes…, 2015). While acknowledging the limitations in quality of evidence (sample size, study type, heterogeneity of interventions), improved glycaemic and reproductive outcomes, QoL and functional capacities have been shown (Harrison, 2011; Haqq, 2014 and 2015; Jean Hailes…, 2015; Ramos, 2016; Teede, 2011; Thomson, 2010; Vizza, 2016). Psychologically, limited community based/epidemiological studies show positive associations between self-reported physical activity and mental health status (Deeks, 2010; Banting, 2014) and vigorous exercise and better health outcomes in women with PCOS (Greenwood, 2016). Conversely, there is an increase in sedentary behaviour documented in PCOS (Moran, 2013). Mechanistically, insulin resistance, underpinned by insulin signalling pathway defects, is involved in the aetiology [336, 337] and clinical features of PCOS (Corbould, 2005 and 2006; Diamanti-Kandarakis, 2006; Teede, 2006 and 2007). Moderate aerobic exercise improves insulin sensitivity short-term in PCOS (Richter, 1989).

 

Insulin resistance is also ameliorated in groups where exercise reduces DM2 risk (Knowler, 2002; Tuomilehto, 2001) and CVD factors (Goodyear, 1998; Stephard, 1999). Similarly, resistance or weight-bearing exercise either alone or in combination with aerobic exercise improves health outcomes in groups (Cuff, 2003; Maiorana, 2002; Park, 2003; Sigal, 2007). In general populations, physical activity and structured exercise deliver metabolic, cardiovascular, and psychosocial benefits, whether alone or combined with diet changes (Barry, 2014; Koivula, 2013; Nicolucci, 2012). Sedentary behaviours link to all-cause mortality and adverse health impacts (Biddle, 2016; Ekelund, 2016), whilst aerobic and resistance exercise reduce cardiometabolic risk factors (Snowling, 2006). Health impacts of exercise therapy may also reduce long-term healthcare costs (Economics, 2015). Overall, current guidelines for the general population recommend 150 minutes of exercise per week, with 90 minutes at moderate to high intensity (American College of Sports Medicine American Heart Association, 2007; Briffa, 2006; Department of Health and Ageing, 2014; Haskell, 2007; Norton, 2010; Nelson, 2007; Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2008; World Health Organisation, 2004 and 2007) (Table 5, see below).

 

Recommendations

3.4.1

CCR

◊◊◊

Health professionals should encourage and advise the following for prevention of weight gain and maintenance of health:

  • in adults from 18 – 64 years, a minimum of 150 min/week of moderate intensity physical activity or 75 min/week of vigorous intensities or an equivalent combination of both, including muscle strengthening activities on 2 non-consecutive days/week
  • in adolescents, at least 60 minutes of moderate to vigorous intensity physical activity/day, including those that strengthen muscle and bone at least 3 times weekly
  • activity be performed in at least 10-minute bouts or around 1000 steps, aiming to achieve at least 30 minutes daily on most days.

International Guideline group on PCOS (2018)

3.4.2

CCR

◊◊◊

Health professionals should encourage and advise the following for modest weight-loss, prevention of weight-regain and greater health benefits:

  • a minimum of 250 min/week of moderate intensity activities or 150 min/week of vigorous intensity or an equivalent combination of both, and muscle strengthening activities involving major muscle groups on 2 non-consecutive days/week
  • minimised sedentary, screen or sitting time.

International Guideline group on PCOS (2018)

3.4.3

CPP

Physical activity includes leisure time physical activity, transportation such as walking or cycling, occupational work, household chores, games, sports or planned exercise, in the context of daily, family and community activities. Daily, 10000 steps is ideal, including activities of daily living and 30 minutes of structured physical activity or around 3000 steps. Structuring of recommended activities need to consider women’s and family routines as well as cultural preferences.

International Guideline group on PCOS (2018)

3.4.4

CPP

Realistic physical activity SMART goals could include 10-minute bouts, progressively increasing physical activity 5% weekly, up to and above recommendations.

International Guideline group on PCOS (2018)

3.4.5

CPP

Self-monitoring including with fitness tracking devices and technologies for step count and exercise intensity, could be used as an adjunct to support and promote active lifestyles and minimise sedentary behaviours.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

Exercise should be encouraged and advised in PCOS based on evidence in the general population and in PCOS. It was considered that exercise interventions and physical activity do not require clinical centres, expensive gyms and fitness centres. They can be delivered in community centres, sporting grounds/facilities, in groups and with minimal equipment. Low cost e-health (electronic health) and m-health (mobile health) options may also be used.

As such, costs and resources need not be prohibitive. Where available and affordable, and where there is risk from injury, barriers to exercise or additional motivation required, due consideration should be given to involvement of exercise physiologists/specialists in structured exercise intervention, as captured in (see Section 3.1 Lifestyle interventions).

 

Table 5: Physical activity intensity and examples.

INTENSITY AND MEASURE

DESCRIPTION

EXAMPLES OF ACTIVITIES AND ADL'S (ACTIVITIES OF DAILY LIVING)

LIGHT

1.6 - 3 †METs

40 - 55% *HRmax
  • Aerobic activity that does not cause noticeable changes in breathing rate.
  • An intensity that can be sustained for at least 60 minutes.

Casual walking, cycling < 8km/hr (5mph), stretching, light weight training, dancing slowly,

leisurely sports (playing catch) golf (using cart), light yard/house work.

MODERATE

3 - 6 †METs

55 - 70% *HRmax
  • Aerobic activity that can be conducted whilst having an uninterrupted conversation.
  • An intensity that may last between 30 to 60 minutes.

Brisk walking (5 - 7km/hr, 3 - 4.5mph), walking uphill,

hiking, cycling (8 - 15km/hr, 5 - 9mph), low impact or aqua aerobics, yoga gymnastics, weight training, moderate dancing, aerobic machines (stair climber, elliptical, stationary bike) — most competitive tennis, volleyball, badminton, recreational swimming, golf — carrying clubs, intense house/yard work or occupations with extended standing or walking.

VIGOROUS

6 - 9 †METs

70 - 90% *HRmax
  • Aerobic activity where an uninterrupted conversation generally can’t be maintained
  • Intensity that may last up to 30 minutes

Race walking, jogging/running, mountain climbing, cycling (> 16km/hr, 10mph), high impact aerobics, karate or similar, circuit weight training, vigorous

dancing and aerobic machines, competitive basketball, netball, soccer, football, rugby, hockey, swimming, water jogging, downhill or cross country skiing, non-motorised lawn mowing, occupations with heavy lifting or rapid movement.

Predicted maximal heart rate (HRmax) = 208 – (0.7 X AGE[years]); † metabolic equivalent (MET) where 1 MET is the O2/kg body weight/min required to sustain ones resting metabolic rate [3.5 mL/kg/min])(Centre for Disease Control, 2010 and Norton, 2010)

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. American College of Sports Medicine American Heart Association, Physical activity and public health guidelines. 2007: USA.
  2. Banting, L.K., et al., Physical activity and mental health in women with Polycystic Ovary Syndrome. BMC Women’s Health, 2014. 14(51).
  3. Barry, V.W., et al., Fitness vs. Fatness on All-Cause Mortality: A Meta-Analysis. Progress in Cardiovascular Diseases, 2014. 56(4): p. 382-390.
  4. Biddle, S.J.H., et al., Too much sitting and all-cause mortality: is there a causal link? BMC Public Health 2016. 16: p. 635.
  5. Briffa, T., et al., National Heart Foundation of Australia physical activity recommendations for people with cardiovascular disease, National Heart Foundation of Australia, Editor. 2006: Sydney, Australia.
  6. Centre for Disease Control, Promoting Physical Activity-2nd Edition A Guide for Community Action. 2010: Human Kinetics. 280.
  7. Corbould, A., et al., Enhanced mitogenic signaling in skeletal muscle of women with polycystic ovary syndrome. Diabetes, 2006. 55(3): p. 751-9.
  8. Corbould, A., et al., Insulin resistance in the skeletal muscle of women with polycystic ovary syndrome involves both intrinsic and acquired defects in insulin signaling. American Journal of Physiology, Endocrinology & Metabolism, 2005. 288(5): p. E1047 -E1054.
  9. Cuff, D., et al., Effective exercise modality to reduce insulin resistance in women with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2003. 26(11): p. 2977-82.
  10. Deeks, A., M. Gibson-Helm, and H. Teede, Anxiety and depression in polycystic ovary syndrome: a comprehensive investigation. Fertility & Sterility, 2010. 93(7): p. 2421-3.
  11. Diamanti-Kandarakis, E. and A. Papavassiliou, Molecular mechanisms of insulin resistance in polycystic ovary syndrome. Trends in Molecular Medicine, 2006. 12(7): p. 324-32.
  12. Economics, D.A., Value of Accredited Exercise Physiologists in Australia. 2015, Exercise & Sports Science Australia: Australia.
  13. Ekelund, U., et al., Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. The Lancet. 388(10051): p. 1302-1310. 2016
  14. Goodyear, L. and B. Kahn, Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annual Review of Medicine, 1998. 49: p. 235-261.
  15. Greenwood, E.A., et al., Vigorous exercise is associated with superior metabolic profiles in polycystic ovary syndrome independent of total exercise expenditure. Fertility and Sterility, 2016. 2016(2): p. 486-93.
  16. Haqq, L., et al., Effect of lifestyle intervention on the reproductive endocrine profile in women with polycystic ovarian syndrome: a systematic review and meta-analysis. Endocrine Connections, 2014. 3(1): p. 36-46.
  17. Haqq, L., et al., The Effect of Lifestyle Intervention on Body Composition, Glycemic Control, and Cardiorespiratory Fitness in Polycystic Ovarian Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Sport Nutr Exerc Metab, 2015. 25(6): p. 533-40.
  18. Harrison, C.L., et al., Exercise therapy in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update, 2011. 17(2): p. 171-83.
  19. Harrison, C.L., et al., The impact of intensified exercise training on insulin resistance and fitness in overweight and obese women with and without polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf), 2012. 76(3): p. 351-7.
  20. Haskell, W., et al., Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, 2007. 116: p. 1081-1093.
  21. Hutchison, S., et al., Effects of exercise on insulin resistance and body composition in overweight and obese women with and without polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011. 96(1): p. E48-56.
  22. Jean Hailes for Womens Health on behalf of the PCOS Australian Alliance, Evidence-based guidelines for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. 2015, Jean Hailes for Women’s Health on behalf of the PCOS Australian Alliance: Melbourne.
  23. Knowler, W.C., et al., Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002. 346(6): p. 393-403.
  24. Kogure, G.S., et al., Resistance Exercise Impacts Lean Muscle Mass in Women with Polycystic Ovary Syndrome. Med Sci Sports Exerc, 2016. 48(4): p. 589-98.
  25. Koivula, R.W., A.B. Tornberg, and P.W. Franks, Exercise and diabetes-related cardiovascular disease: systematic review of published evidence from observational studies and clinical trials. Curr Diab Rep., 2013. 13(3): p. 372-80.
  26. Maiorana, A., et al., Combined aerobic and resistance exercise improves glycemic control and fitness in type 2 diabetes. Diabetes Research & Clinical Practice, 2002. 56(2): p. 115-123.
  27. Miranda-Furtado, C.L., et al., A Nonrandomized Trial of Progressive Resistance Training Intervention in Women With Polycystic Ovary Syndrome and Its Implications in Telomere Content. Reprod Sci, 2016. 23(5): p. 644-54.
  28. Moran, L.J., et al., Exercise decreases anti-mullerian hormone in anovulatory overweight women with polycystic ovary syndrome: a pilot study. Horm Metab Res, 2011. 43(13): p. 977-9.
  29. Moran, L.J., et al., The contribution of diet, physical activity and sedentary behaviour to body mass index in women with and without polycystic ovary syndrome. Hum Reprod, 2013. 28(8): p. 2276-83.
  30. Nelson, M., et al., Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, 2007. 116: p. 1094-1105.
  31. Norton, K., L. Norton, and D. Sadgrove, Position statement on physical activity and exercise intensity terminology. Journal of Science & Medicine in Sport, 2010. 13(5): p. 496–502.
  32. Nicolucci, A., Relationship of exercise volume to improvements of quality of life with supervised exercise training in patients with type 2 diabetes in a randomised controlled trial: the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). 2012. 55(3): p. 579-88. Diabetologia., 2012. 55(3): p. 579-88.
  33. Nybacka, Å., Serum anti-Müllerian hormone in response to randomized dietary management and/or physical exercise in overweight/obese women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2013. 100: p. 1096 - 1102.
  34. Nybacka, Å., et al., Randomized comparison of the influence of dietary management and/or physical exercise on ovarian function and metabolic parameters in overweight women with polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, 2011. 96(6): p. 1508-1513.
  35. Orio, F., et al., Metabolic and cardiopulmonary effects of detraining after a structured exercise training programme in young PCOS women. Clin Endocrinol (Oxf), 2008. 68(6): p. 976-81.
  36. Park, S., et al., The effect of combined aerobic and resistance exercise training on abdominal fat in obese middle-aged women. Journal of Physiological Anthropology & Applied Human Science, 2003. 22(3): p. 129-135.
  37. Physical Activity Guidelines Advisory Committee, Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report Department of Health and Human Services, Editor. 2008: Washington DC, USA.
  38. Ramos, F.K.P., et al., Quality of Life in Women with Polycystic Ovary Syndrome after a Program of Resistance Exercise Training. Rev Bras Ginecol Obstet, 2016. 38(07): p. 340-347.
  39. Richter, E., et al., Effect of exercise on insulin action in human skeletal muscle. Journal of Applied Physiology, 1989. 66(2): p. 876-885.
  40. Ross, R. and A. Bradshaw, The future of obesity reduction: beyond weight loss. Nature Reviews in Endocrinology, 2009. 5(6): p. 319-25.
  41. Shephard, R. and G. Balady, Exercise as cardiovascular therapy. Circulation, 1999. 99(7): p. 963-972.
  42. Snowling, N.J. and W.G. Hopkins, Effects of Different Modes of Exercise Training on Glucose Control and Risk Factors for Complications in Type 2 Diabetic Patients: A meta-analysis. Diabetes Care, 2006. 29(11): p. 2518-2527.
  43. Sigal, R., et al., Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, 2007. 147(6): p. 357-69.
  44. Teede, H.J., et al., Assessment and management of polycystic ovary syndrome: summary of an evidence-based guideline. Medical Journal of Australia, 2011. 195(6): p. S65-S112.
  45. Teede, H., S. Hutchison, and S. Zoungas, The management of insulin resistance in polycystic ovary syndrome. Trends in Endocrinology & Metabolism, 2007. 18(7): p. 273-9.
  46. Teede, H., et al., Insulin resistance, metabolic syndrome, diabetes and cardiovascular disease in polycystic ovary syndrome. Endocrine, 2006. 30 (1): p. 45-53.
  47. Thomson, R., et al., Lifestyle management improves quality of life and depression in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. Fertility & Sterility, 2010. 94(5): p. 1812-1816.
  48. Thomson, R.L., et al., The effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition, cardiometabolic risk profile, and reproductive function in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2008. 93(9): p. 3373-80.
  49. Tuomilehto, J., et al., Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine, 2001. 344(18): p. 1343-1350.
  50. Vizza, L., et al., The feasibility of progressive resistance training in women with polycystic ovary syndrome: a pilot randomized controlled trial. BMC Sports Sci Med Rehabil, 2016. 8: p. 14.
  51. World Health Organisation, A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: Implementation of the WHO global strategy on diet, physical activity and health. 2007: Geneva.
  52. World Health Organisation, Global strategy on diet, physical activity and health. 2004: Geneva.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Farmacologische behandeling voor niet-zwangerschapsuitkomsten