Prognostische factoren en prognostische tools
Uitgangsvraag
Welke informatie uit de medische- en familiegeschiedenis geeft inzicht in de prognose bij koppels met herhaalde miskramen? Welke prognostische tools zouden kunnen worden gebruikt om hier inzicht in te krijgen?
Aanbeveling
Baseer de prognose voor koppels met herhaalde miskramen op de obstetrische voorgeschiedenis en de leeftijd van de vrouw.
Prognostische hulpmiddelen (zoals van Lund, Brigham, Kolte & Westergaard) kunnen worden gebruikt om een inschatting te maken van de kans op een levendgeborene bij een volgende zwangerschap.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De observationele cohortstudie van Lund (2012) onder 987 vrouwen toonde aan dat 66.7% van de patiënten binnen 5 jaar na verwijzing naar een derdelijns centrum een levendgeboren kind hadden gekregen (Lund, 2012). Deze kans nam af met de leeftijd van de vrouw; 81.3% (95% CI 69.2-90.7) van de vrouwen van 20–24 jaar kregen een levendgeboren kind vergeleken met 41.7% (95% CI 29.8-56.1) van de vrouwen van >40jr. De kans op een levendgeboren kind nam ook af naarmate er meer miskramen waren in de voorgeschiedenis; 71.9% (95% CI 67.5-76.1) voor vrouwen met 3 miskramen vergeleken met 50.2% (95% CI 40.5-60.8) voor vrouwen met ≥ 6 eerdere miskramen.
De observationele studie van Brigham e.a. uit 1999 onder 325 vrouwen onderzocht de uitkomst van een volgende zwangerschap bij patiënten met onverklaarde herhaalde miskramen (Brigham, 1999). Hierin werd gezien dat uiteindelijk 75% van de vrouwen zwanger werd, waarbij ze een zwangerschapsduur van ≥24 weken bereikten. Deze kans werd beïnvloed door het aantal miskramen in de voorgeschiedenis en de leeftijd van de vrouw, waarbij de laatste factor de meeste invloed had.
Meerdere cohortstudies hebben aangetoond dat het aantal eerdere miskramen invloed heeft op de kans op een levendgeboren kind, zowel in de eerste zwangerschap na verwijzing, als de cumulatieve incidentie (Bhattacharya, 2010, Brigham, 1999, Greenberg, 2015, Kling, 2016, Knudsen, 1991, Kolte, 2014, Lund, 2012, Parazzini, 1988, Quenby and Farquharson, 1993). Ook de tijd tot geboorte van een levendgeboren kind nam toe naarmate er meer miskramen in de voorgeschiedenis waren (Kaandorp, 2014).
Minder belangrijk voor de prognose lijkt het type miskraam (biochemisch of echoscopisch bevestigd) (Kolte, 2014). Voor patiënten met herhaalde miskramen en een eerdere partus (secundair) lijken de miskramen voor de partus minder belangrijk voor de prognose dan de miskramen na de partus (Egerup, 2016).
Mogelijk speelt het geslacht van de eerstgeborene mee in de prognose bij patiënten met herhaalde miskramen (Li, 2014; Nielsen, 2010). Dit wordt echter niet in alle studies gevonden (Ooi et al., 2011). Het gebruik van meerdere voorspellende factoren, inclusief paternale factoren zou de voorspelling mogelijk kunnen verbeteren (du Fosse, 2022).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Koppels met herhaalde miskramen willen graag informatie over de succeskansen, bij meerdere miskramen in de voorgeschiedenis en een hogere leeftijd.
Kosten (middelen)
Het stellen van aanvullende vragen tijdens de anamnese brengt geen kosten met zich mee.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep ziet geen belemmeringen in aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.
Onderbouwing
Achtergrond
Several studies were identified that have evaluated the impact of medical and family history on the prognosis in RPL couples. The chance of a live birth, time to live birth and the risk of a pregnancy loss in the next pregnancy are considered relevant outcomes for prognosis in RPL.
In the absence of any interventions proven to ameliorate the chances of a live birth in couples with unexplained RPL, investigators have attempted to develop prognostic tools, based on the identified factors affecting prognosis. Although not an intervention as such, informing couples confronted with RPL about their individual prognosis in a next pregnancy and in the long term is an essential part of the management of couples and allows the couples to decide for or against further pregnancy attempts (Lund et al., 2012).
Samenvatting literatuur
ESHRE Guideline group on RPL (2022)
Summary of literature
Factors affecting prognosis
Reproductive history
The impact of the number of prior pregnancy losses for the chance of live birth has been investigated in a number of cohort studies. The authors consistently find that the number of prior pregnancy losses is an important prognostic factor for chance of live birth in both the first pregnancy after referral and in the long term (Parazzini et al., 1988, Knudsen et al., 1991, Quenby and Farquharson, 1993, Brigham et al., 1999, Bhattacharya et al., 2010, Lund et al., 2012, Kolte et al., 2014, Greenberg et al., 2015, Kling et al., 2016).
In a nested cohort study of 251 women with two or more miscarriages from the ALIFE trial, it was demonstrated that the number of prior miscarriages was a determinant both for time to live birth and cumulative incidence of live birth. Follow-up was limited to 24 months after enrolment in the trial (Kaandorp et al., 2014).
One retrospective cohort study of 587 women with unexplained RPL (≥3 PLs) following spontaneous conception showed that among the 499 women who subsequently became pregnant, the relative risk of live birth in the first pregnancy after referral was the same for miscarriages and non-visualized pregnancy losses (Kolte et al., 2014). This suggests that the type of pregnancy loss is less important for chance of live birth, but needs corroboration in independent cohorts.
For secondary unexplained RPL, a recent cohort study suggested that only consecutive pregnancy losses after the birth influenced the subsequent prognosis, while the number of losses prior to the birth did not affect the prognosis in the next pregnancy (Egerup et al., 2016).
In a multicenter study on 777 patients, subsequent pregnancy success rate was found to be significantly associated with pregnancy loss history (i.e. time (in years) between first and last miscarriage prior to assessment) and subfertility index (i.e. the product of the number of PLs and the pregnancy loss history), suggesting an effect of the time needed to conceive (Cauchi et al., 1995). In this study, the maternal age was only borderline significant associated with the subsequent pregnancy success rate, but only if treated as a dichotomous variable (< 30 years or ≥ 30 years). The number of spontaneous pregnancy losses was significantly associated with the subsequent pregnancy success rate.
Sex of firstborn
In secondary RPL, the sex of the firstborn may be important for prognosis. In a study of 358 Danish women with unexplained secondary RPL compared to the Danish general population, sex ratios were shown to be significantly skewed in the RPL population: sex ratio (boy/girl) of the children born prior to secondary RPL was 1.49 compared to 1.05 in the general population. The sex-ratio of live born children in the first pregnancy after referral was 0.76, and thus the sex ratio significantly changed from firstborn (more boys) to the first pregnancy after referral (more girls) in couples with secondary RPL (Nielsen et al., 2010). In an Irish cohort study of 85 women with secondary RPL, sex-ratios prior to secondary RPL was 1.66, but there were no significant differences in chances of live birth according to sex of the firstborn (Ooi et al., 2011). In a study of 170 women with secondary RPL, another observational study reported a skewed sex ratio for first stillborn children, but not live born children (Li et al., 2014).
Family history
The results from a recent register-based study of 2138 women with RPL (Kolte et al. 2021) indicate that pregnancy losses among first-degree family members is not an important risk factor for outcome of the first pregnancy after referral among women with RPL (Kolte et al. 2021).
A number of studies have reported that sporadic or recurrent (≥2) pregnancy loss is more common among RPL patients’ first-degree relatives than controls, approximately a doubled incidence or per pregnancy loss rate (Alexander et al., 1988, Johnson et al., 1988, Christiansen et al., 1990, Ho et al., 1991, Zhang et al., 2010, Kolte et al., 2011). While this may suggest a familial or hereditary component to RPL, none of the abovementioned studies investigated whether affected family members are important for the prognosis of an individual patient. Furthermore, it should be remembered that studies evaluating risk of pregnancy loss among patients’ relatives may be subject to information bias, especially if information on relatives’ pregnancy losses is derived from the patients. In families where one person suffers from RPL, there may be more openness about reproductive history than in other families and women are referred earlier than women without family members with pregnancy losses (Kolte et al. 2021).
Prognostic tools
In a descriptive cohort study, prognosis was evaluated in 987 women with primary or secondary RPL referred to a tertiary center in Denmark (Lund et al., 2012). Five years after the first consultation, 66.7% (95% CI 63.7-69.7) had achieved a live birth, increasing to 71.1% (95% CI 68.0-74.2) after 15 years. There was a significantly decreased chance of at least one subsequent live birth with increasing maternal age; of women aged 40 years or older, 41.7% (95% CI 29.8-56.1) achieved a live birth within 5 years compared to 81.3% (95% CI 69.2-90.7) of women aged 20–24 years. There was also a significant decrease in chance of a live birth by increasing number of miscarriages before first consultation ranging from 71.9% (95% CI 67.5-76.1) in women with 3 miscarriages to 50.2% (95% CI 40.5-60.8) in women with 6 or more previous miscarriages. There was no evidence of an interaction between maternal age and the number of previous miscarriages. The Lund model was not designed for individual risk assessment, given the descriptive scope of the study. Furthermore, the study does not discriminate between unexplained and explained RPL
Another longitudinal study prospectively collected data of 716 RPL patients (325 idiopathic) attending a referral clinic in Liverpool over a 10-year period (Brigham et al., 1999). Of the patients achieving a further pregnancy, 167/222 (75%) had a successful outcome with survival beyond 24 weeks. There was no statistically significant difference in outcome between primary (77%) and secondary losers (74%). From a survival curve, it was shown that the most perilous time for women with idiopathic RPL was between 6 and 8 weeks’ gestation. By 8 weeks’ gestation, if a fetal heartbeat had been identified, the chances of a successful outcome in a subsequent pregnancy were 98%, climbing to 99.4% at 10 weeks’ gestation. Previous miscarriage history and age of the patient significantly affected the chances of a successful outcome, age being slightly more significant than previous number of miscarriages.
Fosse et al. aimed to explore whether predicting the chance of a subsequent ongoing pregnancy in couples with unexplained RPL could be improved by taking, besides maternal age and the number of previous pregnancy losses, additional candidate predictors into account. Indeed, they showed that predicting the chance of a subsequent ongoing pregnancy beyond 24 weeks of gestation in couples with RPL becomes more accurate when, besides the conventional predictors maternal age and number of previous pregnancy losses, more variables are incorporated into the model. The additional predicting variables include both male and female characteristics, advocating a couple-focused rather than a female-focused approach in RPL. However, the predictive ability of the current model remains limited, and we emphasize that more research is needed to develop a model that can be used in clinical practice.
Although the Brigham model and the Lund model were both reviewed with high methodological quality and both studies have consistent results, these models did not follow the nowadays recommended TRIPOD guideline in the development and reporting of a prediction model. Both models were never internally nor externally validated, which leaves their predictive performance unknown. Youssef et al externally validated the Brigham model in a Dutch population of 739 couples and showed that there is poor predictive performance of this model on a new population (Youssef et al 2022). The model overestimates, has too extreme predictions and has a poor discriminative ability .
Recommendations
Strong |
The guideline development group recommends to base prognosis on the woman’s exact pregnancy history and female age.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Good practice point |
Prognostic tools (Lund, Brigham, Kolte & Westergaard) can be used to provide an estimate of subsequent chance of live birth in couples with unexplained RPL.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Justifications
The number of pregnancy losses before referral for RPL is of prognostic importance for future chance of a live birth. Although the studies are of high quality and consistent, evidence on the prognostic potential of reproductive history can only be obtained by observational studies, which is reflected in the low evidence level. The guideline development group concludes that a thorough reproductive history should be taken in couples presenting with RPL and stresses that number of preceding pregnancy losses and female age provide the best available prognostic information.
The studies of Lund and Brigham show that RPL couples have a good prognosis for a next live birth, especially if female age and the number of previous miscarriages are low. However, one should be aware that the model might overestimate (Youssef et al. 2022). There is a need for revising the prediction model in order to estimate the chance of a successful pregnancy in couples with unexplained RPL more accurately. Until new studies have been performed, the information from the studies (summarized in the graphs and tables below) can be used by clinicians to estimate the chance of a live birth in a next pregnancy in couples with RPL. The new prognostic tool Kolte & Westergaard could also be used to predict a live birth in the next pregnancy (Kolte et al. 2021). However, it should be noticed that this tool had not been externally validated.
Unproven therapeutic interventions for unexplained RPL should only be applied in research setting with relying on reasonable pathophysiological hypotheses.
Additional information:
Effect of female age and number of previous pregnancy losses on live birth in RPL
Table Predicted percentage success rate of subsequent pregnancy according to age and previous miscarriage history (Brigham et al., 1999) (reproduced with permission) (international guideline group on RPL, 2022)
Age (years) |
Number of previous miscarriages |
|||
2 |
3 |
4 |
5 |
|
20 |
92 (86-98) |
90 (83-97) |
88 (79-96) |
85 (74-96) |
25 |
89 (82-95) |
86 (79-93) |
82 (75-91) |
79 (68-90) |
30 |
84 (77-90) |
80 (74-86) |
76 (69-83) |
71 (61-81) |
35 |
77 (69-85) |
73 (66-80) |
68 (70-75) |
62 (37-67) |
40 |
69 (57-82) |
64 (52-76) |
58 (45-71) |
52 (37-67) |
45 |
60 (41-79) |
54 (35-72) |
48 (29-67) |
42 (22-62) |
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology”of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.
Referenties
- ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.
- Alexander SA, Latinne D, Drebruyere M, Dupont E, Gottlieb W, Thomas K. Belgian experience with repeat immunisation in recurrent spontaneous abortions. In Beard RW and Sharp F (eds) Early Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment. 1988. Springer Verlag, London, UK, pp. 355-363.
- Bhattacharya S, Townend J, Bhattacharya S. Recurrent miscarriage: Are three miscarriages one too many? Analysis of a Scottish population-based database of 151,021 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150: 24-27.
- Brigham SA, Conlon C, Farquharson RG. A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod 1999;14: 2868-2871.
- Cauchi MN, Coulam CB, Cowchock S, Ho HN, Gatenby P, Johnson PM, Lubs ML, McIntyre JA, Ramsden GH, Smith JB et al. Predictive factors in recurrent spontaneous aborters--a multicenter study. Am J Reprod Immunol 1995;33: 165-170.
- Christiansen OB, Mathiesen O, Lauritsen JG, Grunnet N. Idiopathic recurrent spontaneous abortion. Evidence of a familial predisposition. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69: 597-601.
- Du Fossé NA, van der Hoorn MLP, de Koning R, Mulders AGMGJ, van Lith JMM, le Cessie S, Lashley EELO, Toward more accurate prediction of future pregnancy outcome in couples with unexplained recurrent pregnancy loss: taking both partners into account. Fertil Steril 2022 Jan;117(1)144-152
- Egerup P, Kolte AM, Larsen EC, Krog M, Nielsen HS, Christiansen OB. Recurrent pregnancy loss: what is the impact of consecutive versus non-consecutive losses? Hum Reprod 2016;31: 2428-2434.
- Greenberg T, Tzivian L, Harlev A, Serjienko R, Mazor M, Bashiri A. Index pregnancy versus post-index pregnancy in patients with recurrent pregnancy loss. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28: 63-67.
- Ho HN, Gill TJ, 3rd, Hsieh CY, Yang YS, Lee TY. The prevalence of recurrent spontaneous abortions, cancer, and congenital anomalies in the families of couples with recurrent spontaneous abortions or gestational trophoblastic tumors. Am J Obstet Gynecol 1991;165: 461-466.
- Johnson PM, Chia KV, Risk JM, Barnes RM, Woodrow JC. Immunological and immunogenetic investigation of recurrent spontaneous abortion. Dis Markers 1988;6: 163-171.
- Kaandorp SP, van Mens TE, Middeldorp S, Hutten BA, Hof MH, van der Post JA, van der Veen F, Goddijn M. Time to conception and time to live birth in women with unexplained recurrent miscarriage. Hum Reprod 2014;29: 1146-1152.
- Kling C, Magez J, Hedderich J, von Otte S, Kabelitz D. Two-year outcome after recurrent first trimester miscarriages: prognostic value of the past obstetric history. Arch Gynecol Obstet 2016;293: 1113-1123.
- Knudsen UB, Hansen V, Juul S, Secher NJ. Prognosis of a new pregnancy following previous spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;39: 31-36.
- Kolte AM, Nielsen HS, Moltke I, Degn B, Pedersen B, Sunde L, Nielsen FC, Christiansen OB. A genome-wide scan in affected sibling pairs with idiopathic recurrent miscarriage suggests genetic linkage. Mol Hum Reprod 2011;17: 379-385.
- Kolte AM, van Oppenraaij RH, Quenby S, Farquharson RG, Stephenson M, Goddijn M, Christiansen OB. Non-visualized pregnancy losses are prognostically important for unexplained recurrent miscarriage. Hum Reprod 2014;29: 931-937.
- Kolte AM, Westergaard D, Lidegaard Ø, Brunak S, and Nielsen HS. Chance of live birth: a nationwide, registry-based cohort study. Hum Reprod 2021: 36; 1065-1073.
- Li J, Liu L, Liu B, Saravelos S, Li T. Recurrent miscarriage and birth sex ratio. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;176: 55-59.
- Lund M, Kamper-Jorgensen M, Nielsen HS, Lidegaard O, Andersen AM, Christiansen OB. Prognosis for live birth in women with recurrent miscarriage: what is the best measure of success? Obstet Gynecol 2012;119: 37-43.
- Nielsen HS, Steffensen R, Lund M, Egestad L, Mortensen LH, Andersen AM, Lidegaard O, Christiansen OB. Frequency and impact of obstetric complications prior and subsequent to unexplained secondary recurrent miscarriage. Hum Reprod 2010;25: 1543-1552.
- Ooi PV, Russell N, O'Donoghue K. Secondary recurrent miscarriage is associated with previous male birth. J Reprod Immunol 2011;88: 38-41.
- Parazzini F, Acaia B, Ricciardiello O, Fedele L, Liati P, Candiani GB. Short-term reproductive prognosis when no cause can be found for recurrent miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 1988;95: 654-658.
- Quenby SM, Farquharson RG. Predicting recurring miscarriage: what is important? Obstet Gynecol 1993;82: 132-138.
- Youssef A, van der Hoorn MLP, Dongen M, Visser J, Bloemenkamp K,van Lith H, van Geloven N, Lashley EELO. External validation of a frequently used prediction model for ongoing pregnancy in couples with unexplained recurrent pregnancy loss Hum Reprod 2022;1;37(3):393-399.
- Zhang BY, Wei YS, Niu JM, Li Y, Miao ZL, Wang ZN. Risk factors for unexplained recurrent spontaneous abortion in a population from southern China. Int J Gynaecol Obstet 2010;108: 135-138.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.