Herhaalde Miskraam (adaptatietraject internationale richtlijn)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 80

Aangeboren uterusafwijkingen

Uitgangsvraag

Welke therapeutische interventies zouden kunnen worden aangeboden aan vrouwen met herhaalde miskramen en een aangeboren uterusafwijking?  

Aanbeveling

Verricht geen hysteroscopische septumresectie met als doel zwangerschapsuitkomsten te verbeteren.

Overwegingen

Vrouwen met (onbehandelde) aangeboren afwijkingen van de baarmoeder hebben een significant slechtere uitkomst bij zwangerschap (zie ook deel D hoofdstuk 6 Anatomische afwijkingen) (Grimbizis, 2001). Observationele studies suggereren een voordeel van behandeling in het verminderen van het aantal miskramen. De laatste cohortstudie naar dit onderwerp toonde echter aan dat er geen verbetering van zwangerschapsuitkomsten is na septumresectie (Rikken, 2021). Daarom heeft de werkgroep besloten om een aanbeveling te formuleren voor meer onderzoek naar dit onderwerp. Recent is ook de TRUST studie gepubliceerd (Rikken, 2021), de enige gerandomiseerde studie naar dit onderwerp. Hierin werd eveneens geen positief effect gevonden op de zwangerschapsuitkomsten na resectie. Een recente meta-analyse liet zien dat hysteroscopische metroplasty de kans op zwangerschapsverliezen verminderde (Carrera, 2021). Een andere recente meta-analyse van vrouwen met subfertiliteit of herhaalde miskramen met een uterus septum, die behandeld werden met hysteroscopische resectie hadden minder zwangerschapsverliezen (Krishnan, 2021). Er was echt geen verschil in levendgeborenen, klinische zwangerschappen (in deze meta-analyse gedefinieerd als het aantal zwangerschappen per vrouw) of vroeggeboorte in de behandelde of conservatieve groep.

 

Voor andere Mülleriane malformaties dan uterus met septum zijn er momenteel geen studies van hoge kwaliteit die chirurgie ondersteunen voor het verbeteren van het aantal levendgeborenen of het verminderen van het aantal miskramen. Bestaande studies zijn bovendien heterogeen wat betreft diagnostische criteria, gebruikte technieken, verschillende eindpunten, behandelopties (Sugiura-Ogasawara, 2013).

 

Aanvullende informatie

Meer informatie over het ESHRE/ESGE classificatiesysteem van congenitale misvormingen van het vrouwelijk genitaal kanaal (Grimbizis, 2013) is beschikbaar op de ESHRE-website (www.eshre.eu/guidelines).

Onderbouwing

3D ultrasound is recommended for the detection of Müllerian uterine malformations that are associated with RPL. With 3D ultrasound, several other uterine abnormalities can be seen. This chapter will explore treatment options for Müllerian uterine malformations that can improve the chances of a live birth in women with RPL, but we will also elaborate briefly on treatment options for other abnormalities.

ESHRE Guideline group on RPL (2022) 

 

Summary of literature

 

Reconstructive surgery is a treatment option for congenital uterine malformations, but it depends on the type and the severity of the malformation.

 

Septate uterus

For a septate uterus, hysteroscopic metroplasty has become the indicated treatment of choice (Valle and Ekpo, 2013). Older studies have discussed abdominal metroplasty, but based on lower morbidity, ease of the procedure and the reduced risk of intrauterine adhesions, hysteroscopic metroplasty is the preferred option, and widely applied (Grimbizis et al., 2001, Mollo et al., 2011, Valli et al., 2004,).

 

One meta-analysis of 7 comparative studies involving women with uterine septum and a history of subfertility and/or poor reproductive outcomes showed that hysteroscopic septum resection reduced the rate of pregnancy loss (Krishnan et al. 2021). The women treated by hysteroscopic septum resection had a lower rate of pregnancy loss compared with women with conservative management (OR .25, 95%CI 0.07-0.88). However, no significant effect was seen on live birth, clinical pregnancy rate or preterm delivery.

A more recent meta-analysis showed also that hysteroscopic metroplasty reduced the risk of pregnancy loss in patients with complete uterine septum (OR 0.16, 95%CI0.03-0.78) or partial uterine septum (OR 0.36 (95% CI 0.19-0.71) (Carrera et al. 2021). The clinical pregnancy rates, the live birth rates and the risk of caesarean delivery were not significantly different between the treated and untreated group.

A meta-analysis (not specific for RPL) reported a significantly decreased risk of pregnancy loss in women who underwent hysteroscopic septotomy as compared to women who did not undergo treatment (RR 0.37; 95% CI 0.25-0.55; I2 = 0%; five studies) (Venetis et al., 2014).

 

A prospective study reported pregnancy outcomes in women with RPL (≥ 2 PLs) and uterine malformations. Of the 124 women with a septate uterus, 109 underwent surgery. In women that achieved pregnancy, 78 of 96 (81.3%) women treated with surgery and 8 of 13 (61.5%) women without surgery delivered a live born at the first pregnancy after examination (Sugiura-Ogasawara et al., 2015). There were no significant differences in preterm birth, low birth weight or caesarean section

 

Non-controlled and observational studies have suggested a beneficial effect of surgery (Homer et al., 2000) but are biased by comparing miscarriage rates before and after treatment. Furthermore, most of them describe women with RPL as a small subgroup. One of the largest study on 63 women with RPL and septate uterus reported a decrease in the miscarriage rate from 90% to 10-20% after surgery (Porcu et al., 2000).

 

Recent data from the TRUST trial, comparing 79 women with a septate uterus, showed no evidence for benefit from septum resection in term of pregnancy loss (RR 2.3, 95% CI 0.86–5.9), clinical pregnancy (RR 1.2, 95%CI 0.77–1.2), ongoing pregnancy (RR 0.95, 95%CI 0.52–1.8), live birth (RR 0.88, 95% CI 0.47–1.7) or preterm birth (RR 1.3, 95% CI 0.37–4.4) rates (Rikken et al. 2021). Similar results were obtained in an earlier large cohort study and showed that septum resection does not lead to improved reproductive outcomes compared to expectant management for women with a septate uterus (Rikken et al. 2020).

 

Although a reduction in the miscarriage rate in 72 women with RPL and septate uterus was reported in the study of Venturoli, they also reported on pregnancies and deliveries. They found that surgery had a negative impact on fertility, with only 52% becoming pregnant in the first year after surgery. For those becoming pregnant, they found a reduction in the miscarriage rate (Venturoli et al., 2002).

 

Hysteroscopic treatment of a symptomatic septate uterus can be accomplished via various methods including hysteroscopic scissors, and electrosurgical electrodes fitted through the hysteroscope (or resectoscope), which are the most common used methods. There is no evidence to elect one method over the others (Colacurci et al., 2007, Valle and Ekpo, 2013). However, the efficiency of such treatment for septum resection has not been defined as most studies do not have a follow up hysteroscopy to compare before and after treatment, and there are no objective morphometric parameters.

 

Other uterine malformations

For hemi-uterus (former AFS unicornuate uterus), uterine reconstruction is not feasible (Jaslow, 2014). However, in cases of hemi-uterus with rudimentary horn and cavity, laparoscopic removal of the rudimentary horn should be considered to avoid “ectopic” pregnancy in this cavity and, in some cases, hematocavity (obstructive symptoms).

Metroplasty (transabdominal or laparoscopically) is the only option for a bicornuate uterus (Papp et al., 2006, Alborzi et al., 2015). Surgery however showed no benefit for having a live born in women with a bicornuate uterus, but tended to decrease the preterm birth rate and the low birth weight in women with RPL (Sugiura-Ogasawara et al., 2015). Overall, there is no strong evidence in favor of metroplasty in women having RPL and a bicornuate uterus (Bailey et al., 2015).

 

In women with RPL and bicorporeal uterus and double cervix (former AFS didelphic uterus), laparoscopic unification of the uterus has been described, but the efficacy for improving live birth rate, is unclear as the data are based on few studies and few patients (Alborzi et al., 2009 and 2015, Jaslow, 2014).

 

We found no evidence supporting any recommendations on treatment of T-shaped uterus or bicorporal septate uterus in women with RPL.

 

Recommendations

 

Conditional

There is low quality evidence in favor of hysteroscopic septum resection to reduce the rate of pregnancy loss.

 

ESHRE Guideline group on RPL (2022)

 

Strong

Metroplasty is not recommended for bicorporeal uterus with normal cervix (former AFS bicornuate uterus) and RPL.

 

ESHRE Guideline group on RPL (2022)

 

Strong

Uterine reconstruction is not recommended for hemi-uterus (former AFS unicornuate uterus) and RPL.

 

ESHRE Guideline group on RPL (2022)

 

Conditional

There is insufficient evidence in favor of metroplasty in women with bicorporeal uterus and double cervix (former AFS didelphic uterus) and RPL.

 

ESHRE Guideline group on RPL (2022)

 

Justifications 

Women with (untreated) congenital uterine malformations have significantly impaired pregnancy outcome (see also chapter 8) (adaptation part D, chapter 6) (Grimbizis et al., 2001).

 

For women with RPL and septate uterus, several meta-analyses of low quality studies showed a benefit of treatment in reducing the miscarriage rate: women who underwent hysteroscopic septum resection had a significantly decreased probability of pregnancy loss compared with women who did not undergo treatment. There was no effect on the clinical pregnancy rate and live birth rate. However, an international, multicentre, open label, randomized controlled trial showed that septum resection does not improve the reproductive outcomes in treated women (Rikken et al. 2021). Larger randomized controlled trials are still needed to demonstrate a clear benefit of hysteroscopic septum resection.  Therefore, the guideline development group decided to formulate a conditional recommendation base on low quality evidence in favor of hysteroscopic septum resection to reduce the rate of pregnancy loss.

 

For Müllerian malformations other than septate uterus, there are currently no high quality studies to support surgery for improving the live birth rate or decreasing the miscarriage rate. Existing studies are difficult to summarize as they use different diagnostic criteria, various techniques, different endpoints, and a wide range of therapeutic options (transabdominal, hysteroscopic metroplasty by using monopolar, bipolar, loop, or scissors).

 

To establish the value of metroplasty for bicorporeal uterus with normal cervix (former AFS bicornuate uterus) conclusively, controlled trials comparing women after surgery with matched controls undergoing expectant management are needed. Furthermore, the risk of subfertility after surgery should be clarified. For other Müllerian malformations, good quality randomized trials with carefully classified patients are urgently needed (Sugiura-Ogasawara et al., 2013).

 

Additional information

In the event of irreparable anatomic uterine abnormalities and RPL, IVF with transfer of embryos to an appropriately selected gestational carrier (surrogacy) can be an option.

 

More information on the ESHRE/ESGE classification system of female genital tract congenital malformations (Grimbizis, 2013) is available on the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines)

 

References
The references for this submodule can be found here.

The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.

  1. ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 05-06-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Allergologie en Klinische Immunologie
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Endocrinologie
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Vasculaire Geneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoorn, van der

Gynaecoloog-perinatoloog LUMC

Geen

Geen

Geen

Knijnenburg

Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte

Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte

Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie

Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn.

Geen

Kuc

Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis

Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen

Geen

Geen

Geen

Lashley

Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC

Geen

Geen

Geen

Limper

Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht

Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding

Geen

Geen

Maarle, van

Klinisch Geneticus

Afdeling Klinische Genetica

Amsterdam UMC, locatie AMC

Geen

Geen

Geen

Mulders

Gynaecoloog-perinatoloog EMC

Onbetaald:

NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid

 

Geen

 

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Bruinsma

Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte

Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte

Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen).

Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen).

Geen

Crombag

Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht

Postdoc onderzoeker KU Leuven

Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB

CDH UK

Gift surg project, Wellcome trust

IMITAS-studie, Zonmw

Affirm, Zonmw

Hammers

Kaderhuisarts Urogynaecologie

Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald

Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding

MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding

Geen

Krol

Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis

Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald

Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald

Geen

Middeldorp

Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen

Geen

Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht.

Mintjes

Klinisch psycholoog 0,22 fte/week

Medisch manager 0,22 fte/week

Afdelingshoofd 0,22 fte/week

Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week

Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen

NVRG Systeemtherapeut, betaald

Gespreksleider Moreel Beraad, betaald

Geen

van Nieuwenhuijzen

GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog

Afdeling medische psychologie

Albert Schweitzer Ziekenhuis

N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige

Geen

Geen

Van der Kevie-Kersemaekers

Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL

Raad van Accreditatie, vakdeskundige

Betaald

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.

 

Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.

 

Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.

 

Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen: 

Bron van de ‘body of evidence’

Initiële kwaliteit van bewijs

Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen

Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen

Kwaliteit van de ‘body of evidence’

RCT’s

Hoog

1. Risk of bias
2. Inconsistentie
3. Indirectheid
4. Imprecisie
5. Publicatie bias

 

1. Groot effect
2. Dosis-respons
3. Alle overige aannemelijke bronnen van confounding zouden niet kunnen leiden tot een groter effect dan dat wat gemeten is, of een effect terwijl dat niet gevonden is.

Hoog + + + +

Gemiddeld + + + -

Laag + + - -

Zeer laag + - - -

 

Observationele studies

Laag

 

Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:

Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Conditionele aanbeveling

Overige aanbevelingen

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.

 

“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.

 

Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.

 

Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.

 

Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.

 

Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.

Commentaar- en autorisatiefase


De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.

 

Literatuur

ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004

 

ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.