Verworven trombofilie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van screening op verworven trombofilie (aanwezigheid van antifosfolipidenantistoffen) bij vrouwen met herhaalde miskramen?
Aanbeveling
Verricht screening op de aanwezigheid van antifosfolipiden-antistoffen (lupus anticoagulans, anticardiolipine-antistoffen IgG en IgM, en anti-β2GPI-antistoffen IgG en IgM) bij vrouwen met herhaalde miskramen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Screening naar antifosfolipiden-antistoffen, zoals Lupus Anticoagulans (LA), anticardiolipine-antistoffen (ACA) [IgG en IgM] en anti-β2GPI-antistoffen (IgG en IgM), kan informatie opleveren voor de diagnose van APS en de mogelijke behandeling. Screening is van waarde bij vrouwen met herhaalde miskramen omdat onderzoek heeft aangetoond dat deze antifosfolipiden antilichamen/stoffen betrokken kunnen zijn als een oorzakelijke factor. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat ook de preventie van andere zwangerschapscomplicaties mogelijk is.
De precieze relevantie van anti-β2GPI-antistoffen moet nog verder onderzocht worden; screenen op deze antistoffen gebeurt echter al in de praktijk en geeft inzicht in prognose en behandeling bij vrouwen met herhaalde miskramen. De resultaten van Song (2017), die nog verder bevestigd moeten worden, suggereren dat een daling van β2GPI antilichamen (IgM) met antistolling samenhing met een verbetering van de uitkomst van de zwangerschap.
Het optimale tijdsinterval tussen het betrouwbaar verrichten van onderzoek naar antifosfolipiden-antistoffen na een zwangerschap is niet bekend, maar in het algemeen is een tijdsinterval van 6 weken voldoende. Voor de classificerende diagnose van APS moeten de resultaten na nog eens 12 weken bevestigd worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor de patiënt is het belangrijkste doel om een verklaring te vinden voor de herhaalde miskramen en om indien mogelijk de kans op en het vertrouwen in een doorgaande zwangerschap in de toekomst te vergroten. De meeste screeningsmogelijkheden vormen een minimale belasting voor de patiënt omdat het veelal bloedonderzoek betreffen. Het uitsluiten van oorzaken kan het vertrouwen in een volgende zwangerschap vergroten.
Kosten (middelen)
De kosten betrokken bij deze aanbeveling zijn de kosten van de laboratoriumbepalingen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Bepalingen zijn nu al mogelijk daarom lijkt implementatie niet beperkt.
Onderbouwing
Achtergrond
Acquired thrombophilia refers to antiphospholipid syndrome (APS). APS is diagnosed based on the persistent presence of antiphospholipid antibodies and vascular thrombosis and/or pregnancy complications (Miyakis et al., 2006). Three clinically relevant and well-characterized antiphospholipid antibodies (i.e., antibodies associated with thrombosis) are lupus anticoagulant (LA), anticardiolipin antibodies (ACA, IgG and IgM), and β2 glycoprotein I antibodies (aβ2GPI, IgG and IgM).
The Miyakis criteria, an update of the Sapporo classification of 1999, have been determined by consensus. The clinical criterion ‘three or more unexplained consecutive spontaneous miscarriages before the 10th week of gestation, with maternal anatomic or hormonal abnormalities and paternal and maternal chromosomal causes excluded.’ is one of the clinical criteria which may lead to the diagnosis APS (Miyakis et al., 2006). After the Miyakis criteria have been published, new evidence has appeared. In a retrospective cohort study, there was no difference in the number of pregnancy losses, the sequence of pregnancies, or maternal age between women with RPL and APS and women with unexplained RPL. Therefore, the authors concluded that it is justifiable to offer testing for APS to all women with a history of two or more, consecutive or non-consecutive, pregnancy losses (van den Boogaard et al., 2013).
Samenvatting literatuur
ESHRE Guideline group on RPL (2022)
Summary of literature
Lupus anticoagulant
In a meta-analysis, a strong, consistent and significant association was reported of Lupus anticoagulant (LA) with late RPL (prior to 24 weeks’ gestation with (OR 7.79; 95% CI 2.30-26.45; based on 9 case-control studies; n = 2195). There were no data available to pool RPL prior to 13 weeks’ gestation (Opatrny et al., 2006). The direct relationship between LA and RPL was also demonstrated in a more recent meta-analysis (Santos et al. 2017).
Anticardiolipin Antibodies
Anticardiolipin IgG antibodies (ACA) were found to be associated with RPL prior to 13 weeks’ gestation (OR 3.56; 95% CI 1.48–8.59; 2 studies; n=907; all titers) and with RPL prior to 24 weeks’ gestation (OR 3.57; 95% CI 2.26-5.65; 10 studies; n=3631) (Opatrny et al., 2006). A further analysis of studies only including moderate and high ACA titers increased the strength of the association (OR 4.68; 95% CI 2.96-7.40; 6 studies; n = 2724).
In the same meta-analysis, an association was reported between ACA IgM with RPL prior to 24 weeks’ gestation (OR 5.61, 95% CI 1.26-25.03; 4 studies; n=1822). This association was no longer found if only moderate and high ACA IgM titers were included (OR 4.03; 95% CI 0.84-19.34; 3 studies; n=1579). There were no data for women exclusively positive for ACA IgM, nor did the authors find any studies in women with RPL prior to 13 weeks’ gestation (Opatrny et al., 2006).
An association between both positive ACA IgG and IgM and RPL prior to 24 weeks’ gestation was found (OR 5.39; 95% CI 3.72-7.82; 10 studies; n=3534) when restricting the analysis to 10 homogeneous studies using an a priori definition for moderate to high antibody titers (Opatrny et al., 2006). Similar association was found in four of nine studies included in another meta-analysis (Santos et al. 2017).
β2 glycoprotein I antibodies
Based on five studies, included in a meta-analysis from 2006, no statistically significant association was found between aβ2GPI antibodies and RPL prior to 13 weeks’ gestation (OR 2.12; 95% CI 0.69-6.53; 5 studies; n=1788). However, the risk appears increased and the upper boundary of the 95% CI may indicate a large effect (Opatrny et al., 2006).
In a more recent meta-analysis, one of the three studies included found a significant association between aβ2GPI antibodies and RPL (Santos et al. 2017). The authors explained that this controversy in the literature can be explained by interlaboratory variability in the study of aβ2GPI antibodies.
Other Antibodies
Several studies have been evaluating the diagnostic potential of new antibodies against phospholipids. In general the added clinical value of these antibodies, alone or in panel, in addition to LA, ACA and aβ2GPI antibodies is limited and inconsistent, and should be confirmed before applied in clinical practice (Aoki et al., 1993, Subrt et al., 2008, Tebo et al., 2008).
A similar conclusion can be drawn for anti-Annexin V (Bizzaro et al., 2005, Galli et al., 2007, Sater et al., 2011, Vora et al., 2008).
Recommendations
|
Strong |
For women with RPL we recommend screening for antiphospholipid antibodies (LA and ACA [IgG and IgM]), after two pregnancy losses.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
|
Good practice point |
For women with RPL screening for aβ2GPI can be considered after two pregnancy losses.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Justifications – ESHRE Guideline group on RPL (2022)
|
|
Association |
Contributing factor |
Prognosis |
Treatment |
|
antibodies: LA and ACA (IgG and IgM) |
Yes |
Yes |
Yes |
Weak evidence |
|
aβ2GPI |
Possible (not statistically significant) |
Possible |
No data |
No data |
Screening of antiphospholipid antibodies can provide information for a diagnosis of APS and possible treatment. In addition, screening is of value in women with RPL with regard to providing them with a possible cause (as aPL have been suggested to play a role in the pathogenesis of RPL via complement activation (Arachchillage et al., 2015)), and to possibly prevent pregnancy complications associated with APS (pre-eclampsia, placenta-mediated complications, neonatal mortality) (Bouvier et al., 2014)
Screening for aβ2GPI antibodies could be considered in women with RPL to improve future knowledge. The results of a recent prospective study, although needing confirmation, suggests that a decrease in aβ2GPI antibodies (IgM) with anticoagulant treatment was correlated with better pregnancy outcomes (Song et al., 2017).
Although the time interval for reliable testing of LA, ACA and aβ2GPI antibodies after a pregnancy (loss) is not known, generally a time interval of 6 weeks is considered appropriate. Confirmation of the test results after at least 12 weeks is necessary in the Miyakis criteria for APS diagnosis (Miyakis et al., 2006).
The guideline development group reached consensus that it can be recommended to screen for antiphospholipid antibodies after two pregnancy losses and recommends further study of clinical criteria for the diagnosis of APS (e.g. female age, number of pregnancy losses, consecutive or non-consecutive losses).
References
The references for this submodule can be found here.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.
Referenties
- ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.
- Song Y, Wang HY, Qiao J, Liu P, Chi HB. Antiphospholipid Antibody Titers and Clinical Outcomes in Patients with Recurrent Miscarriage and Antiphospholipid Antibody Syndrome: A Prospective Study. Chin Med J (Engl). 2017 Feb 5;130(3):267-272.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
|
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
|
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
|
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
|
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
|
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
|
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
|
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
|
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
|
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
|
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
|
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.