Polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) en een afwijkend insuline metabolisme
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van screening naar polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) bij vrouwen met herhaalde miskramen?
Aanbeveling
Verricht geen onderzoek naar PCOS en bepaal bij vrouwen met PCOS geen nuchtere glucose- of insulinewaardes ter verklaring van herhaalde miskramen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
PCOS gaat gepaard met verschillende zwangerschapscomplicaties, zoals diabetes gravidarum, pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie en mogelijk herhaalde miskramen. Er zijn verschillende kleine cohortstudies verricht naar de relatie tussen PCOS en herhaalde miskramen. Twee oudere studies (Sagle, 1988; Watson, 1993) met respectievelijk 66 en 31 vrouwen, lieten een relatie zien tussen herhaalde miskramen en PCOS. In de eerste studie kwam PCOS voor bij 81% van de vrouwen met herhaalde miskramen versus 18% bij fertiele controles. Bij de studie van Watson hadden 81% van de vrouwen met herhaalde miskramen PCO-morfologie en dit was 10% bij fertiele controles. Een andere studie van 60 vrouwen (Okon, 1998) liet geen verschil zien in het voorkomen van PCOS en herhaalde miskramen. Meer recent is de studie van Rai 2000, waarbij PCO-morfologie niet voorspellend was voor levendgeborenen, met 60.9% levendgeborenen in de PCOS groep en 58.5% bij vrouwen zonder PCOM.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Oudere, kleine studies lieten zien dat PCOS mogelijk vaker voorkomt bij vrouwen met herhaalde miskramen. Daarentegen hebben vrouwen bij wie PCOS is vastgesteld geen verminderde kans op een levendgeboren kind. Daarom is het niet nodig om hierop te screenen. Als een patiënt meerdere symptomen heeft die bij PCOS passen dan kan screening worden aangeboden, maar niet in kader van zorg bij herhaalde miskramen.
Kosten (middelen)
Geen kosten aangezien de screening niet wordt aanbevolen in het kader van deze richtlijn.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Niet van toepassing.
Onderbouwing
Achtergrond
PCOS gaat gepaard met verschillende zwangerschapscomplicaties, waarbij mogelijk ook met herhaalde miskramen. Factoren als overgewicht, hyperinsulinemie, LH-hypersecretie, hyperandrogenisme en trombofilie zijn geassocieerd met zowel PCOS als miskramen, wat daarmee de rol van PCOS bij herhaalde miskramen onzeker maakt. Insulineresistentie komt mogelijk vaker voor bij vrouwen met herhaalde miskramen.
Samenvatting literatuur
ESHRE Guideline group on RPL (2022)
Summary of literature
Polycystic ovary syndrome (PCOS)
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is associated with several pregnancy complications, including gestational diabetes, pre-eclamptic toxemia, pregnancy-induced hypertension and probably pregnancy loss (Homburg, 2006). The uncertainty for an association between PCOS and pregnancy loss could be explained by several factors suggested to be associated with both PCOS and pregnancy loss, including obesity, hyperinsulinemia, LH hypersecretion, hyperandrogenism, and thrombophilia (Homburg, 2006, Kazerooni et al., 2013, Ke, 2014).
In the cohort study of Sagle, PCOS was significantly more prevalent in 56 women with RPL had polycystic ovaries compared with 11 parous women (82% versus 18%) (Sagle et al., 1988) In the study by Watson, 81% of the women showed PCO morphology compared to 10% of 10 multiparous controls (Watson et al., 1993). In another small study, no difference was found in the prevalence of PCOS morphology between 42 women with RPL and 18 fertile controls (16.3% versus 0%) (Okon et al., 1998).
In the cohort study of Rai, PCOS morphology was not predictive of live birth in women with RPL, live birth rate was 60.9% in women with PCOS and 58.5% in women without PCOS (Rai et al., 2000). Similar findings were reported in a smaller cohort study of 17 women with PCOS and 31 women without PCOS (Liddell et al., 1997).
Insulin metabolism
Several markers for insulin metabolism have been assessed in women with RPL and controls, including fasting insulin (FI), fasting glucose (FG), the fasting glucose to insulin ratio (FG/FI), and insulin resistance (IR). Insulin resistance is a condition in which the efficacy of insulin in promoting the absorption and utilization of glucose by organs, tissues, and cells is lower than normal. Individuals with IR show glucose levels that are either normal or high, and insulin levels that are more or no less than normal (Wang et al., 2011). Studies have used different definitions for Insulin resistance, including a fasting insulin level >20 μU/ml or a fasting glucose to insulin ratio of <4.5. The homeostatic model assessment insulin resistance (HOMA-IR) index is a quantitative assessment of the contributions of insulin resistance and deficient β-cell function to the fasting hyperglycemia, calculated by comparing the patient’s fasting values with the model’s predictions.
Insulin resistance, calculated via the HOMA-IR index, FI and FG were evaluated in 65 women with idiopathic RPL and 53 fertile controls with no pregnancy losses. HOMA-IR index (2.98 versus 2.69) and FI (15.24 versus 12.83) were significantly higher in the RPL patients, FG was significantly higher in the control group (85.6 versus 79.8) (Ispasoiu et al., 2013).
In the case-control study of Maryam, FG, FI, FG to FI ratio and IR were measured in 50 women with RPL and compared to 50 controls. The differences in the frequency of FG, FI and FG to FI ratio were not significantly different between women with RPL and controls. IR was detected in 24% of the women with RPL as compared to 8% of the controls (OR 3.6; 95% CI 1.1-12.3) (Maryam et al., 2012).
In another case-control study, insulin resistance was also more prevalent in 74 women non-pregnant, nondiabetic women with RPL as compared to 74 parous women with no RPL (27.0% versus 9.5%; OR 2.55; 95% CI 1.40-90.1). The groups had similar FG levels, FI levels and FG/FI ratios. (Craig et al., 2002).
Another test used for glucose metabolism is the glucose tolerance test. The prevalence of an abnormal test result for the oral glucose tolerance test was higher in 164 women with RPL compared to 74 controls who had previously at least two normal full term pregnancies (17.6% versus 5.4%). Two women had a GTT result of more than 200 mg/dl and were diagnosed with diabetes mellitus (Zolghadri et al., 2008). Similarly, Wang and colleagues showed that the 1-, 2-, and 3-hour plasma glucose and insulin levels after OGTT (measured in early pregnancy) were significantly higher in women with RPL (more than 2 PLs) as compared to controls who were early in their pregnancy and who did not have a history of an unhealthy pregnancy (Wang et al., 2011). No statistically significant differences were found in the FG, FI, HOMA-IR, and HOMA- beta between the patient and control groups.
PCOS and insulin metabolism
A retrospective case-control study comparing the characteristics of RPL women with PCOS (n=126) and without PCOS (n=117) described significantly higher BMI, LH/FSH ratio, post-prandial blood sugar, HOMA-IR and homocysteine levels in women with PCOS compared to those without PCOS. There was no difference in prolactin, TSH, or FG (Chakraborty et al., 2013).
Another case-control study by Kazerooni compared several parameters in four groups of 60 women: PCOS with RPL, RPL without PCOS, PCOS without RPL, and women without RPL or PCOS. They found the highest levels for fasting insulin in women with PCOS and RPL; and significantly lower levels in all other groups. For the Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (calculated 1/log(FI)+log(FG)), the lowest index was found in women with PCOS with RPL, with significantly higher levels in all other groups. There was no significant difference in fasting insulin or the Quantitative Insulin Sensitivity Check Index between women with RPL and without RPL (both without PCOS). For women with PCOS, FI was higher and the Quantitative Insulin Sensitivity Check Index was lower in women with RPL compared to those without RPL (Kazerooni et al., 2013).
A recent case-control study found higher levels of maternal serum fructosamine (a marker of glycemic control) in women with RPL (n=117) as compared to controls, which could indicate an association between subclinical glucose intolerance and RPL, although this needs confirmation (Romero et al., 2016).
Recommendations
|
Strong ÅÅ |
Assessment of PCOS, fasting insulin and fasting glucose is not recommended in women with RPL to improve next pregnancy prognosis.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Justifications
|
|
Association |
Contributing factor |
Prognosis |
Treatment |
|
PCOS |
YES |
YES |
NO |
Metformin for sporadic PL no studies for RPL |
|
Insulin resistance* |
YES (OR 3.6) |
Unclear |
No studies |
No studies |
|
Fasting insulin |
Inconsistent (2 YES, 1 NO) |
Unclear |
No studies |
No studies |
|
Fasting glucose |
NO |
NO |
No studies |
No studies |
* IR calculated based on fasting insulin and fasting glucose
Insulin resistance is shown to be more prevalent in women with a history of RPL than in women without RPL. The mechanism of how insulin resistance can result in pregnancy loss is unknown, and to our knowledge has not been described. In addition, we did not find any studies on the prognostic potential.
References
The references for this submodule can be found here.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.
Referenties
- ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
|
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
|
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
|
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
|
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
|
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
|
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
|
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
|
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
|
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
|
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
|
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
|
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
|
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.