Startpagina - Acute traumatische wervelletsels

Laatst beoordeeld: 15-11-2019

Waar gaat deze richtlijn over?

Acute traumatische wervelletsels zijn letsels van zowel benige als weke delen van de wervelkolom die het gevolg zijn van een duidelijk omschreven traumatisch incident. Deze letsels kunnen gepaard gaan met neurologische uitval. Wervelbreuken ten gevolge van pathologische processen zoals tumoren, infecties of metabole aandoeningen, of spontane fracturen bij osteoporose vallen buiten het bereik van deze richtlijn.

De richtlijn richt zich specifiek op volwassen traumapatiënten (16 jaar of ouder), zodat er aansluiting is voor wat betreft de leeftijdsgrens met de richtlijn algemene traumapatiënten. Bij jongere patiënten met een volgroeid skelet zouden de aanbevelingen uit deze richtlijn eventueel gevolgd kunnen worden.

 

In deze richtlijn wordt zowel de zorg in de prehospitale als hospitale fase beschreven. Specifiek komen de volgende onderdelen aan bod:

  • Het uitsluiten dan wel vaststellen van wervelkolomletsels bij traumapatiënten;
  • Het immobiliseren van patiënten die verdacht zijn voor een acuut traumatisch wervelletsel;
  • De behandeling van acute traumatisch wervelletsels.

 

Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionele hulpverleners in Nederland die betrokken zijn bij opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten met (een verdenking op) een traumatisch letsel aan de wervelkolom met of zonder begeleidend neurologisch letsel. Dit betreft in eerste instantie ambulancezorgverleners, het Mobiel Medisch Team, spoedeisende hulp verpleegkundigen en -artsen, radiologen, orthopeden, neurologen, neurochirurgen, traumachirurgen, intensivisten, klinisch geriaters en revalidatieartsen.

 

Voor patiënten

Een acuut traumatisch wervelletsel is een ernstige beschadiging van de wervelkolom. Daarbij zijn één of meerdere wervels gebroken of verschoven. Dit kan ter hoogte van de nek, borst of onderrug zijn gebeurd. Een beschadiging van de wervelkolom kan ook gevolgen hebben voor het zenuwstelsel. In de wervelkolom loopt het ruggenmerg met de zenuwen en die kunnen door het wervelletsel zijn beschadigd. Daardoor kunnen er verlammingsverschijnselen of andere verschijnselen van zenuwuitval optreden. Traumatische letsels aan de wervelkolom komen minder vaak voor dan letsels aan andere botten en gewrichten.

Voor deze richtlijn zal informatie op Thuisarts.nl worden ontwikkeld.

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). De eerste versie van de richtlijn is verschenen in 2009. In 2016 is een herzieningstraject gestart, welke in 2019 is afgerond. Tijdens het herzieningstraject bleek dat de aanbevelingen van een aantal modules uit 2009 nog up-to-date te zijn. De geldigheid van de volgende modules is daarom verlengd:

  • Neurologisch onderzoek bij wervelletsels;
  • Prognose en prognosegesprek;
  • Screening met röntgenfoto’s of CT;
  • Indicaties voor CT na screenend onderzoek;
  • Conventionele opname na CT;
  • Indicatie voor MRI van wervelkolom;
  • Plaats van flexie en extensie foto’s.

 

In 2019 zijn daarnaast nieuwe modules ontwikkeld. Deze nieuwe modules diende ter vervanging van de overige modules uit 2009, welke daarmee kwamen te vervallen.

 

De herziening van de richtlijn in 2019 is uitgevoerd door een multidisciplinaire commissie bestaande uit afgevaardigden van de Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen, Ambulancezorg Nederland, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Dwarslaesie Organisatie Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-11-2019

Laatst geautoriseerd : 15-11-2019

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

In samenwerking met:

Ambulancezorg Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om weer een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis en inzichten omtrent de zorg voor patiënten met acute traumatische wervelletsels is meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionele hulpverleners in Nederland die betrokken zijn bij opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten met (een verdenking op) een traumatisch letsel aan de wervelkolom met of zonder begeleidend neurologisch letsel. Dit betreft in eerste instantie ambulancezorgverleners, het Mobiel Medisch Team (MMT), spoedeisende hulp verpleegkundigen en -artsen, radiologen, orthopeden, neurologen, neurochirurgen, traumachirurgen, intensivisten, klinisch geriaters en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten verdacht op het hebben van een acuut traumatisch wervelletsel, of bij de zorg voor patiënten waarbij een acuut traumatisch wervelletsel is vastgesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (voorzitter)
  • Prof. dr. F.W. Bloemers, traumachirurg, AmsterdamUMC, locatie VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dhr. G. Brouwer, teammanager SEH, werkzaam in het UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Drs. G.J.A. Jacobs, spoedeisende hulp arts, Dijklander ziekenhuis, Hoorn en Purmerend, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.M.R. Meijer, Intensivist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dr. D.F.M. Pakvis, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek, Hengelo, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. F. Penninx, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
  • Mevr. M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
  • Dr. S.D. Roosendaal, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Dr. H. van Santbrink, neurochirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (tot maart 2018)
  • Drs. T.A.R. Sluis, Revalidatiearts, Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Drs. R. de Vos, anesthesioloog/Medisch Manager Ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland
  • Dr. P.E. Vos, Neuroloog, Slingerland Ziekenhuis, Doetinchem, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Haaglanden Medisch Centrum locaties Den Haag en Leidschendam, en Spaarne Gasthuis locaties Hoofddorp en Haarlem Zuid, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

 

Klankbordgroep

  • Dhr. H.H. Wijnen, Klinisch Geriater, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

 

Met ondersteuning van

  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2017)
  • S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. Wessels, MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

F.C. Öner

Orthopedisch chirurg

AOSpine Knowledge Forum Spinal Trauma, Chairman.

Research grants van:

  • DePuy-Synthes
  • AOSpine International

Geen actie.

Research grant DePuy-Synthes heeft geen betrekking op het onderwerp. AO wel, maar is niet commercieel.

D.F.M. Pakvis

Orthopedisch Chirurg

Consultent EIT (betaald), lid bestuur DSS (onbetaald), ATLS docent (betaald).

Geen

Geen actie. Gemelde nevenfuncties hebben geen betrekking tot het onderwerp van de richtlijn

R. de Vos

Anesthesioloog, Medisch Manager Ambulancezorg (tot maart 2017, nog wel lid van vereniging medisch managers)

Docent PHPLS (prehospital paediatric life support) (vrijwilligersbijdrage).
Docent ATLS (Advanced trauma Life Support) (betaald).
Docent APLS (Advanced Paediatric Life Support) (vrijwilligersbijdrage).
Docent MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) (vrijwilligersbijdrage).
Lid wetenschappelijke raad van de Nederlandse reanimatieraad (vrijwilligersbijdrage) (tot april 2017).
Bestuurslid Stichting Reanimatie (vrijwilligersbijdrage).

Geen

Geen actie.

G.J.A. Jacobs

SEH-arts KNMG

Vicevoorzitter Stafbestuur Vereniging Medische staf ziekenhuizen Dijklander ziekenhuis

Docent APLS (Advanced Pediatric Life Support)

Docent PHPLS (Prehospital Paediatric Life Support)

Docent EPLS (European Paediatric Life Support) allen bij stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SSHK). Vrijwilligersbijdragen.

Geen

Geen actie.

G. Brouwer

Teamleider spoedeisende hulp

Geen

Geen

Geen actie.

P.E. Vos

Neuroloog, Slingeland Ziekenhuis Doetinchem

MediLibra in casu medische expertises (betaald). Dit betreft keuringen/het opstellen medische rapporten voor verzekeringen/rechtbanken in zake letselschade, waaronder soms dwarslaesies door ongevallen en arbeidsongeschiktheidskwesties.

Lid subcommissie visitatiecommissie van de Ned. Ver. voor Neurologie.

Voorzitter stuurgroep Ever Neuro Parma in een Asian-Pacific trial in traumatisch hoofd-hersenletsel (dagvergoeding/reisonkosten/speakers fee; inmiddels afgelopen).

Voorzitter (termijn afgelopen) scientific panel neurotraumatologie van de European Academy of Neurology. Momenteel lid van het panel.

Geen

Geen actie.

 

F.W. Bloemers

Hoofd traumachirurgie VU Medisch Centrum Amsterdam

AO Spine Chairman.

Bestuurslid NVA (Ned Ver voor Arthroscopie) onbetaald.

Voorzitter ROAZ regio Noord west.

Geen

Geen actie.

H. van Santbrink

 

(Belangen zoals opgegeven aan de start van het ontwikkelproces).

Neurochirurg Maastricht UMC

Lid regionaal tuchtcollege Eindhoven (betaald).

Bestuurslid NVvN (onbetaald).

 

 

Bewegingsanalyse cervicale wervelkolom in relatie tot disc arthroplasty
Braun Aecsulap unrestricted financial grant

Geen actie. De gemelde belangen zijn niet relevant voor het onderwerp van de richtlijn.

P. V. Ter Wengel

Neurochirurg

Promotieonderzoek traumatische dwarslaesies (onbetaald).

Lid commissie communicatie NVvN (onbetaald).

Lid commissie perifere zenuwchirurgie (NVvN).

-

Geen actie.

S.D. Roosendaal

Radioloog AMC

Geen

Geen

Geen actie.

T.A.R. Sluis

Revalidatiearts Rijndam Revalidatie

-

Geen

Geen actie.

J.M.R. Meijer

Traumachirurg-intensivist NWZ Alkmaar

Bestuurslid NVIC (onbetaald/ reiskostenvergoeding).

Diverse commissies NVIC (congrescommissie, visitatiecommissie, GIC (opleiding; onbetaald /reiskostenvergoeding).

Geen

Geen actie.

H. Wijnen

Klinisch geriater Rijnstate ziekenhuis Arnhem

Specialist-manager klinische geriatrie Rijnstate (betaald).

Voorzitter special interest groep geriatrische traumatologie NVKG (onbetaald).

Geen

Geen actie.

F. Penninx

Lid bestuur Dwarslaesie Organisatie Nederland tot 22 oktober 2018; onbetaald)

Bestuursadviseur (vanaf 22 oktober 2018)

Lid Raad van Toezicht Libra Revalidatie & Audiologie (betaald), Lid Nationaal Bestuur De Zonnebloem (onbetaald).

Geen

Geen actie

M. van Dam

Voorzitter werkgroep caudalaesie bij Dwarslaesie Organisatie Nederland (onbetaald; tot 1 januari 2018

Stafmedewerker patiëntenvoorlichting van het Ijsselland Ziekenhuis.

Geen

Geen actie

S. Persoon

Adviseur

Gastvrijheidsaanstelling Afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week (betaald).

Geen,

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie.

M. Molag

Adviseur

-

Vriend werkt bij zorgverzekeraar VGZ (houdt zich bezig met informatiestromen tussen ICT en management)

Geen actie.

Wessels

Medisch informatiespecialist

Secretaris Stichting Groene Juliana (onbetaald).

Geen

Geen actie.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van twee werkgroepleden namens Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de DON en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden in de aanverwante producten van de afzonderlijk modules. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland, NVSHA, NVvH, NVvN, NVvR, DON, V&VN-IC, V&VN Ambulancezorg, VRA en ZiNL tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2009) op noodzaak tot revisie en stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Vlak voor de start van het herzieningsproces is een NICE-richtlijn over onder andere de prehospitale zorg bij mensen verdacht voor wervelletsels gepubliceerd (NICE Guideline NG41, National Clinical Guideline Centre, 2016). De resultaten van module ‘Spinal injury assessment risk tools’ uit deze richtlijn zijn gedeeltelijk opgenomen in de literatuursamenvatting van UV1.

 

Voor de vragen naar de operatieve behandeling van patiënten met een acuut traumatisch wervelletsel zonder neurologie is eerst oriënterend gezocht. Deze oriënterende search is opgenomen bij de modules die de operatieve behandeling beschrijven. Daarnaast is er voor elk van de uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

National Clinical Guideline Centre. (2016) NICE guideline NG41: Spinal injury: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence.

Nederlandse Orthopaedische Vereniging. (2009). Richtlijn Acute Traumatisch Wervelletsels. ’s-Hertogenbosch: NOV.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.