Radiologische screening bij verdenking traumatisch letsel van de thoracolumbale wervelkolom
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van screening met röntgenfoto’s (X-TWK/LWK) en/of CT-scan bij patiënten met een verdenking op traumatische afwijkingen van de thoracolumbale wervelkolom?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Bij welke patiënten volstaat de röntgenfoto (X-TWK/LWK)?
- Bij welke patiënten verricht je direct (primair) een CT-scan?
- Bij welke patiënten verricht je aanvullend na een röntgenfoto nog een CT-scan?
NB. Indicaties voor MRI vallen buiten deze module, deze worden behandeld in de module Indicaties voor MRI van wervelkolom.
Aanbeveling
Conventionele röntgenfoto (X-TWK/LWK)
Overweeg screening met conventionele diagnostiek (X-TWK/LWK) bij een patiënt:
- met een klinisch lage verdenking op een thoracolumbale wervelfractuur en/of;
- een laag risico ongeval.
Aanvullende CT-scan
Maak aanvullend een CT-scan van de wervelkolom indien:
- de X-TWK/LWK onvoldoende te beoordelen zijn of;
- wanneer er een (verdenking op een) fractuur zichtbaar is.
Primaire CT-scan
Overweeg primair een CT-scan van de thoracolumbale wervelkolom indien:
- er een klinisch hoge verdenking is op een factuur of;
- er sprake is van een hoog risico ongevalsmechanisme of;
- klinische beoordeling niet goed mogelijk is.
Overweeg primair een CT-scan van de thoracolumbale wervelkolom bij een patiënt met een geankyloseerde wervelkolom (zoals Bechterew of DISH) en een klinische verdenking op een thoracolumbale wervelfractuur.
Conventionele röntgenfoto (X-TWK/LWK) of CT
Overweeg radiologisch onderzoek van de thoracolumbale wervelkolom (met X-TWK/LWK of CT-scan) indien er een wervelfractuur op de CT-scan van de cervicale wervelkolom wordt gevonden en de thoracolumbale wervelkolom nog niet is afgebeeld. De keuze voor een X-TWK/LWK of CT-scan is hierbij afhankelijk van de kliniek en/of traumamechanisme.
Maak geen aanvullende conventionele opnames of CT-scan van de thoracolumbale wervelkolom bij een patiënt die reeds een CT-scan van de thorax en abdomen (incl. bekken) heeft gehad. Maak in dit geval CT-reconstructies uit de bestaande CT-beelden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er waren geen studies beschikbaar waarin de effectiviteit van twee verschillende diagnostische procedures bij een verdenking op een acute, traumatisch wervelletsel met elkaar werd vergeleken. Er werden wel een aantal studies gevonden waarin de diagnostische accuratesse van röntgenfoto’s en een CT-scan werd onderzocht. Het bewijs ten aanzien van de uitkomstmaat diagnostische accuratesse van de conventionele röntgenfoto vergeleken met een de CT-scan voor de diagnose van een klinisch relevante wervelfractuur bij patiënten met een verdenking op een wervelfractuur lijkt een verschil in sensitiviteit te laten zien in het voordeel van de CT-scan. Dit betekent dat een CT-scan mogelijk meer klinisch relevante fracturen detecteert dan de conventionele röntgenfoto. De kwaliteit van het bewijs is echter laag te noemen. Dit komt voornamelijk door de methodologische beperkingen van en de inconsistenties tussen de onderliggende studies. De belangrijkste beperking van de beschikbare studies was dat de beoordelaars van de beeldvorming niet geblindeerd waren ten aanzien van de resultaten van eventuele eerdere beeldvorming die had plaatsgevonden bij individuele patiënten, ofwel dat deze blindering niet beschreven was. Er waren slechts kleine verschillen te zien in de specificiteit van de röntgenfoto en de CT-scan, en voor deze uitkomstmaat was de kwaliteit van het bewijs vanwege dezelfde redenen ook laag. Er waren geen studies die uitkomsten voor patiënten rapporteerden.
Er zijn zes studies in de literatuur die het verschil in sensitiviteit tussen X-TWK/LWK en CT-scan onderzochten voor de klinisch relevante wervelfracturen. In één van deze studies toonde de X-TWK/LWK een sensitiviteit van 100% voor de klinisch relevante wervelfracturen en werden dus alle relevante wervelfracturen gevonden door de X-TWK/LWK. In drie studies werd er voor de X-TWK/LWK een sensitiviteit rond de 60-70% gevonden en in twee studies een sensitiviteit van 30-40%. Hierdoor bestaat het risico dat er met de X-TWK/LWK klinisch relevante wervelfracturen gemist worden, die potentieel ernstige gevolgen voor de patiënt zouden kunnen hebben. Deze studies (allen van vóór 2012) stammen echter nog uit de tijd dat slechts weinig patiënten een CT-scan kregen en de meeste patiënten gescreend werden met conventionele röntgenfoto’s, ook de ernstig gewonde patiënten die een veel hogere a priorikans hebben op (instabiele) wervelfracturen. Tegenwoordig krijgt een groot gedeelte van die ernstige gewonde patiënten primair een CT-scan van de gehele romp (thorax, abdomen inclusief bekken) op basis van de richtlijn “Initiële radiodiagnostiek bij traumapatienten”. Onduidelijk is wat de sensitiviteit is van de X-TWK/LWK in de (minder gewonde) populatie van patiënten die niet meteen een CT-scan van de gehele romp krijgt, maar waarbij de thoracolumbale wervelkolom conform de indicaties in Module 2 wel gescreend moet worden. Alhoewel er in deze zes studies gekeken is naar de “klinisch relevante” wervelfracturen, is er geen duidelijke uniforme definitie van “klinisch relevant”. We weten uit de praktijk dat geïsoleerde processus transversus of spinosus fracturen vaak niet klinisch relevant zijn, maar dat een corpus fractuur dat wel kan zijn. Dat betekent echter nog niet dat als een stabiele corpus fractuur gemist wordt, dit ook gevolgen voor de patiënt hoeft te hebben. In deze zes studies betroffen de “klinisch relevante fracturen” niet alleen instabiele fracturen die geopereerd moesten worden, maar ook fracturen die middels corset behandeld werden. In deze studies is er voor “klinische relevantie” alleen gekeken naar de invloed op de behandeling (conform de standaarden ten tijde van de studie) en niet naar de invloed op de uitkomst van de patiënten. Om die redenen is het lastig op basis van deze studies harde aanbevelingen te doen
Een CT-scan heeft naar het lijkt de hoogste sensitiviteit voor het detecteren van klinisch relevante wervelfracturen. Als elke patiënt met (potentieel) wervelletsel een CT-scan van de thoracolumbale wervelkolom moet ondergaan, zal dit leiden echter tot veel overbodig onderzoek met hoge kosten, hoge stralingsbelasting en logistieke belasting van de laboranten tot gevolg.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Indien bij een geselecteerde groep patiënten eerst X-TWK/LWK en zo nodig aanvullend een CT-scan wordt gemaakt zal dat in de basis leiden tot minder stralingsbelasting van de totale groep patiënten dan wanneer iedereen gescreend zou worden middels CT-scan. Potentieel nadeel is wel dat als er eerst conventionele diagnostiek en later CT-scan diagnostiek wordt aangevraagd, dit voor deze patiënten zal lijden tot langere tijden tot diagnose dan wanneer er direct gescreend wordt middels CT-scan. Voor de patiënten die alleen conventionele diagnostiek hoeven te ondergaan, zal dit mogelijk weer een tijdswinst opleveren omdat de wachttijd tot conventionele diagnostiek vaak korter is dan tot CT-scan. Het is echter onduidelijk welke argumenten (stralingsbelasting versus kosten versus wachttijden) voor de patiënten doorslaggevend zouden zijn. In de richtlijn ‘Beeldvorming met ioniserende straling’ staat meer geschreven over het inschatten van de stralingsriscio’s van verschillende beeldvormende technieken, het informeren van een patiënt hierover en de voor- en nadelen van hulpmiddelen voor extra afscherming van straling. Informeer de patiënt over de verschillende beeldvormende technieken en betrek de patiënt bij het nemen van beslissingen hierover (https://begineengoedgesprek.nl/).
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van het maken van een CT-scan zijn hoger dan van een conventionele beeldvorming (X-TWK/LWK). Als een deel van de patiënten wordt gescreend middels X-TWK/LWK en een deel hiervan aanvullend een CT-scan krijgt, dan is de kans groot dat de kosten hiervan lager zijn dan wanneer elke patiënt gescreend zou worden middels CT-scan. Omdat er echter geen (kosten effectiviteits-) studies zijn naar verschillende diagnostische beslisregels, is het onduidelijk hoeveel kosten hiermee bespaard worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Alle ziekenhuizen hebben de beschikking over een CT-scanner, maar niet elk ziekenhuis heeft een CT-scanner op of in de nabijheid van de SEH. Daarnaast is niet in elk ziekenhuis buiten kantooruren direct een radioloog beschikbaar om de CT-beelden te beoordelen. In het verleden werd elke patiënt eerst gescreend middels X-TWK/LWK en aanvullend zo nodig een CT-scan. Deze module adviseert om een deel van de populatie sneller te screenen middels een CT-scan. Dit is echter al een trend van de laatste jaren. De verwachting is niet dat er hierdoor opeens heel veel meer CT-scans zullen worden aangevraagd. De impact hiervan op de ziekenhuizen en/of SEH’s zal dus beperkt zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Uit de beschikbare literatuur is gekomen dat de CT-scan een beter sensitiviteit laat zien dan de conventionele röntgenopnamen, wat de specificiteit betreft is dit nagenoeg gelijk. De sensitiviteit van de X-TWK/LWK voor klinisch relevante wervelfracturen loopt in de literatuur erg uiteen, namelijk tussen de 100% en 30%. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er bij X-TWK/LWK een risico bestaat dat er klinisch relevante wervelfracturen gemist kunnen worden, met potentieel ernstige gevolgen voor de patiënt. Er is geen literatuur beschikbaar in welke gevallen een X-TWK/LWK wel voldoen en wanneer niet (geen studies over klinische beslisregels). De aanbevelingen zijn daarom gemaakt op basis van studies over diagnostische accuratesse en de ervaringen van de stuurgroep en betrokken expertisegroepsleden (expert opinion). Een deel van de patiëntenpopulatie met een hoge a priori kans krijgt al primair een total body CT-scan, zoals reeds beschreven in de richtlijn “initiële radiodiagnostiek bij traumapatienten”. Indien echter elke patiënt met een kans op wervelletsel een CT-scan zal moeten ondergaan, zal dit tot overdiagnostiek leiden, hogere kosten, hoge stralingsbelasting voor de patiënt en logistieke belasting van de CT-scanner tot gevolg hebben. Bij patiënten met een klinisch lage verdenking en een laag risico ongevalsmechanisme (en dus een lage a priori kans op een wervelfractuur) zou er volgens de stuurgroep en betrokken expertisegroepsleden gestart kunnen worden met screening middels X-TWK/LWK. Bij een niet goed te beoordelen X-TWK/LWK of bij een aangetoonde fractuur, zal er aanvullend een CT-scan moeten worden gemaakt. Indien de patiënt op basis van klinische bevindingen (bijvoorbeeld drukpijn in de midline, neurologische uitval passende bij myelumletsel) een hoge verdenking heeft of een hoog risico ongevalsmechanisme (bijvoorbeeld val van hoogte, fietsers of motorrijders met een hoge snelheid) heeft doorgemaakt, of klinische beoordeling niet goed mogelijk is (bijvoorbeeld intoxicatie, verlaagd GCS of ernstig afleidend letsel) acht de stuurgroep en betrokken expertisegroepsleden het a priori risico op een wervelfractuur dusdanig hoog, dat de X-TWK/LWK onvoldoende sensitief zijn om een wervelfractuur veilig uit te sluiten. Om die redenen moet er in bovengenoemde situaties overwogen worden primair een CT-scan te maken van de thoracolumbale wervelkolom.
Onderbouwing
Achtergrond
Een röntgenfoto (X-TWK/LWK) is de standaard beeldvorming bij indicaties voor beeldvorming van de thoracolumbale wervelkolom (conform module ‘indicatie immobilisatie en beeldvorming’). Bij een afwijking op de röntgenfoto’s of wanneer deze foto’s niet goed te beoordelen zijn, wordt er dan vaak aanvullend een CT-scan van de wervelkolom gemaakt. Een deel van de (vaak ernstig gewonde) patiënten met potentieel wervelkolom letsel krijgt al een ‘total body CT’ inclusief een CT van de wervelkolom (zie ook richtlijn ‘initiële diagnostiek bij traumapatienten’). Indien de patiënt minder ernstig gewond is en dus niet direct een total body CT krijgt, maar er toch risico bestaat op traumatisch letsel van de thoracolumbale wervelkolom, is de vraag of conventionele diagnostiek sensitief genoeg is om klinisch relevante fracturen uit te sluiten.
Conclusies
- Sensitivity
|
Low GRADE |
Computed tomography may be more sensitive, and therefore more likely to correctly detect a clinically relevant fractured vertebra compared with conventional radiography in patients who present to the emergency department with a suspected thoracolumbal spine injury.
Source: Inoaka, 2012; Sixta, 2012. |
- Specificity
|
Low GRADE |
The evidence suggests that there is little to no difference in the specificity between computed tomography and conventional radiography in patients who present to the emergency department with a suspected thoracolumbal spine injury and therefore the probability of a false positive detection of a clinically relevant fractured vertebra.
Source: Inoaka, 2012; Sixta, 2012. |
- Diagnostic accuracy (positive predictive value, negative predictive value and area under the curve)
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of conventional radiography on the positive predictive value, negative predictive value and area under the curve when compared with computed tomography in patients who present the emergency department with a suspected thoracolumbal spine injury.
Source: - |
- Patient outcomes (quality of life, morbidity, missed injuries, incorrectly detected fractures)
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of conventional radiography on patient outcomes (quality of life, morbidity, missed injuries, incorrectly detected fractures) when compared with computed tomography in patients who present the emergency department with a suspected thoracolumbal spine injury.
Source: - |
Samenvatting literatuur
PICO-1 (a diagnostic procedure based on a specific decision rule compared to a diagnostic procedure based on a clinical view of the physician)
Description of studies
It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.
Level of evidence of the literature
Due to the absence of relevant comparative studies, the level of evidence could not be assessed.
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of a diagnostic procedure based on a specific decision rule compared to a diagnostic procedure based on a clinical view of the physician in patients who present the emergency department with a suspected thoracolumbal spine injury.
Sources: - |
PICO-2 ((1) conventional radiography or (2) conventional radiography and computed tomography compared to computed tomography)
Description of studies
Sixta (2012) and Van den Berg (2019) both performed a systematic review of observational cohort studies that aimed to investigate the diagnostic performance of conventional radiography or/compared with computed tomography to diagnose vertebral fractures in patients who reported to the emergency department with a suspicion of thoracolumbal spinal trauma. Sixta (2012) performed a literature search from March 2005 to December 2011, while Van den Berg (2019) performed their search until January 2017. Sixta (2012) was included for this module, because of the description of the results. Sixta (2012) included twelve studies, of which eight compared the diagnostic accuracy of conventional radiography with that of CT-scan (Antevil, 2006; Berry, 2005; Hauser, 2004; Herzog, 2004; Meija, 2004; Sheridan, 2003; Smith, 2009; Wintermark, 2003). In total, these studies included 2,774 patients.
Inoaka (2012) performed a cohort study to compare the diagnostic performance of conventional radiography with that of CT-scan in 836 consecutive patients who attended the emergency department with a suspected thoracic spine fracture.
No studies reported on the comparison between plain radiograph in combination with CT-scan (intervention 2 in PICO 2). Also patient relevant outcomes, positive predictive value, negative predictive value and area under the curve were not described in the studies.
Results
- Sensitivity
In total, ten cohort studies reported on the sensitivity of conventional radiography and that of CT- scan. The reported sensitivities are shown in Table 1. Due to the lack of extensive data on true and false positives and negatives, pooled results could not be calculated. All reports of sensitivity in the included studies were higher for CT-scan compared with conventional radiography.
Table 1. Sensitivity of conventional radiography and computed tomography to diagnose clinically relevant fractures of vertebrae in patients with a suspected fracture in an emergency setting.
|
|
Sensitivity conventional radiography (% (95% CI)) |
Sensitivity CT-scan (%) |
|
Antevil, 2006 (n=573) |
not reported |
not reported |
|
Berry, 2005 (n=103) |
not reported |
not reported |
|
Hauser, 2004 (n=215) |
100 |
100 |
|
Herzog, 2004 (n=70) |
57 (thoracic unstable fracture) 77 (lumbar unstable fracture) |
100 (all fractures) |
|
Inoaka, 2012 (n=255) |
41 (35 to 48) (unstable fractures, compared with CT) |
- (comparator) |
|
Meija, 2004 (n=1,576) |
not reported |
100 |
|
Rhea, 2001 (n=125) |
65 |
97 |
|
Sheridan, 2003 (n=78) |
not reported |
100 |
|
Smith, 2009 (n=59) |
63-75 |
100 |
|
Wintermark, 2003 (n=100) |
33.3 |
97.2 |
- Specificity
In total, seven cohort studies reported on the specificity of conventional radiography and that of CT-scan. The reported specificities are shown in Table 2. Due to the lack of extensive data on true and false positives and negatives, pooled results could not be calculated.
Table 2. Specificity of conventional radiography and computed tomography to diagnose fractures of vertebrae in patients with a suspected fracture in an emergency setting.
|
|
Specificity conventional radiography (% (95% CI)) |
Specificity CT-scan (%) |
|
Antevil, 2006 (n=573) |
not reported |
not reported |
|
Berry, 2005 (n=103) |
not reported |
not reported |
|
Hauser, 2004 (n=215) |
not reported |
not reported |
|
Herzog, 2004 (n=70) |
92 (thoracic unstable fracture) 98 (lumbar unstable fracture) |
100 (all fractures) |
|
Inoaka, 2012 (n=255) |
99 (99 to 100) (unstable fractures, compared with CT-scan) |
- (comparator) |
|
Meija, 2004 (n=1,576) |
100 (all fractures) |
100 (all fractures) |
|
Rhea, 2001 (n=125) |
not reported |
not reported |
|
Sheridan, 2003 (n=78) |
Not reported |
“high” |
|
Smith, 2009 (n=59) |
not reported |
not reported |
|
Wintermark, 2003 (n=100) |
100 |
100 |
- Diagnostic accuracy (positive predictive value, negative predictive value, area under the curve)
No evidence was found regarding the effect of conventional radiography on the positive predictive value, negative predictive value and area under the curve when compared with computed tomography in patients who present the emergency department with a suspected spine injury.
- Patient outcomes (quality of life, morbidity, missed injuries, incorrectly detected fractures)
No evidence was found regarding the effect of conventional radiography on patients outcomes like the quality of life or functional outcomes.
Level of evidence of the literature
- Sensitivity
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity started at high (diagnostic studies) and was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias: one level, due to lack of blinding of observers), and inconsistency (one level, due to inconsistency in methods and results).
- Specificity
The level of evidence regarding the outcome measure specificity started at high (diagnostic studies), and was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias: one level, due to lack of blinding of observers), and inconsistency (one level, due to inconsistency in methods and results).
- Diagnostic accuracy (positive predictive value, negative predictive value, area under the curve)
No evidence was found regarding the effect of conventional radiography on the positive predictive value, negative predictive value and area under the curve when compared with computed tomography in patients who present the emergency department with a suspected thoracolumbal spine injury.
- Patient outcomes (quality of life, morbidity, missed injuries, incorrectly detected fractures)
No evidence was found regarding the effect of conventional radiography on patient outcomes (quality of life, morbidity, missed injuries, incorrectly detected fractures) when compared with computed tomography in patients who present the emergency department with a suspected thoracolumbal spine injury.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the relevance of screening with conventional radiography and/or computed tomography in patients with suspected traumatic injuries of the thoracolumbal spine?
PICO-1:
P: patients with suspected traumatic injuries of the thoracolumbal spine
I: diagnostic procedure based on a specific decision rule (conventional radiography, CT-scan, conventional radiography + CT-scan)
C: diagnostic procedure based on a clinical view of the physician
O: quality of life, morbidity (e.g. neurological loss of function), missed (clinically relevant) injuries, incorrectly detected fractures
PICO-2:
If no decision rule literature is available, the following PICO will be searched:
P: patients with suspected traumatic injuries of the thoracolumbal spine
I 1: conventional radiography
I 2: conventional radiography + CT-scan
C: CT-scan
R: clinical diagnosis of vertebral fracture in a certain time period
O: outcomes for patients (see above), if not available: diagnostic accuracy
T/S: directly when attending the emergency department or trauma centre
Relevant outcome measures
The guideline development group considered missed (clinically relevant) vertebral injuries as a critical outcome measure for decision making and quality of life, morbidity, diagnostic accuracy and incorrectly detected fractures as important outcome measures for decision making.
The working group defined diagnostic accuracy as sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and area under the curve.
A priori, the working group did not define the patient outcome measures but used the definitions of the studies.
The working group defined a difference of 5% in sensitivity, specificity, PPV and NPV as a minimal clinically (patient) important difference. Because no studies reported about the patient relevant outcomes, the clinical important difference for this outcome measures were not determined.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until June 14, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 592 hits. Studies were selected based on the following criteria: relevant to PICO, 17 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, for the decision rule PICO all studies were excluded (see exclusion table 1), and for the CT- scan versus X-ray PICO 15 studies were excluded, and two studies were included (see exclusion table 2). See the tables with reasons for exclusion under the tab Methods.
Results
Two studies that fulfilled PICO-2 were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Inaoka T, Ohashi K, El-Khoury GY, Singh H, Berbaum KS. Clinical role of radiography for thoracic spine fractures in daily practice in the MDCT era: a retrospective review of 255 trauma patients. Jpn J Radiol. 2012 Oct;30(8):617-23. doi: 10.1007/s11604-012-0097-0. Epub 2012 Jul 6. PMID: 22763571.
- Sixta S, Moore FO, Ditillo MF, Fox AD, Garcia AJ, Holena D, Joseph B, Tyrie L, Cotton B; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Screening for thoracolumbar spinal injuries in blunt trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S326-32. doi: 10.1097/TA.0b013e31827559b8. PMID: 23114489.
Evidence tabellen
Research question: What is the relevance of screening with conventional radiography and/or computed tomography in patients with suspected traumatic abberations of the thoracolumbal spine?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Sixta, 2012
individual study characteristics deduced from Sixta, 2012 |
SR and meta-analysis of cohort studies
Literature search from March 2005 to December 2011 A: Hauser, 2004 B: Wintermark, 2003 C: Sheridan, 2003 D: Herzog, 2004 E: Meija, 2004 (abstract) F: Berry, 2005 G: Antevil, 2006 H: Smith, 2009
Study design: A: Observational study B: Observational study C: Observational study D: Observational study E: Observational study F: Retrospective data study G: Retrospective data study H: Observational study
Setting and Country: A: trauma patients, not reported B: severe trauma patients, not reported C: urban Level I trauma center, not reported D: multiple trauma patients, not reported E: blunt trauma patients, not reported F: a Level I trauma center, not reported G: trauma center in 1999 (X-ray) and 2002 (CT), not reported H: Level II trauma center, not reported
Source of funding and conflicts of interest: A: not reported B: not reported C: not reported D: not reported E: not reported F: not reported G: not reported H: not reported |
Inclusion criteria SR: English language, furthermore not reported
Exclusion criteria SR: review articles, letters to the editor, editorials, commentaries, and case reports
8 studies included
Important patient characteristics at baseline
N, mean age A: 222; not reported (not reported) B: 26; not reported (not reported) C: 1915; not reported (not reported) D: 70; not reported (not reported) E: 1576; 38 (17) F: 103; not reported (not reported) G: 573; not reported (not reported) H: 59; not reported (not reported) Sex: Not reported
Groups comparable at baseline? Not reported
|
Describe intervention: A: standard posteroanterior and lateral radiographs of the thoracolumbar spine B: conventional radiography of the thoracolumbar spine C: lumbar or thoracic conventional radiograph D: conventional radiography E: conventional radiography F: conventional radiography G: conventional radiography H: conventional radiography |
Describe control: A: helical truncal CT scanning B: thoracoabdominal multi-detector row CT C: reformatted visceral protocol HCT scanning D: multidetector-row CT E: helical CT scanning F: chest/abdomen/pelvis (CAP) computed tomography (CT) G: CT-scan H: nonreconstructed computerized tomographic scans of the abdomen and pelvis |
"Duration of follow-up A: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control A: I: not reported; C: not reported " "Duration of follow-up: B: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control B: I: not reported; C: not reported " "Duration of follow-up: C: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control C: I: not reported; C: not reported " "Duration of follow-up: D: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control D: I: not reported; C: not reported " "Duration of follow-up: E: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control E: I: not reported; C: not reported " "Duration of follow-up: F: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control F: I: not reported; C: not reported " "Duration of follow-up: G: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control G: I: not reported; C: not reported " "Duration of follow-up: H: not reported
Loss to follow-up: N (%) Intervention; N (%) Control H: I: not reported; C: not reported " |
Effect measure 1 (95% CI): A: sensitivity X-ray: 0.58 (95% CI: not reported) B: sensitivity X-ray: 0.32 (95% CI: not reported) C: sensitivity X-ray (lumbar-thoracic): 0.62-0.86 (95% CI: not reported) D: sensitivity X-ray: 0.57-0.75 (95% CI: not reported) E: sensitivity X-ray (lumbar-thoracic): 0.59-0.58 (95% CI: not reported) F: sensitivity X-ray: 0.73 (95% CI: not reported) G: sensitivity X-ray: 0.71 (95% CI: not reported) H: sensitivity X-ray: 0.37 (95% CI: not reported)
Effect measure 2 (95% CI) A: sensitivity CT: 0.97 (95% CI: nor reported) B: sensitivity CT: 0.78 (95% CI: nor reported) C: sensitivity CT (lumbar-thoracic): 0.95-0.97 (95% CI: nor reported) D: sensitivity CT (CT3mm-CT5mm-CT3mmR-ST5mmR): 1.0 (95% CI: nor reported) E: sensitivity CT (lumbar-thoracic): 0.98-0.98 (95% CI: nor reported) F: sensitivity CT: 1.0 (95% CI: nor reported) G: sensitivity CT: 1.0 (95% CI: nor reported) H: sensitivity CT: 0.89 (95% CI: 0.65 to 0.96)
Effect measure 3 (95% CI) A: misclassification rate (95% CI: not reported) E: specificity X-ray: 1.0 (95% CI: not reported) F: specificity X-ray: 1.0 (95% CI: not reported) H: specificity X-ray: 0.76 (95% CI: not reported)
Effect measure 4 (95% CI) E: specificity CT: 1.0 (95% CI: not reported) F: specificity CT: 0.97 (95% CI: not reported) H: specificity CT: 0.85 (95% CI: 0.65 to 0.96) |
The authors conclude that their summarized data show that multidetector CT is superior to conventional X-ray imaging regarding the sensitivity to detecting vertebral fractures.
The review seems of reasonable quality. It included available studies, which were all observational studies that compared the diagnostic performance of x-ray with CT. It was not clear whether observers in the underlying studies were blinded, or whether the decision impacted treatment of the included patients. In addition, no confidence intervals were reported, and it was not always clear to what imaging modality the investigated imaging techniques were benchmarked.
For diagnostic performance: Very Low GRADE. Started as Low (observational studies), and downgraded one level for risk of bias (due to lack of blinding).
|
Evidence table for single studies
Research question: What is the relevance of screening with conventional radiography and/or computed tomography in patients with suspected traumatic abberations of the thoracolumbal spine?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Inaoka, 2012 |
Type of study: prospective cohort study
Setting and country: trauma department, USA
Funding and conflicts of interest: not reported |
Inclusion criteria: Spinal injury-naïve patients with a history of trauma, presenting within one week after the traumatic event, and having been imaged by conventional lateral and anteroposterior radiography in addition to MDCT of the thoracic spine (both within a time interval of 48 hours)
Exclusion criteria: Trauma due to gunshot or penetrating injuries
N total at baseline: 255
Important prognostic factors2: age range: 6-90 years, mean 44 years
Sex: 72% M
Mechanism of injury: Motor vehicle accident: 63%; fall: 27%; others: 10%
Groups comparable at baseline? Not applicable |
Describe intervention (treatment/procedure/test): AAnterior posterior and lateral radiographs of the thoracic spine. Additional swimmer’s view in a subgroup of patients (n=109)
|
Describe control (treatment/procedure/test): Multi-detector row CT (MDCT) |
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available). All outcome measures are those of plain radiography compared to MDCT.
Sensitivity for vertebral body fractures: 0.55 (95% CI 0.51 to 0.58)
Specificity for vertebral body fractures: 0.94 (95% CI 0.93 to 0.95)
Sensitivity for unstable fractures: 0.41 (95% CI 0.35 to 0.48)
Specificity for unstable fractures: 0.99 (95% CI 0.99 to 1.00) |
The authors of this study of radiography to detect thoracic spine fractures is low compared to MDCT. Specifically upper thoracic fractures are missed easily by radiography.
The study design was well resistant to recall bias, of a reasonable size, and outcomes were well described. |
Quality assessment for systematic reviews
Research question: What is the relevance of screening with conventional radiography and/or computed tomography in patients with suspected traumatic abberations of the thoracolumbal spine?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Sixta, 2012 |
Yes |
Yes |
No, only included studies were described |
Yes |
Not applicable |
No, only evidence levels based on study design |
Not applicable (no meta-analysis) |
No |
No, neither for review nor for included studies |
Quality assessment for single studies
Research question: What is the relevance of screening with conventional radiography and/or computed tomography in patients with suspected traumatic abberations of the thoracolumbal spine?
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Inaoka, 2012 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Exclusion table PICO-1
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Althoff, 2017 |
Not relevant to PICO |
|
Berry, 2005 |
Not relevant to PICO |
|
Cooper, 1995 |
Not relevant to PICO |
|
Dai, 2008 |
Not relevant to PICO |
|
Gestring, 2002 |
Not relevant to PICO |
|
Hauser, 2003 |
Not relevant to PICO |
|
Hercz, 2019 |
Not relevant to PICO |
|
Ianoka, 2012 |
Not relevant to PICO |
|
Mitra, 2019 |
Not relevant to PICO |
|
Diaz, 2007 |
Not relevant to PICO |
|
Inaba, 2006 |
Not relevant to PICO |
|
Sixta, 2012 |
Not relevant to PICO |
|
VandenBerg, 2019 |
Not relevant to PICO |
|
Deunk, 2007 |
Not relevant to PICO |
|
Herzog, 2004 |
Not relevant to PICO |
|
Antevil, 2006 |
Not relevant to PICO |
|
Takada,1998 |
Not relevant to PICO |
Exclusion table PICO-2
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Althoff, 2017 |
Not relevant to PICO |
|
Berry, 2005 |
Overlap with SR Sixta (2012) |
|
Cooper, 1995 |
Not relevant to PICO |
|
Dai, 2008 |
Wrong population |
|
Gestring, 2002 |
Wrong comparison |
|
Hauser, 2003 |
Overlap with SR Sixta (2012) |
|
Hercz, 2019 |
Not relevant to PICO |
|
Mitra, 2019 |
Wrong comparison |
|
Diaz, 2007 |
Not relevant to PICO |
|
Inaba, 2006 |
Overlap with SR Sixta (2012) |
|
VandenBerg, 2019 |
Overlap with SR Sixta (2012) |
|
Deunk, 2007 |
Outcomes not included in PICO |
|
Herzog, 2004 |
Overlap with SR Sixta (2012) |
|
Antevil, 2006 |
Overlap with SR Sixta (2012) |
|
Takada,1998 |
Wrong population |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-06-2024
Laatst geautoriseerd : 06-06-2024
Geplande herbeoordeling : 06-06-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een letsel na een ongeval.
Deze module is herzien binnen het cluster letsel na ongeval. Het cluster letsel na ongeval bestaat uit twaalf richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. De samenstelling van de clusterstuur- en expertisegroep is als volgt:
Clusterstuurgroep
- Dhr. dr. M.F. Termaat, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVvH (voorzitter)
- Dhr. drs. H. Amghar, radioloog, Saxenburgh Medisch Centrum, Hardenberg; NVvR
- Mevr. E.C. Cingir – Doganer, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
- Dhr. dr. G.J. van Geffen, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen; NVA
- Dhr. drs. R.P.T.C.G. Groetelaers, chirurg, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven; NVvH
- Dhr. dr. T. de Jong, plastisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen; NVPC
- Dhr. dr. J. van Oldenrijk, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
- Dhr. prof. dr. V.A. de Ridder, chirurg, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; NVvH
- Dhr. dr. J.P.H.J. Rutges, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
- Mevr. A. Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind & Ziekenhuis, Utrecht (vervanger van mevr. Doganer tijdens zwangerschapsverlof)
- Mevr. drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Haaglandenmc, Den Haag; NVvN
- Dhr. drs. H.H. Wijnen, klinisch geriater, Rijnstate, Arnhem; NVKG
- Mevr. dr. S. Woltz, chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVvH
- Dhr. dr. G. Zemack, revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie, Eindhoven; VRA
- Dhr. prof. dr. J.N. Doornberg, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NOV (tot november 2021)
- Mevr. R. Uitzinger, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht (tot juni 2022)
- Mevr. dr. D. Vos, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVvH (tot januari 2022)
- Dhr. dr. B.P. Vierhout, chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen; NVvH (tot februari 2023)
Clusterexpertisegroep
- Dhr. dr. J. Alexandridis, SEH-arts KNMG; NVSHA
- Dhr. drs. B.F.M. Blok, uroloog, ErasmusMC, Rotterdam; NVU
- Dhr. drs. G.P.G. Boots, bedrijfsarts; NVAB
- Dhr. H.J.G. van den Broek, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Haarlem
- Mevr. drs. N.N. Cheung, arts-microbioloog, HAGA ziekenhuis, Den Haag; NVMM
- Dhr. dr. J. Deunk, chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvH
- Mevr. dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum; NVMM
- Mevr. drs. M.H.G. Dremmen, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
- Dhr. dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVNG
- Mevr. drs. M. Hartog, AIOS Klinische Geriatrie, Eramsus MC, Rotterdam; NVKG
- Mevr. K.D. den Hertog, gipsverbandmeester, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; VGN
- Dhr. dr. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar; NOV
- Mevr. G. Hoitinga, verpleegkundige, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVSHV
- Dhr. dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, Amsterdam UMC, Amsterdam; VRA
- Dhr. dr. J. Hoogendoorn, chirurg, Haaglanden MC, den Haag; NVvH
- Dhr. M.J.M. Hospers, ambulance verpleegkundige, V&VN, Utrecht
- Dhr. D.J.W. Hulsen, klinisch fysicus, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch; NVKF
- Dhr. drs. D. van Iersel, radioloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo; NVvR
- Dhr. T. Jonkergouw, adviseur patiëntenbelangen, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht
- Mevr. V. Kleijn-Vis, physician assistant (trauma)chirurgie, Francisus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam; NAPA
- Mevr. S.K. Koster †, handtherapeut, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; NVHT
- Dhr. dr. N.D. Kruyt, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN
- Dhr. dr. C. van der Leij, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVvR
- Dhr. dr. M.P.A. van Meer, arts-microbioloog, Rijnstate, Arnhem; NVMM
- Mevr. dr. B.L. van Meer, sportarts, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; VSG
- Dhr. dr. B. van Minnen, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVMKA
- Dhr. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NOV
- Dhr. F. Penninx, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Nijkerk
- Dhr. dr. M.C.G. van der Poll, chirurg-intensivist, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVIC
- Dhr. dr. H. Rakhorst, plastisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede; NVPC
- Mevr. drs. M.J. Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
- Dhr. drs. H. Scheper, internist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NIV
- Dhr. drs. J. van Schuppen, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
- Dhr. R.R. Smit Duijzentkunst, bestuurslid, Korter maar Krachtig, Enschede
- Dhr. I. Spin, medior medewerker kwaliteit, KNGF, Amersfoort
- Dhr. drs. R.S. de Wijn, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVPC
- Dhr. drs. M.J. Elzinga, chirurg, Medisch Centrum Leeuwaarden, Leeuwarden; NVvH (tot november 2022)
Met ondersteuning van
- M. Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- A.L.J. Kortlever – van der spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Termaat (voorzitter) |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Amghar |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Doganer |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
van Geffen |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Groetelaers |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
de Jong |
|
|
Geen |
Geen restricties |
|
van Oldenrijk |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
de Ridder |
|
(Alle genoemde nevenwerkzaamheden zijn onbetaald.)
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Rutges |
|
|
Extern gefinancierd onderzoek:
Organiseren van AO spine events in Nederland. |
Geen restricties |
|
Swinkels |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Ter Wengel |
|
|
Persoonlijke financiële belangen:
Persoonlijke relaties:
Extern gefinancierd onderzoek:
|
Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules |
|
Wijnen |
|
Geen |
Overige belangen:
|
Geen restricties; er is geen relatie tussen het bedrijf en de te herziene modules. |
|
Woltz |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Zemack |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Doornberg (per november 2021 gestopt)
|
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Uitzinger (per juni 2021 gestopt) |
|
Geen |
Geen
|
Geen restricties |
|
Vierhout (per februari 2023 gestopt) |
|
|
Extern gefinancierd onderzoek:
|
Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules. |
|
Vos (per januari 2022 gestopt) |
|
|
Geen |
Geen restricties |
Clusterexpertisegroep
Richtlijn Acute traumatische wervelletsels:
- Module ‘Radiologische screening bij verdenking traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom’
- Module ‘Indicaties voor screening met röntgenfoto’s en/of CT-scan’
(Vanuit de stuurgroep waren dhr. Termaat, dhr. Groetelaers en mevr. ter Wengel betrokken om het perspectief van de stuurgroep te vertegenwoordigen.)
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep modules richtlijn Acute traumatische wervelletsels
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Deunk |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
van Iersel |
|
|
Geen
|
Geen restricties |
|
Öner |
|
Geen
|
Extern gefinancierd onderzoek:
Intellectuele belangen en reputatie:
|
Geen restricties; geen relatie tussen de financier van het AO Spine Knowledge Forum Trauma en de te herziene modules |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Stichting Kind en Ziekenhuis in de stuurgroep en diverse organisaties in de expertisegroep (zie samenstelling van de stuur- en expertisegroep). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 4. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module ‘Radiologische screening bij verdenking traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000 – 40.000) patiënten, volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module ‘Indicaties voor screening met röntgenfoto’s en/of CT-scan’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000 – 40.000) patiënten, volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (april, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.
Tabel 5. Partijen need-for-update.
|
Partijen need-for-update |
||
|
Nederlands Huisartsen Genootschap |
Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie |
Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijn Syndroom
|
|
Revalidatie Nederland |
Ambulancezorg Nederland
|
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
|
|
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
|
Nederlands Vereniging van Rugpatiënten de ‘Wervelkolom’
|
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
|
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen |
Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen
|
Zorginstituut Nederland |
|
Zelfstandige Klinieken Nederland |
Zorgverzekeraars Nederland
|
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
|
|
Ergotherapie Nederland |
Nederlands Instituut van Psychologen |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie |
|
Nederlandse Vereniging van Diëtisten |
Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie
|
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie |
|
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers |
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose |
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers |
|
Reumafonds |
ReumaZorg Nederland |
|
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.
Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
Tabel 6. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 7. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.