Prognose en prognosegesprek bij wervelletsel
Uitgangsvraag
De prognose en het prognosegesprek met patiënten met traumatische wervelletsels.
Aanbeveling
Onderstaande aanbevelingen betreffen het prognosegesprek tijdens de ziekenhuis-fase en hebben betrekking op de coöperatieve, niet farmacologisch beïnvloede patiënt.
Vlak voor een prognosegesprek dient de patiënt neurologisch onderzocht te worden.
Een neurologisch onderzoek dient rond 72 uur na het ongeval herhaald te worden bij een (in)complete dwarslaesie bij een coöperatieve patiënt. Deze uitkomst (in combinatie met alle voorgaande bevindingen) kan gebruikt kan worden om uitspraken te doen over functie(herstel) en verdere prognose.
Indien mogelijk dient vanaf ongeveer de derde dag na het letsel met de patiënt en een relevante naaste op basis van de op dat moment bekende neurologische situatie een gesprek gevoerd te worden over prognose en behandelplan.
Overwegingen
De werkgroepleden voeren het beleid de waarheid te vertellen en dit al vanaf de eerste dag. Ook als er (nog) onzekerheid is, wordt dat dan vertelt. Het is de mening van de werkgroepleden dat een meevaller beter te verwerken is dan een tegenvaller. Dus als er een acute complete dwarslaesie is, wordt dezelfde dag meegedeeld dat de patiënt niet meer zal kunnen lopen. Vanuit revalidatie-oogpunt wordt ook liever direct de waarheid gezegd; dit omdat patiënten, die vanaf het eerste begin duidelijkheid kregen, hun situatie eerder en beter lijken te accepteren en beter lijken te revalideren.
Onderbouwing
Achtergrond
Het mededelen van een individuele prognose is een zorgvuldig proces waarvoor men genoeg tijd moet nemen. De patiënt wordt vlak voor het gesprek opnieuw nagekeken zodat recent neurologisch herstel in de prognose betrokken kan worden. Bij voorkeur is een partner of familielid bij het gesprek aanwezig. Degene die dit gesprek voert is op de hoogte van het revalidatieprogramma en de uiteindelijke functionele mogelijkheden bij deze neurologische uitval. Zowel bij een complete als bij een incomplete laesie gaat het revalidatieprogramma uit van de op dat moment vastgestelde neurologische uitval en de daarbij behorende functionele mogelijkheden en niet van een eventueel mogelijk neurologisch herstel. Indien er neurologisch herstel optreedt wordt het revalidatieprogramma aangepast.
Leidraad is: ‘We gaan uit van wat we zien en niet van wat u en ik hopen.’
Het prognosegesprek omvat meer dan alleen de prognose ten aanzien van het lopen of de arm/hand functie. Het blaasbeleid, het darmbeleid, het antidecubitus-beleid zijn op zichzelf staande onderwerpen. Het moment waarop een (prognose)gesprek met de patiënt gevoerd kan worden, is mede afhankelijk van bijkomend ander (hersen)letsel, pijn en of de patiënt gesedeerd wordt of niet.
Conclusies
Onderstaande conclusies betreffen het prognosegesprek tijdens de ziekenhuis-fase en hebben betrekking op de coöperatieve, niet farmacologisch beïnvloede patiënt.
Niveau 4 |
Het is aannemelijk dat een gesprek over prognose en behandelplan ten aanzien van het functionele herstel met de patiënt goed gevoerd kan worden op grond van de informatie verkregen uit neurologisch onderzoek ongeveer drie dagen na het letsel, mits dit gedaan wordt door een in het algemeen én specifiek goed geïnformeerde persoon. Hierbij dient uitgegaan te worden van de actueel bestaande neurologische uitval en niet van een eventueel mogelijk herstel. Dit gesprek dient bij voorkeur in aanwezigheid van een partner of familielid gevoerd te worden.
D Mening van de werkgroep |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-11-2019
Laatst geautoriseerd : 15-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO).
Met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt:
- de uniformiteit in het medisch handelen te bevorderen;
- een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de prehospitale en de hospitale fase;
- een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie, diagnostiek en behandeling van traumatische wervelletsels.
De richtlijn is geschreven voor alle patiënten met een acuut traumatisch(e) letsel, fractuur of luxatie in cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom, zowel met als zonder neurologische afwijkingen. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen hetgeen bevorderlijk is voor de implementatie.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, verpleegkundige en paramedische beroepsgroep, zoals orthopedisch chirurgen, chirurgen, neurochirurgen, revalidatieartsen, neurologen, radiologen, urologen, spoedeisende hulpartsen, verpleegkundigen en ambulance zorgverleners. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit alle betrokken disciplines. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
- Dr. F.W.A. van Asbeck, revalidatiearts, Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Utrecht
- Dr. G.J Bouma, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. J.J.E van Everdingen, dermatoloog, secretaris, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- Drs. D.R. Kool, radioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
- Dr. F.C. Oner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Dr. J. Scheepe, uroloog, Erasmus MC, Rotterdam
- Drs. P.J. Schutte, neurochirurg, UMC St Radboud, Nijmegen
- Dr. R.K.J. Simmermacher, chirurg-traumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Dr. E.F.M. Veldhuis, chirurg-traumatoloog, UMC Groningen, Groningen
- Prof. dr. A.J. Verbout, orthopedisch chirurg, voorzitter, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Dr. P.E. Vos, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen
- Drs. G.M.J. de Vries, arts, bestuurslid Ambulancezorg Nederland, Medisch Manager Ambulancezorg Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht, Utrecht
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De werkgroep werkte van 2001-2008 (met een onderbreking van bijna drie jaar tussen 2003 en 2006) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten, aan de hand waarvan uitgangsvragen zijn geformuleerd. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werden de hoofdstukken bediscussieerd en werden conclusies en aanbevelingen geformuleerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die via de website van het CBO en via de beroepsverenigingen is voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Deze werd aan de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen ter discussie aangeboden. De commentaren van deze verenigingen werden verwerkt in de definitieve richtlijn.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn - voor zover mogelijk - gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over traumatische letsels van de wervelkolom en het verrichten van systematische zoekacties in Medline, Embase en Cochrane-database. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. PICO staat voor patient-interventie-comparison-outcome. Met name de controle van de patiëntenpopulatie (P) is essentieel voordat de zoekacties starten, omdat anders bepaalde deelaspecten gemist kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan diverse benamingen van het ziektebeeld, eventuele voorstadia, veel voorkomende comorbiditeit en complicaties. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode tot medio 2007. Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar.
Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engels-talige, Duits-talige, of Nederlands-talige publicaties (b) gepubliceerd als ‘full paper’ en (c) studietype. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik is gemaakt van de indeling zoals vermeld in tabel 1.
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) |
|
A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; |
|
A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; |
|
B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek); |
|
C niet-vergelijkend onderzoek; |
|
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
|
|
Voor artikelen betreffende: diagnostiek |
|
A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; |
|
A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. |
|
B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; |
|
C niet-vergelijkend onderzoek; |
|
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
|
Niveau van de conclusies op basis van het bewijs |
|
1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C |
|
4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, is het aan te bevelen een implementatieplan op te stellen en één of meer indicatoren te ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen die zorgverleners zouden moeten volgen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en geschiedt dit , waar nodig, in overleg met de patiënt.