Acute Traumatische Wervelletsels

Initiatief: NOV Aantal modules: 18

Neurologisch onderzoek bij wervelletsel

Uitgangsvraag

Het neurologisch onderzoek bij patiënten met traumatische wervelletsels.

Aanbeveling

Na zekerstelling van de ABC-functies dient op de Spoedeisende Hulp door een specialisme met neurologische expertise een (hetero) anamnese (zo mogelijk) afgenomen te worden en een volledig (in coöperatieve patiënten) neurologisch onderzoek verricht te worden om te bepalen of er sprake is van incompleet of compleet ruggenmergsletsel en een neurologische syndromale diagnose te stellen (dwarslaesie, ‘central cord syndrome’, Brown Sequard-hemi-beeld, ‘anterior cord syndrome’, ‘posterior cord syndrome’, conus medullaris syndroom, cauda equina syndroom).

     

Om te bepalen of er sprake is van een complete dwarslaesie dient de sacrale sensibiliteit en de willekeurige activiteit van de anale sfincter nauwkeurig geëvalueerd te worden.

 

De werkgroep beveelt aan om het neurologisch letsel volgens het systeem van de American Spinal Injury Association (ASIA) te bepalen en de ASIA Impairment Scale (AIS) vast te stellen. De mate van sensibele en motorische uitval dient tevens kwantitatief bepaald en vastgelegd te worden met behulp van het standaard formulier: ‘Neurological Classification of Spinal Cord Injury’ van de ASIA. Voorwaarde hiervoor is een coöperatieve patient (bijlage 3).

 

Herhaling van het neurologisch onderzoek dient rond 72 uur na het ongeval te geschieden ter inschatting van de prognose. Het moet ook altijd postoperatief gedaan worden.

 

Over de frequentie van controleren in patiënten die conservatief behandeld worden kan geen concreet advies afgegeven worden. Om neurologische achteruitgang in deze patiënten te constateren, lijkt op z’n minst dagelijkse controle nodig en is laagdrempelige neurologische consultatie van belang bij iedere verdenking op neurologische verslechtering.

Onderbouwing

Doel van het neurologisch onderzoek is:

  • het correct stellen van de neurologische (syndromale) diagnose, die het niveau en de compleetheid van de laesie bevat;
  • het zo precies mogelijk vast stellen/objectiveren van de uitval;
  • het geven van een prognose;
  • eventueel het evalueren van behandelingen (chirurgisch en/of medicamenteus).

 

 

Niveau 3

Voor het op de spoedeisende hulp stellen van een diagnose betreffende de neurologische schade bij patiënten met een wervelletsel is volledig neurologisch onderzoek, met speciale aandacht voor de motoriek en de sensibiliteit, noodzakelijk.

 

C     Burns, 2001

 

 

 

Niveau 3

Voor het voorspellen van de lange termijn functionele uitkomst is neurologisch onderzoek van de sensibiliteit en motoriek, inclusief pijnzin, scherp-stompdiscriminatie, fijne tastzin, krachtmetingen (MRC-schaal) uitgevoerd rond 72 uur na het letsel, en op grond daarvan het vaststellen van de ASIA impairment scale, het meest zinvol.

 

C     Brown 1991, Maynard 1979, Burns 2001, Ditunno 1999, Devivo 2007

Vroeg uitgevoerd neurologisch onderzoek is belangrijk om de correcte klinisch neurologische diagnose te stellen. Om de diagnose ‘dwarslaesie’ met zekerheid te kunnen stellen, klinisch te classificeren en de omvang van de sensibele en motorische uitval te kwantificeren, dient de patiënt maximaal coöperatief te zijn. Echter, het neurologisch onderzoek op de spoedeisende hulp kan lastig zijn bij niet-coöperatieve patiënten en dan gemakkelijk tot foutieve beoordeling leiden. Daarom is herhaling van het neurologisch onderzoek van belang (Burns 2001). Bovendien lijkt het neurologisch onderzoek naar pijnzin, discriminatie scherp-stomp, fijne tastzin en krachtmeting (volgens de MRC-schaal), dat wordt uitgevoerd rond 72 uur na het letsel ten behoeve van het stellen van de uiteindelijke prognose, beter geschikt dan het neurologisch onderzoek dat op de eerste dag wordt uitgevoerd (Brown 1991, Maynard 1979). Indien bij neurologisch onderzoek, dat rond 72 uur na het ongeval wordt uitgevoerd, een motorisch en sensibel compleet letsel gevonden wordt, is de kans groot dat de patiënt niet meer zal kunnen lopen (Burns 2001). Na een motorisch incompleet letsel zijn de kracht, gemeten met behulp van de MRC-schaal, en de leeftijd voorspellend voor de uitkomst (Ditunno 1999); helaas is een prognose voor het lopen veel moeilijker te geven.

Voor het vaststellen van de neurologische uitval wordt sinds 1992 internationaal bij voorkeur de ‘International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury’ gebruikt (Maynard 1997).

De prognose van een dwarslaesie wordt bepaald door de compleetheid van de laesie, zoals aangegeven door de ‘ASIA impairment scale’ (zie hoofdstuk 4.3 en bijlage 3). De volgende tabel geeft het percentage aan van de verandering van de ASIA impairment scale tussen opname en ontslag na de primaire revalidatie volgens de gegevens van de Amerikaanse ‘model systems’ over de jaren 2002-2006 (Devivo 2007).

 

AIS

%

%

%

%

%

 

A ontsl.

B ontsl.

C ontsl.

D ontsl.

E ontsl.

A opn.

84.9

8.2

4.6

2.1

0.2

B opn.

6.7

48.1

25.9

19.3

0.0

C opn.

2.7

3.3

39.6

53.8

0.5

D opn.

0.0

1.0

1.0

93.2

4.7

 

In de Nederlandse en Vlaamse situatie liggen de percentages voor de impairment scales die gelijk blijven over het algemeen iets hoger, mogelijk omdat de eerste meting iets later gebeurt. Verder zijn de gegevens vergelijkbaar.

  1. Brown PJ, Marino RJ, Herbison GJ, Ditunno JF, Jr. (1991). The 72-hour examination as a predictor of recovery in motor complete quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil, 72, 546-8.
  2. Burns AS, Ditunno JF. (2001). Establishing prognosis and maximizing functional outcomes after spinal cord injury: a review of current and future directions in rehabilitation management. Spine, 26, S137-145.
  3. Devivo MJ (2007). Trends in spinal cord injury rehabilitation outcomes from model systems in the United States: 1973-2006. Spinal Cord, 45, 713-721.
  4. Ditunno JF, Jr. (1999). The John Stanley Coulter Lecture. Predicting recovery after spinal cord injury: a rehabilitation imperative. Arch Phys Med Rehabil, 80 (4), 361-4.
  5. Maynard FM, Jr., Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF, Jr., Donovan WH, Ducker TB, et al. (1997). International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. American Spinal Injury Association. Spinal Cord, 35 (5), 266-74.
  6. Maynard FMJr, Raynolds GG, Foutain S, Wilmot C, Hamilton R. (1979). Neurological prognosis after traumatic quadriplegia. Three-year experience of California Regional Spinal Cord Injury Care System. J. Neurosurg, 50, 611-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-11-2019

Laatst geautoriseerd  : 15-11-2019

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2025

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO).

Met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt:

  • de uniformiteit in het medisch handelen te bevorderen;
  • een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de prehospitale en de hospitale fase;
  • een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie, diagnostiek en behandeling van traumatische wervelletsels.

 

De richtlijn is geschreven voor alle patiënten met een acuut traumatisch(e) letsel, fractuur of luxatie in cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom, zowel met als zonder neurologische afwijkingen. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen hetgeen bevorderlijk is voor de implementatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, verpleegkundige en paramedische  beroepsgroep, zoals orthopedisch chirurgen, chirurgen, neurochirurgen, revalidatieartsen, neurologen, radiologen, urologen, spoedeisende hulpartsen, verpleegkundigen en ambulance zorgverleners. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit alle betrokken disciplines. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

  • Dr. F.W.A. van Asbeck, revalidatiearts, Revalidatiecentrum  De Hoogstraat, Utrecht
  • Dr. G.J Bouma, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J.J.E van Everdingen, dermatoloog, secretaris, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Drs. D.R. Kool, radioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. F.C. Oner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. J. Scheepe, uroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. P.J. Schutte, neurochirurg, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. R.K.J. Simmermacher, chirurg-traumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. E.F.M. Veldhuis, chirurg-traumatoloog, UMC Groningen, Groningen
  • Prof. dr. A.J. Verbout, orthopedisch chirurg, voorzitter, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Drs. G.M.J. de Vries, arts, bestuurslid Ambulancezorg Nederland, Medisch Manager Ambulancezorg Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht, Utrecht

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte van 2001-2008 (met een onderbreking van bijna drie jaar tussen 2003 en 2006) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten, aan de hand waarvan uitgangsvragen zijn geformuleerd. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werden de hoofdstukken bediscussieerd en werden conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die via de website van het CBO en via de beroepsverenigingen is voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Deze werd aan de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen ter discussie aangeboden. De commentaren van deze verenigingen werden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn  - voor zover mogelijk - gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over traumatische letsels van de wervelkolom en het verrichten van systematische zoekacties in Medline, Embase en Cochrane-database. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. PICO staat voor patient-interventie-comparison-outcome. Met name de controle van de patiëntenpopulatie (P) is essentieel voordat de zoekacties starten, omdat anders bepaalde deelaspecten gemist kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan diverse benamingen van het ziektebeeld, eventuele voorstadia, veel voorkomende comorbiditeit en complicaties. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode tot medio 2007. Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engels-talige, Duits-talige, of Nederlands-talige publicaties (b) gepubliceerd als ‘full paper’ en (c) studietype. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik is gemaakt van de indeling zoals vermeld in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1          systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2          gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander                vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1           onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2           onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B             vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1              1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken  van niveau A1 of A2

2             tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3             1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, is het aan te bevelen een implementatieplan op te stellen en één of meer indicatoren te ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen die zorgverleners zouden moeten volgen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en geschiedt dit , waar nodig, in overleg met de patiënt.

Volgende:
Prognose en prognosegesprek bij wervelletsel