Methode immobilisatie acute fase
Uitgangsvraag
Hoe zouden patiënten verdacht voor een acuut traumatisch wervelletsel in de acute fase bij voorkeur geïmmobiliseerd moeten worden?
Aanbeveling
Overweeg een onrustige patiënt die niet-meewerkt met de immobilisatie te sederen. Indien de sedatie niet mogelijk is, laat de patiënt zelf een positie aannemen en probeer vervolgens zoveel mogelijk onderstaande aanbeveling te volgen.
Immobiliseer een patiënt met indicatie tot immobilisatie ten minste met manuele in-line spinal immobilisation, met indien mogelijk head blocks.
Gebruik de harde kraag alleen tijdens extricatie van een niet mobiele patiënt en/of transfer van de patiënt naar een vacuümmatras of ambulancebrancard. Gebruik de wervelplank uitsluitend voor extricatie. Indien het ongewenst is dat de wervelplank op de plaats incident wordt verwijderd, kan deze ook tijdens aansluitend transport gebruikt worden (behandeling ter plaatse plus transport maximaal 30 minuten). De extricatie kan op een andere wijze dan met behulp van de wervelplank en harde kraag uitgevoerd worden, indien de patiënt ernstig en aanhoudend/toenemend ABCD-instabiel is en een zo kort mogelijk verblijf op de plaats van hulpverlening geïndiceerd is. Het is daarbij wel belangrijk om het hoofd zoveel als mogelijk manueel te stabiliseren.
Transporteer de patiënt in een vacuümmatras, op een schepbrancard (behandeling ter plaatse plus transport maximaal 30 minuten) of op de ambulancebrancard.
Kies voor self extrication (zichzelf bevrijden/uitstappen):
- bij rug- of nekpijn zonder verminderd bewustzijn; en
- indien de patiënt niet onder de invloed is van alcohol of verdovende middelen; en
- indien de patiënt geen significant afleidend letsel heeft.
Overwegingen
Uit de knelpuntanalyse bleek dat er behoefte was aan duidelijke aanbevelingen voor het wel of niet gebruiken van een harde kraag. Uit de literatuursamenvatting blijkt echter dat er momenteel geen evidentie is die het gebruik van de harde kraag - maar zeer waarschijnlijk ook niet voor een bepaalde immobilisatietechniek in zijn algemeenheid - onderbouwd. Wel zijn er enkele studies (niet opgenomen in de literatuursamenvatting) beschikbaar die wijzen op potentiele nadelen van immobilisatie door middel van een harde kraag en de wervelplank. Zo zou de harde kraag kunnen zorgen voor een verhoging van de intracraniële druk van ongeveer 4,5 mmHg door compressie van de veneuze afvloed en een verminderde mondopening wat de airway management bemoeilijkt (Sundtrøm, 2014). De wervelplank zou kunnen zorgen voor pijn (White, 2013), en zowel de wervelplank als de harde kraag zouden decubitus plekken kunnen veroorzaken en de ademhaling kunnen bemoeilijken (Sundstrøm, 2014; White, 2013). Daarnaast kan er aan het beoogde werkingsmechanisme getwijfeld worden, in het artikel van Holla (2012) wordt bijvoorbeeld aangetoond dat de toevoeging van een harde kraag in combinatie met headblocks geen meerwaarde heeft om de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom te beperken.
Voor de patiënt is het enerzijds belangrijk dat het risico op verdere schade zo veel mogelijk voorkomen wordt, maar dat ook de immobilisatiemethode zelf zo min mogelijk belastend en schadelijk is. Gezien de schaarsheid aan vergelijkende studies heeft de werkgroep een vergelijking gemaakt van internationale richtlijnen. De volgende richtlijnen zijn hierbij bekeken:
- National Association of EMS Physicians and the American college of Surgeons Committee on Trauma. Position Statement (2013).
- Landelijk Protocol Ambulancezorg 8.1 (Ambulancezorg Nederland, 2016).
- Pre-hospital spinal inmobilisation: an initial consensus (Royal College of Surgeons of Edinburgh; Connor 2013).
- NICE guideline NG41: Spinal injury: assessment and initial management (National Clinical Guideline Centre, 2016).
- The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury (Kornhall, 2017).
De onderlinge verschillen tussen deze richtlijnen bleken niet groot te zijn. Binnen de werkgroep is besloten om qua aanbevelingen aan te sluiten bij de Noorse richtlijn (Kornhall, 2016), daar deze enerzijds het uitgebreidst waren en anderzijds aansluiten bij de reeds gangbare praktijk in Nederland. Daarnaast wordt er zo ook rekening gehouden met de boven beschreven nadelen van de harde kraag en wervelplank en de voorkeuren van de patiënten.
Als aandachtspunt wil de werkgroep meegegeven dat, wanneer een vacuummatras wordt gebruikt bij immobilisatie, het belangrijk is dat bij het modelleren van het matras om de patiënt rekening wordt gehouden met de pre-existente deformiteit (bijv. bij ziekte van Bechterew). Daarnaast behoeven een tweetal aanbevelingen mogelijk nog toelichting. Als eerste geldt het statement ‘don’t fight te patient’. Het idee hierachter is dat de schade die het ‘vechten’ met de patiënt kan opleveren groter is dan de potentiële schade door spontane bewegingen van de patiënt. Sedatie door een daartoe bekwame zorgverlener kan bij de onrustige patiënt die niet meewerkt met de immobilisatie overwogen worden. Wanneer dit niet mogelijk is raadt de werkgroep aan om de patiënt zelf een positie aan te laten nemen en de patiënt vervolgens zoveel mogelijk te immobiliseren. Hiernaast kiest de werkgroep analoog aan de Noorse richtlijn (Kornhall, 2016) ervoor om patiënten waarbij er sprake is van volledig bewustzijn - waar mogelijk - zelf uit het voertuig te laten stappen. Men neemt aan dat spinale bewegingen binnen de normale beweeglijkheid veel minder impact hebben dan het oorspronkelijke trauma, en dat daarnaast de spierspanning de wervelkolom verder zal beschermen. Het wordt daarmee onwaarschijnlijk geacht dat self extrication na het oorspronkelijke ongeval nog verdere schade zal veroorzaken.
Onderbouwing
Achtergrond
Wervelimmobilisatie in de acute fase kan op verschillende wijze uitgevoerd worden. Op dit moment is het is onduidelijk wat de beste strategie is. Voor de immobilisatie van de cervicale wervelkolom bestaan grofweg vier methoden:
- harde kraag plus headblocks op de ambulancebrancard;
- harde kraag plus eventueel headblocks, patient in vaccuumspalk op ambulancebrancard;
- headblocks, patient op ambulancebrancard;
- headblocks, patient in vacuumspalk op ambulancebrancard.
In deze module wordt onderzocht hoe de immobilisatie bij voorkeur plaats zou moeten vinden. De focus zal in de literatuursamenvatting in eerste instantie op het wel of niet gebruiken van de harde kraag liggen.
Conclusies
|
Very Low GRADE |
It is unclear whether spinal immobilisation affects the risk of mortality in patients suspected of having an acute traumatic spine injury and an indication for immobilisation.
References: (Haut, 2010; Schubl, 2016; Vanderlan, 2009b) |
|
Very Low GRADE |
It is unclear whether spinal immobilisation affects the risk of neurological injuries in patients suspected of having an acute traumatic spine injury and an indication for immobilisation.
References: (Haut, 2010; Lin, 2010; Schubl, 2016) |
|
- GRADE |
As no data concerning the effectiveness of immobilisation using a cervical collar was found, it is not possible to draw a conclusion with respect to the following outcomes: quality of life, adverse events, pain/discomfort, and psychological problems. |
Samenvatting literatuur
Description of included studies
Four retrospective cohort studies that studied one or more of the outcomes of interest were included in the literature analyses. It is important to note on forehand that only one of the four studies (Lin, 2010) compared patients with and without a neck collar with respect to our outcomes. The other three studies (Haut, 2010; Schubl, 2016; and Vanderlan, 2009b) compared patients with and without spinal immobilisation without a clear definition of the immobilisation method. Moreover, in the study by Haut (2010) spinal immobilisation was defined as the application of a cervical collar and/or spine backboard, which does not exclude the possibility that patients solely treated with a spine backboard were considered to be ‘spine immobilized’. Furthermore, it is important to note the heterogeneous nature of the study populations, i.e. low-speed motor cycle victims (Lin, 2010) and patients with penetrating trauma (gun or stab wounds) (Haut, 2010; Schubl, 2016; and Vanderlan, 2009b).
Haut (2010) performed a retrospective cohort study on data included in a large national trauma database. Patient characteristics were compared between US patients with or without spinal immobilisation after a stab or gun-wound. In total, 45284 patients (mean age 31.4 years (± 13.3)) with presumably complete data were included. Spinal immobilisation was performed in 1947 patients (4.3%). Spinal immobilisation was defined as the application of a cervical collar and/or spine backboard. Mortality and neurological injuries were studied as outcomes of interest. Multiple logistic regression analyses were corrected for gender, race, age, ISS, revised trauma score, insurance status, year of admission, endotracheal intubation, military anti-shock trousers, IV fluids, splinting, and chest decompression.
Lin (2010) performed a retrospective cohort study where patient characteristics were compared between Taiwanese patients with and without neck collar immobilisation after low-speed motor cycle crashes. In total, 5139 patients (mean age 38 years (10 to 96)) with complete data were included. Neck collars were placed in 2605 patients (50.7%). Neurological injury was studied as outcome of interest. Analyses were not corrected for confounders.
Schubl (2016) performed a retrospective cohort study where patient characteristics were compared between US patients with or without spinal immobilisation after a stab or gun-wound of the head and/or neck. In total, 156 patients (mean age 34.5 years (±15.1)) with presumably complete data were included. Spinal immobilisation was performed in 58 patients (37.2%). Type of spinal immobilisation was not specified in the study. Mortality and neurological injuries were studied as outcomes of interest. Analyses were not corrected for confounders.
Vanderlan (2009b) performed a retrospective cohort study where patient characteristics were compared between US patients with or without cervical spine immobilisation after penetrating cervical trauma. In total, 188 patients (mean age unknown) with complete data were included. The exact number of patients with cervical spine immobilisation was not reported. Type of cervical spine immobilisation was not specified in the study. Mortality was studied as outcome of interest. Analyses were not corrected for confounders.
Results
Mortality
Based on descriptive statistics, Haut (2010) showed that spine immobilisation was associated with death (P<0.001) and death on arrival (P<0.001). In multiple logistic regression analyses, the OR for mortality was 2.06 (95% CI 1.35 to 3.13; P=0.001) in patients with spinal immobilisation compared to those without. When studied in specific subgroups of patients, the OR for mortality between patients with spinal immobilisation compared to those without was reported for the following respective subgroups: patient who had an injury severity score of < 15 (OR 3.4 (95% CI 1.48 to 7.81), > 15 (not significant), >25 (not significant), hypotensive patients (systolic blood pressure < 90 mmHg) (OR 2.42 (95% CI 1.37 to 4.27), normotensive patients (not significant), gun-shot wounds (OR 2.12 (95%CI 1.33 to 3.37), stab wounds (not significant), hypotensive patients with severe thoracic injury (not significant), hypotensive patients with severe abdominal injury (not significant), hypotensive patients with gun-shot wound (OR 3.19 (95% CI 1.62 to 6.28)), and hypotensive patients with stab-wound (not significant). The OR for death on arrival was not studied in multiple logistic regression analyses. Finally, Haut (2010) reported that the number needed to treat with spine immobilisation to potentially benefit one penetrating trauma patient was 1032. In addition, the number needed to harm with spine immobilisation to potentially contribute to one death was 66.
Schubl (2016) showed that the OR for mortality was 5.07 (95% CI 1.06 to 24.3) in patients with spinal immobilisation compared to those without.
Vanderlan (2009b) showed that the OR for mortality was 2.77 (95% CI 1.18-6.49; P=0.016) in patients with cervical spine immobilisation compared to those without. In patients with isolated penetrating cervical trauma, the OR for mortality was 8.82 (95% CI 1.09 to 194.19; P=0.038) in with cervical spine immobilisation compared to those without. In patients with multiple penetrating injuries, cervical spine immobilisation was not associated with mortality (P=0.65).
Quality of life
This outcome was not studied.
Adverse events
This outcome was not studied.
Pain/discomfort
This outcome was not studied.
Psychological problems
This outcome was not studied.
Neurological injuries
Haut (2010) reported that spine immobilisation was associated with complete spine injury (P<0.001) and with spine surgery (P=0.011).
Lin (2010) reported that there was no significant correlation between cervical spine injury and the application of a neck collar or not (P=0.896). Of the patients with cervical spine injuries (N=63), 51 (80.9%) had a neck collar.
Schubl (2016) reported that all patients with neurological deficiencies (N=5) had spinal immobilisation.
Level of evidence
Observational studies start at a low level of evidence. The level of evidence for the outcome measure mortality was downgraded by one level due risk of bias (selection bias; it is possible that the patients that were immobilized were the patients that performed already worse at the side of injury). The provided level of evidence was therefore considered to be very low.
The evidence for the outcome measure neurological injuries was downgraded by one level due to risk of bias (selection bias; it is possible that the patients that were immobilized were the patients that performed already worse at the side of injury). The provided level of evidence was therefore considered to be very low.
The level of evidence for the outcome measures quality of life, adverse events, pain/discomfort, and psychological problems was not evaluated due to lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was conducted to answer the following research question:
What are the favourable and unfavourable effects of immobilisation without cervical collar versus immobilisation with cervical collar in patients ≥16 years of age with an indication for immobilisation?
P: patients ≥ 16 years of age suspected of having an acute traumatic spine injury and an indication for immobilization;
I: immobilisation on a stretcher/vacuum mattress with or without headblocks and without cervical collar;
C: immobilisation on a stretcher/vacuum mattress with or without headblocks and with cervical collar;
O: mortality, quality of life, adverse events (decubitus), pain/discomfort, psychological problems, aggravation or emergence of neurological injury.
Relevant outcome measures
The working group considered mortality and aggravation or emergence of neurological injury critical outcome measures for decision-making, and quality of life, adverse events (decubitus), pain/discomfort and psychological problems important outcome measures for the decision-making.
The working group did not define the outcome measures a priori, but applied the definitions used in the articles.
The working group considered any statistical significant difference in mortality/survival and aggravation or emergence of neurological injury as clinically important.
Search and select (Method)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched for studies published between 1990 and March 2017 using relevant search terms for systematic reviews (SRs), randomized controlled trials (RCTs) and observational studies. After the first title-abstract selection it was concluded that some search terms concerning immobilisation were missing in the search strategy. The search strategy was therefore revised (April 2017). The final detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
The literature search procured 903 hits. Studies were selected based on the following criteria: Systematic reviews (detailed search strategy, evidence tables and risk of bias evaluation available), RCT’s or observational studies evaluating the effectiveness of immobilisation without a cervical collar versus immobilisation with cervical collar in patients ≥ 16 years of age suspected of having an acute traumatic spine injury and an indication for immobilisation. Furthermore, at least one of the defined outcome measures had to be documented.
Initially, 29 studies were selected based on title and abstract. After examination of full text, a total of 26 studies were excluded and three studies included. A fourth study was identified in the reference lists of selected studies and included.
Four studies were included in the literature analyses. The most important study characteristics and results are depicted in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is depicted in the risk of bias tables.
Referenties
- Ambulancezorg Nederland. (2016). Landelijke Protocol Ambulancezorg, versie 8.1. Zwolle.
- Connor D, Greaves I, Porter K, Bloch M; consensus group, Faculty of Pre-Hospital Care. Pre-hospital spinal immobilisation: an initial consensus statement. Emerg Med J. 2013;30(12):1067-9. doi: 10.1136/emermed-2013-203207. Review. PubMed PMID: 24232011.
- Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al., Cornwell EE 3rd, Chang DC. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. 2010 Jan;68(1):115-20; discussion 120-1. doi: 10.1097/TA.0b013e3181c9ee58. PubMed PMID: 20065766.
- Holla M. Value of a rigid collar in addition to head blocks: a proof of principle study. Emerg Med J. 2012;29(2):104-7. doi: 0.1136/emj.2010.092973.Epub 2011 Feb 18. PubMed PMID: 21335583.
- Kornhall DK, Jørgensen JJ, Brommeland T, et al. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 Jan 5;25(1):2. doi: 10.1186/s13049-016-0345-x. Review. PubMed PMID:28057029; PubMed Central PMCID: PMC5217292.
- Lin HL, Lee WC, Chen CW,et al. Neck collar used in treatment of victims of urban motorcycle accidents: over- or underprotection? Am J Emerg Med. 2011 Nov;29(9):1028-33. doi: 10.1016/j.ajem.2010.06.003. Epub 2010 Oct 15. PubMed PMID: 20951529.
- National Clinical Guideline Centre. (2016) NICE guideline NG41: Spinal injury: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence.
- Schubl SD, Robitsek RJ, Sommerhalder C, et al. Ho VP. Cervical spine immobilization may be of value following firearm injury to the head and neck. Am J Emerg Med. 2016;34(4):726-9. doi: 10.1016/j.ajem.2016.01.014. Epub 2016 Jan 21. PubMed PMID: 26873409.
- Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, et al. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. Journal of Neurotrauma. 2014;31(6):531-540. doi:10.1089/neu.2013.3094.
- Vanderlan WB, Tew BE, McSwain NE Jr. Increased risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating cervical trauma. Injury. 2009 Aug;40(8):880-3. doi: 10.1016/j.injury.2009.01.011. Epub 2009 Jun 12. PubMed PMID: 19524236.
- EMS spinal precautions and the use of the long backboard. Prehosp Emerg Care. 2013 Jul;17(3):392-3. doi: 10.3109/10903127.2013.773115. Epub 2013 Mar 4.PubMed PMID: 23458580.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
* Multiple logistic regression analyses were corrected for gender, race, age, ISS, revised trauma score, insurance status, year of admission, endotracheal intubation, military anti-shock trousers, IV fluids, splinting, and chest decompression.
Abbreviations: 95%CI: 95% confidence interval; CT: computed tomography; EMT: emergency medical technician; GCS: Glasgow Coma Scale; ICD-9: international classification of diseases, ninth revision; ICU: intensive care unit; ISS: injury severity score; IQR: interquartile range; MRI: magnetic resonance imaging; OR: odds ratio; SD: standard deviation.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Haut, 2010 |
Unclear, when stratified for immobilisation it seems that people were excluded with no reasons provided. |
Not applicable (retrospective study with cross-sectional measurement) |
Unclear, one of the outcomes (complete spine injury) was not clearly defined. |
Likely, unable to correct for differences between intervention and control group participants due to selection bias. |
|
Lin, 2010 |
Likely, large number of exclusions that possibly diminishes representativeness of sample (40% were excluded because of missing data, being transferred to or from other hospital (i.e. more severe cases?), no follow-up data) |
Not applicable (retrospective study with cross-sectional measurement) |
Unlikely, cervical spine injury was clearly defined in text. |
Likely, only descriptive statistics were performed. In addition, unable to correct for differences between intervention and control group participants due to selection bias. |
|
Schubl, 2016 |
Unlikely, population extracted from database was clearly defined. |
Not applicable (retrospective study with cross-sectional measurement) |
Unclear, mortality was not clearly defined. Presumably it referred to in-hospital death. |
Likely, presumably only univariate logistic regression analyses were performed. In addition, unable to correct for differences between intervention and control group participants due to selection bias. |
|
Vanderland, 2009b |
Unlikely, population extracted from database was clearly defined. |
Not applicable (retrospective study with cross-sectional measurement) |
Unclear, mortality and neurological deficiency were not clearly defined. Death presumably it referred to in-hospital death. |
Likely, presumably only univariate logistic regression analyses were performed. In addition, unable to correct for differences between intervention and control group participants due to selection bias. |
Exclusion after reading the full article.
|
Author, year |
Reason |
|
Leadon, 2017 |
Abstract. |
|
Oteir, 2015 |
Limited amount of individual data of the included studies provided. |
|
Montgomery, 2014 |
Review, mainly narrative. |
|
Fehlings, 2011 |
Survey of systematic reviews and their most important findings, no original data. |
|
Ahn, 2011 |
Review, not enough individual data of the included studies provided. |
|
Halpern, 2010 |
No comparison between immobilisation with and without cervical collar, limited individual data of the included studies presented. |
|
Swatz, 2009 |
Review, not systematic. |
|
Stuber, 2005 |
Intervention as preventive measure (sports). |
|
De Lorenzo, 1996 |
Review, not systematic. |
|
Purvis, 2017 |
Critical review, no original data. |
|
Kornhall, 2017 |
Guideline, no evidence tables. |
|
McDonald, 2017 |
Study on patients with spinal trauma who were not immobilized. These patients were also not immobilized on long board and with head blocks. |
|
Hood, 2015 |
Review, not enough individual data of the included studies provided. |
|
Oteir, 2014 |
Review, not systematic. |
|
Abram, 2010 |
Review, not systematic. |
|
Brywczynski, 2008 |
Report on how many times immobilisation should be performed given the number incidence of injury, no comparison. |
|
Báez, 2006 |
Abstract and comment. |
|
Kwan, 2001 |
Cochrane review, but without RCTs. |
|
Vanderlan, 2009 |
Only descriptives. |
|
Butler, 2001 |
Abstract. |
|
Tatum, 2017 |
No comparison. |
|
Kreinest, |
Only descriptives. |
|
Mobbs, 2011 |
Focus on intracranial pressure. |
|
Barkana, 2002 |
All patients were immobilized with a cervical collar. |
|
Davies. 1996 |
Unclear which patients were included, no information about the immobilisation. Focus on intracranial pressure, no comparison. |
|
Hauswald, 1998 |
Comparison between immobilisation and no immobilisation (ambulance versus no ambulance). |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-11-2019
Laatst geautoriseerd : 15-11-2019
Geplande herbeoordeling :
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Methode immobilisatie |
NOV |
2019 |
2024 |
Elke 5 jaar |
NOV |
Er worden op dit moment geen studies verwacht die aanleiding geven tot eerdere herziening. |
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
In samenwerking met:
Ambulancezorg Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Doel van deze herziening is om weer een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis en inzichten omtrent de zorg voor patiënten met acute traumatische wervelletsels is meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionele hulpverleners in Nederland die betrokken zijn bij opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten met (een verdenking op) een traumatisch letsel aan de wervelkolom met of zonder begeleidend neurologisch letsel. Dit betreft in eerste instantie ambulancezorgverleners, het Mobiel Medisch Team (MMT), spoedeisende hulp verpleegkundigen en -artsen, radiologen, orthopeden, neurologen, neurochirurgen, traumachirurgen, intensivisten, klinisch geriaters en revalidatieartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten verdacht op het hebben van een acuut traumatisch wervelletsel, of bij de zorg voor patiënten waarbij een acuut traumatisch wervelletsel is vastgesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (voorzitter)
- Prof. dr. F.W. Bloemers, traumachirurg, AmsterdamUMC, locatie VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. G. Brouwer, teammanager SEH, werkzaam in het UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
- Drs. G.J.A. Jacobs, spoedeisende hulp arts, Dijklander ziekenhuis, Hoorn en Purmerend, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Drs. J.M.R. Meijer, Intensivist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Dr. D.F.M. Pakvis, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek, Hengelo, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs. F. Penninx, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
- Mevr. M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
- Dr. S.D. Roosendaal, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Dr. H. van Santbrink, neurochirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (tot maart 2018)
- Drs. T.A.R. Sluis, Revalidatiearts, Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs. R. de Vos, anesthesioloog/Medisch Manager Ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland
- Dr. P.E. Vos, Neuroloog, Slingerland Ziekenhuis, Doetinchem, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Haaglanden Medisch Centrum locaties Den Haag en Leidschendam, en Spaarne Gasthuis locaties Hoofddorp en Haarlem Zuid, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Klankbordgroep
- Dhr. H.H. Wijnen, Klinisch Geriater, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Met ondersteuning van
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2017)
- S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. Wessels, MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van twee werkgroepleden namens Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de DON en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden in de aanverwante producten van de afzonderlijk modules. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland, NVSHA, NVvH, NVvN, NVvR, DON, V&VN-IC, V&VN Ambulancezorg, VRA en ZiNL tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2009) op noodzaak tot revisie en stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Vlak voor de start van het herzieningsproces is een NICE-richtlijn over onder andere de prehospitale zorg bij mensen verdacht voor wervelletsels gepubliceerd (NICE Guideline NG41, National Clinical Guideline Centre, 2016). De resultaten van module ‘Spinal injury assessment risk tools’ uit deze richtlijn zijn gedeeltelijk opgenomen in de literatuursamenvatting van UV1.
Voor de vragen naar de operatieve behandeling van patiënten met een acuut traumatisch wervelletsel zonder neurologie is eerst oriënterend gezocht. Deze oriënterende search is opgenomen bij de modules die de operatieve behandeling beschrijven. Daarnaast is er voor elk van de uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
National Clinical Guideline Centre. (2016) NICE guideline NG41: Spinal injury: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence.
Nederlandse Orthopaedische Vereniging. (2009). Richtlijn Acute Traumatisch Wervelletsels. ’s-Hertogenbosch: NOV.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.