Classificatie van wervelletsels

Laatst beoordeeld: 15-11-2019

Uitgangsvraag

Hoe kunnen wervelletsels het beste geclassificeerd worden in de acute fase?

Aanbeveling

Classificeer wervelletsels met behulp van de AOSpine classificatie.

Overwegingen

Historisch is er een aantal systemen gebruikt voor classificatie van verschillende letsels van verschillende regio’s. De meest systematische benadering was de ‘Comprehensive Classification’ van de thoracale en lumbale wervelkolom door Magerl en collega’s, ook bekend als AO-classificatie (Magerl, 1994). Voor de cervicale wervelkolom werden diverse, meestal beschrijvende classificatiesystemen gebruikt. Zo ontwikkeldeeen internationale groep het concept van spinal injury severity scoring met TLICS (thoracolumbar injury classification and severity scoring) en SLIC (Subaxial Injury Classification) (Vaccaro, 2005, Vaccaro, 2007). Dit waren meer behandelalgoritmes, grotendeels gebaseerd op de Magerl-classificatie.

 

De internationale non-profit organisatie AOSpine heeft afgelopen jaren de classificatie van wervelletsels systematisch beoordeeld en een moderne synthese van de Magerl en TLICS-/ SLIC-concepten ontwikkeld. Het resultaat, het AOSpine classificatiesysteem, is een compleet classificatiesysteem geworden voor alle traumatische letsels van de gehele wervelkolom, gebaseerd op dezelfde basisconcepten (Vaccaro, 2013; Vaccaro, 2016). De werkgroep is van mening dat het goed is om dit classificatiesysteem aan te houden om zo aan te sluiten bij de internationale ontwikkelingen en omdat dit classificatiesysteem momenteel het meest gebruikt wordt.

 

Het classificatiesysteem wordt hieronder kort toegelicht. Voor een grafische weergave wordt verwezen naar de AO Surgery Reference website: (https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Spine&segment=Overview) en de Surgery Reference app voor smartphones.

 

Verder is er een AOSpine classificatie toolkit beschikbaar: https://aospine.aofoundation.org/Structure/education/online-education/classifications/Pages/classifications.aspx.

 

AOSpine classificatie

Bij deze AOSpine classificatie worden drie items separaat beoordeeld: Morfologie van letsels, neurologisch status, en klinische modifiers.

 

Morfologie van letsels

Bij een letsel van de wervelkolom kunnen laesies ontstaan van het corpus vertebrae, de intervertebrale discus, de facetgewrichten, de lamina en de anterieure en posterieure ligamenten. Voor een beter begrip van de gevolgen van de letsels kunnen we gebruikmaken van het hijskraanmodel. Bij letsels van de corpus en disci met intacte posterieure ligamentair complex (PLC) is de hijskraan relatief stabiel. Maar bij letsels van het PLC kunnen zelfs relatief simpelere breuken van het corpus grote gevolgen hebben. Bij ernstige letsels van beide structuren is er sprake van een ineenzakking.

  • type A - compressieletsels: hierbij ontstaan compressie-, splijtings- en ‘burst’-fracturen van het corpus onder axiale compressiekrachten, bij intact gebleven PLC;
  • type B - distractieletsels: hierbij is er letsel van de posterieur of anterieur ligamentencomplexen, meestal in combinatie met een type-A-fractuur;
  • type C - verplaatsingsletsels: letsels van alle elementen waarbij een (laterale en/of rotatoire) verplaatsing (fractuurdislocatie) optreedt.

In deze classificatie zijn de fracturen zodanig gerangschikt dat ze in ernst en mate van instabiliteit en de kans op neurologische schade toenemen; type C is het ernstigst wat betreft graad van mechanische instabiliteit en kans op neurologisch letsel. Deze basis indeling is aangepast voor de verschillende onderdelen van de wervelkolom.

 

Type A: compressieletsels

Deze letsels zijn het gevolg van axiaal-compressieve krachten met intact posterieur en anterieur ligamentencomplexen. Bij de compressieletsels worden drie typen beschreven: de compressie-, de splijtings- en de verbrijzelings- of ‘burst’-fracturen.

 

Het meest voorkomende letsel is de compressiefractuur (type A1). Bij dit letsel ontstaat een laesie van de voorzijde van het corpus zonder betrokkenheid van de achterste cortex. Het wervellichaam is wigvormig gedeformeerd, maar het spinale kanaal blijft intact. De fractuur wordt als stabiel beschouwd. Bij iets groter geweld of zwakte van het corpus ten gevolge van osteoporose kan het wervellichaam worden gespleten. Hierbij ontstaat een splijtingsfractuur, waarbij de bovenliggende discus in het wervellichaam wordt geperst en de ruimte tussen de fractuurfragmenten opvult (type A2). Dit verhoogt het risico op het ontstaan van een pseudoartrose of een avasculaire necrose van de ventrale fragmenten. Bij ‘burst’-fracturen is een laesie van de dekplaat opgetreden waarbij ook de achterste cortex van het corpus is gefractureerd. Aangezien de dekplaat de zwakste structuur is binnen het bewegingssegment, zal deze onder axiale druk en bij een intacte discus als eerste bezwijken (burst out). Bij toenemende axiale druk ontstaan verschillende vormen ‘burst’-fracturen. Meestal is er sprake van een dorsoapicaal botfragment van het corpus, dat door dorsale verplaatsing de inhoud van het wervelkanaal kan comprimeren. In ongeveer 50% van de gevallen ontstaat een begeleidend neurologisch letsel. Bij betrokkenheid van enkele dek- of sluitplaten spreken we van type A3. Bij betrokkenheid van zowel de dek- als sluitplaat, dus het gehele corpus, van type A4.

 

Deze subverdeling in types (1, 2, 3 en 4) wordt ook in subaxiaal CWK, TWK, TLWK en LWK-letsels en type B en C-letsels gebruikt (zie ook de volgende paragraaf) om de mate van betrokkenheid van de anterieure column aan te duiden.

 

Type B: distractieletsels

Bij een type B-letsel heeft een flexie of extensiekracht distractieletsel veroorzaakt. Dit type fractuur in flexie werd vroeger vaak gezien bij gebruik van tweepuntsautogordels. Bij een botsing wordt de bestuurder en/of de passagier met zijn bekken door de gordel aan zijn stoel vastgehouden, terwijl de romp naar voren doorvliegt. Zo ontstaat naast de compressie op het corpus ook een distractiekracht op de achterste structuren van de wervelkolom. Daardoor ontstaat een letsel in het transversale vlak in het corpus van anterieur naar de achterste elementen van de wervelkolom (Type B1). Bij andere typen hoogenergetische letsels kunnen ook verschillende soorten letsels van het PLC ontstaan in combinatie met fracturen van het corpus (Type B2). Bij dit soort letsels komt vooral een verscheuring voor van het achterste ligamentcomplex, in combinatie met een (sub)luxatie of fractuur van de facetgewrichten. Deze letsels gaan vaak samen met een type-A-fractuur van het corpus. Deze letsels worden als instabiel beschouwd en gaan vaak gepaard met neurologisch letsel. Bij ankylotische wervelkolom, bij bijvoorbeeld Bechterew of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) kan een soortgelijk letsel ook ontstaan in hyperextensie (Type B3) waarbij een verscheuring van anterieure ligamenten plaats vindt.

 

Type C: fractuurdislocatie

Bij een type C-letsel treedt een grove verplaatsing van de wervels op, zowel rotatoir als naar lateraal. Bij dit type letsel zijn alle structuren van de wervelkolom ernstig beschadigd. Dit fractuurtype wordt als zeer instabiel beschouwd. Het letsel gaat meestal gepaard met ernstige neurologische schade en soms met letsels van de grote vaten en viscerale organen.

 

Deze morfologische indeling wordt kort samengevat in een figuur.

 

Neurologische status

Naast de radiologische diagnose is het neurologisch onderzoek van belang om de ernst van een eventueel begeleidend neurologisch letsel te classificeren. Uiteindelijke neurologisch functioneren van een patiënt wordt geclassificeerd volgens de ASIA-schaal (American Spinal Injury Association; http://www.asia-spinalinjury.org). Maar in de acute fase is het niet mogelijk met zekerheid de score op deze schaal vast te stellen. Daarom heeft de AOSpine een indeling geïntroduceerd voor de neurologische status in de acute fase die gebruikt kan worden als onderdeel van de classificatie van alle wervelletsels:

  • N0: Geen neurologie.
  • N1: Passegere (anamnestisch) uitval volledig hersteld ten tijde van onderzoek.
  • N2: Betrokkenheid van alleen zenuwwortels.
  • N3: Incomplete ruggenmerg letsel of complete of incomplete cauda equina letsel.
  • N4: Volledig motor en sensorisch uitval.
  • NX: Neurologie onbekend / niet te onderzoeken.

 

Klinische modifiers

Deze modifiers zijn de specifieke aspecten, zoals polytrauma, ankylose, osteoporose die belangrijk kunnen zijn in besluitvorming over behandeling. Voor elke aparte onderdeel van de wervelkolom zijn deze modifiers verschillend en beschreven in de classificatie.

 

In de aanverwante producten zijn de letsels van de subaxiale cervicale wervelkolom, de letsels van de hoogcervicale wervelkolom en de letsels van de thoracale en lumbale wervelkolom verder beschreven.

Inleiding

Classificatiesystemen worden beschouwd als noodzakelijke instrumenten voor het conceptuele raamwerk van diagnose en behandeling. Tevens zijn het communicatiemiddelen ten behoeve van de ernst van de letsels en de resultaten van verschillende behandelingen. Men dient zich echter te realiseren dat een classificatiesysteem een gereedschap is dat bij intelligent gebruik alleen een ‘educated guess’ mogelijk maakt over de gevolgen van het letsel. Wervelfracturen zijn complexe letsels, en een simpele indeling is daarom vaak niet haalbaar. Een indeling van traumatische wervelletsels in ‘stabiele’ en ‘instabiele’ letsels heeft vaak tot verwarringen geleid en wordt afgeraden.

Samenvatting literatuur

No literature search was performed for this chapter as the nature of the clinical question does not lend itself for a literature search.

Referenties

  1. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD,et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201. PubMed PMID: 7866834.
  2. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ,et al. A new classification of thoracolumbarinjuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Oct 15;30(20):2325-33. PubMed PMID: 16227897.
  3. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, et al; Spine Trauma Study Group. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 1;32(21):2365-74. Review. PubMed PMID: 17906580.
  4. Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK,et al.; AOSpine Spinal Cord Injury & Trauma Knowledge Forum. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38(23):2028-37. doi:10.1097/BRS.0b013e3182a8a381. PubMed PMID: 23970107.
  5. Vaccaro AR, Koerner JD, Radcliff KE,et al. AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Eur Spine J. 2016 Jul;25(7):2173-84. doi: 10.1007/s00586-015-3831-3. Epub 2015 Feb 26. PubMed PMID: 25716661.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-11-2019

Laatst geautoriseerd : 15-11-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Classificatie van wervelletsels

NOV

2019

2024

Elke 5 jaar

NOV

-

 

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

In samenwerking met:

Ambulancezorg Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om weer een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis en inzichten omtrent de zorg voor patiënten met acute traumatische wervelletsels is meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionele hulpverleners in Nederland die betrokken zijn bij opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten met (een verdenking op) een traumatisch letsel aan de wervelkolom met of zonder begeleidend neurologisch letsel. Dit betreft in eerste instantie ambulancezorgverleners, het Mobiel Medisch Team (MMT), spoedeisende hulp verpleegkundigen en -artsen, radiologen, orthopeden, neurologen, neurochirurgen, traumachirurgen, intensivisten, klinisch geriaters en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten verdacht op het hebben van een acuut traumatisch wervelletsel, of bij de zorg voor patiënten waarbij een acuut traumatisch wervelletsel is vastgesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (voorzitter)
  • Prof. dr. F.W. Bloemers, traumachirurg, AmsterdamUMC, locatie VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dhr. G. Brouwer, teammanager SEH, werkzaam in het UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Drs. G.J.A. Jacobs, spoedeisende hulp arts, Dijklander ziekenhuis, Hoorn en Purmerend, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.M.R. Meijer, Intensivist, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dr. D.F.M. Pakvis, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek, Hengelo, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Drs. F. Penninx, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
  • Mevr. M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger, Dwarslaesie Organisatie Nederland
  • Dr. S.D. Roosendaal, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Dr. H. van Santbrink, neurochirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (tot maart 2018)
  • Drs. T.A.R. Sluis, Revalidatiearts, Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Drs. R. de Vos, anesthesioloog/Medisch Manager Ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland
  • Dr. P.E. Vos, Neuroloog, Slingerland Ziekenhuis, Doetinchem, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Haaglanden Medisch Centrum locaties Den Haag en Leidschendam, en Spaarne Gasthuis locaties Hoofddorp en Haarlem Zuid, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

 

Klankbordgroep

  • Dhr. H.H. Wijnen, Klinisch Geriater, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

 

Met ondersteuning van

  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2017)
  • S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. Wessels, MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

F.C. Öner

Orthopedisch chirurg

AOSpine Knowledge Forum Spinal Trauma, Chairman.

Research grants van:

  • DePuy-Synthes
  • AOSpine International

Geen actie.

Research grant DePuy-Synthes heeft geen betrekking op het onderwerp. AO wel, maar is niet commercieel.

D.F.M. Pakvis

Orthopedisch Chirurg

Consultent EIT (betaald), lid bestuur DSS (onbetaald), ATLS docent (betaald).

Geen

Geen actie. Gemelde nevenfuncties hebben geen betrekking tot het onderwerp van de richtlijn

R. de Vos

Anesthesioloog, Medisch Manager Ambulancezorg (tot maart 2017, nog wel lid van vereniging medisch managers)

Docent PHPLS (prehospital paediatric life support) (vrijwilligersbijdrage).
Docent ATLS (Advanced trauma Life Support) (betaald).
Docent APLS (Advanced Paediatric Life Support) (vrijwilligersbijdrage).
Docent MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) (vrijwilligersbijdrage).
Lid wetenschappelijke raad van de Nederlandse reanimatieraad (vrijwilligersbijdrage) (tot april 2017).
Bestuurslid Stichting Reanimatie (vrijwilligersbijdrage).

Geen

Geen actie.

G.J.A. Jacobs

SEH-arts KNMG

Vicevoorzitter Stafbestuur Vereniging Medische staf ziekenhuizen Dijklander ziekenhuis

Docent APLS (Advanced Pediatric Life Support)

Docent PHPLS (Prehospital Paediatric Life Support)

Docent EPLS (European Paediatric Life Support) allen bij stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SSHK). Vrijwilligersbijdragen.

Geen

Geen actie.

G. Brouwer

Teamleider spoedeisende hulp

Geen

Geen

Geen actie.

P.E. Vos

Neuroloog, Slingeland Ziekenhuis Doetinchem

MediLibra in casu medische expertises (betaald). Dit betreft keuringen/het opstellen medische rapporten voor verzekeringen/rechtbanken in zake letselschade, waaronder soms dwarslaesies door ongevallen en arbeidsongeschiktheidskwesties.

Lid subcommissie visitatiecommissie van de Ned. Ver. voor Neurologie.

Voorzitter stuurgroep Ever Neuro Parma in een Asian-Pacific trial in traumatisch hoofd-hersenletsel (dagvergoeding/reisonkosten/speakers fee; inmiddels afgelopen).

Voorzitter (termijn afgelopen) scientific panel neurotraumatologie van de European Academy of Neurology. Momenteel lid van het panel.

Geen

Geen actie.

 

F.W. Bloemers

Hoofd traumachirurgie VU Medisch Centrum Amsterdam

AO Spine Chairman.

Bestuurslid NVA (Ned Ver voor Arthroscopie) onbetaald.

Voorzitter ROAZ regio Noord west.

Geen

Geen actie.

H. van Santbrink

 

(Belangen zoals opgegeven aan de start van het ontwikkelproces).

Neurochirurg Maastricht UMC

Lid regionaal tuchtcollege Eindhoven (betaald).

Bestuurslid NVvN (onbetaald).

 

 

Bewegingsanalyse cervicale wervelkolom in relatie tot disc arthroplasty
Braun Aecsulap unrestricted financial grant

Geen actie. De gemelde belangen zijn niet relevant voor het onderwerp van de richtlijn.

P. V. Ter Wengel

Neurochirurg

Promotieonderzoek traumatische dwarslaesies (onbetaald).

Lid commissie communicatie NVvN (onbetaald).

Lid commissie perifere zenuwchirurgie (NVvN).

-

Geen actie.

S.D. Roosendaal

Radioloog AMC

Geen

Geen

Geen actie.

T.A.R. Sluis

Revalidatiearts Rijndam Revalidatie

-

Geen

Geen actie.

J.M.R. Meijer

Traumachirurg-intensivist NWZ Alkmaar

Bestuurslid NVIC (onbetaald/ reiskostenvergoeding).

Diverse commissies NVIC (congrescommissie, visitatiecommissie, GIC (opleiding; onbetaald /reiskostenvergoeding).

Geen

Geen actie.

H. Wijnen

Klinisch geriater Rijnstate ziekenhuis Arnhem

Specialist-manager klinische geriatrie Rijnstate (betaald).

Voorzitter special interest groep geriatrische traumatologie NVKG (onbetaald).

Geen

Geen actie.

F. Penninx

Lid bestuur Dwarslaesie Organisatie Nederland tot 22 oktober 2018; onbetaald)

Bestuursadviseur (vanaf 22 oktober 2018)

Lid Raad van Toezicht Libra Revalidatie & Audiologie (betaald), Lid Nationaal Bestuur De Zonnebloem (onbetaald).

Geen

Geen actie

M. van Dam

Voorzitter werkgroep caudalaesie bij Dwarslaesie Organisatie Nederland (onbetaald; tot 1 januari 2018

Stafmedewerker patiëntenvoorlichting van het Ijsselland Ziekenhuis.

Geen

Geen actie

S. Persoon

Adviseur

Gastvrijheidsaanstelling Afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week (betaald).

Geen,

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie.

M. Molag

Adviseur

-

Vriend werkt bij zorgverzekeraar VGZ (houdt zich bezig met informatiestromen tussen ICT en management)

Geen actie.

Wessels

Medisch informatiespecialist

Secretaris Stichting Groene Juliana (onbetaald).

Geen

Geen actie.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van twee werkgroepleden namens Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de DON en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden in de aanverwante producten van de afzonderlijk modules. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland, NVSHA, NVvH, NVvN, NVvR, DON, V&VN-IC, V&VN Ambulancezorg, VRA en ZiNL tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2009) op noodzaak tot revisie en stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Vlak voor de start van het herzieningsproces is een NICE-richtlijn over onder andere de prehospitale zorg bij mensen verdacht voor wervelletsels gepubliceerd (NICE Guideline NG41, National Clinical Guideline Centre, 2016). De resultaten van module ‘Spinal injury assessment risk tools’ uit deze richtlijn zijn gedeeltelijk opgenomen in de literatuursamenvatting van UV1.

 

Voor de vragen naar de operatieve behandeling van patiënten met een acuut traumatisch wervelletsel zonder neurologie is eerst oriënterend gezocht. Deze oriënterende search is opgenomen bij de modules die de operatieve behandeling beschrijven. Daarnaast is er voor elk van de uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

National Clinical Guideline Centre. (2016) NICE guideline NG41: Spinal injury: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence.

Nederlandse Orthopaedische Vereniging. (2009). Richtlijn Acute Traumatisch Wervelletsels. ’s-Hertogenbosch: NOV.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.