Beeldvorming hamstring
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van aanvullende beeldvormende diagnostiek bij het voorspellen van de tijd tot sporthervatting bij sporters met acute hamstringblessures?
Aanbeveling
Informeer de patiënt over het onvermogen om op basis van beeldvorming een nauwkeurige voorspelling te doen voor de tijd tot sporthervatting na een acute hamstringblessure.
Wees terughoudend met beeldvorming wanneer er geen verdenking is op een volledige ruptuur of avulsieletsel om een voorspelling te doen voor de tijd tot sporthervatting.
Overweeg beeldvorming wanneer anamnese en fysisch onderzoek een verdenking geeft op een volledige ruptuur/peesavulsie om een grove voorspelling te doen voor de tijd tot sporthervatting.
Informeer de patiënt dat bij een volledige ruptuur of avulsie letsel sprake is van een langere tijd tot sporthervatting. Dit is meestal 3 tot >12 maanden, waarbij voor sommige patiënten een volledige sporthervatting niet mogelijk is.
Indien gewenst om binnen een zorgketen met een classificatiesysteem te werken, stem dan onderling goed af welke wordt toegepast. Geef daarbij in het radiologisch verslag ook een beschrijving van de aard, de locatie en de omvang van het letsel.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de systematische literatuursearch blijkt dat er geen gevalideerde predictiemodellen beschikbaar zijn die de tijd tot sporthervatting bij acute hamstringblessures kunnen voorspellen op basis van beeldvormende diagnostiek. Enkele associatiestudies waren beschikbaar, die enkel hebben gekeken naar de associatie tussen verschillende potentiële factoren en tijd tot sporthervatting. Een overzicht van de associatiestudies is te vinden in Tabel 1. Hieruit blijkt dat een breed scala aan factoren zijn geassocieerd met tijd tot sporthervatting. De gevonden associatiestudies hebben door methodologische beperkingen een verhoogd risico op bias. Dit komt met name doordat de populatie niet vaak generaliseerbaar is naar de totale populatie (van een bepaald ras of uit een specifiek land, maar ook gericht op bijvoorbeeld topsporters). Daarnaast komt de data uit vijf geselecteerde studies uit twee klinische trials waarin patiënten een conservatieve behandeling hebben gekregen (Dutch trial register number 2771 and ClinicalTrial.gov number NCT01812564). De vraag is in hoeverre deze behandeling de uitkomst (tijd tot sporthervatting) beïnvloed. Zie ook ROB beoordeling op p. 12. Opvallend is dat de studies met een multivariabele analyse (methodologisch correcter) vaak geen associatie vinden tussen MRI bevindingen en de uitkomst (tijd tot sporthervatting). Het vertrouwen in een goede voorspellende waarde van deze associatiestudies is zeer laag vanwege het ontbreken van predictiemodellen met zowel interne als externe validatie. Daardoor kunnen geen conclusies worden verbonden aan de uitkomsten van deze associatiestudies voor het voorspellen van de tijd tot sporthervatting na een hamstringblessure.
Benodigde kwalificaties voor uitvoering en beoordeling beeldvorming
De beschikbaarheid van beeldvorming is in de dagelijkse praktijk toegenomen. De eindverantwoordelijkheid van verslaglegging van beeldvorming van acute hamstringblessures ligt binnen veel zorginstellingen bij de radioloog of musculoskeletaal (MSK) radioloog. De beschikbaarheid van echografie in het bijzonder is toegenomen, met name vanwege de goede betaalbaarheid van de apparatuur. Hierdoor wordt echografie tegenwoordig niet alleen meer door radiologen toegepast, maar ook door zorgverleners vanuit andere vakgroepen welke in deze werkgroep vertegenwoordigd zijn.
Vanuit de British Medical Ultrasound Society is een code opgesteld voor het professioneel kunnen uitvoeren van echografie (BMUS, 2015). Volgens de werkgroep zijn de volgende overwegingen uit deze code in het bijzonder toepasbaar voor acute hamstringblessure.
- De persoon die de beeldvorming uitvoert is in staat kritisch de toegevoegde waarde van de beeldvormende techniek te overwegen. Het toepassen van de techniek moet klinisch relevant zijn voor de patiënt.
- De persoon die de beeldvorming uitvoert en beoordeelt identificeert zijn of haar eigen beperkingen en heeft voldoende scholing en ervaring. Voor het behoud en vernieuwen van kennis wordt een reguliere nascholing en intercollegiale toetsing aangeboden.
- De persoon die de uitslagen van de beeldvorming communiceert heeft voldoende kennis van het klinisch beeld en de relatie tussen bevindingen op beeldvorming en de uitkomst van acute hamstringblessures. In de praktijk kan dit betekenen dat er in multidisciplinair verband wordt gewerkt voor het optimaliseren van de zorg.
De werkgroep is van mening dat voor elk type beeldvormend onderzoek in de diagnostiek van hamstringblessures gekozen dient te worden voor de zorgverlener met voldoende kwalificatie en ervaring.
Het radiologisch verslag
Op basis van de literatuur is er onvoldoende bewijs welke beeldvormende kenmerken een prognostische waarde hebben om de tijd tot sporthervatting te voorspellen dan wel te bepalen. Vanuit de literatuur komen echter wel een aantal beeldvormende kenmerken naar voren die mogelijk geassocieerd zijn met een langere of kortere tijd tot sporthervatting. Deze kenmerken kunnen derhalve van belang zijn om te benoemen in het radiologisch verslag om relevante informatie over het letsel geven aan de clinici.
In de bij deze module geïncludeerde studies ter beantwoording van de vraag worden volledige rupturen en peesavulsies veelal geëxcludeerd. De werkgroep is van mening dat het onderscheiden van deze volledige rupturen en avulsieletsels ten opzichte van de overige hamstringblessures middels beeldvorming wel relevant is, gezien de substantieel langere tijd tot sporthervatting, potentieel blijvend functieverlies en er een mogelijke operatie-indicatie is.
Er is gemiddeld bewijs dat letsel zonder oedeem op MRI geassocieerd is met een kortere tijd tot sporthervatting. Daarnaast is er gemiddeld bewijs dat betrokkenheid van de proximale vrij pees geassocieerd is met een langere tijd tot sporthervatting. Er is gemiddeld bewijs dat er geen associatie tussen de aangedane spier en tijd tot sporthervatting (Reurink, 2015).
Er is geen bewijs dat de totale lengte en de oppervlakte van het oedeem van invloed zijn op de tijd tot sporthervatting (Tears, 2022).
Volledige dikte onderbreking van het intramusculaire deel van de pees met elongatie heeft een langere tijd tot sporthervatting (iets meer dan een week) in vergelijking met letsels zonder betrokkenheid van het intramusculaire deel van de pees. Echter gezien overlap in tijd tussen beide groepen is er geen klinische significantie voor de individuele atleet. Partiële dikte scheur en een longitudinale scheur tonen geen significante associatie met tijd tot sporthervatting (van der Made, 2018).
De bovenstaande beeldvormende kenmerken behorende bij MRI kunnen ook in het echografie verslag gebruikt worden.
MRI classificatiesystemen
Vanuit de literatuur worden er diverse systemen genoemd om spier- en peesletsel nader te classificeren op basis van beeldvorming.
De in de praktijk meest gebruikte en eenvoudige is de gemodificeerde Peetrons classificatie.
Graad 0: Geen afwijkingen
Graad 1: Oedeem zonder architectuurverstoringen
Graad 2: Oedeem met een architectuurverstoring waardoor een partiële ruptuur
Graad 3: Architectuurverstoring waardoor een volledige ruptuur.
In de literatuur worden nog een aantal andere classificatiesystemen gebruikt waaronder de Munich consensus, British Athletes Muscle Injury Classification (BAMIC) en de MLG-R vanuit FC Barcelona. Deze geven meer informatie, onder andere over de locatie, ontstaanswijze en of het een recidiefblessure betreft.
Vanuit de literatuur blijkt dat de associatie van de MRI classificatiesystemen met de tijd tot sporthervatting onvoldoende is om een klinisch relevante inschatting te kunnen geven voor een individuele patiënt. Geen afwijkingen op beeldvorming (Peetrons graad 0) geven wel een sneller herstel en daarmee een snellere sporthervatting.
Er is geen consensus over welk classificatiesysteem er gebruikt dient te worden. Het voordeel van de Gemodificeerde Peetrons’ classificatie is dat deze reproduceerbaar en eenvoudig in gebruik is. Naast deze classificatie kan een goede beschrijving van het letsel gegeven worden met aanvullende informatie zoals de locatie en omvang van het letsel.
Overleg tussen clinici en radiologen over gebruik classificatiesysteem in eigen kliniek is belangrijk, zodat men dezelfde taal spreekt. Indien een classificatiesysteem wordt gebruikt in de verslaglegging wordt aanbevolen om daarnaast een descriptieve beschrijving te geven van het hamstringletsel.
Het verrichten van een MRI zonder contrastmiddel bij acute hamstringblessures geeft geen aanleiding tot bijwerkingen/complicaties, mits er rekening wordt gehouden met de bekende (relatieve) contra-indicatie. Echografisch onderzoek geeft geen bijwerkingen of complicaties.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten hebben behoefte aan een goed advies over een inschatting. Het is belangrijk dat ze de handvatten krijgen deze inschatting te maken. sporthervattingDe verantwoordelijkheid voor het oppakken van sporten wordt vaak bij de patiënt zelf neergelegd, waardoor patiënten veelal te snel weer te intensief gaan sporten. Voor het herstel is een juiste opbouw in bewegen en sporten nodig. Patiënten hebben behoefte aan duidelijke grenzen om herstel niet te vertragen en terugval te voorkomen. Het is belangrijk om patiënten te informeren over waar het traject naar sporthervatting uit bestaat en aan te geven (waarom) terughoudend te zijn met het beginnen met sporten, om recidieven te voorkomen. Ook is er aandacht gewenst voor de mentale kant van het herstelproces. Patiënten geven aan angst te hebben voor een nieuwe blessure of een terugval. Informatievoorziening over onder andere preventie en opbouw en persoonlijke aandacht helpt hierbij. Het is belangrijk voor patiënten dat de zorgverlener zich inleeft in de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt. Een vaste behandelaar of vast aanspreekpunt heeft de voorkeur. Dit geldt voor zowel professionele sporters als voor recreatieve sporters. Een extra consult/afspraak zou hierbij kunnen helpen indien patiënten niet sportmedisch begeleid worden in de 1e lijn (onder andere fysiotherapeutisch), maar de kosten hiervan (bijvoorbeeld wanneer behandeling niet wordt vergoed) kunnen een belemmering zijn.
Het uitvoeren van aanvullend beeldvormende diagnostiek blijkt vaak niet te leiden tot een nauwkeurigere indicatie voor de tijd tot sporthervatting. Aanvullende beeldvormende diagnostiek is enkel van toegevoegde waarde om te bepalen of er een indicatie bestaat tot opereren en dus het beleid te bepalen, niet om een prognose te geven. Indien de patiënt zoekende is naar een nauwkeurigere indicatie en om aanvullende diagnostiek vraagt, is het van belang te informeren over de diagnostiek en de waarde ervan. De patiënt zal zo meer inzicht krijgen en kunnen inzien waarom er wel of geen aanvullende diagnostiek gewenst is.
Kosten (middelenbeslag)
Indien de clinicus beeldvorming geïndiceerd vindt, is echografisch onderzoek qua kosten, beschikbaarheid en patiëntvriendelijkheid laagdrempeliger in vergelijking met MRI. De kwaliteit van de verrichting en beoordeling van het echografisch onderzoek is wel afhankelijk van opleiding en ervaring van de uitvoerende. Zie voor verdere vereisten verrichten echografisch onderzoek kopje benodigde kwalificaties voor uitvoering en beoordeling echografie. MRI heeft in vergelijking met echografie een hogere accuratesse.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In principe heeft iedereen in Nederland toegang tot aanvullende beeldvormend diagnostiek na een acute hamstringblessure wanneer deze wordt aangevraagd door de behandelende arts. Aanvullende beeldvormend diagnostiek is niet altijd voorhanden in de fysiotherapiepraktijk. Wel spelen praktische belemmerende factoren een rol in de besluitvorming om wel/geen aanvullend beeldvormend onderzoek uit te voeren. Naast de hoge kosten, is er ook sprake van een capaciteitsprobleem. Wanneer elke acute hamstringblessure een MRI of echo nodig heeft, behoeft het systeem meer appratuur en mankracht om dit uit te voeren. Als aanvullende onderzoek enkel wordt aangevraagd bij verdenking van een volledige ruptuur/ avulsieletsel zal dit waarschijnlijk wel haalbaar zijn.
Voor de haalbaarheid ligt de echo meer voor de hand dan de MRI, maar de echo is helaas minder gevoelig. Wanneer er wel wordt gekozen om een MRI of echo uit te voeren, dan is het belangrijk dat de zorgverlener bekwaam is en scholing hiervoor heeft gevolgd. De benodigde kwalificaties voor beeldvormend onderzoek staan beschreven in de richtlijn Achilestendinopathie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Er zijn geen gevalideerde predictiemodellen beschikbaar die de tijd tot sporthervatting bij acute hamstringblessures kunnen voorspellen op basis van beeldvormende diagnostiek.
Enkele associatiestudies laten zien dat beeldvormend onderzoek een zeer beperkte prognostische waarde heeft aanvullend aan een anamnese en fysisch onderzoek. Daarom adviseert de werkgroep patiënten te informeren dat aan de hand van beeldvorming de tijd tot sporthervatting niet accuraat voorspeld kan worden.
In de sportpraktijk en in de literatuur worden meerdere op beeldvorming gebaseerde classificatiesystemen gebruikt om spierblessures te graderen. Deze classificatiesystemen hebben echter geen klinisch relevante associatie met de tijd tot sporthervatting en er is geen bewijs dat bepaalde classificaties beter presteren dan anderen. De werkgroep geeft dan ook geen advies voor gebruik van een specifiek classificatiesysteem. Wel adviseert de werkgroep bij gebruik van een classificatiesysteem te benoemen in het radiologisch verslag welke er gebruikt wordt en dit onderling te bespreken tussen de diverse zorgverleners binnen de zorginstelling waar men werkzaam is. Naast de classificatie dient een beschrijving van de aard, de omvang en de locatie van het letsel niet te ontbreken.
Onderbouwing
Achtergrond
“Wanneer kan ik weer sporten?” is een belangrijke vraag voor een sporter die hij/zij beantwoord wil hebben na een hamstringblessure. Gezien de grote spreiding in de tijd tot sporthervatting na een hamstringblessure van enkele dagen tot maanden is het in de praktijk een uitdaging hierover een prognose te geven. Om deze vraag te beantwoorden kan een echografie of MRI vervaardigd worden. De vraag is welke kenmerken bij beeldvorming een prognostische waarde kunnen hebben in de tijd tot sporthervatting.
In de praktijk vragen sporters vaak om aanvullend beeldvorming als zij een acute spierblessure hebben opgelopen. Er heerst een idee dat er een betere voorspelling van tot sporthervatting gedaan kan worden als er een echo of MRI-scan wordt verricht. Het verrichten van aanvullend onderzoek is ook iets wat vaak in de media wordt belicht als topsporters een acute spierblessure oplopen in aanloop naar belangrijke sportevenementen.
Conclusies
|
No GRADE |
No validated prediction models based on imaging were found for the time to return to sport in patients with acute hamstring injuries.
Source: N.A. |
Samenvatting literatuur
Prediction models
No studies concerning validated prediction models were available about the prediction of time to return to sport based on imaging.
Association models
Six studies concerning association models explaining the aetiology of time to return to sport based on clinical factors were included in the pragmatic analysis of the literature (Jacobsen, 2016; Moen, 2014; Reurink, 2014; Tears, 2022; Van der Made, 2018; Wangensteen, 2015).
Jacobsen (2016) described a substudy of a randomized controlled trial about the effect of acute injection of platelet-rich plasma versus platelet-poor plasma or no injection combined with standardized physical therapy on the return to play time and reinjury in MRI confirmed grade 1 and grade 2 hamstring injuries (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01812564). A total of 90 acute hamstring injury patients (mean age 25.8y) were included in the study. The relationship between MRI examination and return to full training and play was assessed by multiple linear regression analysis, which also included the initial and week one physiotherapist’s examination.
Moen (2014) described a substudy of a randomized controlled trial about the effect of platelet rich plasma in hamstring injuries (Dutch trial register number 2771). A total of 80 acute hamstring injury patients (mean age 29y) were included in the study. The association between MRI parameters and time to return to performance was assessed by a multivariate backward linear regression model, accounting for variables significantly (p < 0.2) associated with return to performance in the univariate analysis.
Reurink (2015) described a cohort study that was pooled from two double-blind randomized controlled trials about platelet-rich plasma in hamstring injuries (Dutch trial register number 2771 and ClinicalTrial.gov number NCT01812564). A total of 108 athletes (mean age 28y) who had clinically recovered from an acute hamstring injury were selected for this study. The association between MRI findings and return to play and reinjury were calculated by a multivariate analysis which adjusted for ipsilateral hamstring injuries in the preceding 12 months and the cohort of the subject.
Tears (2022) described a retrospective cohort study about the BAMIC grading system for predicting return to play in adult male players with acute hamstring strain injuries. A total of 30 patients (mean age 26.3y) were included in this study. The association between the BAMIC grading system, the percentage cross-section of injury and length of oedema were assessed by multiple regression analysis.
Van der Made (2018) described a substudy of a double-blind randomised controlled trial on the effect of platelet-rich plasma in hamstring injuries (ClinicalTrial. gov number NCT01812564). A total of 70 acute MRI confirmed (grade I and II) hamstring injury patients (median age 24y) were selected for this study. The association between MRI characteristics and return to play was assessed by multiple regression analysis, accounting for treatment received, MRI grade, extent of oedema and distance of the lesion to the ischial tuberosity.
Wangensteen (2015) described a substudy of a randomized controlled trial on the effect of platelet-rich plasma in hamstring injuries (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01812564). A total of 180 athletes (mean age 26y) with a clinical diagnosis of acute hamstring injury were selected for this study. The association between MRI variables and time to return to sport was assessed by a multiple regression model, including patient history variables, clinical examination variables and MRI variables (distance from most caudal aspect of
the ischial tuberosity to the injury, presence of central tendon disruption, volume of oedema, number of muscles involved and overall grading).
Results
Table 1 provides a descriptive overview of the included studies, including important study characteristics (design, population, time between injury and examination, definition of return to sport, mean time to return to sport, the candidate variables included in the multivariable model and the variables significantly associated with time to return to sport). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Table 1. Descriptive overview of the results showing the association between risk factors based on imaging and time to RTS
|
Study |
Design (cohort) |
Population (n, type) |
Time between injury and imaging |
Definition of RTS |
Time to RTS, in days |
All assessed predictor variables (clinical and MRI variables) |
Risk factors positively associated with time to RTS (p < 0.05) in the multivariable analysis / variance explained by the multivariate model |
|
|
Jacobsen, 2016 |
Substudy of an RCT (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01812564) |
Male athletes with MIR-confirmed acute hamstring injury; n=90; 26 (9) yrs. |
Initial examination Mean (SD):
Follow-up examination 7 days after initial examination
|
Number of days from injury (day 0) to the completion of the full rehabilitation programme and clearance to return to play by the treating sports medicine physician. |
Mean (SD): |
MRI variables Volume of oedema Craniocaudal length of oedema Medial-lateral length Tendon involvement Myofascial involvement Muscle involved Per cent involvement compared to entire muscle Distance to ischium of most proximal part of injury
Clinical variables Maximum pain at time of injury Plays volleyball Past history of hamstring injury in both legs Athlete’s attendance of physiotherapy Passive knee extension range with the hip flexed to 90º Straight leg raise range Presence of pain during the ‘outer range’ strength test ‘Mid-range’ strength expressed as a percentage of the uninjured leg Angle of peak torque for knee extension at 60°/s (concentric) |
The model including only MRI variables explained 8.6% of the variance in time to return to sport, which was caused by one variable (volume of oedema).
In the models also including clinical variables, the MRI did not add value in predicting return to play. |
|
|
Moen, 2014 |
Part of a previous published multicentre randomised controlled trial (Dutch trial register number 2771) |
Patients with acute posterior thigh pain within the past 5 days and visible hamstring lesion on MRI; n=74; 29 (7) yrs |
n.r. |
The number of days between injury and return to unrestricted sports activity in training and/or match play. |
Mean (SD): |
MRI variables MRI grading Injured muscle Cross-sectional area Longitudinal length Distance from tuber**
Clinical variables Intensity of sport** Level of sports** Mechanism of injury Previous hamstring injury Previous ipsilateral hamstring injury Hamstring injury within previous year Ipsilateral hamstring injury within previous year Previous ipsilateral hamstring ACL-graft harvesting Time to walk pain-free Self-predicted time to RTP indicated by the patient** Length of discomfort on palpation** Distance proximal border of discomfort area to ischial tuberosity** Passive straight leg raise deficit** Isometric knee flexion strength (pain)** Isometric knee flexion strength (force)** |
MRI variables None
Clinical variables Passive straight leg raise deficit Self-predicted time to RTP indicated by the patient
The model explained 20% of the variance intime to return to play. |
|
|
Reurink, 2015 |
Cohort study (Dutch trial register number 2771 and ClinicalTrial.gov number NCT01812564) |
Patients with a clinical diagnosis of acute hamstring injury and/or acute onset of posterior thigh pain with initial MRI within 5 days and second MRI within 1 week; n=10; 28 (7) yrs |
< 5 days |
Successfully and asymptomatically completing the functional criteria-based physical therapy program, including a final supervised sport-specific training task . |
Median (IQR): 30 (22-42) |
MRI variables Intramuscular fibrosis Muscle with fibrosis Extent of fibrosis
Clinical variables Age Sex Sports Level of sports Ipsilateral hamstring injury in previous 12 monts** Study cohort** |
MRI variables None
Clinical variables n.r. |
|
|
Tears, 2022 |
Retrospective cohort study |
Adult male professional football players; N=30 26 (5) yrs |
< 7 days |
The point in time when the player ceased physical activity due to the HSI to when they returned to full participation in team training and were available for match selection. |
Mean (SD): 17 (12) days |
MRI variables Intercept BAMIC Percentage cross section Length of oedema
Clinical variables n.a. |
MRI variables None
Clinical variables n.a. |
|
|
Van der Made, 2018 |
Part of a randomised controlled trial of platelet-rich-plasma in hamstring injuries. |
Athletes with an acute hamstring injury (Grade I and II); n=70; 24 (21-30) yrs |
< 5 days |
The number of days from injury to completion of a six-stage criteria-based rehabilitation programme, including three sport-specific training phases |
Mean (SD): 25 (9) days |
MRI variables MRI grade Extent of oedema Distance of the lesion to the ischial tuberosity No intramuscular tendon disruption Intramuscular tendon disruption No waviness Waviness
Clinical variables Treatment received |
MRI variables Intramuscular tendon disruption Waviness
Clinical variables n.a. |
|
|
Wangensteen, 2015 |
Pooled data from a randomized controlled trial and a prospective case series (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01812564) |
Patients with acute onset of posterior thigh pain when training or competing; n=180; 25 (5) yrs |
< 5 days |
The number of days from initial injury until the athlete was cleared by one of the physicians at the study centre or cleared by the treating physician or physiotherapist at the club or federation, to resume full unrestricted training. |
Mean (SD): 21 (12) days |
MRI variables Distance ischial tuberosity** Craniocaudal Anteroposterior Mediolateral Volume of oedema** Cross-sectional area Negative vs positive MRI Muscle most involved (lateral/medial) Presence of central tendon disruption** Overall grading (2/1/0)** Number of muscles involved (2/3/1/no)**
Clinical variables Age Height Wight Maximum pain score** Sport type** Injury type** Injury occurred Forced to stop within 5 min** Previous hamstring injury Previous low back pain Length of hamstring tenderness Width of hamstring tenderness Pain on trunk flexion** Painful passive straight leg raise Painful active knee extension Painful resisted knee flexion** Active slump** |
MRI variables Overall grading
Clinical variables Maximum pain score Forced to stop within 5 min Length of hamstring tenderness |
|
Abbreviations: n.r.: not reported; RTS: return to sport; SD: standard deviation; IQR: interquartile range; BAMIC: British Athletics Muscle Injury Classification; n.a. not applicable.
* The L-protocol consisted of emphasizing lengthening exercises; The C-protocol consisted of conventional exercises.
** Variables significantly associated with RTS in the univariable analyses and therefore included in the multivariable analysis
Level of evidence of the literature
No level of evidence could be determined as no studies reporting models predicting time to return to sport in patients with acute hamstring injuries were included in this literature analysis.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which validated prediction models based on imaging can predict time to return to sport in patients with acute hamstring injuries?
| P: | Patients with acute hamstring injuries; |
| I: | Prediction model (validated) for time to return to sport based on imaging; |
| C: | Prediction of time to return to sport by the health care provider based on history and physical examination alone; |
| O: | Model performance (calibration parameters like goodness to fit, or discrimination parameters like area under the curve or c-statistics). |
| Timing: | Within two weeks after injury onset; |
| Setting: | Top athletes and recreational athletes treated by sports physician and physiotherapist in the first line of care setting; and/or sport-physician and orthopaedic surgeons in the secondary care setting. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered area under the curve (AUC) as a critical outcome measure for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the performance of the included models as follows:
- 0.7≤AUC<0.8: acceptable,
- 0.8≤AUC<0.9: excellent,
- AUC≥0.9: outstanding.
Search and select (Methods)
Prediction models
In the first step, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 8th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 440 hits. Studies were initially selected based on the following criteria:
- Reporting prediction model with time to return to sport as dependent variable and risk factors based on imaging as independent variables, The described model(s) were at least internally validated (preferably externally validated),
- Studies were full text available in English, and
- Studies according to the PICO.
Association models
In the first step, no studies were selected based on title and abstract screening, because of the lack of prediction models. Therefore, a pragmatic selection of observational studies that focused on associations between risk factors based on imaging and time to return to sport was performed in the second step. Instead of predicting the time to return to sport, these studies provide an etiological overview explaining by which factors time to return to sport may be influenced.
In the second step, studies were selected based on the following criteria:
- The study included at least 30 patients,
- Association models were multivariable or adjusted for confounders when univariable, and
- Presentation of baseline characteristics
34 studies were selected based on title and abstract in the pragmatic selection of observational studies. After reading the full text, 28 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and six studies were included.
Referenties
- Jacobsen P., Witvrouw, E., Muxrt, P., Tol, J.L., Whiteley, R. (2016). combination of initial and follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. Br J Sports Med; 50:431-439.
- van der Made, A.D., Almusa, E., Whiteley, R., Hamilton, B., Eirale, C., van Hellemondt, F. Tol, J.L. (2018) Intramuscular tendon involvement on MRI has limited value for predicting time to return to play following acute hamstring injury. British Journal of Sports Medicine; 52:83-88.
- Moen, M. H., Reurink, G., Weir, A., Tol, J. L., Maas, M., & Goudswaard, G. J. (2014). Predicting return to play after hamstring injuries. British journal of sports medicine, 48(18), 1358-1363.
- Reurink, G., Almusa, E., Goudswaard, G. J., Tol, J. L., Hamilton, B., Moen, M. H., Weir, A., Verhaar, J. A., & Maas, M. (2015). No association between fibrosis on magnetic resonance imaging at return to play and hamstring reinjury risk. The American journal of sports medicine, 43(5), 1228-1234.
- Tears, C., Rae, G., Hide, G., Sinha, R., Franklin, J., Brand, P., Hasan, F., & Chesterton, P. (2022). The British Athletics Muscle Injury Classification grading system as a predictor of return to play following hamstrings injury in professional football players. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 58, 46-51.
- Wangensteen, A., Almusa, E., Boukarroum, S., Farooq, A., Hamilton, B., Whiteley, R., Bahr, R., & Tol, J. L. (2015). MRI does not add value over and above patient history and clinical examination in predicting time to return to sport after acute hamstring injuries: a prospective cohort of 180 male athletes. British journal of sports medicine, 49(24), 1579-1587. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094892
Evidence tabellen
|
Table of quality assessment – prognostic factor (PF) studies Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn 2013) |
||||||
|
Study reference
|
Study participation1
|
Study Attrition2
|
Prognostic factor measurement3 |
Outcome measurement3
|
Study confounding4
|
Statistical Analysis and Reporting5 |
|
Moen, 2014 |
High risk of selection bias;
Reason: Caution has to be taken in generalising the results of this study to a professional athletic population due to the fact that no professional athletes were included in the study. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of measurement bias related to PF;
Reason: PF is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
Low risk of measurement bias related to outcome;
Reason: Outcome of interest is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias |
Low risk of bias due to confounding;
Reason: Important potential confounders are appropriately accounted for, limiting potential bias with respect to the relationship between PF and outcome. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Reurink, 2015 |
High risk of selection bias;
Reason: Subjects were participants in 2 randomized controlled trials on the effect of platelet-rich plasma injections in grade 1 and 2 injuries. The effects of these injections on muscle healing is still unknown. |
Moderate risk of attrition bias;
Reason: No information was provided about losses to follow-up.
|
High risk of measurement bias related to PF;
Reason: The included cohorts used different MRI protocols and criteria for clearance for RTP. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: No data are available on the reliability of assessing low signal intensities on MRI. |
Moderate risk of bias due to confounding;
Reason: No information was provided about accounting for potential confounders. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Tears, 2022 |
Low risk of selection bias;
Reason: The study sample represents the population of interest on key characteristics, sufficient to limit potential bias of the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of measurement bias related to PF;
Reason: PF is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
Low risk of measurement bias related to outcome;
Reason: Outcome of interest is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
High risk of bias due to confounding;
Reason: The variance in the data, raises questions regarding what other confounding factors may influence the RTP and its correlation with injury classification. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Van der Made, 2018 |
High risk of selection bias;
Reason: The cohort is relatively homogeneous with predominantly professional football players, potentially reducing the external validity of this study. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analysed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
High risk of measurement bias related to PF;
Reason: Images were acquired by a 1.5T MRI. It is conceivable that greater diagnostic accuracy might be achieved by using a 3.0T MRI. |
Low risk of measurement bias related to outcome;
Reason: Outcome of interest is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
Low risk of bias due to confounding;
Reason: Important potential confounders are appropriately accounted for, limiting potential bias with respect to the relationship between PF and outcome. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Wangensteen, 2015 |
Low risk of selection bias;
Reason: The study sample represents the population of interest on key characteristics, sufficient to limit potential bias of the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of measurement bias related to PF;
Reason: PF is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: The physicians who made the RTS decision (and thus, the time to RTS) were not blinded to the baseline characteristics. |
Low risk of bias due to confounding;
Reason: Important potential confounders are appropriately accounted for, limiting potential bias with respect to the relationship between PF and outcome. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics. Study sample represents the population of interest on key characteristics?
2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up. Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants. Was the PF of interest defined and adequately measured?
4 Important confounders are listed (including treatments), method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, importWas the outcome of interest defined and adequately measured?ant confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment). Important potential confounders are appropriately accounted for?
5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting. Statistical analysis appropriate for the design of the study?
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Askling, C. M., Tengvar, M., Saartok, T., & Thorstensson, A. (2008). Proximal hamstring strains of stretching type in different sports: injury situations, clinical and magnetic resonance imaging characteristics, and return to sport. The American journal of sports medicine, 36(9), 1799–1804. https://doi.org/10.1177/0363546508315892 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Askling, C. M., Tengvar, M., & Thorstensson, A. (2013). Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. British journal of sports medicine, 47(15), 953–959. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092165 |
Lack of multivariable analysis. |
|
Comin, J., Malliaras, P., Baquie, P., Barbour, T., & Connell, D. (2013). Return to competitive play after hamstring injuries involving disruption of the central tendon. The American journal of sports medicine, 41(1), 111–115. https://doi.org/10.1177/0363546512463679 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Connell, D. A., Schneider-Kolsky, M. E., Hoving, J. L., Malara, F., Buchbinder, R., Koulouris, G., Burke, F., & Bass, C. (2004). Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR. American journal of roentgenology, 183(4), 975–984. https://doi.org/10.2214/ajr.183.4.1830975 |
Lack of multivariable analysis. |
|
De Vos, R. J., Reurink, G., Goudswaard, G. J., Moen, M. H., Weir, A., & Tol, J. L. (2014). Clinical findings just after return to play predict hamstring re-injury, but baseline MRI findings do not. British journal of sports medicine, 48(18), 1377–1384. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093737 |
Wrong outcome (reinjury) |
|
Eggleston, L., McMeniman, M., & Engstrom, C. (2020). High-grade intramuscular tendon disruption in acute hamstring injury and return to play in Australian Football players. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 30(6), 1073–1082. |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Ekstrand, J., Healy, J. C., Waldén, M., Lee, J. C., English, B., & Hägglund, M. (2012). Hamstring muscle injuries in professional football: the correlation of MRI findings with return to play. British journal of sports medicine, 46(2), 112–117. https://doi.org/10.1136/bjsports-2011-090155 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Fournier-Farley, C., Lamontagne, M., Gendron, P., & Gagnon, D. H. (2016). Determinants of Return to Play After the Nonoperative Management of Hamstring Injuries in Athletes: A Systematic Review. The American journal of sports medicine, 44(8), 2166–2172. https://doi.org/10.1177/0363546515617472 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Gibbs, N. J., Cross, T. M., Cameron, M., & Houang, M. T. (2004). The accuracy of MRI in predicting recovery and recurrence of acute grade one hamstring muscle strains within the same season in Australian Rules football players. Journal of science and medicine in sport, 7(2), 248–258. |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Hall M. M. (2018). Return to Play After Thigh Muscle Injury: Utility of Serial Ultrasound in Guiding Clinical Progression. Current sports medicine reports, 17(9), 296–301. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000516 |
Wrong study goal (protocol) |
|
Hamilton, B., Wangensteen, A., Whiteley, R., Almusa, E., Geertsema, L., Targett, S., & Tol, J. L. (2018). Cohen's MRI scoring system has limited value in predicting return to play. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 26(4), 1288–1294. |
Wrong study goal: Comparing 3 MRI classifications systems |
|
Isern-Kebschull, J., Mechó, S., Pruna, R., Kassarjian, A., Valle, X., Yanguas, X., Alomar, X., Martinez, J., Pomés, J., & Rodas, G. (2020). Sports-related lower limb muscle injuries: pattern recognition approach and MRI review. Insights into imaging, 11(1), 108. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00912-4 |
Wrong study goal: Comparing 3 MRI classifications systems |
|
Kumaravel, M., Bawa, P., & Murai, N. (2018). Magnetic resonance imaging of muscle injury in elite American football players: Predictors for return to play and performance. European journal of radiology, 108, 155–164. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.09.028 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Pedret C. (2022). Hamstring Muscle Injuries: MRI and Ultrasound for Diagnosis and Prognosis. Journal of the Belgian Society of Radiology, 105(1), 91. |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Petersen, J., Thorborg, K., Nielsen, M. B., Skjødt, T., Bolvig, L., Bang, N., & Hölmich, P. (2014). The diagnostic and prognostic value of ultrasonography in soccer players with acute hamstring injuries. The American journal of sports medicine, 42(2), 399–404. https://doi.org/10.1177/0363546513512779 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Rettig, A., Meyer, S., Bhadra, A. (2009). Evaluation of Hamstring Injuries: The Role of Magnetic Resonance Imaging. Operative Techniques in Sports Medicine, 17(4), 215-218. |
Not full text available |
|
Reurink, G., Goudswaard, G. J., Tol, J. L., Almusa, E., Moen, M. H., Weir, A., Verhaar, J. A., Hamilton, B., & Maas, M. (2014). MRI observations at return to play of clinically recovered hamstring injuries. British journal of sports medicine, 48(18), 1370–1376. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092450 |
Lack of multivariable analysis. |
|
Saito, M., Niga, S., Suzuki, K., Ikezawa, Y., & Tsukada, S. (2021). Prognosis of Incomplete Avulsion of the Proximal Hamstring Tendon Is Determined by the Avulsion Location of the Proximal Hamstring Tendon Footprint. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 31(5), e251–e257. |
Wrong population (avulsion) |
|
Schneider-Kolsky, M. E., Hoving, J. L., Warren, P., & Connell, D. A. (2006). A comparison between clinical assessment and magnetic resonance imaging of acute hamstring injuries. The American journal of sports medicine, 34(6), 1008–1015. https://doi.org/10.1177/0363546505283835 |
Study was included in the review of Reurink (2015) |
|
Shamji, R., James, S.L.J., Botchu, R., Khurniawan, K.A., Bhogal, G., Rushton, A. (2021). Association of the British Athletic Muscle Injury Classification and anatomic location with return to full training and reinjury following hamstring injury in elite football. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2021;7:e001010. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2020-001010 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Slavotinek, J. P., Verrall, G. M., & Fon, G. T. (2002). Hamstring injury in athletes: using MR imaging measurements to compare extent of muscle injury with amount of time lost from competition. AJR. American journal of roentgenology, 179(6), 1621–1628. https://doi.org/10.2214/ajr.179.6.1791621 |
Lack of multivariable analysis. |
|
Svensson, K., Alricsson, M., Eckerman, M., Magounakis, T., & Werner, S. (2016). The correlation between the imaging characteristics of hamstring injury and time required before returning to sports: a literature review. Journal of exercise rehabilitation, 12(3), 134–142. https://doi.org/10.12965/jer.1632558.279 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Valle, X., Mechó, S., Alentorn-Geli, E., Järvinen, T. A. H., Lempainen, L., Pruna, R., Monllau, J. C., Rodas, G., Isern-Kebschull, J., Ghrairi, M., Yanguas, X., Balius, R., & la Torre, A. M. (2022). Return to Play Prediction Accuracy of the MLG-R Classification System for Hamstring Injuries in Football Players: A Machine Learning Approach. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 52(9), 2271–2282. https://doi.org/10.1007/s40279-022-01672-5 |
Wrong goal: theoretical study about statistical models for predicting RTS. |
|
van der Horst, R. A., Tol, J. L., Weir, A., den Harder, J. M., Moen, M. H., Maas, M., & Reurink, G. (2021). The value of MRI STIR signal intensity on return to play prognosis and reinjury risk estimation in athletes with acute hamstring injuries. Journal of science and medicine in sport, 24(9), 855–861. |
Lack of multivariable analysis. |
|
van Heumen, M., Tol, J. L., de Vos, R. J., Moen, M. H., Weir, A., Orchard, J., & Reurink, G. (2017). The prognostic value of MRI in determining reinjury risk following acute hamstring injury: a systematic review. British journal of sports medicine, 51(18), 1355–1363. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096790 |
Wrong outcome: reinjury |
|
Vermeulen, R., Almusa, E., Buckens, S., Six, W., Whiteley, R., Reurink, G., Weir, A., Moen, M., Kerkhoffs, G. M. M. J., & Tol, J. L. (2020). Complete resolution of a hamstring intramuscular tendon injury on MRI is not necessary for a clinically successful return to play. British journal of sports medicine, bjsports-2019-101808. Advance online publication. |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Verrall, G. M., Slavotinek, J. P., Barnes, P. G., & Fon, G. T. (2003). Diagnostic and prognostic value of clinical findings in 83 athletes with posterior thigh injury: comparison of clinical findings with magnetic resonance imaging documentation of hamstring muscle strain. The American journal of sports medicine, 31(6), 969–973. https://doi.org/10.1177/03635465030310063701 |
Descriptive study lacking association from MRI findings and RTS with a multivariable analysis. |
|
Vidoni, A., Gillett, M., Botchu, R., & James, S. (2018). Lower limb muscle injuries: The good, the bad and the ugly. European journal of radiology, 104, 101–107. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.05.008 |
Wrong design: lack of systematic analysis, description of three MRI classifications systems. |
|
Wangensteen, A., Guermazi, A., Tol, J. L., Roemer, F. W., Hamilton, B., Alonso, J. M., Whiteley, R., & Bahr, R. (2018). New MRI muscle classification systems and associations with return to sport after acute hamstring injuries: a prospective study. European radiology, 28(8), 3532–3541. https://doi.org/10.1007/s00330-017-5125-0 |
Wrong design: lack of systematic analysis, description of three MRI classifications systems. |
|
Whiteley, R., Hickey, J.T., Vermeulen, R., Timmins, R., Best, T.M., Rio, E., Opar, D. (2022). Biceps Femoris Fascicle Lengths Increase after Hamstring Injury Rehabilitation to a Greater Extent in the Injured Leg. Translational Sports Medicine, 5121914(8). https://doi.org/10.1155/2022/5131914 |
Wrong design: lack of systematic analysis, description of three MRI classifications systems. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-06-2024
Laatst geautoriseerd : 12-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen.
Werkgroep
- dr. G. (Guus) Reurink (voorzitter), sportarts, VSG
- drs. H.E. (Nadine) Bruineberg, AIOS spoedeisende geneeskunde, NVSHA
- drs. P. (Petra) Groenenboom, sportarts, VSG
- dr. N. (Nick) van der Horst, sportfysiotherapeut, KNGF
- prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs, hoogleraar/orthopedisch chirurg, NOV
- drs. A.D. (Anne) van der Made, AIOS orthopedie, NOV
- drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn, radioloog, NVvR
- dr. K.W. (Kostan) Reisinger, traumachirurg, NVvH
- dr. I.J.R. (Igor) Tak, sportfysiotherapeut, KNGF
- drs. A. (Adam) Weir, sportarts, VSG
- dr. M. (Marinus) Winters, sportfysiotherapeut, KNGF
- T. (Thomas) Jonkergouw, junior adviseur patiëntbelang, PFNL (t/m april 2023)
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, PFNL (vanaf april 2023)
Meelezer:
- Drs. R.J.E. (Rob) Riksen, revalidatiearts, VRA
Klankbordgroep patiënten:
- L. (Luxman) Logathasan
- B. (Bart) Deprez
- E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer
- W. (Wim) van Tongeren
Met ondersteuning van
- dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
dr. G. (Guus) Reurink (vz.) |
Sportarts (medisch specialist) |
*Lid werkgroep richtlijnen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) (onbetaald) |
* Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar blessurepreventie in judo, gefinancierd door ZonMw. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar Plaatjes-Rijk-Plasma injecties bij enkel arthrose, gefinancierd door Reuma fonds Nederland. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar effect van preventieve hamstringoefeningen op hamstrings spier karakteristieken verkregen met DTI MRI, National Basketball Association grant gefinancierd door GE Healthcare. * Positieve bijdrage aan mijn reputatie als sportarts en (wetenschappelijk) expert op het gebied van acute spierblessures bij sporters. |
Geen restricties. |
|
drs. H.E. (Nadine) Bruineberg |
* Militair AIOS Spoedeisende geneeskunde, * Opleidingsregio NWN - OLVG |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
drs. P. (Petra) Groenenboom |
Sportarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
TeamNL Papendal (vanuit Gelderse Vallei) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. N. (Nick) van der Horst |
Sportfysiotherapeut PSV Eindhoven 1 |
*SoccerDoc scholingsinstituut CEO (geaccrediteerde scholing voor fysiotherapeuten; cursus over hamstringblessures met werkgroepleden). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs |
Hoogleraar en afdelingshoofd Orthopedische chirurgie Amsterdam UMC |
* Consultant fa. Arthrex (www.arthrex.nl) (betaald wereldwijd bedrijf in medische apparatuur en leider in de ontwikkeling van nieuwe producten en het medisch onderwijs in de orthopedie. Gino is betaald consultant, in het kader van onderwijs en onderzoek). |
* Geen, behoudens het algemene gezondheidsbelang van preventieve maatregelen ter voorkoming van acute spierletsels en revalidatie van opgelopen spierletsels. * Aantal projecten, zie o.a. onderstaand: Rol als PI bij contractonderzoeken, deze onderzoeken zijn ook gericht op de enkel en artroscopie. Geen externe subsidies. * Opinieleider op het gebied van acute spierblessures. |
Geen restricties. |
|
drs. A.D. (Anne) van der Made |
Amsterdam UMC - AIOS Orthopedie |
Amsterdam UMC – Onderzoeker (onbetaald) |
* PhD-traject wordt betaald vanuit een PhD-beurs van het Amsterdam UMC.
|
Geen restricties. |
|
drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn |
Radioloog, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
dr. K.W. (Kostan) Reisinger |
Chirurg, Zuyderland MC, Heerlen |
Dienstverband bij Zuyderland, wij voeren dergelijke operaties uit. |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. I.J.R. (Igor) Tak |
Sportfysiotherapeut en mede-eigenaar |
* Post-doc onderzoeker Amsterdam * Lid congrescommissie Sportmedisch * Docent (para-)medisch Beroepsonderwijs (betaald en onbetaald) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. A. (Adam) Weir |
* Sportarts - Afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam (0.4fte) |
* Lid congrescommissie Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres VSG (onbetaald) * Spreker op congressen (veelal onbetaald soms wel tegen een vergoeding). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. M. (Marinus) Winters |
Sportfysio- en manueel therapeut en eigenaar Onder de Knie Sportfysiotherapie en Manuele Therapie, Haarlem |
* Spreker op congressen (veelal onbetaald/tegen een minimale vergoeding). |
* Eigenaar 'Onder de Knie' een gespecialiseerde sportfysiotherapie praktijk voor mensen met klachten in het onderbeen. Dit betreft een net opgestarte praktijk in Haarlem. De richtlijn zouden mij een financieel voordeel kunnen opleveren als er meer dan al gangbaar is bij acute spierblessures - wordt geadviseerd een gespecialiseerde sportfysiotherapeut te raadplegen. * Anders dan bovengenoemde belang, heb ik geen betaald adviseurschap, of andere financiële belangen. * Er zijn geen familie, partner, vrienden en naaste collega's die opereren in dit specifieke aandachtsgebied in de gezondheidszorg. * Als sportfysiotherapeut, incidenteel spreker en onderzoeker zou het meewerken aan de richtlijn mijn reputatie op het gebied blessures in de onderste extremiteiten kunnen versterken. |
Geen restricties. |
|
T. (Thomas) Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
*Thoracale letsels na trauma |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Maike) Broere |
Adviseur patiëntenbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Meelezer |
||||
|
R.J.E. (Rob) Riksen |
Deelname als afgevaardigde van VRA, lid van werkgroep Bewegen en Sport. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep patiënten |
||||
|
L. (Luxman) Logathasan |
N.v.t. |
Onbetaald, ervaringen delen als sporter/cricket |
Vrienden die ook sporten |
Geen restricties. |
|
B. (Bart) Deprez |
Finance Manager Eveon Containers - 100% |
(ex) voetballer (betaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer |
Communicatieadviseur bij Stichting Taal aan Zee in Den Haag. |
Lid College van Bestuur van Nieuwe of Littéraire Sociëteit De Witte (onbetaald). |
Geen. |
Geen restricties. |
|
W. (Wim) van Tongeren |
*Fysiotherapeut OREC |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief middels het instellen van een patiënten-klankbordgroep, in samenwerking met de Nederlandse Patiëntenfederatie . Vier patienten zijn hiervoor uitgenodigd binnen hetnetwerk van de werkgroep. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd met de patiënten klankbordgroep gedurende de richtlijnontwikkeling. Hierbij is specifiek vanuit patiënten perspectief input gevraagd bij de keuze en prioritering van uitkomstmaten, het formuleren van waarden en voorkeuren voor patiënten per module, het implementatieplan per module en de ontwikkeling van patiënten informatie op https://www.thuisarts.nl/. Resultaten van deze bijeenkomsten (zie aanverwante producten: Verslagen klankbordgroep bijeenkomsten) zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten, het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten en verzorgers) en het schrijven van de module over preventie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de klankbordgroep en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Beelvorming hamstring |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiele financiële gevolgen verwacht wegens deze modules. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Revalidatie Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland en Zorgverzekeraars Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.