Uitgangsvraag

Welke behandeling is geïndiceerd bij de acute opwindingstoestand bij patiënten met een psychiatrisch beeld?

Aanbeveling

Vermijd bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening zoveel mogelijk fixeren en separeren. Indien andere opties (waaronder medicatie) onvoldoende effectief zijn, kan alleen gefixeerd of gesepareerd worden mits dit doelmatig, proportioneel en subsidiair is. Dergelijke maatregelen moeten zeer regelmatig geëvalueerd worden.

Inleiding

Deze richtlijnmodule is ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie. Het acute boekje psychiatrie is ontwikkeld om concrete handreiking te bieden aan psychiater over hoe te handelen in acute situaties. De adviezen in het acute boekje psychiatrie zijn waar mogelijk gebaseerd op Nederlandse richtlijnen. Er is geen Nederlandse richtlijn over hoe te handelen bij acute agressie. Deze richtlijnmodule geeft antwoord op de vraag welke medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling ingezet moet worden bij acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld.

Conclusies

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat separatie even effectief is als fixatie bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening op een spoedeisende hulp afdeling.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Laag

GRADE

Er zijn geen aanwijzingen een intramusculair benzodiazepine meer of minder effectief is dan een intramusculair antipsychoticum bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening. Bij behandeling met een antipsychoticum is het risico op extrapiramidale effecten echter verhoogd.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Er zijn geen aanwijzingen dat een intramusculair benzodiazepine in combinatie met een intramusculair antipsychoticum meer of minder effectief is dan een benzodiazepine alleen bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Er zijn geen aanwijzingen dat behandeling met een intramusculair benzodiazepine in combinatie met een intramusculair antipsychoticum (halperidol) meer of minder effectief is dan een antipsychoticum alleen bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Laag

GRADE

Er zijn geen aanwijzingen dat een intramusculair benzodiazepine (midazolam) in combinatie met een intramusculair antipsychoticum (haloperidol) meer of minder effectief is dan een ander antipsychoticum (ziprasidone) alleen bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening.

Bronnen (NICE, 2015)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een intramusculair benzodiazepine in combinatie met een intramusculair antipsychoticum even effectief is op het agressieve gedrag als een combinatie van twee verschillende antipsychotica bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een intramusculair benzodiazepine minder effectief is dan bij een intramusculair antipsychoticum in combinatie met intramusculair antihistaminica bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening. Er is onvoldoende bewijs om vast te stellen of er een verschil in bijwerkingen is.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een intramusculair benzodiazepine in combinatie met een intramusculair antipsychoticum (haloperidol) minder effectief is en niet minder bijwerkingen heeft dan een intramusculair antipsychoticum in combinatie met intramusculair antihistaminica bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat behandeling met intramusculair halperidol effectiever is dan andere antipsychotica bij patiënten met een acute opwindingstoestand bij een psychiatrische aandoening, maar er zijn wel aanwijzingen voor een verhoogd risico op bepaalde bijwerkingen.

 

Bronnen (NICE, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Zowel het aantal incidenten waarvoor beperkende maatregelen zijn ingezet als de gemiddelde duur van separatie lijken vergelijkbaar voor een strategie waarbij gedwongen medicatie als voorkeursbehandeling wordt afgesproken en een strategie waarbij separatie als voorkeursbehandeling wordt afgesproken bij patiënten die zijn opgenomen op een acute psychiatrische afdeling.

 

Bronnen (Georgieva, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In de NICE-richtlijn (NICE, 2015) zijn 4 reviews (Nelstrop, 2006 (=vorige versie van richtlijn over fixatie en separatie); Happell, 2010; Steward, 2009; Van der Merwe, 2009), twee RCTs (Bergk, 2011; Huf, 2012) en twee observationele studies (Georgieva, 2012; Whitecross, 2013) met betrekking tot separatie en/of fixatie. Happell (2010), Steward (2009), Van der Merwe (2009) en Whitecross (2013) rapporteren over ervaringen en impact van maatregelen en de bevindingen uit deze studies zijn niet meegenomen in deze module over de effectiviteit. Er werden geen studies gevonden over de effectiviteit van alarmsystemen, de-escalatiemethoden of aanpassingen van de omgeving.

 

In de NICE-richtlijn (NICE, 2015) zijn 4 Cochrane reviews (Belgamwar, 2005; Gillies, 2013; Huf, 2009; Powney, 2012) geïncludeerd en 54 RCTs met betrekking tot medicamenteuze behandeling (rapid tranquillisation).

 

Georgieva (2012) beschrijft de resultaten van een RCT waarin twee behandelstrategieën met elkaar zijn vergeleken, namelijk dwangmedicatie of separatie in geval van agitatie. Tussen november 2007 en augustus 2010 werden 520 patiënten opgenomen op een acute psychiatrische afdeling en gerandomiseerd over twee groepen. Bij groep 1 (306 patiënten) was het beleid (dwang)medicatie als voorkeursbehandeling te hanteren in geval van medicatie en bij groep 2 (353 patiënten) was het beleid separatie als voorkeursbehandeling te hanteren in geval van agitatie. De opgenomen patiënten waren ongeveer 17 jaar oud (gemiddelde leeftijd 17 in groep 1 en 18 in groep 2). Twintig procent van de patiënten had een psychotische stoornis, 31 % een stemmingsstoornis, 24% een persoonlijkheidsstoornis en 31% last van een stoornis in het gebruik van middelen. Uitkomstmaten waren het totale aantal incidenten tijdens opname, het percentage patiënten bij wie separatie, gedwongen medicatie en/of fixatie werd toegepast en de duur van separatie.

 

Resultaten

Niet-medicamenteuze behandeling

In de NICE-richtlijn (2015) is één systematische review geïncludeerd naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze maatregelen (Nelstrop, 2006; 21 observationele studies). De conclusie van de reviewers was dat er onvoldoende bewijs was om vast te stellen of separatie en fixatie veilig en effectief zijn in de korte termijn behandeling bij gewelddadig gedrag. De NICE-richtlijn (NICE, 2015) beschrijft daarnaast de resultaten van twee RCT (Bergk, 2011; Huf, 2012) naar de effectiviteit van separatie en fixatie in vergelijking met een alternatieve behandeling. Beide studies rapporteren geen significant verschil in score voor geweld en agressie (PANSS-score; scoringslijst voor psychose) bij separatie en fixatie dan bij de alternatieve strategie (Bergk: standardised mean difference, SMD, 0,31 hoger (95% BI -0,47 tot 1,08); Huf: SMD 0.42 hoger (95%BI -0,06 tot 0,89)). Een RCT (Huf, 2012) laat zien dat de effectiviteit van de minst beperkende maatregel, namelijk separatie, vergelijkbaar is met meer beperkende maatregelen als mechanische fixatie.

 

Medicamenteuze behandeling

In de NICE-richtlijn zijn verschillende typen intramusculaire medicatie of combinaties van medicatie met elkaar vergeleken. Gezien het groot aantal vergelijkingen heeft NICE de resultaten samengevat in tabellen. De conclusies van het literatuuronderzoek behorende bij de NICE-richtlijn zijn:

  • Low-quality evidence from between 1 and 7 RCTs with up to 394 participants showed no clear evidence that an IM benzodiazepine was more or less effective than an IM antipsychotic, but the latter increased the risk of extrapyramidal side effects.
  • Low- to very-low-quality evidence from between 1 and 3 RCTs with up to 110 participants showed no clear evidence that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic was more or less effective or harmful than the same IM benzodiazepine used alone.
  • Low- to very low-quality evidence from between 1 and 3 RCTs with up to 172 participants showed no clear evidence that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic (haloperidol) was more or less effective or harmful than the same IM antipsychotic used alone.
  • Low-quality evidence from 1 RCT with 60 participants showed that an IM benzodiazepine (midazolam) plus an IM antipsychotic (haloperidol) was less effective than a different IM antipsychotic (ziprasidone) used alone.
  • Low-quality evidence from 1 RCT with 60 participants showed that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic was similar to an IM antipsychotic plus another IM antipsychotic with regard to the effect on aggressive behaviour.
  • Low-quality evidence from 1 RCT with 200 participants showed that an IM benzodiazepine was less effective than an IM antipsychotic plus an IM antihistamine, but there was insufficient evidence to establish if there was a difference in the risk of harm.
  • Low-quality evidence from 1 RCT with 60 participants showed that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic (haloperidol) was less effective and no less harmful than an IM antipsychotic plus an IM antihistamine.
  • Very low- to low-quality evidence from between 1 and 10 RCTs with up to 840 participants showed that an IM antipsychotic (haloperidol) was not clearly more effective than other antipsychotics, but had higher risk of some adverse effects.

 

In de NICE-richtlijn zijn geen studies beschreven waarin een vergelijking is gemaakt tussen verschillende toedieningsvormen van medicatie.

 

Medicamenteus versus niet-medicamenteus

Bij 85 van de in totaal 659 opgenomen patiënten werd een dwangmaatregel toegepast (Georgieva, 2012). Het totaalaantal incidenten was vergelijkbaar tussen de twee groepen (groep 1, 20,9%, groep 2 20,5% RR 1,01 (95%BI 0,76 tot 1,36). Separatie werd toegepast bij n=31 in groep 1 (8%; groep waarin gedwongen medicatie voorkeursbehandeling bij agitatie) en bij n=69 in groep 2 (15%; groep waarin separatie voorkeursbehandeling bij agitatie). Gedwongen medicatie werd toegediend bij n=47 patiënten in groep 1 (12%) en n=21 mensen in groep 2 (5%). De resultaten van de studie laten geen verschil zien in het percentage patiënten dat gefixeerd werd (mechanical restraint). Fixatie werd toegepast bij 1,3% van de patiënten in Groep 1 (medicatie) en bij 0,9% van de patiënten in groep 2 (separatie); RR=1,44 (95%CI 0,38 tot 5,36). De gemiddelde duur van de separatie was vergelijkbaar in beide groepen: gemiddeld 32 uur (sd 40) in groep 1 en 30 uur (sd 44) in groep 2 (verschil 2 uur, 95%BI -16 tot 20))

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor de literatuur zoals beschreven in de NICE-richtlijn is de GRADE-beoordeling van NICE overgenomen. De bewijskracht voor de uitkomstmaten aantal incidenten en de duur van separatie studie van (Georgieva (2012)) is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: 2 niveaus verlaagd) en de grote onzekerheid rond de schattingen van de effecten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

PICO 1

P acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld (voortkomend uit manie, psychose en intoxicatie/onttrekking, persoonlijkheidsstoornissen, dementie, delier);

I medicamenteuze interventie;

C niet-medicamenteuze opties;

O agitatie/agressie na aantal uur, noodzaak fixatie.

 

PICO 2

P acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld (voortkomend uit manie, psychose en intoxicatie/onttrekking, persoonlijkheidsstoornissen, dementie, delier);

I medicamenteuze interventie (vergelijking tussen middelen; vergelijking tussen toedieningsvorm: intramusculair versus oraal);

C -

O agitatie/agressie na aantal uur, noodzaak fixatie.

 

PICO 3

P acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld (voortkomend uit manie, psychose en intoxicatie/onttrekking, persoonlijkheidsstoornissen, dementie, delier);

I niet-medicamenteuze opties (fixatie; separatie);

C -

O agitatie/agressie na aantal uur.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de aanwezigheid van agressie na een aantal uur en de noodzaak tot fixatie als voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Deze richtlijnmodule werd herschreven met behulp van de NICE-richtlijn Geweld en Agressie uit 2015 (NICE, 2015, Guideline NG10), waar nodig aangevuld met recente literatuur. Twee uitgangsvragen van de NICE-richtlijn sluiten goed aan bij de uitgangsvraag van deze richtlijnmodule. De NICE-richtlijn is beoordeeld aan de hand van de AGREE II criteria. In de NICE-richtlijn zijn afzonderlijke uitgangsvragen uitgewerkt voor niet-medicamenteuze behandeling van agressie in de acute fase en medicamenteuze behandeling van agressie in de acute fase. Een vergelijking tussen medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze behandeling is hierin niet opgenomen.

 

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar 1. systematische reviews verschenen na de NICE-richtlijn (waarvoor literatuur is gezocht tot augustus 2014) en naar 2. systematische reviews of gerandomiseerde onderzoeken waarin medicamenteuze behandelopties zijn vergeleken met niet-medicamenteuze behandelopties. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 336 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: type studie (systematische review of gerandomiseerde studie), relevant voor het beantwoorden van de uitgangsvraag en additioneel aan de informatie uit de NICE-richtlijn (dat wil zeggen vergelijking tussen medicamenteus en niet medicamenteus of verschenen na de NICE Richtlijn uit 2015, waarin is gezocht tot augustus 2014). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twee additionele studies voorgeselecteerd: één systematische review op naar medicamenteuze behandeling (Popovic, 2015) en één RCT (Georgieva, 2012). De review van Popovic naar loxapine beschrijft de resultaten van studies die tevens zijn opgenomen in de NICE-richtlijn en is na fulltext beoordeling alsnog geëxcludeerd.

 

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de additionele studie zijn opgenomen in de evidence tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel. Voor de studies geïncludeerd in de NICE is gebruik gemaakt de revelante tabellen in deze richtlijn en bijbehorende bijlagen.

Referenties

  1. Georgieva I, Mulder CL, Noorthoorn E. Reducing seclusion through involuntary medication: A randomized clinical trial. Psychiatry Research. 2012;205(1-2):48–53.
  2. NICE. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. London: National Institute for Health and Care Excellence, NG10, May 2015. Retrieved 30/10/2015 http://www.nice.org.uk/guidance/ng10. 2015.
  3. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American association for emergency psychiatry project BÈTA de-escalation workgroup. Western Journal of Emergency Medicine. 2012;8(1):17-25.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Popovic 2015

Overlap met de systematische review voor de NICE richtlijn agressie (2015) die is geïncludeerd.

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Georgieva 2012

RCT

 

Acute wards in a psychiatric hospital,

The Netherlands

Inclusion criteria:

All patients admitted between November 2007 and august 2010

 

N total at baseline:

Intervention: 306

Control:353

(NB reported numbers unclear: number of admissions or patients)

 

Mean age

I: 17 yrs

C: 18 yrs

 

Sex:

I:48 % M

C: 53% M

 

% patients with diagnosis

I: n=297

C: n=348

 

Mean score PANSS (score on uncooperativeness)

I: 2,6 (sd 2,6)

C: 2,7 (sd 1,6)

Involuntary medication was intervention of first choice for dealing with agitation and risk of violence

 

Only if de-escalating techniques alone were insufficient

 

Initially, oral 10 mg haloperidol, 100 mg promethazine or lorazepam 2,5-5 mg) (recommendation)

Seclusion was the intervention of first choice for dealing with agitation and risk of violence

 

Only if de-escalating techniques alone were insufficient

 

Placement in locked room

Length of follow-up:

Number of hospitalization days range 1 -132 days

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Total hospitalization days:

I: 3965

C: 4575

 

 

Coercive measures used in 85 of admitted patients

I: n= 35 (9%)

C: n =50 (11%)

RR=0,87 (95%CI 0,53 – 1,2)

 

Use of restrictive measures

% secluded

I: n= 31 (8%)

C: n= 69 (15%)

 

% receiving involuntary medication

I: n= 47 (12%)

C: n= 21 (5%)

 

Mechanical restraint

I: n=5 (1,3%)

C: n=4 (0,9%)

RR=1,44 (95%CI 0,38 – 5,36)

 

 

mean duration of seclusion

I: 32 hours (sd 40)

C: 30 hours (sd 44)

Not significant (mean difference 2 hours, 95%CI -16 to 20)

Rapid tranquillization was not routine practice in this ward

 

No information on randomization method; concealment of allocation; blinding (outcome assessment)

 

Overwegingen

Er is beperkt wetenschappelijk onderzoek verricht naar de behandeling in geval van acute agitatie en het beschikbare onderzoek suggereert dat er weinig verschil is in de effectiviteit van de verschillende behandelopties. Er zijn aanwijzingen dat niet-medicamenteuze benadering vergelijkbare effecten oplevert als gedwongen medicatie. Als het gaat om niet- medicamenteuze behandeling lijkt er een vergelijkbaar effect voor separatie en fixatie. Als het gaat om medicamenteuze behandeling lijkt er geen verschil in effectiviteit te zijn tussen de verschillende middelen en toedieningsvormen.

 

 De toepassing van dwang moet zoveel mogelijk voorkomen worden. Daarom moet allereerst geprobeerd worden verdere escalatie te voorkomen of de situatie te de-escaleren. De interventie moet gericht zijn op het hervinden van de rust en de persoon in crisis en zijn naaste moeten zoveel mogelijk betrokken worden bij de interventie.

 

Indien verdere maatregelen toch noodzakelijk zijn, heeft medicatie de voorkeur boven fixatie en separatie. Maatregelen als fixeren of separeren zijn heel ingrijpend voor de patiënt. Verder zijn maatregelen als separatie en fixatie alleen gericht op het verminderen van gevaar, terwijl medicatie het gevaar kan verminderen door de onderliggende oorzaak te behandelen. Aangezien sommige patiënten wel eerder een voorkeur voor beperkende maatregelen kunnen hebben, wordt bij voorkeur van tevoren een agressiepreventieplan gemaakt waarin met betrokkenen de stappen en de volgorde van de interventies wordt besproken en vastgelegd.

 

De keuze van de medicatie hangt voor een groot deel af van de onderliggende oorzaak. Agressie of acute agitatie kan het gevolg zijn van een onderliggende psychiatrische stoornis, of intoxicatie of onttrekking aan een middel, een somatische of een niet-psychiatrische oorzaak. In het algemeen geldt dat het de voorkeur heeft een interventie te kiezen die gericht is op effectieve behandeling van de (vermeende) onderliggende aandoening.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2018

Laatst geautoriseerd : 01-05-2018

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Behandeling serotoninesyndroom

NVvP

2018

2022

Eens in 5 jaar

NVvP

-

Behandeling Maligne antipsychoticasyndroom

NVvP

2018

2022

Eens in 5 jaar

NVvP

-

Behandeling bij acute opwindingstoestand

NVvP

2018

2022

-

-

-

Behandeling acute katatonie

NVvP

2018

2022

Eens in 5 jaar

NVvP

-

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Aanbevelingen formuleren voor de behandeling bij een viertal situaties in de acute psychiatrie waarvoor op dit moment geen richtlijnen beschikbaar zijn.

 

Doelgroep

Psychiaters en psychiaters in opleiding.

Samenstelling werkgroep

Deze richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie. Voor het Acute Boekje is een redactiegroep opgericht die bestond uit vijf psychiaters en een adviseur van het Kennisinstituut van Medische Specialisten. Vervolgens zijn per module experts geraadpleegd die ook hebben meegeschreven aan de module over het betreffende onderwerp voor het Acute Boekje Psychiatrie.

 

Redactiegroep

  • Dr. J.J. Luykx, psychiater
  • Dr. J. Tijdink, psychiater
  • Dr. mr. C.H. Vinkers, psychiater
  • Dr. L.D. de Witte, psychiater

 

Experts acute agitatie

  • Dr. M.L.F.J. Bak, psychiater
  • Dr. G.E. Jacobs, psychiater
  • Dr. R.L. van Ojen, psychiater

 

Experts serotoninesyndroom en maligne antipsychoticasyndroom

  • Dr. J.A. van Waarde, psychiater
  • Dr. E. Beers, klinisch farmacoloog
  • Prof. dr. P. Moleman, klinisch farmacoloog

 

Experts acute katatonie

  • Prof. dr. P.N. van Harten, psychiater
  • Dr. P.R. Doornebal-Bakker, psychiater

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. Moret-Hartman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Tempelaar

Kinder- en jeugdpsychiater Altrecht Jeugd

Onderzoeker (promovendus) UMC Utrecht

Geen

n.v.t.

De Witte

Arts-assistent psychiatrie UMC Utrecht

-

Geen

n.v.t.

Tijdink

Postdoc afdeling translational neuroscience

-

Geen

n.v.t.

Luykx

Psychiater

-

Geen

n.v.t.

Vinkers

Psychiater en onderzoeker UMC Utrecht

voorzitter werkgroep bijwerkingen benzodiazepines

Geen

n.v.t

Inbreng patiëntenperspectief

De conceptteksten van de modules zijn voorgelegd aan het LPGGZ. De inbreng vanuit de LPGGZ is besproken en verwerkt in de teksten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Deze vier richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie. Het acute boekje psychiatrie is ontwikkeld om concrete handreiking te bieden aan psychiater over hoe te handelen in acute situaties. De adviezen in het acute boekje psychiatrie zijn waar mogelijk gebaseerd op Nederlandse richtlijnen. Voor vier onderwerpen bleek geen Nederlandse richtlijn beschikbaar. Voor deze onderwerpen is een richtlijnmodule over de behandeling uitgewerkt. Deze onderwerpen met de redactiegroep besproken waarna de redactiegroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld:

  1. Welke behandeling is geïndiceerd bij het serotoninesyndroom?
  2. Welke behandeling is geïndiceerd bij het maligne neuroleptica syndroom?
  3. Welke behandeling is geïndiceerd bij de acute opwindingstoestand/ agitatie?
  4. Welke behandeling is geïndiceerd bij acute katatonie?

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De redactieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de zorgverleners, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Per module is aangegeven of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de NVvP voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de redactiegroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de redactiegroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVvP voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.