Deze richtlijnmodule is ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie uit 2017. Het acute boekje psychiatrie is ontwikkeld om concrete handreiking te bieden aan psychiater over hoe te handelen in acute situaties. De adviezen in het acute boekje psychiatrie zijn waar mogelijk gebaseerd op Nederlandse richtlijnen. Er is geen Nederlandse richtlijn over hoe te handelen bij acute agressie. Deze richtlijnmodule geeft antwoord op de vraag welke medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling ingezet moet worden bij acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld.

Beschrijving studies

In de NICE-richtlijn (NICE, 2015) zijn 4 reviews (Nelstrop, 2006 (=vorige versie van richtlijn over fixatie en separatie); Happell, 2010; Steward, 2009; Van der Merwe, 2009), twee RCTs (Bergk, 2011; Huf, 2012) en twee observationele studies (Georgieva, 2012; Whitecross, 2013) met betrekking tot separatie en/of fixatie. Happell (2010), Steward (2009), Van der Merwe (2009) en Whitecross (2013) rapporteren over ervaringen en impact van maatregelen en de bevindingen uit deze studies zijn niet meegenomen in deze module over de effectiviteit. Er werden geen studies gevonden over de effectiviteit van alarmsystemen, de-escalatiemethoden of aanpassingen van de omgeving.

In de NICE-richtlijn (NICE, 2015) zijn 4 Cochrane reviews (Belgamwar, 2005; Gillies, 2013; Huf, 2009; Powney, 2012) geïncludeerd en 54 RCTs met betrekking tot medicamenteuze behandeling (rapid tranquillisation).

Georgieva (2012) beschrijft de resultaten van een RCT waarin twee behandelstrategieën met elkaar zijn vergeleken, namelijk dwangmedicatie of separatie in geval van agitatie. Tussen november 2007 en augustus 2010 werden 520 patiënten opgenomen op een acute psychiatrische afdeling en gerandomiseerd over twee groepen. Bij groep 1 (306 patiënten) was het beleid (dwang)medicatie als voorkeursbehandeling te hanteren in geval van medicatie en bij groep 2 (353 patiënten) was het beleid separatie als voorkeursbehandeling te hanteren in geval van agitatie. De opgenomen patiënten waren ongeveer 17 jaar oud (gemiddelde leeftijd 17 in groep 1 en 18 in groep 2). Twintig procent van de patiënten had een psychotische stoornis, 31 % een stemmingsstoornis, 24% een persoonlijkheidsstoornis en 31% last van een stoornis in het gebruik van middelen. Uitkomstmaten waren het totale aantal incidenten tijdens opname, het percentage patiënten bij wie separatie, gedwongen medicatie en/of fixatie werd toegepast en de duur van separatie.

Resultaten

Niet-medicamenteuze behandeling

In de NICE-richtlijn (2015) is één systematische review geïncludeerd naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze maatregelen (Nelstrop, 2006; 21 observationele studies). De conclusie van de reviewers was dat er onvoldoende bewijs was om vast te stellen of separatie en fixatie veilig en effectief zijn in de korte termijn behandeling bij gewelddadig gedrag. De NICE-richtlijn (NICE, 2015) beschrijft daarnaast de resultaten van twee RCT (Bergk, 2011; Huf, 2012) naar de effectiviteit van separatie en fixatie in vergelijking met een alternatieve behandeling. Beide studies rapporteren geen significant verschil in score voor geweld en agressie (PANSS-score; scoringslijst voor psychose) bij separatie en fixatie dan bij de alternatieve strategie (Bergk: standardised mean difference, SMD, 0,31 hoger (95% BI -0,47 tot 1,08); Huf: SMD 0.42 hoger (95%BI -0,06 tot 0,89)). Een RCT (Huf, 2012) laat zien dat de effectiviteit van de minst beperkende maatregel, namelijk separatie, vergelijkbaar is met meer beperkende maatregelen als mechanische fixatie.

Medicamenteuze behandeling

In de NICE-richtlijn zijn verschillende typen intramusculaire medicatie of combinaties van medicatie met elkaar vergeleken. Gezien het groot aantal vergelijkingen heeft NICE de resultaten samengevat in tabellen. De conclusies van het literatuuronderzoek behorende bij de NICE-richtlijn zijn:

• Low-quality evidence from between 1 and 7 RCTs with up to 394 participants showed no clear evidence that an IM benzodiazepine was more or less effective than an IM antipsychotic, but the latter increased the risk of extrapyramidal side effects.
• Low- to very-low-quality evidence from between 1 and 3 RCTs with up to 110 participants showed no clear evidence that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic was more or less effective or harmful than the same IM benzodiazepine used alone.
• Low- to very low-quality evidence from between 1 and 3 RCTs with up to 172 participants showed no clear evidence that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic (haloperidol) was more or less effective or harmful than the same IM antipsychotic used alone.
• Low-quality evidence from 1 RCT with 60 participants showed that an IM benzodiazepine (midazolam) plus an IM antipsychotic (haloperidol) was less effective than a different IM antipsychotic (ziprasidone) used alone.
• Low-quality evidence from 1 RCT with 60 participants showed that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic was similar to an IM antipsychotic plus another IM antipsychotic with regard to the effect on aggressive behaviour.
• Low-quality evidence from 1 RCT with 200 participants showed that an IM benzodiazepine was less effective than an IM antipsychotic plus an IM antihistamine, but there was insufficient evidence to establish if there was a difference in the risk of harm.
• Low-quality evidence from 1 RCT with 60 participants showed that an IM benzodiazepine plus an IM antipsychotic (haloperidol) was less effective and no less harmful than an IM antipsychotic plus an IM antihistamine.
• Very low- to low-quality evidence from between 1 and 10 RCTs with up to 840 participants showed that an IM antipsychotic (haloperidol) was not clearly more effective than other antipsychotics, but had higher risk of some adverse effects.

In de NICE-richtlijn zijn geen studies beschreven waarin een vergelijking is gemaakt tussen verschillende toedieningsvormen van medicatie.

Medicamenteus versus niet-medicamenteus

Bij 85 van de in totaal 659 opgenomen patiënten werd een dwangmaatregel toegepast (Georgieva, 2012). Het totaalaantal incidenten was vergelijkbaar tussen de twee groepen (groep 1, 20,9%, groep 2 20,5% RR 1,01 (95%BI 0,76 tot 1,36). Separatie werd toegepast bij n=31 in groep 1 (8%; groep waarin gedwongen medicatie voorkeursbehandeling bij agitatie) en bij n=69 in groep 2 (15%; groep waarin separatie voorkeursbehandeling bij agitatie). Gedwongen medicatie werd toegediend bij n=47 patiënten in groep 1 (12%) en n=21 mensen in groep 2 (5%). De resultaten van de studie laten geen verschil zien in het percentage patiënten dat gefixeerd werd (mechanical restraint). Fixatie werd toegepast bij 1,3% van de patiënten in Groep 1 (medicatie) en bij 0,9% van de patiënten in groep 2 (separatie); RR=1,44 (95%CI 0,38 tot 5,36). De gemiddelde duur van de separatie was vergelijkbaar in beide groepen: gemiddeld 32 uur (sd 40) in groep 1 en 30 uur (sd 44) in groep 2 (verschil 2 uur, 95%BI -16 tot 20))

Bewijskracht van de literatuur

Voor de literatuur zoals beschreven in de NICE-richtlijn is de GRADE-beoordeling van NICE overgenomen. De bewijskracht voor de uitkomstmaten aantal incidenten en de duur van separatie studie van (Georgieva (2012)) is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: 2 niveaus verlaagd) en de grote onzekerheid rond de schattingen van de effecten (imprecisie).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

PICO 1

P acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld (voortkomend uit manie, psychose en intoxicatie/onttrekking, persoonlijkheidsstoornissen, dementie, delier);

I medicamenteuze interventie;

C niet-medicamenteuze opties;

O agitatie/agressie na aantal uur, noodzaak fixatie.

PICO 2

P acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld (voortkomend uit manie, psychose en intoxicatie/onttrekking, persoonlijkheidsstoornissen, dementie, delier);

I medicamenteuze interventie (vergelijking tussen middelen; vergelijking tussen toedieningsvorm: intramusculair versus oraal);

C -

O agitatie/agressie na aantal uur, noodzaak fixatie.

PICO 3

P acute agitatie of agressie bij een psychiatrisch beeld (voortkomend uit manie, psychose en intoxicatie/onttrekking, persoonlijkheidsstoornissen, dementie, delier);

I niet-medicamenteuze opties (fixatie; separatie);

C -

O agitatie/agressie na aantal uur.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de aanwezigheid van agressie na een aantal uur en de noodzaak tot fixatie als voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

Deze richtlijnmodule werd herschreven met behulp van de NICE-richtlijn Geweld en Agressie uit 2015 (NICE, 2015, Guideline NG10), waar nodig aangevuld met recente literatuur. Twee uitgangsvragen van de NICE-richtlijn sluiten goed aan bij de uitgangsvraag van deze richtlijnmodule. De NICE-richtlijn is beoordeeld aan de hand van de AGREE II criteria. In de NICE-richtlijn zijn afzonderlijke uitgangsvragen uitgewerkt voor niet-medicamenteuze behandeling van agressie in de acute fase en medicamenteuze behandeling van agressie in de acute fase. Een vergelijking tussen medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze behandeling is hierin niet opgenomen.

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar 1. systematische reviews verschenen na de NICE-richtlijn (waarvoor literatuur is gezocht tot augustus 2014) en naar 2. systematische reviews of gerandomiseerde onderzoeken waarin medicamenteuze behandelopties zijn vergeleken met niet-medicamenteuze behandelopties. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 336 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: type studie (systematische review of gerandomiseerde studie), relevant voor het beantwoorden van de uitgangsvraag en additioneel aan de informatie uit de NICE-richtlijn (dat wil zeggen vergelijking tussen medicamenteus en niet medicamenteus of verschenen na de NICE Richtlijn uit 2015, waarin is gezocht tot augustus 2014). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twee additionele studies voorgeselecteerd: één systematische review op naar medicamenteuze behandeling (Popovic, 2015) en één RCT (Georgieva, 2012). De review van Popovic naar loxapine beschrijft de resultaten van studies die tevens zijn opgenomen in de NICE-richtlijn en is na fulltext beoordeling alsnog geëxcludeerd.

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de additionele studie zijn opgenomen in de evidence tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel. Voor de studies geïncludeerd in de NICE is gebruik gemaakt de revelante tabellen in deze richtlijn en bijbehorende bijlagen.