Uitgangsvraag

Welke behandeling is geïndiceerd bij acute katatonie?

Aanbeveling

Behandel de oorzaak van katatonie voor zover duidelijk.

 

Monitor katatonie met Bush Francis Catatonia Rating scale.

 

Monitor vochtbalans en voedingsstatus, geef zo nodig infuus en sonde.

 

Aandacht voor eventuele complicaties (contracturen, decubituswonden) en hierop proactief interveniëren.

 

Start met lorazepam (3 dd 1 mg oraal, bij weigering overweeg noodzaak tot IM).

Evalueer het effect na elke gift en verhoog (zeker bij een ernstig beeld) snel bij uitblijven van een positieve respons of totdat sprake is van sedatie. Doseringen tot 30 mg lorazepam per dag zijn soms noodzakelijk.

 

Indien er na twee dagen geen effect waarneembaar is van lorazepam (tenminste 15mg of elke dosering die overmatige sedatie geeft) en het beeld ernstig is: overweeg te starten met ECT (2 tot 3x/week, bilateraal, minimaal 6x).

Inleiding

Katatonie is een potentieel levensbedreigende aandoening die bestaat uit een cluster van motorische symptomen die kunnen optreden bij veel verschillende psychiatrische en somatische ziekten.

 

De vraag is of additionele medicamenteuze behandeling of ECT wenselijk is.

Conclusies

 

Er zijn geen studies gevonden waarin een directe vergelijking is gemaakt tussen ECT en medicamenteuze behandeling bij patiënten met acute katatonie.

 

 

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden waarin de effectiviteit van behandeling van acute katatonie is onderzocht.

 

 

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met benzodiazepines effectief is bij een deel van de patiënten met acute katatonie. De gerapporteerde percentages goede respons lopen sterk uiteen en variëren van 32% (95%BI 24-42%) tot 86% (95% BI 60-98%).

 

Bronnen (Huang, 2005; Kritizinger, 2001; Lee, 2000; Narayanaswamy, 2012; Northoff, 1995; Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Seethalakshmi, 2008; Ungvari, 1994)

 

Zeer laag GRADE

 

Ernstige bijwerkingen als leukopenie, ernstige sedatie, respiratory distress en agitatie trad op bij 12% (95% BI 5 tot 23%) van de kinderen en adolescenten met katatonie die werden behandeld met benzodiazepines.

 

Bronnen (Raffin, 2015)

 

 

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met ECT resulteert in een goede respons bij 59-100% van de patiënten met acute katatonie.

 

Bronnen (Luchini, 2015)

 

 

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met ECT resulteert in een goede respons bij 42 tot 89% van de patiënten met acute katatonie behandeling bij wie behandeling met benzodiazepines niet succesvol was.

 

Bronnen (Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Greenhalgh, 2005)

 

 

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met carbamazepine (600 tot 1200mg 1 dd) resulteert in volledig herstel bij 44% (95%CI 16 tot 76%) en gedeeltelijk herstel bij 11% (95%CI 0,5 tot 44%) van de patiënten met acute katatonie bij wie symptomen terugkwamen na een eenmalige toediening van benzodiazepines.

 

Bronnen (Kritizinger, 2001)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Gibson (2008) heeft voor de Cochrane Library een systematische review uitgevoerd naar de effectiviteit van benzodiazepines bij patiënten met acute katatonie. 22 potentieel relevante studies werden gevonden, maar uiteindelijk voldeed geen van deze studies aan de inclusiecriteria.

 

Er zijn drie reviews naar het effect van ECT bij patiënten met katatonie geïncludeerd (Greenhalgh, 2005; Consoli, 2010; Luchinie, 2015). Greenhalgh (2005) heeft in opdracht van NICE een uitgebreid rapport geschreven over ECT bij een aantal aandoeningen, waaronder katatonie. Hierin beschrijven zij onder andere de resultaten van een systematische review van studies naar de effectiviteit van ECT (zowel monotherapie als in combinatie met een andere behandeling) bij katatonie. Voor de review is gezocht in 17 databases zonder datum of taal restricties. Er werden geen gerandomiseerde studies en geen vergelijkende studies geïdentificeerd die betrekking hadden op patiënten met (acute) katatonie. Het rapport van Greenhalgh beschrijft tevens de bevindingen van twee eerder uitgevoerde reviews (Hawkins, 1995; en een review van de UK ECT Group uit 2002) en 2 case series in totaal 8 patiënten met katatonie die geen respons vertoonden na behandeling met lorazepam (Bush, 1996; Malur, 2001). Consoli (2010) heeft een review uitgevoerd naar de effecten van ECT bij kinderen en jongeren. In de review zijn 31 studies geïncludeerd met in totaal 59 patiënten. Luchini (2015) beschrijft de resultaten van hun review van het effect van ECT in 8 relatief grote studies met case series (per publicatie minimaal 10 cases).

 

Carroll (2007) heeft een review uitgevoerd naar de effecten van behandeling met adjuvante glutamaat antagonisten. Zij hebben 25 case reports geïncludeerd.

 

Van Eede (2005) beschrijft de resultaten van een review van case reports van patiënten met katatonie die zijn behandeld met atypische antipsychotica (in totaal 10 patiënten).

 

Additioneel hebben wij de resultaten van 13 case series geïncludeerd.

 

Negen studies beschrijven de resultaten van gebruik van benzodiazepines in een serie van patiënten met katatonie of katatone symptomen (Huang, 2005; Kritizinger, 2001; Lee, 2000; Narayanaswamy, 2012; Northoff, 1995; Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Seethalakshmi, 2008; Ungvari, 1994). In de meeste studies bestond de behandeling uit toediening van intramusculair lorazepam. In de studies van Lee (2000) en Ungvari (1994) werden patiënten behandeld met orale lorazepam of parenterale clonazepam. Het aantal geïncludeerde patiënten in deze studies varieert van 9 tot 99 per studie. In twee van deze studies werden de patiënten bij onvoldoende resultaat behandeld met ECT (Payee, 1999; Ramdurg, 2013). Het effect van behandeling is meestal uitgedrukt in het percentage patiënten dat een respons vertoont na start van de behandeling.

 

Twee case series zijn geïncludeerd waarin de effecten van ECT bij patiënten met katatonie zijn beschreven (Kugler, 2015; Suzuki, 2003). In de studies van Kugler is niet duidelijk beschreven of ECT de eerste behandeling was of dat patiënten eerst medicatie hebben ontvangen voor katatonie. Suzuki (2005) rapporteert het effect van ECT bij patiënten die geen respons vertoonden na medicatie of medicatie niet verdroegen.

 

De case serie van Adams (1976) beschrijft de uitkomsten van diverse behandelstrategieën (lithium, neuroleptica, combinatie van lithium en neuroleptica, ECT of geen behandeling) bij een groep van 55 patiënten met katatone kenmerken. De uitkomstmaat is het percentage patiënten dat respons vertoont op korte termijn na start van de behandeling en per interventie welk deel van de patiënten een respons vertoonde.

 

De case serie van Raffing (2015) beschrijft de effecten van behandeling met benzodiazepines en psychotrope medicatie in een populatie van kinderen en adolescenten met katatonie.

 

Resultaten

Er zijn geen (vergelijkende) studies gevonden waarin behandeling met ECT of benzodiazepines is vergeleken met ondersteunende maatregelen. Er zijn ook geen cohortstudies gevonden waarin een directe vergelijking is gemaakt tussen behandeling met ECT en medicamenteuze behandeling bij patiënten met katatonie.

 

Het percentage van patiënten met katatonie bij wie behandeling met benzodiazepinen leidt tot herstel of een goede respons varieert van 32% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 24 tot 42%) tot 86% (95%BI 60 tot 98%) (Huang, 2005; Kritizinger, 2001; Lee, 2000; Narayanaswamy, 2012; Northoff, 1995; Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Seethalakshmi, 2008; Ungvari, 1994). De onzekerheid rond deze schattingen is in veel studies echter groot vanwege kleine aantallen geïncludeerde patiënten.

 

Bij patiënten bij wie geen of nauwelijks herstel optrad na behandeling met benzodiazepines leidde behandeling met ECT bij 42% tot 89% van de patiënten alsnog tot herstel of een goede respons (Payee, 1999; Ramdurg, 2013). In de studie van Luchini (2015) met case series van meer dan 10 patiënten varieert de response tussen de 59 en 100%. ECT werd in deze studies soms als enige behandeling toegepast, soms in combinatie met benzodiazepines en soms nadat een behandeling met benzodiazepines niet succesvol was. Individuele case reports rapporteren een respons op ECT-behandeling in 85% van de behandelde episodes (Greenhalgh, 2005). De review van Greenhalgh (2015) rapporteert dat in twee kleine studies bij patiënten met katatonie schizofrenie geen significant effect van ECT kon worden aangetoond. Tot slot wordt gerapporteerd dat geen van de behandelde patiënten is overleden ten gevolge van ECT en bij patiënten met schizofrenie de kans op cognitieve beperking iets hoger is na ECT-behandeling in vergelijking met antipsychotica. Gedetailleerde resultaten zijn niet beschikbaar.

 

In de studie van Kritizinger trad bij alle patiënten terugval op na korte dosis benzodiazepines. Aansluitend werden patiënten behandeld met carbamazepine en trad compleet herstel op bij 44% (95%CI 16 tot 76%) en gedeeltelijk herstel bij 11% (95%CI 0,5 tot 44%) van de patiënten.

 

Bij enkele patiënten traden ernstige bijwerkingen op. Bijwerkingen als leukopenie, ernstige sedatie, respiratoire dysfunctie en agitatie trad op bij 12% (95%CI 5 tot 23%) van de kinderen en adolescenten met katatonie die werden behandeld met benzodiazepines (Raffin, 2015).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de kans op succes na medicamenteuze behandeling of ECT bij patiënten met katatonie is zeer laag. Allereerst zijn er ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet van de beschikbare studies. Er is geen sprake van vergelijkend onderzoek waardoor niet goed mogelijk is vast te stellen of de beschreven effecten kunnen worden toegeschreven aan de interventie. Daarnaast is de onzekerheid groot door kleine aantallen en is er een kans op publicatiebias bij case series. Tot slot is er een grote variatie in de gerapporteerde succespercentages tussen de studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat is de effectiviteit en veiligheid van ECT en/of benzodiazepines bij patiënten met acute katatonie in vergelijking met ondersteunende maatregelen?

 

P patiënten met acute katatonie;

I ECT en/of benzodiazepines;

C ondersteunende maatregelen; staken uitlokkende factoren;

O klachten; complicaties.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep heeft de uitkomsten niet nader gespecificeerd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCTs of observationele studies die de werkzaamheid of effectiviteit van de bovenbeschreven interventies hebben onderzocht. De zoekverantwoording is weergegeven in de tabel Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 296 treffers op.

 

Artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerd trial (randomized controlled trial: RCT), klinisch observationele studie, of een systematische review van RCTs en/of klinisch observationele studies; patiëntenpopulatie: patiënten met acute katatonie; onderzochte interventie: een of meerdere behandelingen (niet nader gespecificeerd). Individuele case reports werden geëxcludeerd.

 

Op basis van titel en abstract werden 47 potentieel relevante studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies alsnog geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 19 studies definitief geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van deze studies zijn opgenomen in de evidence-tabel.

Referenties

  1. Abrams R, Taylor MA. Catatonia. A prospective clinical study. Arch Gen Psychiatry. 1976;33(5):579-81.
  2. Carroll BT, Goforth HW, Thomas C, et al. Review of adjunctive glutamate antagonist therapy in the treatment of catatonic syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2007;19(4):406-12.
  3. Consoli A, Benmiloud M, Wachtel L, et al. Electroconvulsive therapy in adolescents with the catatonia syndrome: efficacy and ethics. J Ect. 2010;26(4):259-65.
  4. Gibson RC, Walcott G. Benzodiazepines for catatonia in people with schizophrenia and other serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD006570.
  5. Greenhalgh J, Knight C, Hind D, et al. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: Systematic reviews and economic modelling studies. Health Technology Assessment. 2005;9(9):iii-94.
  6. Huang TL. Lorazepam and diazepam rapidly relieve catatonic signs in patients with schizophrenia. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2005;59(1):52-5.
  7. Kritzinger PR, Jordaan GP. Catatonia: An open prospective series with carbamazepine. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2001;4(3):251-7.
  8. Kugler JL, Hauptman AJ, Collier SJ, et al. Treatment of Catatonia With Ultrabrief Right Unilateral Electroconvulsive Therapy: A Case Series. J Ect. 2015;31(3):192-6.
  9. Lee JW, Schwartz DL, Hallmayer J. Catatonia in a psychiatric intensive care facility: incidence and response to benzodiazepines. Ann Clin Psychiatry. 2000;12(2):89-96.
  10. Luchini F, Medda P, Mariani MG, et al. Electroconvulsive therapy in catatonic patients: Efficacy and predictors of response. World j. 2015;5(2):182-92.
  11. Narayanaswamy JC, Tibrewal P, Zutshi A, et al. Clinical predictors of response to treatment in catatonia. Gen Hosp Psychiatry. 2012;34(3):312-6.
  12. Northoff G, Krill W, Wenke J, et al. [The subjective experience in catatonia: systematic study of 24 catatonic patients]. Psychiatr Prax. 1996;23(2):69-73.
  13. Northoff G, Wenke J, Demisch L, et al. Catatonia: Short term response to lorazepam and dopaminergic metabolism. Psychopharmacology. 1995;122(2):182-6.
  14. Payee H, Chandrasekaran R, Raju GV. Catatonic syndrome : treatment response to Lorazepam. Indian J Psychiatry. 1999;41(1):49-53.
  15. Raffin M, Zugaj-Bensaou L, Bodeau N, et al. Treatment use in a prospective naturalistic cohort of children and adolescents with catatonia. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2015;24(4):441-9.
  16. Ramdurg S, Kumar S, Kumar M, et al. Catatonia: Etiopathological diagnoses and treatment response in a tertiary care setting: A clinical study. Ind. 2013;22(1):32-6.
  17. Seethalakshmi R, Dhavale S, Suggu K, et al. Catatonic syndrome: importance of detection and treatment with lorazepam. Ann Clin Psychiatry. 2008;20(1):5-8.
  18. Suzuki K, Awata S, Matsuoka H. Short-term effect of ECT in middle-aged and elderly patients with intractable catatonic schizophrenia. The Journal of ECT. 2003;19(2):73-80.
  19. Swartz CM, Morrow V, Surles L, et al. Long-term outcome after ECT for catatonic depression. J Ect. 2001;17(3):180-3.
  20. Ungvari GS, Leung SK, Wai-Kwong T, et al. The pharmacological treatment of catatonia: An overview. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2001;251(SUPPL. 1):31-4.
  21. Van Den Eede F, Van Hecke J, Van Dalfsen A, et al. The use of atypical antipsychotics in the treatment of catatonia. European Psychiatry. 2005;20(5-6):422-9.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Bartolommei 2012

Narrative review

Bhati 2007

Narrative review

Bush 1996

Small case series (n=5); included in Greenhalgh 2005

Clinebell 2014

Not relevant for PICO

DeJong 2014

Review; results narratively reported

England 2011

Case series; In Luchini

Ghaziuddin 2012

other research question (does not fit PICO)

Hatta 2007

Case series; In Luchini 2015

Hawkins 1995

Overlap; Assessment of review quality and summary of results In Greenhalgh 2005

Northoff 2000

other research question (does not fit PICO)

Peralta 2010

other research question (does not fit PICO)

Raveendranathan 2012

In Luchini 2015

Rohland 1993

Case series; In Luchini 2015

Sienaert 2014

Narrative review; NB results of 7 studies on ECT overlapping with Luchini 2015

Suzuki 2004

other research question (does not fit PICO)

Suzuki 2005

Not relevant for PICO (patients with intractable catatonic schizophrenia who relapsed after first acute ECT course)

Suzuki 2006

other research question (does not fit PICO)

Swartz 2001

other research question (does not fit PICO)

Takaoka 2003

Treatment: only narrative reported; no information of effect size or % patients who responded

Unal 2013

Case series; In Luchini 2015

Ungvari 2001

Narrative review

Van waarde 2010

Case series; In Luchini 2015

Yoshimura 2013

Description of which antipsychotics were used; data on % responders could not be interpreted

Van Dalsfen 2006

Case report + review of published case reports; Info geïncludeerde studies zeer beperkt; groot deel studies wel geïncludeerd in literatuuronderzoek richtlijntekst

Van Harten 2005

Narrative review

Weder 2008

Narrative review

Weiss 2012

case reports

 

Research question: effect of treatment for patients with acute catatonia

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Benzodiazepines

 

 

 

 

 

 

Abrams 1976

 

USA

Case series

prospective

55 Patients with catatonic features;

 

During 14 months all patients in two acute treatment inpatient psychiatric units were screened for mutism, stereotypy, posturing, catalepsy, automatic obedience, negativism, echolalia/echopraxia defined by Fish et al

Several interventions, (doctor’s choice):

1. Lithium carbonate alone

2. Lithium carbonate and neuroleptics

3. Neuroleptics alone

4.ECT

5.No treatment:

Up to 1 year

% patients with short term response (moderate or marked response or remission)

 

Lithium carbonate alone: 8/8=100%

Lithium carbonate and neuroleptics: 6/8=75%

Neuroleptics alone: 10/17=59%

ECT: 12/18=67%

No treatment: 1/3=33%

All consecutive admissions were screened

 

Description of received treatments and responses

 

No information about indications or reasons for treatment choice; possible confounding by indication

 

No definitions of moderate / marked response or remission

Carroll 2007

Systematic review of published and unpublished case reports

catatonia patients

25 cases

Adjunctive Glutamate Antagonist Therapy

 

amantadine and

memantine

 

13x response time 1 day or shorter

6x response time 7 days or shorter

5x response after 7 days

1x no improvement but catatonia worsened after AT withdrawal

 

Consoli 2010

Review of published case reports

Children and adolescents with catatonia treated with ECT

 

31 studies including 59 cases

ECT (no further details)

 

Insufficient data symptoms in7 cases

Favourable response: 45/59=76%

Partial improvement: 3/59=5%

No response: 1/59=2%

Unclear whether ECT was first treatment for catatonia or not

 

publication bias likely

Gibson 2008

Syst review of RCTs

Patients with catatonia

benzodiazepines

 

 

No randomised studies could be included

Greenhalgh 2005

Systematic review: 1 review of cases and case series & 2 prospective case series

 

(searched until December 2001)

  • Review UK ECT:

Review schizophrenia ; 2 small trials included patients with catatonic schizophrenia ( Gambill 1966, Miller 1953)

 

  • Hawkins 1995:

Review case reports on somatic treatments for catatonia; N=178 patients, 270 episodes

 

  • 2 published case series

N= 8 patients with catatonia who failed on lorazepam (Bush 1996, Malur 2001)

ECT

 

Separately reported:

  • Review UK ECT:

2 small trials included patients with catatonic schizophrenia too small for subgroup analysis; “no significant beneficial effects”

 

  • Hawkins 1995:

Complete response:

Benzodiazepines: in 73/104 =70% of episodes

ECT: in 47 / 55 = 85% of episodes

Antipsychotics: in 3/40 = 7,5% of episodes

 

  • 2 published case series

Remission in 6/8 cases=75%

Included:

Hawkins 1995;

 

UK ECT Review Group. Systematic review of the efficacy and safety of electroconvulsive

therapy. 2002. (fulltext: 2 small trial

 

Huang 2005

 

Taiwan

Case series

Prospective

 

June 1999 to June 2002

14 schizophrenic patients

with catatonic features based on DSM-IV; at least 2 of 5 criteria

 

mutism n=14, stupor n=13, negativism n=7, other

 

6 (43%) female;

age ranged 19-47 yrs

Lorazepam IMI or

with diazepam i.v. if lorazepam IMI failed

 

Response: being able to speak, move, and communicate & no observed catatonic features (DSM-IV)

 

responded to Lorazepam 12/14=85,7% (95%CI 60-98%)

2 patients who not responded to lorazepam did respond to Diazepam

Unknown whether group of consecutive patients

Kritizinger 2001

 

South Africa

Case series prospective

9 Patients that presented to the acute admission units and psychiatric

liaison services;

screened for catatonia

1. single dose of lorazepam (2 mg IMI)

 

2. Lorazepam non-responders & partial responders were put on a trial of carbamazepine (600±1200 mg}d) for 10 d.

response and side-effects monitored after 1-, 2-, 24- and 48-h intervals

(i) responders (a complete resolution of all catatonic signs) ; (ii) partial responders (not meet DSM-IV criteria for catatonia, but some signs still persisted) ; and (iii) non-responders (remained catatonic according to DSM-IV criteria).

 

Complete resolution after lorazepam in: 6/9 = 67% (95%CI 33-91%)

Within 48 hour, all had recurrent symptoms

 

after carbamazepine:

Complete response in 4/9=44% (95%CI 16-76%)

Partial response in 1/9=11% (95%CI 0,5 – 44%)

No response in 4/9=44% (95%CI 16-76%)

 

Kugler 2015

 

USA

Case series retrospective

 

ECT department

N=13 consecutive patients

Catatonia DSM-V: 3 or more symptoms

 

Diverse population including 2 malignant catatonia

ECT

Ultrabrief right unilateral (RUL) ECT; patients were treated 3 times weekly at stimulus dosing 6 times seizure threshold

 

Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) subscale

was reviewed for catatonic symptoms\

 

treatment responders: 11/13=85% (95%CI 58-97%)

n=10 complete resolution,

 

 Number of treatments to resolution: range 3-10

Unclear whether ECT was first treatment for catatonia or not

Lee 2000

Australia

Case series

N=22

All patients admitted to acute care unit psychiatric hospital between 1 Oct 1996 and 30 Sept 1997 were screened for catatonic signs using bush-francis catatonia rating scale; included?: those with catatonic signs persisted for over 24 hour

Benzodiazepines oral, im or iv if patient unable to take oral medication; 4 to 8 mg daily

 

oral lorazepam or parenteral clonazepam

Reassessed on day 1, 2, 3

21/22 showed response (reduction number of signs) after 3 days of treatment.

 

full remission within 6 days in 16/22= 73%

 

Partial responders (n = 6) all had schizophrenia

24 patients with catatonic signs; 1 patient excluded due to transfer to forensic unit; 1 patient too aggressive to complete rating scales; he died on day 2

Luchini 2015

Syst review

of observational studies (case series, n>10) most studies were retrospective

8 case series including in total 274 patients with catatonia;

 

 

ECT; alone or in combination with medical treatment; in some studies ECT after other treatment failed

 

Response rates ranged from 59 to 100%

prospective and retrospective case series that included

more than 10 patients

 

limited information on study characteristics

 

sections results difficult to read, describes both included case series and other publications

Narayanaswamy 2012

 

India

Case series retrospective

 

Between Jan 2004 and Dec 2005

N=99 with diagnosis of catatonia, at least two of the five criteria DSM-IV

 

Age ranged 16 to 67 years

 

 

Lorazepam as first line treatment (usually: 2 mg iv, repeated dosages, 6-8 hourly for 3 days)

 

 

 

Catatonic features were assessed to ascertain the baseline severity and treatment response using the Bush–Francis Catatonia Rating

Scale

 

responders 32/99=32 % (95%CI 24-42%)

 

complete recovery after on average 6.1±0.6 days

 

longer duration of illness, presence of catatonic sign of mutism and certain specific phenomena like third-person auditory hallucinations and made phenomena predicted poor response to lorazepam in catatonia.

Review clinical charts

Northoff 1995

 

Germany

Case series

 

Between march 1991 and feb 1994

18 Neuroleptically and psychotropically naïve acute catatonic patients; criteria by Lohr & Wisniewski

 

Admitted to psychiatric ward

 

Exclusion: parkinson’s disease, other neurological movement disorder

 

50% female

Mean age 32.4 (sd 9.6)

Lorazepam (2-4 x 1-2.5 mg) orally or intravenously

24 hours

responded within 24 hours in: 12 / 18 = 67%

 

No definition of responder

main research question: to determine relation between dopaminergic metabolism and responders or non-responders

 

Not group of consecutive patients

Payee 1999

 

India

Case series prospective

 

Between December 1996 and 31st March 1998

 

30 patients with catatonic signs

 

All inpatients screened for catatonia using Bush-Francis instrument (at least 2 out of 14 items should be present)

 

Patients on antipsychotic drugs, with parkinsonism and past history of psychiatric illness were excluded

 

Age ranged 16-40 yrs

53% female

 

Mean duration of catatonic symptoms at presentation was 26 days, median 7 days, range 1 day - 8 months

Oral lorazepam (3 mg on day 1, 6 mg day 2 and increased until 8 mg till day 5) & ECT if lorazepam failed

5 days

Response = reduction of catatonic signs (questionnaire)

Daily ratings by 2 raters independently

 

Responders after lorazepam in 21/30=70% (95%CI 52-84%)

 

Responders after ECT in 8/9 = 89% (95%CI 56-99%)

Consecutive admissions

 

Only comparison between responders and non-responders

Raffin 2015

 

France

Case series prospective

 

between 1993 and 2011

66 Children and adolescents with catatonia

All patients admitted to dept. of child and adolescent psychiatry assessed for catatonia

At least 2 motor symptoms and 1 non-motor symptom indicative for severe behavioural and emotional impairment; modified Bush and Francis scale

Exclusion: extrapyramidal syndrome secondary to antipsychotics

Age 9-19 yrs

23 (35%) female

 

Patients received a first line of treatment. A lack of a response or a poor response and/

or severe adverse events led to the use of a second line of treatment. maximum of four lines of treatment.

 

51 patients (77%) received

BZDs (lorazepam: N = 38; clonazepam: N = 6; clorazepam: N = 6; and prazepam: N = 1).

 

N=47 received also psychotropic treatment

 

Very much improved= as catatonia score decreased reaching a discharge score <10; much improved = as catatonia score decreased but discharge score >10

 

effect after receiving benzodiazepines (no definition) in 33/51 = 65% (95%CI 51-77%)

 

severe adverse events in 6/51 = 12% of patients (95%CI 5-23%): leukopenia, excessive sedation, respiratory distress and agitation

effect of BZD treatment was assessed by the senior clinician who was not blind to

diagnosis.

 

Most patients received benzo’s in association with psychotropic treatment

Ramdurg 2013

 

India

case series

retrospective;

 

Tertiary care setting

61 with provisional diagnosis of catatonia

 

presents with symptoms for more than 24 hours:[1] motoric immobility or stupor,[2] excessive motor activity,[3] extreme negativism or mutism,[4] peculiarities of voluntary movement[5] echolalia or echopraxia

All subjects received parental or oral lorazepam for 3-4 days at doses ranging from 4-12 mg/day.

 

ECT if prolonged partial response or no response to lorazepam

 

% good response after lorazepam

34/61=56% patients good response

7/61=11% patients partial response

20/61=33% patients no response (=no change symptoms)

 

ECT in patients with no or partial response to lorazepam (no exact number reported of patients who were treated with ECT; n=27?)

Responded: 42%

no response: 2%

 

Seethalakshmi 2008

 

India

 

 

Case series

 

inpatient unit of a general hospital

16 patients with 2 or more catatonic signs

 

Psychiatric patients admitted to general hospital were screened using Bush Francis instrument

 

87.5% mutism

69% stupor

63% staring

63% negativism

56% posturing

38% withdrawal

intravenous

lorazepam: 1mg at intervals of 10 minutes

scored on the BFCRS at 15 min, 30 min, 1 hr, 4 hrs, 24 hrs and 48

hrs

Bush Francis Catatonia Rating Scale

immediate partial improvement in 15/16=94%

sustained improvement in 12/16=75%

 

Suzuki 2003

Japan

Case series

 

University hospital

 

Between Jan 1998 and March 2002

N=9 elderly patients with intractable catatonic schizophrenia.

 

DSM-IV criteria

 

Intractable = medication-resistance or medication intolerance or severe medical condition

Modified ECT (first time acute ECT)

3 times a week, limited to 12 sessions

 

Psychotropics discontinued at least 3 days before start ECT; in some patients neuroleptics or benzodiazepines continued for insomnia or agitation

 

 

 

Symptoms by a brief psychiatric rating scale BPRS

 

Responder: BPRS≤ 25 for 1 week after final ECT session

 

Responders: 9/9=100%

 

1 patients showed supraventricular premature contradictions during ECT seizure, disappeared within 10 seconds; 3 patients exhibited mild-moderate delirium, disappeared with 3 days, no severe adverse cognitive or physical effect during course of acute ECT

Consecutive patients

 

Diagnosis by 2 research psychiatrists independently

 

Evaluation by 2 research psychiatrists independently

Ungvari 1994

Hong Kong

Case series

N=18

All patients admitted to psychiatric ward between Nov. 1992 and April 1993 screened for catatonic signs (criteria Rosebush; Lohr & Wisniewski)

11 men / 7 women mean age 30

Signs:

Stupor, n=17

Mutism, n=17

Negativism, n=12

Benzodiazepines

a small dose of oral lorazepam (2 mg) or intramuscular diazepam (10 mg);

at least 4 hours (if no side effects)

48 hours

after first medication, in 2 patients immediate resolution, sustained relief of catatonic signs and symptoms; in other patients clinically significant improvement

 

after 48 hours, in 2 additional complete responders; in 10 clinically relevant improvement was unchanged, in 4 patients symptoms got worse compared to initial response;

 

9 patients (50%) needed ECT for further improvement

 

Van Eede 2005

Review of published case reports

 

From 1970 to 31st December 2004

Patients with catatonia

-10 cases of non-malignant catatonia

DSM-IV criteria for catatonia; at least 3 catatonic symptoms

 

In 8 patients atypical antipsychotics prescribed as treatment

Atypical antipsychotics;

8x risperidone

1x clozapine

1x ziprasidone

 

In 8 patients treated with atypical antipsychotics improvement or remission of catatonia occured

 

In case reports antipsychotics not only as treatment but also as causing factor;

In 2 treated patients, it was unclear whether improvement was due to treatment or discontinuation of classical antipsychotic drug

 

Limited information

Overwegingen

Het is opmerkelijk dat bij katatonie, een veel voorkomende psychiatrisch beeld, gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van behandeling (medicamenteus of ECT) ontbreken. De hier besproken onderzoeken die niet aan de RCT-criteria voldoen geven een divers beeld met grote verschillen in effectiviteit. Mogelijk dat die verschillen samenhangen met de onderliggende oorzaak en de duur van de katatonie. Bij een affectieve stoornis als onderliggend ziektebeeld is de behandeling wellicht effectiever dan bij schizofrenie. Een ander weinig onderzocht aspect zijn de subjectieve ervaringen die door de contactstoornis pas achteraf uit te vragen zijn. Dan blijkt dat patiënten vaak heftige gevoelens van angst of ambivalentie hebben en minder klagen over de stoornissen in de motoriek (zie Northoff, 1996). Ook niet onderzocht maar klinisch relevant om in de overwegingen mee te nemen, is de mogelijkheid dat bij ernstige depressies de katatonie beschermend zou kunnen werken tegen suïcide. Het vrijmaken van de motoriek door behandeling zou hier dan mogelijk een averechts effect op kunnen hebben. Als er onvoldoende evidentie is vanuit RCT’s en daardoor een duidelijke richtlijn ontbreekt, zal de clinicus een besluit moeten nemen op basis van het klinisch beeld, de kans op complicaties bij dit beeld, de voorgeschiedenis, beschikbare kennis, klinische ervaring en de kans op complicaties van behandeling. Bij een ernstig beeld met daarbij kans op ernstige complicaties, zal ondanks de ontbrekende bewijskracht daarom toch vaak gekozen worden voor aanvullende behandeling. De reden hiervoor zijn de overtuiging dat behandeling effectief kan zijn vanuit theoretisch oogpunt, bovenbeschreven observationele studies en klinische ervaring. Daarnaast wordt vaak ingeschat dat de kans op ernstige complicaties bij de meest van bovenbeschreven behandelingen klein is en dus opweegt tegen het mogelijk positieve effect op katatonie.

Aangezien de meeste van de bovenbeschreven studies hebben gekeken naar behandeling met benzodiazepines of ECT en ook vanuit de praktijk de meeste ervaring is met deze twee behandeling is het advies om bij katatonie te starten met benzodiazepines en bij gebrek aan respons over te gaan op ECT. Als benzodiazepine wordt gekozen voor lorazepam omdat dit medicijn het meest is onderzocht en er uitgebreide klinische ervaring is met lorazepam als behandeling voor katatonie. Indien lorazepam niet beschikbaar is kan diazepam gekozen worden voor diazepam.

 

Monitor katatonie met Bush Francis Catatonia Rating scale, te vinden op www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/measuringinstruments.

 

NB. Deze module gaat over acute katatonie, bij lang bestaande katatonie (>5 jaar) bestaan er wel RCT’s die aantonen dat ECT nauwelijks effect heeft.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2018

Laatst geautoriseerd : 01-05-2018

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Behandeling serotoninesyndroom

NVvP

2018

2022

Eens in 5 jaar

NVvP

-

Behandeling Maligne antipsychoticasyndroom

NVvP

2018

2022

Eens in 5 jaar

NVvP

-

Behandeling bij acute opwindingstoestand

NVvP

2018

2022

-

-

-

Behandeling acute katatonie

NVvP

2018

2022

Eens in 5 jaar

NVvP

-

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Aanbevelingen formuleren voor de behandeling bij een viertal situaties in de acute psychiatrie waarvoor op dit moment geen richtlijnen beschikbaar zijn.

 

Doelgroep

Psychiaters en psychiaters in opleiding.

Samenstelling werkgroep

Deze richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie. Voor het Acute Boekje is een redactiegroep opgericht die bestond uit vijf psychiaters en een adviseur van het Kennisinstituut van Medische Specialisten. Vervolgens zijn per module experts geraadpleegd die ook hebben meegeschreven aan de module over het betreffende onderwerp voor het Acute Boekje Psychiatrie.

 

Redactiegroep

  • Dr. J.J. Luykx, psychiater
  • Dr. J. Tijdink, psychiater
  • Dr. mr. C.H. Vinkers, psychiater
  • Dr. L.D. de Witte, psychiater

 

Experts acute agitatie

  • Dr. M.L.F.J. Bak, psychiater
  • Dr. G.E. Jacobs, psychiater
  • Dr. R.L. van Ojen, psychiater

 

Experts serotoninesyndroom en maligne antipsychoticasyndroom

  • Dr. J.A. van Waarde, psychiater
  • Dr. E. Beers, klinisch farmacoloog
  • Prof. dr. P. Moleman, klinisch farmacoloog

 

Experts acute katatonie

  • Prof. dr. P.N. van Harten, psychiater
  • Dr. P.R. Doornebal-Bakker, psychiater

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. Moret-Hartman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Tempelaar

Kinder- en jeugdpsychiater Altrecht Jeugd

Onderzoeker (promovendus) UMC Utrecht

Geen

n.v.t.

De Witte

Arts-assistent psychiatrie UMC Utrecht

-

Geen

n.v.t.

Tijdink

Postdoc afdeling translational neuroscience

-

Geen

n.v.t.

Luykx

Psychiater

-

Geen

n.v.t.

Vinkers

Psychiater en onderzoeker UMC Utrecht

voorzitter werkgroep bijwerkingen benzodiazepines

Geen

n.v.t

Inbreng patiëntenperspectief

De conceptteksten van de modules zijn voorgelegd aan het LPGGZ. De inbreng vanuit de LPGGZ is besproken en verwerkt in de teksten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Deze vier richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie. Het acute boekje psychiatrie is ontwikkeld om concrete handreiking te bieden aan psychiater over hoe te handelen in acute situaties. De adviezen in het acute boekje psychiatrie zijn waar mogelijk gebaseerd op Nederlandse richtlijnen. Voor vier onderwerpen bleek geen Nederlandse richtlijn beschikbaar. Voor deze onderwerpen is een richtlijnmodule over de behandeling uitgewerkt. Deze onderwerpen met de redactiegroep besproken waarna de redactiegroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld:

  1. Welke behandeling is geïndiceerd bij het serotoninesyndroom?
  2. Welke behandeling is geïndiceerd bij het maligne neuroleptica syndroom?
  3. Welke behandeling is geïndiceerd bij de acute opwindingstoestand/ agitatie?
  4. Welke behandeling is geïndiceerd bij acute katatonie?

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De redactieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de zorgverleners, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Per module is aangegeven of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de NVvP voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de redactiegroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de redactiegroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVvP voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.