Behandeling acute katatonie
Uitgangsvraag
Welke behandeling is geïndiceerd bij acute katatonie?
Aanbeveling
Behandel de oorzaak van katatonie voor zover duidelijk.
Monitor katatonie met Bush Francis Catatonia Rating scale.
Monitor vochtbalans en voedingsstatus, geef zo nodig infuus en sonde.
Aandacht voor eventuele complicaties (contracturen, decubituswonden) en hierop proactief interveniëren.
Start met lorazepam (3 dd 1 mg oraal, bij weigering overweeg noodzaak tot IM).
Evalueer het effect na elke gift en verhoog (zeker bij een ernstig beeld) snel bij uitblijven van een positieve respons of totdat sprake is van sedatie. Doseringen tot 30 mg lorazepam per dag zijn soms noodzakelijk.
Indien er na twee dagen geen effect waarneembaar is van lorazepam (tenminste 15mg of elke dosering die overmatige sedatie geeft) en het beeld ernstig is: overweeg te starten met ECT (2 tot 3x/week, bilateraal, minimaal 6x).
Overwegingen
Het is opmerkelijk dat bij katatonie, een veel voorkomende psychiatrisch beeld, gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van behandeling (medicamenteus of ECT) ontbreken. De hier besproken onderzoeken die niet aan de RCT-criteria voldoen geven een divers beeld met grote verschillen in effectiviteit. Mogelijk dat die verschillen samenhangen met de onderliggende oorzaak en de duur van de katatonie. Bij een affectieve stoornis als onderliggend ziektebeeld is de behandeling wellicht effectiever dan bij schizofrenie. Een ander weinig onderzocht aspect zijn de subjectieve ervaringen die door de contactstoornis pas achteraf uit te vragen zijn. Dan blijkt dat patiënten vaak heftige gevoelens van angst of ambivalentie hebben en minder klagen over de stoornissen in de motoriek (zie Northoff, 1996). Ook niet onderzocht maar klinisch relevant om in de overwegingen mee te nemen, is de mogelijkheid dat bij ernstige depressies de katatonie beschermend zou kunnen werken tegen suïcide. Het vrijmaken van de motoriek door behandeling zou hier dan mogelijk een averechts effect op kunnen hebben. Als er onvoldoende evidentie is vanuit RCT’s en daardoor een duidelijke richtlijn ontbreekt, zal de clinicus een besluit moeten nemen op basis van het klinisch beeld, de kans op complicaties bij dit beeld, de voorgeschiedenis, beschikbare kennis, klinische ervaring en de kans op complicaties van behandeling. Bij een ernstig beeld met daarbij kans op ernstige complicaties, zal ondanks de ontbrekende bewijskracht daarom toch vaak gekozen worden voor aanvullende behandeling. De reden hiervoor zijn de overtuiging dat behandeling effectief kan zijn vanuit theoretisch oogpunt, bovenbeschreven observationele studies en klinische ervaring. Daarnaast wordt vaak ingeschat dat de kans op ernstige complicaties bij de meest van bovenbeschreven behandelingen klein is en dus opweegt tegen het mogelijk positieve effect op katatonie.
Aangezien de meeste van de bovenbeschreven studies hebben gekeken naar behandeling met benzodiazepines of ECT en ook vanuit de praktijk de meeste ervaring is met deze twee behandeling is het advies om bij katatonie te starten met benzodiazepines en bij gebrek aan respons over te gaan op ECT. Als benzodiazepine wordt gekozen voor lorazepam omdat dit medicijn het meest is onderzocht en er uitgebreide klinische ervaring is met lorazepam als behandeling voor katatonie. Indien lorazepam niet beschikbaar is kan diazepam gekozen worden voor diazepam.
Monitor katatonie met Bush Francis Catatonia Rating scale, te vinden op www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/measuringinstruments.
NB. Deze module gaat over acute katatonie, bij lang bestaande katatonie (>5 jaar) bestaan er wel RCT’s die aantonen dat ECT nauwelijks effect heeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Katatonie is een potentieel levensbedreigende aandoening die bestaat uit een cluster van motorische symptomen die kunnen optreden bij veel verschillende psychiatrische en somatische ziekten.
De vraag is of additionele medicamenteuze behandeling of ECT wenselijk is.
Conclusies
|
|
Er zijn geen studies gevonden waarin een directe vergelijking is gemaakt tussen ECT en medicamenteuze behandeling bij patiënten met acute katatonie. |
|
|
Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden waarin de effectiviteit van behandeling van acute katatonie is onderzocht. |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met benzodiazepines effectief is bij een deel van de patiënten met acute katatonie. De gerapporteerde percentages goede respons lopen sterk uiteen en variëren van 32% (95%BI 24-42%) tot 86% (95% BI 60-98%).
Bronnen (Huang, 2005; Kritizinger, 2001; Lee, 2000; Narayanaswamy, 2012; Northoff, 1995; Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Seethalakshmi, 2008; Ungvari, 1994) |
|
Zeer laag GRADE
|
Ernstige bijwerkingen als leukopenie, ernstige sedatie, respiratory distress en agitatie trad op bij 12% (95% BI 5 tot 23%) van de kinderen en adolescenten met katatonie die werden behandeld met benzodiazepines.
Bronnen (Raffin, 2015) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met ECT resulteert in een goede respons bij 59-100% van de patiënten met acute katatonie.
Bronnen (Luchini, 2015) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met ECT resulteert in een goede respons bij 42 tot 89% van de patiënten met acute katatonie behandeling bij wie behandeling met benzodiazepines niet succesvol was.
Bronnen (Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Greenhalgh, 2005) |
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met carbamazepine (600 tot 1200mg 1 dd) resulteert in volledig herstel bij 44% (95%CI 16 tot 76%) en gedeeltelijk herstel bij 11% (95%CI 0,5 tot 44%) van de patiënten met acute katatonie bij wie symptomen terugkwamen na een eenmalige toediening van benzodiazepines.
Bronnen (Kritizinger, 2001) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Gibson (2008) heeft voor de Cochrane Library een systematische review uitgevoerd naar de effectiviteit van benzodiazepines bij patiënten met acute katatonie. 22 potentieel relevante studies werden gevonden, maar uiteindelijk voldeed geen van deze studies aan de inclusiecriteria.
Er zijn drie reviews naar het effect van ECT bij patiënten met katatonie geïncludeerd (Greenhalgh, 2005; Consoli, 2010; Luchinie, 2015). Greenhalgh (2005) heeft in opdracht van NICE een uitgebreid rapport geschreven over ECT bij een aantal aandoeningen, waaronder katatonie. Hierin beschrijven zij onder andere de resultaten van een systematische review van studies naar de effectiviteit van ECT (zowel monotherapie als in combinatie met een andere behandeling) bij katatonie. Voor de review is gezocht in 17 databases zonder datum of taal restricties. Er werden geen gerandomiseerde studies en geen vergelijkende studies geïdentificeerd die betrekking hadden op patiënten met (acute) katatonie. Het rapport van Greenhalgh beschrijft tevens de bevindingen van twee eerder uitgevoerde reviews (Hawkins, 1995; en een review van de UK ECT Group uit 2002) en 2 case series in totaal 8 patiënten met katatonie die geen respons vertoonden na behandeling met lorazepam (Bush, 1996; Malur, 2001). Consoli (2010) heeft een review uitgevoerd naar de effecten van ECT bij kinderen en jongeren. In de review zijn 31 studies geïncludeerd met in totaal 59 patiënten. Luchini (2015) beschrijft de resultaten van hun review van het effect van ECT in 8 relatief grote studies met case series (per publicatie minimaal 10 cases).
Carroll (2007) heeft een review uitgevoerd naar de effecten van behandeling met adjuvante glutamaat antagonisten. Zij hebben 25 case reports geïncludeerd.
Van Eede (2005) beschrijft de resultaten van een review van case reports van patiënten met katatonie die zijn behandeld met atypische antipsychotica (in totaal 10 patiënten).
Additioneel hebben wij de resultaten van 13 case series geïncludeerd.
Negen studies beschrijven de resultaten van gebruik van benzodiazepines in een serie van patiënten met katatonie of katatone symptomen (Huang, 2005; Kritizinger, 2001; Lee, 2000; Narayanaswamy, 2012; Northoff, 1995; Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Seethalakshmi, 2008; Ungvari, 1994). In de meeste studies bestond de behandeling uit toediening van intramusculair lorazepam. In de studies van Lee (2000) en Ungvari (1994) werden patiënten behandeld met orale lorazepam of parenterale clonazepam. Het aantal geïncludeerde patiënten in deze studies varieert van 9 tot 99 per studie. In twee van deze studies werden de patiënten bij onvoldoende resultaat behandeld met ECT (Payee, 1999; Ramdurg, 2013). Het effect van behandeling is meestal uitgedrukt in het percentage patiënten dat een respons vertoont na start van de behandeling.
Twee case series zijn geïncludeerd waarin de effecten van ECT bij patiënten met katatonie zijn beschreven (Kugler, 2015; Suzuki, 2003). In de studies van Kugler is niet duidelijk beschreven of ECT de eerste behandeling was of dat patiënten eerst medicatie hebben ontvangen voor katatonie. Suzuki (2005) rapporteert het effect van ECT bij patiënten die geen respons vertoonden na medicatie of medicatie niet verdroegen.
De case serie van Adams (1976) beschrijft de uitkomsten van diverse behandelstrategieën (lithium, neuroleptica, combinatie van lithium en neuroleptica, ECT of geen behandeling) bij een groep van 55 patiënten met katatone kenmerken. De uitkomstmaat is het percentage patiënten dat respons vertoont op korte termijn na start van de behandeling en per interventie welk deel van de patiënten een respons vertoonde.
De case serie van Raffing (2015) beschrijft de effecten van behandeling met benzodiazepines en psychotrope medicatie in een populatie van kinderen en adolescenten met katatonie.
Resultaten
Er zijn geen (vergelijkende) studies gevonden waarin behandeling met ECT of benzodiazepines is vergeleken met ondersteunende maatregelen. Er zijn ook geen cohortstudies gevonden waarin een directe vergelijking is gemaakt tussen behandeling met ECT en medicamenteuze behandeling bij patiënten met katatonie.
Het percentage van patiënten met katatonie bij wie behandeling met benzodiazepinen leidt tot herstel of een goede respons varieert van 32% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 24 tot 42%) tot 86% (95%BI 60 tot 98%) (Huang, 2005; Kritizinger, 2001; Lee, 2000; Narayanaswamy, 2012; Northoff, 1995; Payee, 1999; Ramdurg, 2013; Seethalakshmi, 2008; Ungvari, 1994). De onzekerheid rond deze schattingen is in veel studies echter groot vanwege kleine aantallen geïncludeerde patiënten.
Bij patiënten bij wie geen of nauwelijks herstel optrad na behandeling met benzodiazepines leidde behandeling met ECT bij 42% tot 89% van de patiënten alsnog tot herstel of een goede respons (Payee, 1999; Ramdurg, 2013). In de studie van Luchini (2015) met case series van meer dan 10 patiënten varieert de response tussen de 59 en 100%. ECT werd in deze studies soms als enige behandeling toegepast, soms in combinatie met benzodiazepines en soms nadat een behandeling met benzodiazepines niet succesvol was. Individuele case reports rapporteren een respons op ECT-behandeling in 85% van de behandelde episodes (Greenhalgh, 2005). De review van Greenhalgh (2015) rapporteert dat in twee kleine studies bij patiënten met katatonie schizofrenie geen significant effect van ECT kon worden aangetoond. Tot slot wordt gerapporteerd dat geen van de behandelde patiënten is overleden ten gevolge van ECT en bij patiënten met schizofrenie de kans op cognitieve beperking iets hoger is na ECT-behandeling in vergelijking met antipsychotica. Gedetailleerde resultaten zijn niet beschikbaar.
In de studie van Kritizinger trad bij alle patiënten terugval op na korte dosis benzodiazepines. Aansluitend werden patiënten behandeld met carbamazepine en trad compleet herstel op bij 44% (95%CI 16 tot 76%) en gedeeltelijk herstel bij 11% (95%CI 0,5 tot 44%) van de patiënten.
Bij enkele patiënten traden ernstige bijwerkingen op. Bijwerkingen als leukopenie, ernstige sedatie, respiratoire dysfunctie en agitatie trad op bij 12% (95%CI 5 tot 23%) van de kinderen en adolescenten met katatonie die werden behandeld met benzodiazepines (Raffin, 2015).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de kans op succes na medicamenteuze behandeling of ECT bij patiënten met katatonie is zeer laag. Allereerst zijn er ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet van de beschikbare studies. Er is geen sprake van vergelijkend onderzoek waardoor niet goed mogelijk is vast te stellen of de beschreven effecten kunnen worden toegeschreven aan de interventie. Daarnaast is de onzekerheid groot door kleine aantallen en is er een kans op publicatiebias bij case series. Tot slot is er een grote variatie in de gerapporteerde succespercentages tussen de studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):
Wat is de effectiviteit en veiligheid van ECT en/of benzodiazepines bij patiënten met acute katatonie in vergelijking met ondersteunende maatregelen?
P patiënten met acute katatonie;
I ECT en/of benzodiazepines;
C ondersteunende maatregelen; staken uitlokkende factoren;
O klachten; complicaties.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep heeft de uitkomsten niet nader gespecificeerd.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCTs of observationele studies die de werkzaamheid of effectiviteit van de bovenbeschreven interventies hebben onderzocht. De zoekverantwoording is weergegeven in de tabel Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 296 treffers op.
Artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerd trial (randomized controlled trial: RCT), klinisch observationele studie, of een systematische review van RCTs en/of klinisch observationele studies; patiëntenpopulatie: patiënten met acute katatonie; onderzochte interventie: een of meerdere behandelingen (niet nader gespecificeerd). Individuele case reports werden geëxcludeerd.
Op basis van titel en abstract werden 47 potentieel relevante studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies alsnog geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 19 studies definitief geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van deze studies zijn opgenomen in de evidence-tabel.
Referenties
- Abrams R, Taylor MA. Catatonia. A prospective clinical study. Arch Gen Psychiatry. 1976;33(5):579-81.
- Carroll BT, Goforth HW, Thomas C, et al. Review of adjunctive glutamate antagonist therapy in the treatment of catatonic syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2007;19(4):406-12.
- Consoli A, Benmiloud M, Wachtel L, et al. Electroconvulsive therapy in adolescents with the catatonia syndrome: efficacy and ethics. J Ect. 2010;26(4):259-65.
- Gibson RC, Walcott G. Benzodiazepines for catatonia in people with schizophrenia and other serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD006570.
- Greenhalgh J, Knight C, Hind D, et al. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: Systematic reviews and economic modelling studies. Health Technology Assessment. 2005;9(9):iii-94.
- Huang TL. Lorazepam and diazepam rapidly relieve catatonic signs in patients with schizophrenia. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2005;59(1):52-5.
- Kritzinger PR, Jordaan GP. Catatonia: An open prospective series with carbamazepine. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2001;4(3):251-7.
- Kugler JL, Hauptman AJ, Collier SJ, et al. Treatment of Catatonia With Ultrabrief Right Unilateral Electroconvulsive Therapy: A Case Series. J Ect. 2015;31(3):192-6.
- Lee JW, Schwartz DL, Hallmayer J. Catatonia in a psychiatric intensive care facility: incidence and response to benzodiazepines. Ann Clin Psychiatry. 2000;12(2):89-96.
- Luchini F, Medda P, Mariani MG, et al. Electroconvulsive therapy in catatonic patients: Efficacy and predictors of response. World j. 2015;5(2):182-92.
- Narayanaswamy JC, Tibrewal P, Zutshi A, et al. Clinical predictors of response to treatment in catatonia. Gen Hosp Psychiatry. 2012;34(3):312-6.
- Northoff G, Krill W, Wenke J, et al. [The subjective experience in catatonia: systematic study of 24 catatonic patients]. Psychiatr Prax. 1996;23(2):69-73.
- Northoff G, Wenke J, Demisch L, et al. Catatonia: Short term response to lorazepam and dopaminergic metabolism. Psychopharmacology. 1995;122(2):182-6.
- Payee H, Chandrasekaran R, Raju GV. Catatonic syndrome : treatment response to Lorazepam. Indian J Psychiatry. 1999;41(1):49-53.
- Raffin M, Zugaj-Bensaou L, Bodeau N, et al. Treatment use in a prospective naturalistic cohort of children and adolescents with catatonia. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2015;24(4):441-9.
- Ramdurg S, Kumar S, Kumar M, et al. Catatonia: Etiopathological diagnoses and treatment response in a tertiary care setting: A clinical study. Ind. 2013;22(1):32-6.
- Seethalakshmi R, Dhavale S, Suggu K, et al. Catatonic syndrome: importance of detection and treatment with lorazepam. Ann Clin Psychiatry. 2008;20(1):5-8.
- Suzuki K, Awata S, Matsuoka H. Short-term effect of ECT in middle-aged and elderly patients with intractable catatonic schizophrenia. The Journal of ECT. 2003;19(2):73-80.
- Swartz CM, Morrow V, Surles L, et al. Long-term outcome after ECT for catatonic depression. J Ect. 2001;17(3):180-3.
- Ungvari GS, Leung SK, Wai-Kwong T, et al. The pharmacological treatment of catatonia: An overview. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2001;251(SUPPL. 1):31-4.
- Van Den Eede F, Van Hecke J, Van Dalfsen A, et al. The use of atypical antipsychotics in the treatment of catatonia. European Psychiatry. 2005;20(5-6):422-9.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Bartolommei 2012 |
Narrative review |
|
Bhati 2007 |
Narrative review |
|
Bush 1996 |
Small case series (n=5); included in Greenhalgh 2005 |
|
Clinebell 2014 |
Not relevant for PICO |
|
DeJong 2014 |
Review; results narratively reported |
|
England 2011 |
Case series; In Luchini |
|
Ghaziuddin 2012 |
other research question (does not fit PICO) |
|
Hatta 2007 |
Case series; In Luchini 2015 |
|
Hawkins 1995 |
Overlap; Assessment of review quality and summary of results In Greenhalgh 2005 |
|
Northoff 2000 |
other research question (does not fit PICO) |
|
Peralta 2010 |
other research question (does not fit PICO) |
|
Raveendranathan 2012 |
In Luchini 2015 |
|
Rohland 1993 |
Case series; In Luchini 2015 |
|
Sienaert 2014 |
Narrative review; NB results of 7 studies on ECT overlapping with Luchini 2015 |
|
Suzuki 2004 |
other research question (does not fit PICO) |
|
Suzuki 2005 |
Not relevant for PICO (patients with intractable catatonic schizophrenia who relapsed after first acute ECT course) |
|
Suzuki 2006 |
other research question (does not fit PICO) |
|
Swartz 2001 |
other research question (does not fit PICO) |
|
Takaoka 2003 |
Treatment: only narrative reported; no information of effect size or % patients who responded |
|
Unal 2013 |
Case series; In Luchini 2015 |
|
Ungvari 2001 |
Narrative review |
|
Van waarde 2010 |
Case series; In Luchini 2015 |
|
Yoshimura 2013 |
Description of which antipsychotics were used; data on % responders could not be interpreted |
|
Van Dalsfen 2006 |
Case report + review of published case reports; Info geïncludeerde studies zeer beperkt; groot deel studies wel geïncludeerd in literatuuronderzoek richtlijntekst |
|
Van Harten 2005 |
Narrative review |
|
Weder 2008 |
Narrative review |
|
Weiss 2012 |
case reports |
Research question: effect of treatment for patients with acute catatonia
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
|
Benzodiazepines |
|
|
|
|
|
|
|
|
Abrams 1976
USA |
Case series prospective |
55 Patients with catatonic features;
During 14 months all patients in two acute treatment inpatient psychiatric units were screened for mutism, stereotypy, posturing, catalepsy, automatic obedience, negativism, echolalia/echopraxia defined by Fish et al |
Several interventions, (doctor’s choice): 1. Lithium carbonate alone 2. Lithium carbonate and neuroleptics 3. Neuroleptics alone 4.ECT 5.No treatment: |
Up to 1 year |
% patients with short term response (moderate or marked response or remission)
Lithium carbonate alone: 8/8=100% Lithium carbonate and neuroleptics: 6/8=75% Neuroleptics alone: 10/17=59% ECT: 12/18=67% No treatment: 1/3=33% |
All consecutive admissions were screened
Description of received treatments and responses
No information about indications or reasons for treatment choice; possible confounding by indication
No definitions of moderate / marked response or remission |
|
|
Carroll 2007 |
Systematic review of published and unpublished case reports |
catatonia patients 25 cases |
Adjunctive Glutamate Antagonist Therapy
amantadine and memantine |
|
13x response time 1 day or shorter 6x response time 7 days or shorter 5x response after 7 days 1x no improvement but catatonia worsened after AT withdrawal |
|
|
|
Consoli 2010 |
Review of published case reports |
Children and adolescents with catatonia treated with ECT
31 studies including 59 cases |
ECT (no further details) |
|
Insufficient data symptoms in7 cases Favourable response: 45/59=76% Partial improvement: 3/59=5% No response: 1/59=2% |
Unclear whether ECT was first treatment for catatonia or not
publication bias likely |
|
|
Gibson 2008 |
Syst review of RCTs |
Patients with catatonia |
benzodiazepines |
|
|
No randomised studies could be included |
|
|
Greenhalgh 2005 |
Systematic review: 1 review of cases and case series & 2 prospective case series
(searched until December 2001) |
Review schizophrenia ; 2 small trials included patients with catatonic schizophrenia ( Gambill 1966, Miller 1953)
Review case reports on somatic treatments for catatonia; N=178 patients, 270 episodes
N= 8 patients with catatonia who failed on lorazepam (Bush 1996, Malur 2001) |
ECT |
|
Separately reported:
2 small trials included patients with catatonic schizophrenia too small for subgroup analysis; “no significant beneficial effects”
Complete response: Benzodiazepines: in 73/104 =70% of episodes ECT: in 47 / 55 = 85% of episodes Antipsychotics: in 3/40 = 7,5% of episodes
Remission in 6/8 cases=75% |
Included: Hawkins 1995;
UK ECT Review Group. Systematic review of the efficacy and safety of electroconvulsive therapy. 2002. (fulltext: 2 small trial
|
|
|
Huang 2005
Taiwan |
Case series Prospective
June 1999 to June 2002 |
14 schizophrenic patients with catatonic features based on DSM-IV; at least 2 of 5 criteria
mutism n=14, stupor n=13, negativism n=7, other
6 (43%) female; age ranged 19-47 yrs |
Lorazepam IMI or with diazepam i.v. if lorazepam IMI failed |
|
Response: being able to speak, move, and communicate & no observed catatonic features (DSM-IV)
responded to Lorazepam 12/14=85,7% (95%CI 60-98%) 2 patients who not responded to lorazepam did respond to Diazepam |
Unknown whether group of consecutive patients |
|
|
Kritizinger 2001
South Africa |
Case series prospective |
9 Patients that presented to the acute admission units and psychiatric liaison services; screened for catatonia |
1. single dose of lorazepam (2 mg IMI)
2. Lorazepam non-responders & partial responders were put on a trial of carbamazepine (600±1200 mg}d) for 10 d. |
response and side-effects monitored after 1-, 2-, 24- and 48-h intervals |
(i) responders (a complete resolution of all catatonic signs) ; (ii) partial responders (not meet DSM-IV criteria for catatonia, but some signs still persisted) ; and (iii) non-responders (remained catatonic according to DSM-IV criteria).
Complete resolution after lorazepam in: 6/9 = 67% (95%CI 33-91%) Within 48 hour, all had recurrent symptoms
after carbamazepine: Complete response in 4/9=44% (95%CI 16-76%) Partial response in 1/9=11% (95%CI 0,5 – 44%) No response in 4/9=44% (95%CI 16-76%) |
|
|
|
Kugler 2015
USA |
Case series retrospective
ECT department |
N=13 consecutive patients Catatonia DSM-V: 3 or more symptoms
Diverse population including 2 malignant catatonia |
ECT Ultrabrief right unilateral (RUL) ECT; patients were treated 3 times weekly at stimulus dosing 6 times seizure threshold |
|
Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) subscale was reviewed for catatonic symptoms\
treatment responders: 11/13=85% (95%CI 58-97%) n=10 complete resolution,
Number of treatments to resolution: range 3-10 |
Unclear whether ECT was first treatment for catatonia or not |
|
|
Lee 2000 Australia |
Case series |
N=22 All patients admitted to acute care unit psychiatric hospital between 1 Oct 1996 and 30 Sept 1997 were screened for catatonic signs using bush-francis catatonia rating scale; included?: those with catatonic signs persisted for over 24 hour |
Benzodiazepines oral, im or iv if patient unable to take oral medication; 4 to 8 mg daily
oral lorazepam or parenteral clonazepam |
Reassessed on day 1, 2, 3 |
21/22 showed response (reduction number of signs) after 3 days of treatment.
full remission within 6 days in 16/22= 73%
Partial responders (n = 6) all had schizophrenia |
24 patients with catatonic signs; 1 patient excluded due to transfer to forensic unit; 1 patient too aggressive to complete rating scales; he died on day 2 |
|
|
Luchini 2015 |
Syst review of observational studies (case series, n>10) most studies were retrospective |
8 case series including in total 274 patients with catatonia;
|
ECT; alone or in combination with medical treatment; in some studies ECT after other treatment failed |
|
Response rates ranged from 59 to 100% |
prospective and retrospective case series that included more than 10 patients
limited information on study characteristics
sections results difficult to read, describes both included case series and other publications |
|
|
Narayanaswamy 2012
India |
Case series retrospective
Between Jan 2004 and Dec 2005 |
N=99 with diagnosis of catatonia, at least two of the five criteria DSM-IV
Age ranged 16 to 67 years
|
Lorazepam as first line treatment (usually: 2 mg iv, repeated dosages, 6-8 hourly for 3 days)
|
|
Catatonic features were assessed to ascertain the baseline severity and treatment response using the Bush–Francis Catatonia Rating Scale
responders 32/99=32 % (95%CI 24-42%)
complete recovery after on average 6.1±0.6 days
longer duration of illness, presence of catatonic sign of mutism and certain specific phenomena like third-person auditory hallucinations and made phenomena predicted poor response to lorazepam in catatonia. |
Review clinical charts |
|
|
Northoff 1995
Germany |
Case series
Between march 1991 and feb 1994 |
18 Neuroleptically and psychotropically naïve acute catatonic patients; criteria by Lohr & Wisniewski
Admitted to psychiatric ward
Exclusion: parkinson’s disease, other neurological movement disorder
50% female Mean age 32.4 (sd 9.6) |
Lorazepam (2-4 x 1-2.5 mg) orally or intravenously |
24 hours |
responded within 24 hours in: 12 / 18 = 67%
No definition of responder |
main research question: to determine relation between dopaminergic metabolism and responders or non-responders
Not group of consecutive patients |
|
|
Payee 1999
India |
Case series prospective
Between December 1996 and 31st March 1998
|
30 patients with catatonic signs
All inpatients screened for catatonia using Bush-Francis instrument (at least 2 out of 14 items should be present)
Patients on antipsychotic drugs, with parkinsonism and past history of psychiatric illness were excluded
Age ranged 16-40 yrs 53% female
Mean duration of catatonic symptoms at presentation was 26 days, median 7 days, range 1 day - 8 months |
Oral lorazepam (3 mg on day 1, 6 mg day 2 and increased until 8 mg till day 5) & ECT if lorazepam failed |
5 days |
Response = reduction of catatonic signs (questionnaire) Daily ratings by 2 raters independently
Responders after lorazepam in 21/30=70% (95%CI 52-84%)
Responders after ECT in 8/9 = 89% (95%CI 56-99%) |
Consecutive admissions
Only comparison between responders and non-responders |
|
|
Raffin 2015
France |
Case series prospective
between 1993 and 2011 |
66 Children and adolescents with catatonia All patients admitted to dept. of child and adolescent psychiatry assessed for catatonia At least 2 motor symptoms and 1 non-motor symptom indicative for severe behavioural and emotional impairment; modified Bush and Francis scale Exclusion: extrapyramidal syndrome secondary to antipsychotics Age 9-19 yrs 23 (35%) female
|
Patients received a first line of treatment. A lack of a response or a poor response and/ or severe adverse events led to the use of a second line of treatment. maximum of four lines of treatment.
51 patients (77%) received BZDs (lorazepam: N = 38; clonazepam: N = 6; clorazepam: N = 6; and prazepam: N = 1).
N=47 received also psychotropic treatment |
|
Very much improved= as catatonia score decreased reaching a discharge score <10; much improved = as catatonia score decreased but discharge score >10
effect after receiving benzodiazepines (no definition) in 33/51 = 65% (95%CI 51-77%)
severe adverse events in 6/51 = 12% of patients (95%CI 5-23%): leukopenia, excessive sedation, respiratory distress and agitation |
effect of BZD treatment was assessed by the senior clinician who was not blind to diagnosis.
Most patients received benzo’s in association with psychotropic treatment |
|
|
Ramdurg 2013
India |
case series retrospective;
Tertiary care setting |
61 with provisional diagnosis of catatonia
presents with symptoms for more than 24 hours:[1] motoric immobility or stupor,[2] excessive motor activity,[3] extreme negativism or mutism,[4] peculiarities of voluntary movement[5] echolalia or echopraxia |
All subjects received parental or oral lorazepam for 3-4 days at doses ranging from 4-12 mg/day.
ECT if prolonged partial response or no response to lorazepam |
|
% good response after lorazepam 34/61=56% patients good response 7/61=11% patients partial response 20/61=33% patients no response (=no change symptoms)
ECT in patients with no or partial response to lorazepam (no exact number reported of patients who were treated with ECT; n=27?) Responded: 42% no response: 2% |
|
|
|
Seethalakshmi 2008
India
|
Case series
inpatient unit of a general hospital |
16 patients with 2 or more catatonic signs
Psychiatric patients admitted to general hospital were screened using Bush Francis instrument
87.5% mutism 69% stupor 63% staring 63% negativism 56% posturing 38% withdrawal |
intravenous lorazepam: 1mg at intervals of 10 minutes |
scored on the BFCRS at 15 min, 30 min, 1 hr, 4 hrs, 24 hrs and 48 hrs |
Bush Francis Catatonia Rating Scale immediate partial improvement in 15/16=94% sustained improvement in 12/16=75% |
|
|
|
Suzuki 2003 Japan |
Case series
University hospital
Between Jan 1998 and March 2002 |
N=9 elderly patients with intractable catatonic schizophrenia.
DSM-IV criteria
Intractable = medication-resistance or medication intolerance or severe medical condition |
Modified ECT (first time acute ECT) 3 times a week, limited to 12 sessions
Psychotropics discontinued at least 3 days before start ECT; in some patients neuroleptics or benzodiazepines continued for insomnia or agitation |
|
Symptoms by a brief psychiatric rating scale BPRS
Responder: BPRS≤ 25 for 1 week after final ECT session
Responders: 9/9=100%
1 patients showed supraventricular premature contradictions during ECT seizure, disappeared within 10 seconds; 3 patients exhibited mild-moderate delirium, disappeared with 3 days, no severe adverse cognitive or physical effect during course of acute ECT |
Consecutive patients
Diagnosis by 2 research psychiatrists independently
Evaluation by 2 research psychiatrists independently |
|
|
Ungvari 1994 Hong Kong |
Case series |
N=18 All patients admitted to psychiatric ward between Nov. 1992 and April 1993 screened for catatonic signs (criteria Rosebush; Lohr & Wisniewski) 11 men / 7 women mean age 30 Signs: Stupor, n=17 Mutism, n=17 Negativism, n=12 |
Benzodiazepines a small dose of oral lorazepam (2 mg) or intramuscular diazepam (10 mg); at least 4 hours (if no side effects) |
48 hours |
after first medication, in 2 patients immediate resolution, sustained relief of catatonic signs and symptoms; in other patients clinically significant improvement
after 48 hours, in 2 additional complete responders; in 10 clinically relevant improvement was unchanged, in 4 patients symptoms got worse compared to initial response;
9 patients (50%) needed ECT for further improvement |
|
|
|
Van Eede 2005 |
Review of published case reports
From 1970 to 31st December 2004 |
Patients with catatonia -10 cases of non-malignant catatonia DSM-IV criteria for catatonia; at least 3 catatonic symptoms
In 8 patients atypical antipsychotics prescribed as treatment |
Atypical antipsychotics; 8x risperidone 1x clozapine 1x ziprasidone |
|
In 8 patients treated with atypical antipsychotics improvement or remission of catatonia occured
|
In case reports antipsychotics not only as treatment but also as causing factor; In 2 treated patients, it was unclear whether improvement was due to treatment or discontinuation of classical antipsychotic drug
Limited information |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-02-2018
Laatst geautoriseerd : 01-05-2018
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Behandeling serotoninesyndroom |
NVvP |
2018 |
2022 |
Eens in 5 jaar |
NVvP |
- |
|
Behandeling Maligne antipsychoticasyndroom |
NVvP |
2018 |
2022 |
Eens in 5 jaar |
NVvP |
- |
|
Behandeling bij acute opwindingstoestand |
NVvP |
2018 |
2022 |
- |
- |
- |
|
Behandeling acute katatonie |
NVvP |
2018 |
2022 |
Eens in 5 jaar |
NVvP |
- |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Aanbevelingen formuleren voor de behandeling bij een viertal situaties in de acute psychiatrie waarvoor op dit moment geen richtlijnen beschikbaar zijn.
Doelgroep
Psychiaters en psychiaters in opleiding.
Samenstelling werkgroep
Deze richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie 2017. Voor het Acute Boekje is een redactiegroep opgericht die bestond uit vijf psychiaters en een adviseur van het Kennisinstituut van Medische Specialisten. Vervolgens zijn per module experts geraadpleegd die ook hebben meegeschreven aan de module over het betreffende onderwerp voor het Acute Boekje Psychiatrie uit 2017.
Redactiegroep
- Dr. J.J. Luykx, psychiater
- Dr. J. Tijdink, psychiater
- Dr. mr. C.H. Vinkers, psychiater
- Dr. L.D. de Witte, psychiater
Experts acute agitatie
- Dr. M.L.F.J. Bak, psychiater
- Dr. G.E. Jacobs, psychiater
- Dr. R.L. van Ojen, psychiater
Experts serotoninesyndroom en maligne antipsychoticasyndroom
- Dr. J.A. van Waarde, psychiater
- Dr. E. Beers, klinisch farmacoloog
- Prof. dr. P. Moleman, klinisch farmacoloog
Experts acute katatonie
- Prof. dr. P.N. van Harten, psychiater
- Dr. P.R. Doornebal-Bakker, psychiater
Met ondersteuning van:
- Dr. M. Moret-Hartman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Tempelaar |
Kinder- en jeugdpsychiater Altrecht Jeugd |
Onderzoeker (promovendus) UMC Utrecht |
Geen |
n.v.t. |
|
De Witte |
Arts-assistent psychiatrie UMC Utrecht |
- |
Geen |
n.v.t. |
|
Tijdink |
Postdoc afdeling translational neuroscience |
- |
Geen |
n.v.t. |
|
Luykx |
Psychiater |
- |
Geen |
n.v.t. |
|
Vinkers |
Psychiater en onderzoeker UMC Utrecht |
voorzitter werkgroep bijwerkingen benzodiazepines |
Geen |
n.v.t |
Inbreng patiëntenperspectief
De conceptteksten van de modules zijn voorgelegd aan het LPGGZ. De inbreng vanuit de LPGGZ is besproken en verwerkt in de teksten.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Deze vier richtlijnmodules zijn ontwikkeld als onderdeel van een project Acute boekje psychiatrie (2017). Het acute boekje psychiatrie is in 2017 ontwikkeld om concrete handreiking te bieden aan psychiater over hoe te handelen in acute situaties. De adviezen in het acute boekje psychiatrie zijn waar mogelijk gebaseerd op Nederlandse richtlijnen. Voor vier onderwerpen bleek geen Nederlandse richtlijn beschikbaar. Voor deze onderwerpen is een richtlijnmodule over de behandeling uitgewerkt. Deze onderwerpen met de redactiegroep besproken waarna de redactiegroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld:
- Welke behandeling is geïndiceerd bij het serotoninesyndroom?
- Welke behandeling is geïndiceerd bij het maligne neuroleptica syndroom?
- Welke behandeling is geïndiceerd bij de acute opwindingstoestand/ agitatie?
- Welke behandeling is geïndiceerd bij acute katatonie?
Zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De redactieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de zorgverleners, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Per module is aangegeven of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de NVvP voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de redactiegroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de redactiegroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVvP voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.