Prognostische factoren
Uitgangsvraag
Welke factoren zijn voorspellend voor instabiliteit op de lange termijn bij (jonge) patiënten na een primaire, gereponeerde anterieure schouderluxatie?
Aanbeveling
Wees alert op de volgende factoren voor een verhoogde kans op een re-luxatie:
- Mannelijk geslacht
- Leeftijd jonger dan 40 jaar
Overweeg volwassen patiënten jonger dan 40 jaar te verwijzen voor een informerend consult ten aanzien van stabiliserende chirurgie.
(Zie module Operatieve behandeling)
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar voorspellende factoren voor instabiliteit op de lange termijn bij (jonge) patiënten na een primaire, gereponeerde anterieure schouderluxatie. De voorspellende waarde van het model (zoals de oppervlakte onder de curve, sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde) werd als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd.
Uit het literatuuronderzoek kwamen vijf studies naar voren, waarin verschillende risicofactoren op het krijgen van een recidief luxatie na een acute, primaire schouderluxatie werden onderzocht. Desondanks kon de literatuur niet worden gegradeerd middels GRADE, omdat geen van de predictiemodellen in de studies werden gevalideerd in een externe populatie of informatie met betrekking tot het corrigeren voor confounders werd beschreven. De studies werden op beschrijvende wijze opgenomen in de literatuursamenvatting.
Ondanks het feit dat er op basis van de literatuur geen conclusies konden worden gegradeerd middels GRADE, is het opvallend dat een aantal factoren in meerdere studies werden beschreven en een associatie lieten zien met een recidief luxatie van de schouder en/of recidief schouderinstabiliteit. Met name het mannelijke geslacht en een leeftijd van <40 jaar sprongen er in meerdere studies uit als een risicofactor die mogelijk geassocieerd kan worden met een recidief luxatie. Ook een tuberculum majus fractuur lijkt, op basis van acht studies met hierin 22.000 patiënten geassocieerd te zijn met een (lagere kans op) recidief schouderluxatie. In tegenstelling tot een leeftijd jonger dan 40 jaar en het mannelijke geslacht lijkt een tuberculum majus fractuur als beschermende factor te fungeren.
Daarbij dient wel nogmaals de kanttekening geplaatst te worden dat geen van de studies de resultaten valideerde in een externe populatie en de resultaten mogelijk vertroebeld zijn. De gevonden associaties hoeven niet te betekenen dat er ook een causaal verband aanwezig is. De vraag die daarbij opspeelt is of de associatie tussen bijvoorbeeld het mannelijk geslacht en instabiliteitsklachten danwel recidief niet veroorzaakt wordt door andere factoren, zoals bijvoorbeeld contactsport, waar niet voor is gecorrigeerd in de modellen. De associatie tussen een recidief luxatie en/of recidief instabiliteit en een leeftijd jonger dan 40 jaar werd echter wel gevonden in veertien studies, gebaseerd op meer dan 73.000 patiënten. De associatie tussen het mannelijke geslacht en een recidief luxatie en/of recidief schouderinstabiliteit werd gebaseerd op negen studies met eveneens meer dan 73.000 patiënten.
Naast een leeftijd jonger dan 40 jaar en het mannelijke geslacht werden er in de literatuur andere associaties beschreven met betrekking tot een recidief luxatie van de schouder. Echter, de resultaten uit deze studies zijn eveneens niet gevalideerd en beoordeeld middels de GRADE-methodiek en dienen met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
De studie van Olds (2015) rapporteerde een fractuur van het tuberculum majus (OR 0.135), een Bankart laesie (OR 0.512) en een zenuwverlamming (OR 0.401) als factoren die mogelijk negatief geassocieerd zijn en, met andere woorden, een beschermend effect hebben op een recidief luxatie. Opvallend is dat in een meer recente studie van dezelfde auteur (Olds, 2019) een Bankart laesie als een grote risicofactor wordt gezien voor een recidief luxatie met een odds ratio van 6.040.
Verder valt op dat voor de associatie van een Hills-Sachs laesie op basis van de odds-ratio, de aanwezigheid van een Hill-Sachs laesie een mogelijk verhoogde kans geeft op een recidief schouderluxatie (OR 1.55), terwijl het betrouwbaarheidsinterval impliceert dat de associatie net zo goed beschermend kan zijn (95% BHI 0.14 tot 17.63). Dit geldt eveneens voor de betrouwbaarheidsintervallen uit de studie van Olds (2015) voor een Bankart laesie (95% BHI 0.172 tot 1.527) en voor een zenuwverlamming (95% BHI 0.043 tot 3.762). Vanwege de grote onzekerheid door de kleine patiëntenaantallen waarop de associaties werden gebaseerd en gebrek aan gevalideerd en gegradeerd bewijs van de associatie van een Hills-Sachs laesie, Bankart, immobilisatie en type behandelaar uit de literatuur onthoudt de werkgroep zich van een uitspraak met betrekking tot deze factoren voor een recidief luxatie. Een leeftijd jonger dan 40 jaar en het mannelijk geslacht komen, ondanks het gebrek aan interne en externe validatie, in meerdere studies naar voren als een associatie met een verhoogd risico op een recidief luxatie. Op basis hiervan kan voorzichtig gesteld worden dat er aandacht dient te zijn voor de aanwezigheid van deze factoren als mogelijk voorspellende factoren van een recidief luxatie van de schouder bij patiënten die een primaire, acute schouderluxatie hebben.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Uit de literatuursearch ‘lijkt’ (er is geen GRADE mogelijk, zie boven voor toelichting) naar voren te komen dat er meerdere associaties zijn die de kans op het krijgen van een recidief (sub)luxatie of het gevoel van instabiliteit vergroten. De associaties met de hoogste kans op een recidief luxatie zijn het mannelijk geslacht en een leeftijd jonger dan 40 jaar.
De hierboven beschreven associaties impliceren dat sommige patiëntengroepen baat kunnen hebben bij een chirurgische interventie. Het advies is om patiënten die aan de genoemde factoren voldoen reeds direct na de repositie te informeren dat een chirurgische interventie kan zorgen voor minder instabiliteit van de schouder op termijn. Uit een recente focusstudie, uitgevoerd door van Iersel (2022), blijkt dat preoperatief adviseren van de patiënt een belangrijke factor is voor patiëntperceptie. Indien gewenst kan de patiënt een aanvullende afspraak bij een behandelaar (orthopeed dan wel traumachirurg) krijgen om de verdere voor- en nadelen te bespreken om zo samen tot een goede beslissing te komen. Het voordeel van chirurgie ten opzichte van conservatieve behandeling is dat het risico op een recidief luxatie afneemt. Het belangrijkste nadeel zijn de mogelijke complicaties. In de literatuur (zie module 5 van deze richtlijn) lijkt het aantal complicaties na chirurgische behandeling na een schouderluxatie laag. Echter, uit ervaring/expert opinion lijken dit er toch meer te zijn dan vanuit de literatuur te verwachten is. Het is voor te stellen dat bij bijvoorbeeld sporters of mensen die hun schouder vaak gebruiken (denk bijvoorbeeld aan bovenhandse werkzaamheden) de voordelen van een chirurgische interventie zwaarder wegen dan de nadelen. Er moet wel bij stil gestaan worden dat een chirurgische interventie de eventuele kinesiofobie niet weg zal nemen. Bij patiënten van het mannelijk geslacht, jonge leeftijd (jonger dan 40 jaar), aanwezigheid van Hill-Sachs (en/of Bankart) of hyperlaxiteit wordt gedacht dat deze baat kunnen hebben bij een chirurgische interventie (in plaats van conservatieve behandeling).
Kosten (middelenbeslag)
Afhankelijk van de eigenschappen van de patiënt zouden de kosten van een chirurgische interventie mogelijk kunnen opwegen tegen conservatieve behandeling. Om de patiënt, welke voldoet aan een van de voorspellende factoren, goed te kunnen informeren zullen deze patiënten reeds direct na repositie geïnformeerd moeten worden over de mogelijkheid van zowel conservatieve als chirurgische interventie. Deze uitleg zal derhalve voor geringe extra tijdsbesteding aan de patiënt zorgen. Indien de patiënt openstaat voor een chirurgische interventie, en hierover met een opererend specialist wenst te overleggen, zal de patiënt een aanvullend consult bij een schouderspecialist dienen te krijgen. Deze afspraak neemt tijd en derhalve tevens meer kosten in beslag.
Daarnaast valt er ook te denken aan bijvoorbeeld de maatschappelijke kosten welke hoog zullen zijn bij een patiënt die zijn arm veel nodig heeft voor zijn werkzaamheden. Langdurig ziekteverzuim m.b.t. herstel/revalidatie en hogere kans op recidief luxaties spelen een belangrijke rol, indien er niet gekozen wordt voor een chirurgische interventie. De initiële kosten voor een chirurgische interventie zullen op korte termijn wel hoger zijn dan de conservatieve behandeling. Echter, dit zal de kosten van een latere operatie en de gevolgen van functionele klachten in de tussentijd compenseren, waardoor de kosten op de lange termijn wellicht minder kunnen zijn dan bij een aanvankelijk conservatieve behandeling.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De schouderchirurgen en orthopeden zullen een drukker spreekuur krijgen, omdat deze extra consulten zullen krijgen om patiënten te informeren over eventuele chirurgische interventie. Hierbij dient in ogenschouw genomen te worden dat er geen bewijskracht is voor de risicofactoren die voorspellend zijn voor een recidief luxatie. De uitleg zal hiervoor wellicht langer duren. Met alles in afweging nemende zal er zeker bij deze patiëntenpopulatie sprake moeten zijn van ‘shared decision making’.
Indien gewenst zal de patiënt moeten worden doorverwezen naar een chirurg dan wel orthopeed, wat ook wederom extra tijd (consult) en financiële kosten met zich meebrengt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Met een literatuursearch is onderzocht welke factoren van invloed zijn op het krijgen van een re-luxatie en/ of instabiliteit na een primaire anterieure schouderluxatie. De literatuur kon echter niet worden gegradeerd middels GRADE, omdat geen van de predictiemodellen in de studies werden gevalideerd in een externe populatie of informatie met betrekking tot het corrigeren voor confounders werd beschreven. Mannelijk geslacht en een leeftijd jonger dan 40 jaar bleken factoren die mogelijk geassocieerd zijn met een recidief luxatie danwel recidief schouderinstabiliteit. Een tuberculum majus fractuur bleek daarentegen mogelijk beschermend te zijn voor zowel instabiliteit danwel re-luxatie. Er konden, puur op basis van de niet-gevalideerde data uit de beschreven literatuur, geen conclusies worden getrokken en aanbevelingen worden opgesteld uit de associaties van de overige factoren (anders dan mannelijk geslacht en een leeftijd jonger dan 40 jaar) die uit de literatuur naar voren kwamen. Dit vanwege tegenstrijdige resultaten, de brede betrouwbaarheidsintervallen en het kleine aantal patiënten waarop de odds-ratio’s werden gebaseerd.
Van belang is om de patiënt direct na repositie te informeren dat, indien zij voldoen aan een van de factoren waarmee zij een verhoogde kans hebben op een re-luxatie, ze mogelijk baat kunnen hebben bij een chirurgische interventie. Indien de patiënt meer informatie wenst kan de patiënt doorverwezen worden naar een schouderchirurg voor aanvullende informatie.
Onderbouwing
Achtergrond
Een deel van de patiënten die een anterieure schouderluxatie heeft doorgemaakt maakt vervolgens ook recidief schouderluxatie door of krijgt last van terugkerende schouderinstabiliteit. Echter, het is niet duidelijk welke factoren voorspellend zijn voor een recidief luxatie of terugkerende instabiliteit na een anterieure schouderluxatie.
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of different predictive factors on recurrent shoulder dislocation after a primary (reduced) shoulder dislocation.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review of Olds (2015) aimed to identify risk factors which predict the development of recurrent shoulder instability in adults within one or more years following a first-time traumatic anterior shoulder dislocation. Olds (2015) searched the following databases: Biomedical Reference Collection, CINAHL, MEDLINE, Sport Discus, AMED, EBM Reviews, ERIC, Health and Psychosocial instruments, Proquest, Web of Science and SCOPUS for studies published before the 1st of July 2014. Studies were included if the subluxation or dislocation was confirmed by either radiological evidence or clinical testing, rate of recurrent instability was reported as an outcome measure, and if the studies had a follow-up of one year or more. Recurrent instability was defined as a repeated instability event of either a subluxation or a dislocation. Studies were excluded if the follow-up period was less than twelve months, if studies reported on posterior, multidirectional or atraumatic shoulder instability, or if patients were under the age of fifteen years. In total, Olds (2015) included ten studies, investigating a total of 1324 participants, of which 966 (73%) were males and 358 (27%) were females (Hoelen, 1990; Kralinger, 2002; Pevny, 1988; Robinson, 2006; Sachs, 2007; Safran, 2010; Salomonsson, 2009; Simonet and Cofield, 1984; te Slaa, 2003; Vermeiren, 1993). The age of the included participants ranged from fifteen to 96 years. Four studies had a prospective cohort design (Robinson, 2006; Sachs, 2007; Safran, 2010; Salomonsson, 2009) and six studies had a retrospective cohort design (Hoelen, 1990; Kralinger, 2002; Pevny, 1988; Simonet and Cofield, 1984; te Slaa, 2003; Vermeiren, 1993). The methodological quality of the included studies was assessed with the Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Olds (2015) reported the association between recurrent instability and age, sex, the mechanism of injury (such as a direct blow or fall as a mechanism of initial dislocation, assaults and seizures, or motor vehicle accidents), pathological features (such as greater tubercle fracture, Bony Bankart lesion, Hill Sachs lesion, nerve palsy), and other risk factors (such as reduction method, type of immobilization, the period of immobilization, hyperlaxity, occupation, loss of external rotation, or a negative apprehension test).
The retrospective cohort study of Szyluk (2018) aimed to identify and analyze non-modifiable risk factors for recurrence after a first-time post-traumatic dislocation of the shoulder. Szyluk (2018) included the entire Polish population. Patients with first-time diagnosis of shoulder dislocation between the 1st of January 2010 up to the 31st of December 2014 were included. In total, Szyluk included 21,739 participants, of which 14,466 (66.5%) were males (mean (SD) age of 43 (18.8) years) and 7273 (33.5%) were females (mean (SD) age of 60 (20.9) years). The exact definition of recurrent of shoulder dislocation was not reported. Szyluk (2018) investigated the association between recurrent shoulder dislocation and age and shoulder dislocation and sex.
The retrospective cohort study of Leroux (2013) aimed to identify the rate and risk factors for undergoing recurrent closed reduction of the shoulder. Leroux included patients who underwent closed reduction of the shoulder between April 2002 and September 2010. In total, 20,179 participants were included in the study. The mean (SD) age was 37.4 (16.6) years. Of these, 15,399 (74.3%) of the participants were males and 5320 (25.7%) were females. Leroux (2013) investigated the association between recurrent closed reduction of the shoulder and age, sex, greater tuberosity fractures, Collapsed Aggregated Diagnostic Groups (CADG) score of more than five versus a CADG score between zero and four, and closed reduction performed by an orthopaedic surgeon versus other (such as general surgeons, emergency medicine specialists, family medicine practitioners, and general medicine practitioners).
The prospective cohort study of Olds (2019) aimed to develop a multivariate prognostic tool to predict recurrent instability based on known risk factors after a first-time shoulder dislocation. Olds (2019) included patients, aged between sixteen and 40 years who had suffered a first-time anterior shoulder dislocation. In total, 128 participants were included. Age between the included participants ranged between sixteen and 40 years. The distribution of men and women or the exact definition of recurrent shoulder dislocation were not reported. Olds (2019) investigated the association between recurrent shoulder dislocation and age, Bony Bankart lesion, immobilization, the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI-Total), and the Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11).
The retrospective cohort study of Shields (2018) investigated predictors of recurrent shoulder dislocation and shoulder instability after a first-time shoulder dislocation. Shields (2018) included patients, aged fifteen years and older with first-time shoulder dislocations. In total, Shields (2018) included 329 participants, of which 199 were males and 130 were females. The definition of a dislocation was radiologic evidence of a glenohumeral dislocation with or without a history of trauma. Recurrence was defined as a radiologically confirmed dislocation or a history of a second dislocation, with instability being a history of instability symptoms, instability on examination, or stabilization surgery performed or planned. The mean (SD) age at presentation was 51 (21.5) years. Shields (2018) investigated the association between recurrent shoulder dislocation or shoulder instability and age and sex.
Results
Multiple studies identified risk factors for recurrent shoulder instability and/or recurrent shoulder dislocation. However, none of the studies presented a predictive value of the examined models and therefore, we were unable to grade the level of evidence of the included studies. The results of the unvalidated individual models were presented descriptively in table 1.
Factors that showed a significant association (95% CI not crossing 1.00) with shoulder instability, recurrent disclocation of the shoulder, or need for (secondary) surgery, were based on a substantial number of participants and were mainly consistent over different studies and were presented in bold font.
In summary, age (younger than 40 years) showed a positive association with shoulder instability based on fourteen studies (ten studies from Olds (2015) and four other studies (Olds, 2019; Leroux, 2013; Shields, 2018; Szyluk, 2018) in more than 73,000 participants. Male sex showed a positive association with shoulder instability, based on nine studies and more than 73,000 participants. Greater tuberosity fractures showed a negative association with shoulder instability (greater tuberosity fractures associated with a lower amount of recurrent instability) based on eight studies in almost 22,000 participants.
Other associations were either not consistently over the different studies (Bony Bankart lesion) or not significant, meaning that the direction of association can either be negative, positive or no association at all (like Hill Sachs lesion, nerve palsy, and the TSK 11), not representative for the Dutch healthcare system (treatment provider), or based on a very small number of participants (apprehension test).
The association of hyperlaxity (n=303), immobilization (n=128), and the SPADI-total (n=128) were based on a very small number of patients. Therefore, it is highly uncertain whether the negative association for these factors is a fair reflection of reality.
Table 1: Unvalidated models predicting risk factors for recurrent shoulder instability and/or recurrent shoulder dislocation
|
Author |
Risk factor |
Outcome |
Number of participants (N) |
Number of studies (N) |
Predictors: effect size (95% CI) |
Analysis method |
Descriptive |
|
Olds (2015) |
Age
<40 years versus >40 years |
Recurrent instability |
N = 1324 |
N = 10 |
Pooled OR = 13.459 (95% CI 5.252 to 34.492).
|
|
Patients aged 40 or younger were over thirteen times more likely to suffer from recurrent instability when compared with patients over 40 years of age.
|
|
Sex |
Recurrent instability |
N = 649 |
N = 6 |
Pooled OR = 3.18 (95% CI 1.28 to 7.89).
|
|
Men were found to be over three times more at risk for recurrent instability compared to women.
|
|
|
Greater tuberosity fractures |
Recurrent instability |
N = 1025 |
N = 7 |
Pooled OR = 0.135 (95% CI 0.061 to 0.296).
|
|
People with a greater tuberosity fracture were over seven times less likely to suffer from recurrent instability compared with those without a fracture.
|
|
|
Bony Bankart lesion |
Recurrent instability |
N = 425 |
N = 4 |
Pooled OR = 0.512 (95% CI 0.172 to 1.527).
|
|
The presence of a Bony Bankart lesion was found to have a protective effect against recurrent instability.
|
|
|
Hill Sachs lesion |
Recurrent instability |
N = 219 |
N = 2 |
Pooled OR = 1.55 (95% CI 0.14 to 17.63).
|
|
People are almost one-and-a-half times more likely to have recurrent instability in the presence of a Hill Sachs lesions compared with people who do not have a Hill Sachs lesion.
|
|
|
Nerve palsy |
Recurrent instability |
N = 304 |
N = 2 |
Pooled OR = 0.401 (95% CI 0.043 to 3.762).
|
|
People with a nerve palsy are almost two-and-a-half times less likely to suffer from recurrent instability compared with people who do not have a nerve palsy.
|
|
|
Hyperlaxity |
Recurrent instability |
N = 303 |
N = 2 |
Pooled OR = 2.678 (95% CI 1.332 to 5.385).
|
|
People with a hyperlaxity are more than two-and-a-half times more likely to suffer from recurrent instability compared with people who do not have hyperlaxity.
|
|
|
Apprehension test |
Recurrent instability |
N = 52 |
N = 1 |
OR = 4.286 (95% CI 1.129 to 16.266).
|
|
A negative apprehension test was significantly related to recurrent instability. However, the test was not significant in predicting length of time to dislocation.
|
|
|
Leroux (2013) |
Age |
Recurrent closed reduction |
N = 20719 |
Not applicable |
HR = 0.97 (95% CI 0.97 t0 0.98). |
|
The risk of undergoing recurrent shoulder closed reduction will decrease with 2.7% for each year above 16 years of age.
|
|
Sex |
Recurrent closed reduction |
N = 20719 |
Not applicable |
HR = 1.26 (95% CI 1.16 to 1.36). |
|
Men have a 26% increased annual risk of recurrent shoulder closed reduction in comparison with women.
|
|
|
Concurrent tuberosity fracture |
Recurrent closed reduction |
N = 20719 |
Not applicable |
HR = 0.71 (95% CI 0.53 to 0.95). |
|
Patients with concurrent tuberosity fractures have a reduced risk of 29% for undergoing recurrent closed reduction of the shoulder in comparison with patients who do not have concurrent tuberosity fractures.
|
|
|
Treatment provider (orthopaedic surgeon versus other)
|
Recurrent closed reduction |
N = 20719 |
Not applicable |
HR = 0.76 (95% CI 0.64 to 0.90). |
|
Closed reduction of the shoulder performed by an orthopaedic surgeon was protective for the risk of undergoing a recurrent closed reduction of the shoulder when compared with the closed reduction performed by other specialists.
|
|
|
Olds (2019) |
Age |
Recurrent instability |
N = 128 |
Not applicable |
OR = 2.892 (95% CI 1.124 to 7.439). |
Multivariate logistic regression |
Patients aged between 16 and 25 years were almost three times more likely to suffer from recurrent instability when compared with patients in other age categories.
|
|
Bony Bankart lesion |
Recurrent instability |
N = 128 |
Not applicable |
OR = 6.040 (95% CI 1.40 to 26.062). |
Multivariate logistic regression |
Patients with a Bony Bankart lesion were found to be over six times more at risk for recurrent instability compared to patients without a Bony Bankart lesion.
|
|
|
Immobilization |
Recurrent instability |
N = 128 |
Not applicable |
OR = 0.281 (95% CI 0.092 to 0.859). |
Multivariate logistic regression |
Immobilization of the shoulder was protective for the risk to suffer from recurrent instability when compared with patients of which the shoulder was not immobilized.
|
|
|
SPADI-Total |
Recurrent instability |
N = 128 |
Not applicable |
OR = 1.034 (95% CI 1.003 to 1.066). |
Multivariate logistic regression |
Patients with a higher SPADI-Total score were found to be slightly more at risk for recurrent instability compared to patients with lower SPADI-Total scores.
|
|
|
TSK-11 |
Recurrent instability |
N = 128 |
Not applicable |
OR = 1.142 (95% CI 0.994 to 1.313). |
Multivariate logistic regression |
Patients with a higher TSK-11 score were found to be slightly more at risk for recurrent instability compared to patients with lower TSK-11 scores.
|
|
|
Shields (2018) |
Age
1. 15-19 years versus >35 years (reference)
2. 20-24 years versus >35 years (reference)
3. 25-29 years versus >35 years (reference)
4. 30-34 years versus >35 years (reference) |
Recurrent dislocation |
N = 329 |
Not applicable |
1. OR = 7.4 (95% CI 2.7 to 20.7).
2. OR = 3.7 (95% CI 0.8 to 12.7).
3. OR = 1.9 (95% CI 0.6 to 6.3).
4. OR = 3.1 (95% CI 0.8 to 11.6). |
Multivariate analysis (Cox regression method) |
Overall, patients aged 34 or younger were more likely to suffer from recurrent dislocation when compared with patients aged 35 and over.
|
|
Sex |
Recurrent dislocation |
N = 329 |
Not applicable |
OR = 1.8 (95% CI 0.7 to 5.2). |
Multivariate analysis (Cox regression method) |
Men were found to be almost two times more at risk for recurrent dislocation compared to women.
|
|
|
Age
1. 15-19 years versus >35 years (reference)
2. 20-24 years versus >35 years (reference)
3. 25-29 years versus >35 years (reference)
4. 30-34 years versus >35 years (reference)
|
Recurrent instability |
N = 329 |
Not applicable |
1. OR = 5.7 (95% CI 2.5 to 12.8).
2. OR = 4.2 (95% CI 1.6 to 10.9).
3. OR = 2.3 (95% CI 0.98 to 5.2).
4. OR = 2.6 (95% CI 0.87 to 8.0). |
Multivariate analysis (Cox regression method) |
Overall, patients aged 34 or younger were more likely to suffer from recurrent instability when compared with patients aged 35 and over.
|
|
|
Sex |
Recurrent instability |
N = 329 |
|
OR = 1.6 (95% CI 0.8 to 3.4). |
Multivariate analysis (Cox regression method) |
Men were found to be over one-and-a-half times more at risk for recurrent instability compared to women.
|
|
|
Szyluk (2018) |
Age
<40 years versus >40 years
|
Recurrent dislocation |
N = 51409 |
|
OR = 2.25 (95% CI 2.09 to 2.43). |
|
Patients aged 40 or younger were over two-and-a-half times more likely to suffer from recurrent dislocation when compared with patients aged 40 and over.
|
|
Sex |
Recurrent dislocation |
N = 51409 |
|
OR = 1.92 (95% CI 1.76 to 2.09). |
|
Men were found to be almost two times more at risk for recurrent dislocation compared to women.
|
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be determined as no studies reporting models predicting recurrent shoulder dislocation after a primary (reduced) shoulder dislocation are included in this literature analysis.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What factors are predictive of long-term instability in (young) patients after a primary, reduced anterior shoulder luxation.
P: Patients after primary (reduced) shoulder dislocation.
I: Prediction model:
Outcome: recurrent shoulder dislocation/subluxation/feeling of instability.
C: Other prediction model or no comparison
O: Model performance (discrimination parameters like area under the curve, sensitivity, specificity, predictive value).
Relevant outcome measures
The working group did not define the listed outcome measures a priori, but used the definitions as defined in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 20th of June 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 504 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and observational studies on factors predictive of long-term instability in (young) patients after primary, repaired anterior shoulder luxation. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and five studies were included for descriptive purposes but were not suitable for GRADE conclusions.
Results
A total of five studies were included (one systematic review and four observational studies). However, the results of these studies were not included in the evidence and risk of bias tables and were not graded, as the reported models were not internally or externally validated. Nor, were associations corrected for confounding. The description of the studies and the results of each study were presented descriptively in the ‘summary of literature’ and ‘results’ section.
Referenties
- Alkaduhimi H, van der Woude HJ, Verweij LPE, Janssen SJ, Willigenburg NW, Chen N, van den Bekerom MPJ. Greater tuberosity fractures are not a continuation of Hill-Sachs lesions, but do they have a similar etiology? JSES Int. 2022 Jan 12;6(3):396-400. doi: 10.1016/j.jseint.2021.11.018. PMID: 35572444; PMCID: PMC9091784.
- van Iersel TP, Tutuhatunewa ED, Kaman I, et al. Patient perceptions after the operative and nonoperative treatment of shoulder instability: A qualitative focus group study. Shoulder & Elbow. 2022;0(0). doi:10.1177/17585732221122363.
- Leroux T, Wasserstein D, Veillette C, Khoshbin A, Henry P, Chahal J, Austin P, Mahomed N, Ogilvie-Harris D. Epidemiology of primary anterior shoulder dislocation requiring closed reduction in Ontario, Canada. Am J Sports Med. 2014 Feb;42(2):442-50. doi: 10.1177/0363546513510391. Epub 2013 Nov 25. PMID: 24275862.
- Olds M, Ellis R, Donaldson K, Parmar P, Kersten P. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):913-22. doi: 10.1136/bjsports-2014-094342. Epub 2015 Apr 21. PMID: 25900943; PMCID: PMC4687692.
- Olds MK, Ellis R, Parmar P, Kersten P. Who will redislocate his/her shoulder? Predicting recurrent instability following a first traumatic anterior shoulder dislocation. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 7;5(1):e000447. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000447. PMID: 30899544; PMCID: PMC6407568.
- Shields DW, Jefferies JG, Brooksbank AJ, Millar N, Jenkins PJ. Epidemiology of glenohumeral dislocation and subsequent instability in an urban population. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Feb;27(2):189-195. doi: 10.1016/j.jse.2017.09.006. Epub 2017 Nov 10. PMID: 29133074.
- Szyluk K, Jasiński A, Niemiec P, Mielnik M, Widuchowski W, Koczy B. Male gender and age range 20-29 years are the most important non-modifiable risk factors for recurrence after primary post-traumatic shoulder dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Aug;26(8):2454-2464. doi: 10.1007/s00167-018-4924-4. Epub 2018 Apr 2. PMID: 29610970.
- Verweij LPE, van Spanning SH, Grillo A, Kerkhoffs GMMJ, Priester-Vink S, van Deurzen DFP, van den Bekerom MPJ. Age, participation in competitive sports, bony lesions, ALPSA lesions, > 1 preoperative dislocations, surgical delay and ISIS score > 3 are risk factors for recurrence following arthroscopic Bankart repair: a systematic review and meta-analysis of 4584 shoulders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Dec;29(12):4004-4014.
Evidence tabellen
Evidence tabel
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Estimates of prognostic effect |
|
Olds (2015) |
Type of study: Systematic review.
Setting and country: Not reported.
Studies: A: Hoelen (1990) B: Kralinger (2002) C: Pevny (1998) D: Robinson (2006) E: Sachs (2007) F: Safran (2010) G: Salomonsson (2009) H: Simonet and Cofield (1984) I: te Slaa (2003) J: Vermeiren (1993)
Funding: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Conflicts of interest: None declared.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N: A: N = 168 B: N = 241 C: N = 52 D: N = 252 E: N = 131 F: N = 52 G: N = 51 H: N = 116 I: N = 107 J: N = 154
Age (range): A: 15-94 years B: 13-86 years C: 40-79 years D: 15-35 years E: 20-82 years F: 17-27 years G: 17-69 years H: 20-96 years I: 20-88 years J: 15-85 years
Sex: N = M/F A: 96/72 B: 176/65 C: 40/12 D: 225/27 E: 102/29 F: 52/0 G: 42/9 H: 82/34 I: 69/38 J: 82/72
Potential confounders or effect modifiers: No. |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
|
Duration or endpoint of follow-up: One year (or longer).
For how many participants were no complete outcome data available? None.
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
1. Age and recurrent instability
15-40 vs >40 years of age: Reported in 10 studies (A; B; C; D; E; F; G; H; I; J). OR = 13.46 (95% CI 5.25 to 34.49), Z=5.41, P<0.001, I2=63.18. Increased risk of recurrence for those aged 40 or below.
2. Sex and recurrent instability Reported in 7 studies (A; C; D; F; H; I; J). Overall recurrence rate of 46.84% in men compared with 27.22% in woman.
Reported in 6 studies (A; C; D; H; I; J) OR = 3.18 (95% CI 1.28 to 7.89), Z=2.49, P=0.01, I2=75.33. Men were found to be over three times more at risk or recurrent instability.
3. Greater tuberosity fractures and recurrent instability Reported in 7 studies (A; B; C; D; G; I; J). OR = 0.135 (95% CI 0.061 to 0.296), Z=-4.992, P<0.001, I2=0.00. People with a greater tuberosity fracture were over seven times less likely to suffer from recurrent instability compared with those without a fracture.
4. Bony Bankart lesions and recurrent instability Reported in 4 studies (A; C; G; J). OR = 0.512 (95% CI 0.172 to 1.527), Z=-1.201, P=0.230, I2=19.6 The presence of a Bony Bankart lesion was found to have a protective effect against recurrent instability, although this was not significant.
5. Hills Sachs lesion and recurrent instability Reported in two studies (A; G). OR = 1.55 (95% CI 0.14 to 17.63), Z=-0.356, P=0.72, I2=61.51. People are 1.55 times more likely to have recurrent instability in the presence of a Hill Sachs lesions compared with people who do not have a Hill Sachs lesion.
6. Nerve palsy and recurrent instability Reported in two studies (C; D). OR = 0.401 (95% CI 0.043 to 3.762), Z=-0.800, P=0.424, I2=45.57. People with a nerve palsy are 2.49 times less likely to suffer from recurrent instability in the presence of a nerve palsy.
7. Hyperlaxity and recurrent instability Reported in two studies (D; G). OR = 2.678 (95% CI 1.332 to 5.385), Z=2.764, P=0.0057, I2=0.00.
8. Predictive ability apprehension test at 6 weeks after dislocation on recurrent instability Reported in 1 study (F). OR = 4.286 (95% CI 1.129 to 16.266), P=0.03). A negative apprehension test was significantly related to recurrent instability. However, the test was not significant in predicting length of time to dislocation.
|
|
Leroux (2013) |
Type of study: Cohort study.
Setting and country: Public health system of Ontario, Canada.
Funding and/or conflicts of interest: One or more of the authors has declared the following potential conflict of interest or source of funding: T.L.: recipient of a 2013 OTA Resident Research Grant (Principle Investigator). C.V.: consultant, Association of Bone and Joint Surgeons; grants, Biomet and Smith & Nephew; payment for lectures, Smith & Nephew and Stryker; other, founder/developer, Orthogate, Orthopaedic Web Links, and OrthopaedicsOne. P.H.: grants, OTA Resident Research Grant (Supervisor). N.M.: payment for lectures, Biomet and Smith & Nephew. This study was funded by an internal grant from the Arthritis Research Unit at Tor- onto Western Hospital, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada. The Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) supported the following study. The ICES is funded by an annual grant from the Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC). The opinions, results and conclusions reported in this paper are those of the authors and are independent from the funding sources. No endorsement by ICES or the Ontario MOHLTC is intended or should be inferred. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N = 20,719
Mean age ± SD: 37.39 (16.62) years
Sex: % M / % F 15,399 males (74.3%) and 5320 females (25.7%).
Potential confounders or effect modifiers: No.
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Age; Sex; Tuberosity fracture.
|
Duration or endpoint of follow-up: Not reported.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
1. Age and repeated closed reduction HR = 0.97 (95% CI 0.97 to 0.98), P<0.001
Sex and repeated closed reduction HR = 1.26 (95% 1.16 to 1.36), P<0.001. Men have a 1.26 higher risk for repeated closed reduction compared to women.
2. Concurrent tuberosity fracture and repeated closed reduction HR = 0.71 (95% CI 0.53 to 0.95), P=0.021
3. Orthopaedic surgeon vs other and repeated closed reduction HR = 0.76 (95% CI 0.64 to 0.90), P=0.002. |
|
Olds (2019) |
Type of study: Prospective cohort study.
Setting and country: New Zealand.
Funding: We thank NZ Manipulative Physiotherapy Association, Shoulder Elbow Physiotherapy Australasia, Sports Medicine New Zealand, Physiotherapy New Zealand-Auckland Branch and Auckland University of Technology for their financial assistance.
Conflicts of interest: None declared. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N = 128
Mean age ± SD: 24.63 (7.10)
Sex: % M / % F: 110 males (85.9%) and 18 females (14.1%).
Potential confounders or effect modifiers: No. |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Ages 16-25 vs other; Bony Bankart; Immobilised; SPADI-Total; Tampa Scale of Kinesiophobia.
|
Duration or endpoint of follow-up: 12 months.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
1. Age and recurrent instability
16-25 years vs other ages (multivariate) OR = 2.892 (95% CI 1.124 to 7.439), P=0.028
2. Bony Bankart and recurrent instability OR = 6.040 (95% CI 1.40 to 26.062), P=0.016
3. Immobilised and recurrent instability OR = 0.281 (95% CI 0.092 to 0.859), P=0.026
4. SPADI-total and recurrent instability OR = 1.034 (95% CI 1.003 to 1.066), P=0.015
5. TSK-11 and recurrent instability OR = 1.142 (95% CI 0.994 to 1.313), P=0.061 |
|
Shields (2018) |
Type of study: Retrospective study.
Setting and country: Two adjacent UK-based metropolitan university teaching hospitals in Glasgow.
Funding: No information.
Conflicts of interest: No information.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N = 329
Mean age ± SD: 51 (21.5) years
Sex: 199 (60.5%) males and 130 (39.5%) females
Potential confounders or effect modifiers: No.
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Age; Sex
|
Duration or endpoint of follow-up: 28.5 months.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
1. Age and dislocation 15-19 years versus >35 years (reference) OR = 7.4 (95% CI 2.7 to 20.7), P<0.001
20-24 years versus >35 years (reference) OR = 3.7 (95% CI 0.8 to 12.7), P=0.074
25-29 years versus >35 years (reference) OR = 1.9 (95% CI 0.6 to 6.3)
30-34 years versus >35 years (reference) OR = 3.1 (95% CI 0.8 to 11.6)
2. Sex and dislocation OR = 1.8 (95% CI 0.7 to 5.2), P=0.245 Men were found to be about almost two times more at risk for recurrent dislocation compared to women.
3. Age and any instability 15-19 years versus >35 years (reference) OR = 5.7 (95% CI 2.5 to 12.8), P<0.001
20-24 years versus >35 years (reference) OR = 4.2 (95% CI 1.6 to 10.9), P=0.003
25-29 years versus >35 years (reference) OR = 2.3 (95% CI 0.98 to 5.2), P=0.056
30-34 years versus >35 years (reference) OR = 2.6 (95% CI 0.87 to 8.0), P=0.088
4. Sex and any instability OR = 1.6 (95% CI 0.8 to 3.4), P=0.179 Men were found to be 1.6 times more at risk for any instability compared to women. |
|
Szyuk (2018) |
Type of study: Cohort study.
Setting and country: Poland.
Funding: All authors declare that they have nothing to disclose.
Conflicts of interest: All authors declare that they have no conflict of interest.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N = 51,409 shoulder dislocations (N = 21,739 patients)
Mean age ± SD: 60 (20.9) years
Sex: N = 7273 females (33.5%) and 14,466 males (66.5%) |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Sex; Age;
|
Duration or endpoint of follow-up: Five years.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
1. Age and recurrent shoulder dislocation <40 years of age vs >40 years of age OR = 2.25 (95% CI 2.09 to 2.43), P<10-10 The risk of recurrence of shoulder dislocation was over twice as high in patients under 40 years of age relative to the older subgroup.
2. Sex and recurrent shoulder dislocation OR = 1.92 (95% CI 1.76 to 2.09), P<10-10 The risk of recurrence of shoulder dislocation was nearly double in men than in woman.
|
Risk of bias tabel
Niet van toepassing.
Exclusie tabel
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Dyrna (2021) |
Wrong study design. |
|
Milgrom (2014) |
Wrong study design. |
|
Olds (2016) |
Wrong population. |
|
Wasserstein (2016) |
Studies included in systematic review did not meet the inclusion criteria of this guideline. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-10-2023
Laatst geautoriseerd : 13-10-2023
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn bevat nuttige informatie voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de in de eerste-, tweede- en derdelijns zorg voor patiënten met een primaire, acute schouderluxatie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een acute, primaire schouderluxatie.
Werkgroep
- Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen (voorzitter), traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Mw. MSc. F. (Femke) Boon, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dhr. dr. D.N. (David) Baden, spoedeisende hulparts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Mw. M.G. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Meelezers
- Dhr. drs. T. (Tjerk) de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Dhr. R.P.G. (Ramon) Ottenheijm, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dhr. B.M.F. (Bart) van der Leeuw, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Met ondersteuning van:
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dhr. MSc. M. (Mitchel) Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen |
Traumachirurg |
ATLS-instructeur, stichting ALSG, 2-3 keer per jaar faculty-lid van een ATLS trauma-opvang cursus. Dit is een betaalde functie.
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Als ziekenhuis ontvangen wij een unrestricted educational grant van Mathys Medical. Hiermee bekostigen wij een arts-onderzoeker die onderzoek doet naar de eventuele meerwaarde van een schouderprothese in het geval van een complexe proximale humerusfractuur. Dit onderzoek is een joint-venture met het AUMC.
De uitkomsten van deze richtlijncommissie zullen geen voor- of nadelen met zich meebrengen voor de financier, de behandeling van een schouderluxatie is namelijk vrijwel nooit een prothese (uitgezonderd in zeldzame gevallen de luxatiefractuur).
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen
|
Traumachirurg |
ATLS-instructeur, betaald |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep
|
Traumachirurg |
Bestuurslid NED Ver Handchirurgie onbetaald Bestuurslid Big Hand Event onbetaald Instructeur Dutch Wrist Ascopie course onbetaald. Consultant Synthes, Arthrex: betrokken bij cursussen betaald. Chairman diverse AO cursussen onkosten vergoeding Instructeur IBRA course onkosten vergoeding. Instructeur CASH cursus, handfracturen onkostenvergoeding. Editor boek Leidraad chirurgie co- assistent revenuen geen. Instructeur ATLS |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Mijn echtgenote heeft een medisch congres bureau. Echter ik zie geen relatie met deze richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Diverse Zonmw beurzen voor onderzoek naar handfracturen. Ik heb diverse publicaties op het gebied van schouderstabilisatie, die wellicht in de richtlijn aan bod zullen komen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
De cursussen die voor arthrex worden gegeven gaan alleen over de hand en pols. Synthes levert geen producten die bij chirurgie bij schouderluxatie worden gebruikt. |
|
Mw. MSc. F. (Femke) Boon
|
Fysio- en manueeltherapeut |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Werkzaam bij Schoudercentrum IBC Amstelland.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman
|
Fysio- en manueeltherapeut |
Bestuurslid SchouderNetwerken Nederland, onbetaald. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek ZonMw Shoulder Innovation, 1,5 lijn schouderzorg (rol als projectleider)
ZonMw schouderspreekuur opzet in de 1e lijn (rol als projectleider).
Intellectuele belangen en reputatie In mijn werkveld is schouderinstabiliteit een van mijn interessegebieden. Ik behandel veel patiënten met schouderinstabiliteit, participeer in (tot op heden nog niet gefinancierde) onderzoeken om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden
|
Orthopedisch chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom
|
Orthopaedisch chirurg |
Orthopedisch Expertise Centrum Amsterdam Orthopedisch chirurgische expertisen vooral op het gebied van letselschade en arbeidsongeschiktheid Betaalde functies. Voornemens een fellowship te starten dus een vervolgopleiding op schouder/elleboog gebied voor een orthopedisch chirurg. Dit fellowship wordt dan mede (financieel) ondersteund door een firma die materiaal maakt dat we gebruiken bij schouderstabilisaties. Het betreft een overeenkomst tussen het OLVG en deze firma. Ik zal geen geld op persoonlijke titel ontvangen en het bedrag is ook niet afhankelijk van aantal operaties dat we verrichten. Het fellowship en dus de overeenkomt hebben een louter educatief doel. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen (Betaald) onderwijs geven IOC NPI Amersfoort SOMT Amersfoort. |
Geen restrictie.
Er wordt een fellow aangenomen, mede bekostigd door een bedrijf. De overeenkomst is tussen het bedrijf en het OLVG, Van den Bekerom heeft hier zelf geen persoonlijk financieel belang bij. |
|
Dhr. dr. D.N. (David) Baden
|
Spoedeisende Hulp Arts |
Voorzitter NVSHA-vacatiegelden Voorzitter expertgroep "Met spoed beschikbaar" |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw
|
Adviseur patiëntbelang |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland - onbetaald. Organisatie van zomerkampen voor kinderen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen
|
Radioloog |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen. |
Geen restrictie.
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Alle aanbevelingen |
1 tot 3 jaar |
Minimaal. Er zal wellicht vaker een ‘shared decision consult’ plaatsvinden, maar dit zal geen grote invloed hebben op het totaal aantal kosten. |
Geen. |
Geen. |
Promoten richtlijn schouderluxaties. Klinische les NTvG. Webinar vanuit de NVT. |
Werkgroepleden en Kennisinstituut. Werkgroep. NVT. |
Geen. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die een schouderluxatie ervaren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.