Hoe ziet de primaire diagnostiek eruit bij een primaire, anterieure schouderluxatie?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De werkgroep heeft op basis van de bestaande literatuur en de praktijkervaring getracht een oordeel te geven over de noodzaak van conventionele röntgendiagnostiek voor- en na het reponeren van een anterieure schouderluxatie. Tevens is er gekeken naar welke conventionele opnames hiervoor het meest geschikt zijn, alsmede diagnostische aanwijzingen die het missen van een posterieure schouderluxatie tot een minimum kunnen beperken. Tot slot is er aandacht geweest voor de rol van echografische diagnostiek in de behandeling van anterieure schouderluxaties.

Ten aanzien van de conventionele röntgendiagnostiek valt onderscheid te maken tussen de foto voor- en na een eventuele repositie. De diagnostiek voor repositie is er met name op gericht de diagnose te bevestigen en eventuele (bijkomende) fracturen te diagnosticeren, omdat dit directe gevolgen heeft voor de behandeling. Een Amerikaanse studie door Hendey (2001) onderzocht de betrouwbaarheid van klinisch onderzoek in het vaststellen van een schouderluxatie. Belangrijk hierbij is dat de patiëntenpopulatie een erg heterogene groep betrof met zowel habituele als primaire luxaties alsmede traumatische en atraumatische luxaties. Een traumatische luxatie werd gedefinieerd als een stomp trauma zoals een val, directe klap of auto-ongeval. Een (relatief) atraumatische luxatie werd gedefinieerd als een luxatie tijdens het haren kammen, slapen of opstaan uit de stoel. Ervaren artsen werden vervolgens op de eerste hulp gevraagd aan te geven hoe zeker zij waren van een luxatie op basis van een tienpuntsschaal. Dit is prospectief onderzocht bij 104 patiënten. Van de 82 patiënten waarvan de behandelend arts zeker was van de aanwezigheid van een luxatie bleek uiteindelijk bij slechts één patiënt geen sprake te zijn van een luxatie. De patiënt waarbij geen luxatie werd gediagnosticeerd, maar wel op voorhand als dusdanig ingeschat, betrof een proximale humerusfractuur. Het artikel concludeert dat er bij een atraumatisch habituele luxatie geen noodzaak voor röntgendiagnostiek is voorafgaand aan de repositie als men op basis van klinische gronden zeker is van de diagnose. De overige luxaties zouden de normale röntgendiagnostiek moeten ondergaan. Een vervolgstudie door Hendey (2006) heeft bij 100 patiënten geen röntgenfoto’s gemaakt indien er sprake was van een atraumatische habituele luxatie. Deze patiënten kregen een telefonische follow-up en dossiercontrole, waarbij werd vastgesteld dat er geen fracturen gemist waren. Belangrijk te vermelden is dat primaire en/of traumatische luxaties wel conventionele beeldvormende diagnostiek ondergingen. Tezamen met een beperking in de post-procedurele röntgendiagnostiek werden er 46% minder röntgenfoto’s gemaakt en werd de mediane tijd op de eerste hulp teruggebracht met 133 minuten. Diezelfde onderzoeksgroep heeft de beslisregel verder doorontwikkeld waar in 2018 de Fresno-Quebec regel uit is ontstaan (Émond, 2018). Deze regel stelt, op basis van 207 patiënten (33% atraumatisch), dat er geen conventionele beeldvormende diagnostiek noodzakelijk is wanneer er sprake is van een atraumatische habituele luxatie, een traumatische luxatie als de patiënt jonger is dan 35 jaar en wanneer er geen sprake is van een risicovol mechanisme (geweld, val van meer dan drie meter, sport of auto-ongeval). Deze prospectieve studie liet zien dat er 44% reductie in het aantal röntgenfoto’s mogelijk is, zonder hierbij klinisch significante fracturen te missen. De studie geeft te kennen dat prospectieve validatie noodzakelijk is. In 2021 is deze beslisregel geanalyseerd in een Turks cohort van 135 patiënten, waarbij ook hier geen klinisch significante fracturen werden gemist en de röntgendiagnostiek met 30% gereduceerd kon worden (Durak, 2021). Prospectief gerandomiseerde studies naar het effect van deze reductie zijn tot op heden niet verricht.

De röntgenfoto’s na repositie van een anterieure schouderluxatie zijn met name bedoeld om het succes van de repositie vast te stellen, alsmede het diagnosticeren van eventuele bijkomende (iatrogene) fracturen. Een retrospectief Amerikaans onderzoek uit 1996 heeft bij 175 luxaties gekeken hoe vaak er nog additionele letsels werden gezien op de foto na repositie. Er waren zeventien additionele fracturen zichtbaar zonder klinisch relevant verschil en één persisterende luxatie (0,6%), welke direct na de foto succesvol is gereponeerd (Hendey, 2000). Een soortgelijk resultaat wordt gezien door de studie van Kahn (2007), waarbij prospectief 55 patiënten werden geanalyseerd. Hierbij werden zestien fracturen op foto’s na repositie gezien die niet zichtbaar waren op de diagnostiek voor repositie (15,0%). Er waren geen persisterende luxaties en de fracturen hadden geen klinische consequenties. Een studie door Gottlieb (2017) liet dertien fracturen zien, die niet herkend waren voor de repositie, (7,0%); ook zonder klinische consequenties. De eerdergenoemde prospectieve studie door Hendey (2006) maakte enkel conventionele opnames na de repositie, indien er sprake was van een moeizame repositie of reeds een fractuur op de opnames voor repositie. Met deze beslisregel werden geen gemiste fracturen gevonden noch persisterende luxaties. De studie van Hendey (2001) liet daarentegen zien dat de betrouwbaarheid voor het inschatten van een succesvolle repositie varieert tussen de 86% tot 100% afhankelijk van de trauma- en patiëntkarakteristieken.

Indien bij een schouderluxatie radiologische diagnostiek gewenst is, hebben conventionele röntgenopnamen de voorkeur (Dala-Ali, 2014; Verweij, 2020). In de meeste gevallen worden er röntgenopnamen verricht in minimaal twee richtingen, bijvoorbeeld een anteroposterieure opname en een transscapulaire opname (Verweij, 2020; Dala-Ali, 2014). Er zijn echter diverse andere mogelijkheden zoals de transaxillaire, de apicaal oblique opname of de true-anteroposterieure opname (Goud, 2008). Er zijn geen vergelijkende studies voorhanden waaruit blijkt wat de beste samenstelling van de röntgenopnamen is.

Bij anteroposterieure (AP) opname is er enige overlap tussen het glenoïd en de humerus, omdat het glenohumerale gewricht ongeveer 35 tot 40 graden endorotatie kent. De AP opname geeft een algehele indruk van het glenohumerale en acromioclaviculaire gewricht, de laterale clavicula en biedt een overzichtsbeeld van eventuele schouderabnormaliteiten (Goud, 2008). Het is een zeer effectieve opname waarmee tot 88% van alle post-traumatische afwijkingen kunnen worden gedetecteerd (Kornguth, 1987).

De true-AP opname (Grashey view) is een opname, waarbij de patiënt of de röntgenstraal, in het transversale vlak ongeveer 45 graden oblique gedraaid wordt. Hierdoor verdwijnt de overlap tussen het glenoïd en de humerus en wordt een beter overzicht gekregen van het glenohumerale gewricht. Hierdoor kan een beter beeld van de congruentie van het glenohumerale gewricht verkregen worden (Goud, 2008). Als naast het transversale vlak ook in het sagittale vlak 45 graden gedraaid wordt verkrijgt men de apicaal oblique opname. Studies laten zien dat met name glenoïdfracturen of Hill-Sachs laesies beter zichtbaar zijn op deze opnames (Korngruth, 1987; Ross, 2017).

De transaxillaire opname wordt bij voorkeur verkregen met de patiënt in rugligging en de arm in 90 graden abductie, waarbij de röntgenstraal 30 graden richting de wervelkolom wordt gericht. Deze opname geeft een beter overzicht van eventuele Bankart laesies en geeft een zeer duidelijk beeld van de congruentie van het schoudergewricht. Het abduceren van de arm bij een patiënt met een luxatie kan echter een uitdaging zijn (Goud, 2008). Een retrospectieve studie uit 2020 liet onder 236 patiënten zien dat de transaxillaire opname slechts in een zeer beperkt aantal gevallen een klinische meerwaarde heeft boven de (true) AP en transscapulaire (Y) opname. Bij zes patiënten (2,5%) had deze aanvullende opname een klinische consequentie (Cruz, 2020).

De transscapulaire of Y-opname (naar de Y die gevormd wordt door de scapula, het acromion en het coracoïd) kunnen een eventuele posterieure of anterieure schouderluxatie goed zichtbaar maken indien de proximale humerus niet over het glenoïd projecteert. Het voordeel van deze Y-opname is dat het weinig inspanning van de patiënt vergt en dus eenvoudiger te verkrijgen is bij een gedisloceerde schouder (Goud, 2008). In vergelijking met de transaxillaire opname zou de transscapulaire opname een gelijke hoeveelheid schouderabnormaliteiten detecteren met uitzondering van de Hill-Sachs laesie, welke beter zichtbaar is op de Y-opname (Silfverskiold, 1998). In het geval dat er ondanks deze opnames nog twijfels bestaan over de congruentie van het gewricht of eventueel bijkomend letsel, kan een CT-scan worden vervaardigd (Betz, 2007).

Bij de analyse van een patiënt die verdacht wordt van een schouderluxatie, dient bijzondere aandacht te zijn voor het bestaan van een eventuele posterieure luxatie. Deze relatief zeldzame luxatie wordt geregeld gemist en het missen van deze diagnose kan grote morbiditeit tot gevolg hebben (Kokkalis, 2017). Bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een posterieure schouderluxatie. Patiënten hebben vaak veel pijnklachten, een zeer forse bewegingsbeperking (met name in exorotatie van de schouder) en de humeruskop is niet palpabel. Deze klachten zijn vaak een gevolg van een epileptisch insult of elektrocutie (Verweij, 2020). Bij radiologisch onderzoek zijn vaak subtiele afwijkingen zichtbaar. Het is dan ook van essentieel belang dat de opnames van afdoende kwaliteit zijn, waarbij met name de juiste richting van de röntgenfoto een goede beoordeling moet maken. Tijdens deze beoordeling moet worden gelet op:

• Light bulb sign: Doordat de arm in een geforceerde endorotatie stand staat krijgt de proximale humerus de vorm van een gloeilamp;
• Trough lign sign: Door impactie van humeruskop ontstaat er een verticale dense-lijn aan de mediale zijde van de humeruskop;
• Rim sign: De afstand tussen de anterieure glenoïdrand en de mediale proximale humerus is meer dan zes millimeter;
• Afwezigheid van normale halvemaanvormige overlap van humerus over het glenoïd;
• Bij een true AP (Grashey view) is het onmogelijk om door het glenohumerale gewricht te kijken.

Sinds de jaren 90 wordt er in toenemende mate gebruik gemaakt van echografie op de spoedeisende hulp (Whitson, 2016). Deze zogenaamde point-of-care ultrasound wordt gebruikt voor een diversiteit aan diagnostische uitdagingen (Whitson, 2016). In potentie biedt echografie bij schouderluxaties de mogelijkheid tot een kortere opnameduur op de SEH, minder sedatie, minder blootstelling aan straling en een kostenbesparing als er geen conventionele röntgen meer nodig zou zijn (Gottlieb, 2017). Een prospectief cohortonderzoek uit 2021 bij 65 patiënten met een verdenking op een schouderluxatie, waarvoor echografie werd gebruikt, liet een 100% sensitiviteit en specificiteit zien (95% betrouwbaarheidsinterval 87% tot 100%) voor het diagnosticeren van een luxatie. Ook werd gezien dat het bezoek aan de eerste hulp met mediaan 43 minuten bekort. In de literatuur komt daarentegen duidelijk naar voren dat echografie niet geschikt is voor het diagnosticeren van bijkomende fracturen bij schouderluxaties, aangezien 48% van alle fracturen niet werden gediagnosticeerd met echografie. Indien Hill-Sachs en Bankart laesies werden uitgesloten werden nog steeds 8% van alle fracturen niet gediagnosticeerd. Tot op heden zijn er een tweetal systematische reviews gepubliceerd over de meerwaarde van echografie bij de diagnose van schouderluxaties (Entezari, 2021; Gottlieb, 2017). Hierin werden zeven studies geïncludeerd met onderzoekspopulaties variërend van vijf tot 108 patiënten. Van de onderzoekspopulatie had één tot 95% van de patiënten een geluxeerde schouder. De studie vond een sensitiviteit voor echografie die varieerde tussen de 54% en 100% en een specificiteit die varieerde tussen 60% en 100% voor het diagnosticeren van een geluxeerd glenohumeraal gewricht (Entezari, 2021; Gottlieb, 2017). Hierin moet benadrukt worden dat geen van de studies 100% sensitiviteit en specificiteit verkregen (Ahmadi, 2016; Seyedhosseini, 2017).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten wensen een zo vlot mogelijke en accurate diagnose, waarbij de aanvullende diagnostiek zo min mogelijk pijn oplevert.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn in de literatuur geen studies verricht naar de kosteneffectiviteit van de verscheidene diagnostische middelen. Mits er niet of nauwelijks letsels worden gemist die klinische consequenties hebben zal het niet inzetten van diagnostische middelen een positief effect hebben op de kosten voor de patiënt, de maatschappij en impact op het ziekenhuis/afdelingsbudget. Het is echter niet duidelijk of dit het geval is. In beginsel kan succesvolle echografische diagnostiek een kostenbesparing teweegbrengen in vergelijking met conventionele en CT-diagnostiek. Eventuele fout-positieve of fout-negatieve diagnostiek kan dit gunstige effect wellicht tenietdoen. Op basis van de beschreven studies is dit effect niet te kwantificeren. 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De beschreven diagnostische middelen (conventionele röntgendiagnostiek, CT en echografische diagnostiek) worden op regelmatige basis toegepast in de Nederlandse ziekenhuizen. Er is derhalve geen twijfel over aanvaardbaarheid, haalbaarheid of implementatie. Zolang alle patiënten toegang hebben tot acute zorg/SEH zijn deze diagnostische middelen breed toegankelijk. Dit zal naar verwachting door de ontwikkeling van deze richtlijn niet wijzigen.

Met betrekking tot de echografie in het bijzonder, is de diagnostische betrouwbaarheid ook onderhevig aan de expertise van degene die het onderzoek uitvoert. Expertise op het gebied van schouderechografie zal niet altijd op elke eerste hulp in Nederland aanwezig zijn en heeft derhalve negatieve gevolgen voor aanvaardbaarheid en haalbaarheid.

Rationale van de eerste aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is met name literatuur voor het achterwege laten van de conventionele röntgenfoto voor repositie. Dit is prospectief in meerdere cohortstudies onderzocht, waarbij redelijke overeenstemming is om conventionele röntgenfoto’s achterwege te laten voor klinisch evidente, atraumatische habituele luxaties. Voor de traumatische luxaties is ook enige literatuur om dit onder specifieke situaties achterwege te laten, echter is de werkgroep van mening dat de literatuur hierover beperkt is en de expertise van de werkgroep dusdanig dat het achterwege laten van röntgenopnamen bij traumatische luxaties niet aanbevolen wordt. Voor de foto’s na repositie lijken er ook aanwijzingen te zijn dat deze in bijzondere situaties (bv. geen fracturen, habituele atraumatische) achterwege gelaten kunnen worden, naar de mening en de expertise van werkgroep is hier vanuit de literatuur echter nog te weinig onderbouwing voor.

Rationale van de tweede aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Indien bij een schouderluxatie radiologische diagnostiek gewenst is, hebben conventionele röntgenopnamen de voorkeur gezien de hoge sensitiviteit en specificiteit alsmede de beperkte belasting voor de patiënt. In de meeste gevallen worden er röntgenopnamen verricht in minimaal twee richtingen. Er is tot dusver weinig tot geen onderzoek uitgevoerd waarin de diagnostische accuratesse van de verscheidene röntgenopnames wordt vergeleken. De keuze voor welke specifieke opname zal een afweging zijn tussen de belasting van patiënten en wat men in de betreffende ziekenhuizen gewend is. De voorwaarde bij welke conventionele röntgenfoto dan ook, is dat de opnames van afdoende kwaliteit zijn waarbij de juiste richting van essentieel belang is voor een goede beoordeling.

Rationale van de derde aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De literatuur lijkt erop te wijzen dat, in ervaren handen, echografie een goede sensitiviteit en specificiteit heeft voor het diagnosticeren van schouderluxaties. In potentie zou dit herhaaldelijke sedatie bij een onsuccesvolle repositie kunnen voorkomen, doordat de patiënt niet naar de buckykamer hoeft. Hieruit kan zowel een kostenbesparing als tijdswinst voortvloeien, al is hier tot op heden geen wetenschappelijke bewijslast voor. Echografie is daarentegen niet geëigend voor het diagnosticeren van fracturen, waardoor er aanzienlijke hoeveelheden (klinisch relevante) fracturen gemist kunnen worden, hetgeen de echografie geen vervanging voor conventioneel röntgenonderzoek maakt.

Rationale van de vierde aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De posterieure schouderluxatie wordt geregeld gemist en het missen van diagnose kan grote morbiditeit tot gevolg. Derhalve is het belangrijk aandacht te hebben voor deze diagnose.