Immobilisatie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van immobilisatie van de schouder na een primaire, anterieure schouderluxatie?
Aanbeveling
Overweeg om geen strikte immobilisatie toe te passen bij patiënten na een gereponeerde, anterieure schouderluxatie, maar te volstaan met het aanleggen van een sling.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht om te onderzoeken wat het effect van geen immobilisatie of korte immobilisatie (maximaal één week) is op het aantal re-luxaties en/of terugkerende instabiliteit van de schouder in vergelijking met patiënten die de schouder wel laten immobiliseren (langer dan één week). Re-luxaties en terugkerende instabiliteit van de schouder werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. Functionele uitkomsten (patiënt-gerapporteerde uitkomsten) werden als belangrijke uitkomstmaat gedefinieerd.
Er werd één systematische review geïncludeerd in de literatuuranalyse. De systematische review van Paterson (2010) includeerde één gerandomiseerd onderzoek, waarin het effect van het gebruik van een ‘sling’ (geen immobilisatie) werd vergeleken met een langdurige immobilisatieperiode van drie tot vier weken met een follow-up periode van twee jaar (Hovelius, 1983). Beide cruciale uitkomstmaten werden gerapporteerd. Er werd geen klinisch relevant verschil gevonden in het aantal re-luxaties bij patiënten waarbij de schouder niet werd geïmmobiliseerd ten opzichte van patiënten waarbij de schouder wel werd geïmmobiliseerd (RR 1,04; 95% BI 0,70 tot 1,57). In tegenstelling tot de re-luxaties werd er voor terugkerende instabiliteit een klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van de patiënten waarbij de schouder niet werd geïmmobiliseerd (RR 0,66; 95% BHI 0,33 tot 1,33). Echter, voor zowel re-luxaties als terugkerende instabiliteit werd de bewijskracht gegradeerd op ‘zeer laag’, wat inhoudt dat het onduidelijk is of het beschreven effect uit de literatuur het daadwerkelijke effect juist weerspiegelt. Met name omdat de betrouwbaarheidsintervallen rondom de effecten voor beide uitkomsten beide grenzen van klinische relevantie overschrijden en het daadwerkelijke effect evengoed de andere kant op zou kunnen wijzen. De studie van Hovelius (1983) includeerde alleen patiënten met een leeftijd jonger dan 40 jaar, waarvan 80% van de geïncludeerde patiënten het mannelijke geslacht had. In module 2 van deze richtlijn is gekeken naar prognostische factoren die mogelijk voorspellend zijn voor een re-luxatie en of terugkerende instabiliteit. Uit de literatuur kwam naar voren dat het mannelijk geslacht en een leeftijd jonger dan 40 jaar factoren zijn die mogelijk zijn geassocieerd met een verhoogde kans op een re-luxatie. Hierbij moet de kanttekening worden geplaatst dat de resultaten van de studies in module 2 niet intern en/of extern werden gevalideerd, waardoor er een grote onzekerheid is over de validiteit van deze factoren. Echter, een leeftijd jonger dan 40 jaar en het mannelijke geslacht werden in meerdere (niet gevalideerde) studies als risicofactor beschreven. Dit betekent dat de patiënten in de studie van Hovelius (1983) op voorhand wellicht al een grotere kans hadden op een re-luxatie en mogelijk geen representatieve weerspiegeling zijn van de algemene populatie patiënten met een acute, primaire schouderluxatie. De resultaten en getallen dienen daardoor, en in combinatie met de zeer lage bewijskracht, met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Optimale immobilisatiepositie van de schouder
De meest gangbare manier van immobilisatie in Nederland is door de arm in endorotatie te positioneren. Er is in deze richtlijnmodule geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar het effect van immobilisatie in exorotatie richting in vergelijking met immobilisatie in endorotatie richting. Echter, in een recente systematische Cochrane review van Braun (2019) werd het effect van immobilisatie in endorotatie op het aantal re-luxaties en terugkerende instabiliteit vergeleken met immobilisatie in exorotatie. Er werden zeven gerandomiseerde studies geïncludeerd, waarin het aantal re-luxaties na één jaar follow-up werd gerapporteerd. Er werd een klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van immobilisatie in exorotatie (RR 0,67; 95% BI 0,38 tot 1,19). Er werden daarnaast een aantal sub analyses uitgevoerd, waarbij immobilisatie in exorotatie zonder een abductiecomponent werd vergeleken met endorotatie en immobilisatie in exorotatie mét een abductiecomponent met endorotatie. Exorotatie zonder abductiestand leek niet te resulteren in minder re-luxaties (RR 0,94 (95 BI 0,61 tot 1,44), maar exorotatie met een abductiecomponent liet wél een klinisch relevant verschil zien (RR 0,33 (95% BHI 0,04 tot 2,46). Echter, de bewijskracht van de literatuur werd, net zoals de geïncludeerde literatuur in de literatuuranalyse van deze richtlijnmodule, als ‘zeer laag’ gegradeerd, met name ook door de wisselende resultaten tussen de studies, waardoor ook de literatuur over de optimale immobilisatiepositie van de schouder erg onzeker is over het gevonden effect ten opzichte van het daadwerkelijke effect.
In 2020 werden nog twee meta-analyses gepubliceerd (Shinagawa, 2020; Zhang 2020). Hierbij werd voornamelijk gekeken naar de mate van recidieven op de langere termijn en de uitkomsten in functiescores. Ondanks de contradicties in conclusies van uitgevoerde onderzoeken, lijkt op basis van deze uitgevoerde meta-analyses ook hier de voorkeur van immobilisatie te neigen naar een immobilisatie in exorotatie. Er wordt in beide meta-analyses aangegeven dat door de contradicties in uitkomsten, in combinatie met de multifactoriële aanleiding tot een recidief luxatie, de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden en er noodzaak is tot verder onderzoek om een definitiever advies te kunnen geven over de wijze van immobiliseren. De immobilisatiefase kan zo kort worden gehouden als de klachten van de patiënt hiertoe nopen. Zodra de actualiteit het toestaat, kan er worden begonnen met bewegen (Brownson, 2016). Een immobilisatiefase van langer dan een week zou geen verlaging van de kans op recidief met zich meebrengen en is hierom niet specifiek geïndiceerd (Brownson, 2016).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het voordeel voor de patiënt in het geval van geen tot zeer kortdurende immobilisatie zou zijn dat het totale revalidatietraject waarschijnlijk korter wordt aangezien er minder stijfheid optreedt. Daarnaast is het aannemelijk dat angstige c.q. voorzichtige patiënten minder snel kinesiofobisch worden aangezien zij blijven bewegen (ook in een sling). Een potentieel nadeel zou kunnen zijn dat patiënten meer pijn ervaren indien de schouder niet geïmmobiliseerd wordt. Dit zou opgevangen kunnen worden door met de patiënt de voor- en nadelen van pijnmedicatie te bespreken in gevallen waarbij de pijn als hevig wordt ervaren. Daarnaast zou het overwogen kunnen worden om patiënten ter comfort een sling te laten gebruiken, met een maximale duur van twee weken. Er is geen hard bewijs dat langdurig gebruik van een sling leidt tot betere uitkomsten, terwijl langer gebruik van een sling mogelijk bij zou kunnen dragen aan stijfheid van de schouder. Voor wat betreft de effecten op lange termijn is onvoldoende onderzocht of (langere) immobilisatie tot minder persisterende instabiliteit leidt.
Kosten (middelenbeslag)
Indien immobilisatie in het geheel achterwege gelaten wordt is er een bescheiden reductie in directe behandelkosten, aangezien de sling goedkoper is dan een immobilizer. Verder is er een potentiële maatschappelijke kostenbesparing indien patiënten eerder gerevalideerd zijn en hun werk kunnen hervatten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het implementeren van een niet-immobilisatie beleid bij de primaire schouderluxatiepatiënt betreft een relatief weinig ingewikkelde transitie van het huidige beleid. Slings zijn reeds op alle SEHs beschikbaar en zijn eenvoudig aan te meten. Met de optie om alsnog kortdurend een immobilizer aan te leggen bij patiënten die na repositie en het aanleggen van een sling toch nog veel pijnklachten ervaren, bestaat er een eenvoudig vangnet voor deze patiëntengroep. Voor deze interventie is geen extra of ander personeel nodig en heeft geen repercussies op andere disciplines.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
In de beperkte literatuur beschikbaar over het onderwerp immobilisatie is er geen sterk bewijs naar voren gekomen ten faveure van het immobiliseren van de schouder na een anterieure schouderluxatie en ook niet ten aanzien van de duur van immobilisatie. Tevens is er onvoldoende bewijs dat immobilisatie in exorotatie een voordeel biedt ten opzichte van te doen gebruikelijke immobilisatie in endorotatie. De werkgroep is van mening dat langdurige immobilisatie bij sommige patiënten (kinesiofobie en/of patiënten die om andere reden gevoelig zijn voor het ontwikkelen van stijfheid) eerder een nadelig effect kan hebben dan dat dit bijdraagt aan eerder herstel van de stabiliteit en andere domeinen van het functionele herstel. Mede in het licht van de ontwikkelingen van de afgelopen jaren, waarbij vroegtijdig mobiliseren van aangedane gewrichten in veel gevallen een sneller en beter herstel laat zien, meent de werkgroep dan ook om op basis van expert opinion te adviseren daar waar mogelijk af te zien van strikte immobilisatie en te kiezen voor ondersteuning in een sling en spoedige mobilisatie onder begeleiding van een fysiotherapeut (zie ook module fysiotherapeutische behandeling).
Onderbouwing
Achtergrond
Over de vraag óf en hoe lang een gereponeerde schouder geïmmobiliseerd moet worden is vooralsnog onduidelijkheid wat zich vertaalt in variatie tussen ziekenhuis(protocollen). De immobilisatieduur wisselt op dit moment tussen de één en zes weken en dat is om meerdere redenen onwenselijk. Zo zou te korte immobilisatie kunnen leiden tot persisterende instabiliteit en te lange immobilisatie tot stijfheid van de schouder en mogelijk zelfs tot een frozen shoulder. Eveneens kan langdurige strikte immobilisatie leiden tot het idee bij de patiënt dat zo min mogelijk doen met de schouder het beste is en daarmee bijdragen aan het ontstaan van kinesiofobie, met name bij de ‘voorzichtige’ patiënt.
Conclusies
1. Recurrent shoulder dislocation
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of no, or short, immobilisation of the shoulder on the number of recurrent shoulder dislocations when compared with long immobilization (three to four weeks) of the shoulder in patients with a primary, anterior shoulder dislocation.
Sources: Paterson (2010) (Hovelius, 1983). |
2. Recurrent instability of the shoulder
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of no, or short, immobilisation of the shoulder on recurrent instability of the shoulder when compared with long immobilization (three to four weeks) of the shoulder in patients with a primary, anterior shoulder dislocation.
Sources: Paterson (2010) (Hovelius, 1983). |
3. Functional outcomes (patient reported outcomes)
|
No GRADE |
Due to a lack of information, it was not possible to draw a conclusion regarding functional outcomes (patient reported outcomes) for no immobilisation (or use of a sling) or short (less than one week) immobilisation of the shoulder compared with immobilization (more than one week) of the shoulder in patients with a primary, anterior shoulder dislocation.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
The systematic review of Paterson (2010) investigated the optimum duration (and position) of immobilization of the shoulder. Paterson (2010) searched the electronic databases of Medline/PubMed, Embase, and the Cochrane database from the earliest recorded articles up to December 2009. The search was restricted to prospective studies dealing with shoulder immobilization for first-time shoulder dislocations. Retrospective trials, case series, review articles, and case reports were excluded from the analysis. In total, nine studies were included in the systematic review of Paterson (2010). However, only one study was eligible for inclusion in this guideline and was therefore included in the analysis of the literature (Hovelius, 1983). The other eight studies were excluded, because of wrong follow-up durations (Hovelius, 1987; Hovelius, 1996; Hovelius, 2008, wrong study designs (Kiviluoto, 1980; Robinson, 2006) or wrong comparisons of interventions (Itoi, 2003; Itoi, 2007; Finestone, 2009).
The randomized controlled trial of Hovelius (1983) investigated the effect of immobilization compared with no immobilization in patients aged younger than 40 years with a primary, anterior shoulder dislocation. In total, 216 patients were included of which 80% were males. Of these, 112 patients had their shoulders immobilized with the arm tied to the torso for a minimum of 21 days to four weeks (group 1). Sixty-nine patients had the shoulder immobilized for at least 28 days, while the other 43 patients had the shoulder immobilized for 21 to 27 days. In group 2, 104 shoulders were just placed in a sling until the patient was comfortable. Thirty-seven patients used the sling for five days or less, 50 patients used it for about a week, sixteen patients used it for two weeks, and one patient used it for three weeks. Group 3 consisted of 30 shoulders that initially had been treated with immobilization (as in group 1) but did not complete at least 21 days of immobilization because the patient opted to not continue using the immobilization device (n=20) or because the doctor advised the patient incorrectly (n=10). Group 3 was therefore not included in the analysis of this guideline. The reported outcomes in Hovelius (1983) were recurrent dislocation of the shoulder and instability of the shoulder.
Results
1. Recurrent shoulder dislocation
One study, retrieved from the systematic review of Paterson (2010) (Hovelius, 1983), reported the number of patients who experienced a recurrent shoulder dislocation at two years follow-up. The number of patients with a recurrent shoulder dislocation in the group of patients who did not have their shoulder immobilized was 32/104 (30.8%), compared to 33/112 (29.5%) in the group of patients who had their shoulder immobilized for three to four weeks. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 1.04 (95% CI 0.70 to 1.57), in favor of the group of patients who had their shoulder immobilized. This was not considered as a clinically relevant difference.
2. Recurrent instability of the shoulder
One study, retrieved from the systematic review of Paterson (2010) (Hovelius, 1983), reported the number of patients who experienced recurrent instability of the shoulder at two years follow-up. Recurrent instability of the shoulder in the study of Hovelius (1983) was defined as an unstable feeling in certain positions. The number of patients with recurrent instability of the shoulder in the group of patients who did not have their shoulder immobilized was 11/104 (10.6%), compared to 18/112 (16.1%) in the group of patients who had their shoulder immobilized for three to four weeks. This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.66 (95% CI 0.33 to 1.33), in favor of the group patients who did not have their shoulder immobilized. This was considered as a clinically relevant difference. However, due to the subjective nature of this outcome, this result should be interpreted with caution.
3. Functional outcomes (patient reported outcomes)
Functional outcomes (patients reported outcomes) were not reported.
Level of evidence
1. Recurrent shoulder dislocation
The level of evidence regarding the outcome recurrent shoulder dislocation was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of multiple study limitations such as a lack of information regarding the randomization process and a lack of blinding in the study (risk of bias, -1) and the wide confidence interval crossing both boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
2. Recurrent instability of the shoulder
The level of evidence regarding the outcome recurrent instability of the shoulder was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of multiple study limitations such as a lack of information regarding the randomization process and a lack of blinding in de study (risk of bias, -1) and the wide confidence interval crossing both boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
3. Functional outcomes (patient reported outcomes)
Due to a lack of information, it was not possible to GRADE the literature for functional outcomes (patient reported outcomes) for the comparison of not immobilizing the shoulder or short immobilisation of the shoulder versus long immobilization of the shoulder in patients with a primary, anterior shoulder dislocation.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of no immobilization (or use of a sling) or short immobilisation of the shoulder (less than one week) in comparison with long immobilisation of the shoulder (more than one week) in patients with a primary, anterior shoulder dislocation?
P: Patients with a primary, anterior shoulder dislocation.
I: No immobilisation (only the use of a sling) or short (one week maximum) immobilisation of
the shoulder.
C: Immobilisation (more than one week) of the shoulder.
O: Recurrent shoulder dislocation, recurrent instability of the shoulder, functional outcomes
(Patient reported outcomes).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered recurrent shoulder dislocation and persistent/recurrent instability of the shoulder as critical outcomes for decision making and functional outcomes (patient reported outcomes) as an important outcome for decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 13th of January 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 113 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials about the value of no immobilization or (short) immobilization of the shoulder after a primary anterior shoulder dislocation. Eighteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seventeen studies were excluded (see Table of excluded studies).
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Braun C, McRobert CJ. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 10;5(5):CD004962. doi: 10.1002/14651858.CD004962.pub4. PMID: 31074847; PMCID: PMC6510174.
- Hovelius L, Eriksson K, Fredin H, Hagberg G, Hussenius A, Lind B, Thorling J, Weckström J. Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. J Bone Joint Surg Am. 1983 Mar;65(3):343-9. PMID: 6826597.
- Paterson WH, Throckmorton TW, Koester M, Azar FM, Kuhn JE. Position and duration of immobilization after primary anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta-analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2010 Dec 15;92(18):2924-33. doi: 10.2106/JBJS.J.00631. PMID: 21159993.
- Shinagawa K, Sugawara Y, Hatta T, Yamamoto N, Tsuji I, Itoi E. Immobilization in External Rotation Reduces the Risk of Recurrence After Primary Anterior Shoulder Dislocation: A Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020 Jun 15;8(6):2325967120925694. doi: 10.1177/2325967120925694. PMID: 32596407; PMCID: PMC7297495.
- Zhang B, Sun Y, Liang L, Yu X, Zhu L, Chen S, Wei Y, Wen G. Immobilization in external rotation versus internal rotation after shoulder dislocation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 Jun;106(4):671-680. doi: 10.1016/j.otsr.2020.03.011. Epub 2020 May 20. PMID: 32446811.
Evidence tabellen
Evidence tabel
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
|
Paterson (2010) |
SR and meta-analysis
Literature search up to December 2009.
A: Hovelius (1983)
Study design: A: RCT
Setting and Country: A: Not reported.
Source of funding No external funding support was received for this study.
Conflicts of interest: Not reported.
|
Inclusion criteria SR: Prospective Level-I and Level-II studies dealing with shoulder immobilization for first-time anterior dislocations.
Exclusion criteria SR: Retrospective trials, case series, review articles, and case reports.
Important patient characteristics at baseline:
N A: N = 216
mean age A: <40 years
Sex: A: 80% Males.
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention:
A: shoulders immobilized with the arm tied to the torso for a minimum of twenty-one days to four weeks (group 1). |
Describe control:
A: shoulders were just placed in a sling until the patient was comfortable. |
End-point of follow-up:
A: 2 years.
|
Outcome measure: Recurrent shoulder dislocation, n/N (%) I: 33/112 C: 32/104
Outcome measure: subjective shoulder instability, n/N (%) I: 18/112 C: 11/104
|
Risk of bias tabel
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Hovelius (1983) |
Probably yes.
Reason: |
No information.
Reason: - |
No information.
Reason: - |
No information.
Reason: |
No information.
Reason: |
Not reported.
Reason: - |
High |
Exclusie tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Gibson (2004) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Gutkowska (2017) |
Wrong study design. |
|
Hanchard (2014) |
Wrong study design. |
|
Handoll (2006) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Kavaja (2018) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Hovelius (1996) |
Included in SR of Paterson (2010). |
|
Itoi (2013) |
Included in SR of Paterson (2010). |
|
Itoi (2022) |
Included in SR of Paterson (2010). |
|
Itoi (2007) |
Included in SR of Paterson (2010). |
|
Liavaag (2011) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Liavaag (2009) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Murray (2020) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Whelan (2014) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Hurley (2021) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Liu (2014) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Shinagawa (2020) |
Wrong comparison of interventions: immobilization in external vs. internal |
|
Smith (2015) |
Wrong study design. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-10-2023
Laatst geautoriseerd : 13-10-2023
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn bevat nuttige informatie voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de in de eerste-, tweede- en derdelijns zorg voor patiënten met een primaire, acute schouderluxatie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een acute, primaire schouderluxatie.
Werkgroep
- Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen (voorzitter), traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep, traumachirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Mw. MSc. F. (Femke) Boon, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman, fysio- en manueeltherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dhr. dr. D.N. (David) Baden, spoedeisende hulparts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Mw. M.G. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Meelezers
- Dhr. drs. T. (Tjerk) de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Dhr. R.P.G. (Ramon) Ottenheijm, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dhr. B.M.F. (Bart) van der Leeuw, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Met ondersteuning van:
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dhr. MSc. M. (Mitchel) Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) Derksen |
Traumachirurg |
ATLS-instructeur, stichting ALSG, 2-3 keer per jaar faculty-lid van een ATLS trauma-opvang cursus. Dit is een betaalde functie.
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Als ziekenhuis ontvangen wij een unrestricted educational grant van Mathys Medical. Hiermee bekostigen wij een arts-onderzoeker die onderzoek doet naar de eventuele meerwaarde van een schouderprothese in het geval van een complexe proximale humerusfractuur. Dit onderzoek is een joint-venture met het AUMC.
De uitkomsten van deze richtlijncommissie zullen geen voor- of nadelen met zich meebrengen voor de financier, de behandeling van een schouderluxatie is namelijk vrijwel nooit een prothese (uitgezonderd in zeldzame gevallen de luxatiefractuur).
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen
|
Traumachirurg |
ATLS-instructeur, betaald |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. N.W.L. (Niels) Schep
|
Traumachirurg |
Bestuurslid NED Ver Handchirurgie onbetaald Bestuurslid Big Hand Event onbetaald Instructeur Dutch Wrist Ascopie course onbetaald. Consultant Synthes, Arthrex: betrokken bij cursussen betaald. Chairman diverse AO cursussen onkosten vergoeding Instructeur IBRA course onkosten vergoeding. Instructeur CASH cursus, handfracturen onkostenvergoeding. Editor boek Leidraad chirurgie co- assistent revenuen geen. Instructeur ATLS |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Mijn echtgenote heeft een medisch congres bureau. Echter ik zie geen relatie met deze richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Diverse Zonmw beurzen voor onderzoek naar handfracturen. Ik heb diverse publicaties op het gebied van schouderstabilisatie, die wellicht in de richtlijn aan bod zullen komen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
De cursussen die voor arthrex worden gegeven gaan alleen over de hand en pols. Synthes levert geen producten die bij chirurgie bij schouderluxatie worden gebruikt. |
|
Mw. MSc. F. (Femke) Boon
|
Fysio- en manueeltherapeut |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Werkzaam bij Schoudercentrum IBC Amstelland.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Mw. MSc. K.M.C. (Karin) Hekman
|
Fysio- en manueeltherapeut |
Bestuurslid SchouderNetwerken Nederland, onbetaald. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek ZonMw Shoulder Innovation, 1,5 lijn schouderzorg (rol als projectleider)
ZonMw schouderspreekuur opzet in de 1e lijn (rol als projectleider).
Intellectuele belangen en reputatie In mijn werkveld is schouderinstabiliteit een van mijn interessegebieden. Ik behandel veel patiënten met schouderinstabiliteit, participeer in (tot op heden nog niet gefinancierde) onderzoeken om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Overige belangen Geen. |
Geen restrictie.
|
|
Dhr. dr. O.A.J. (Olivier) van der Meijden
|
Orthopedisch chirurg |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. prof. Dr. M.P.J. (Michel) van den Bekerom
|
Orthopaedisch chirurg |
Orthopedisch Expertise Centrum Amsterdam Orthopedisch chirurgische expertisen vooral op het gebied van letselschade en arbeidsongeschiktheid Betaalde functies. Voornemens een fellowship te starten dus een vervolgopleiding op schouder/elleboog gebied voor een orthopedisch chirurg. Dit fellowship wordt dan mede (financieel) ondersteund door een firma die materiaal maakt dat we gebruiken bij schouderstabilisaties. Het betreft een overeenkomst tussen het OLVG en deze firma. Ik zal geen geld op persoonlijke titel ontvangen en het bedrag is ook niet afhankelijk van aantal operaties dat we verrichten. Het fellowship en dus de overeenkomt hebben een louter educatief doel. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen (Betaald) onderwijs geven IOC NPI Amersfoort SOMT Amersfoort. |
Geen restrictie.
Er wordt een fellow aangenomen, mede bekostigd door een bedrijf. De overeenkomst is tussen het bedrijf en het OLVG, Van den Bekerom heeft hier zelf geen persoonlijk financieel belang bij. |
|
Dhr. dr. D.N. (David) Baden
|
Spoedeisende Hulp Arts |
Voorzitter NVSHA-vacatiegelden Voorzitter expertgroep "Met spoed beschikbaar" |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Dhr. MA. T. (Thomas) Jonkergouw
|
Adviseur patiëntbelang |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland - onbetaald. Organisatie van zomerkampen voor kinderen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen restrictie.
|
|
Mw. drs. L.E. (Louise) Huygen
|
Radioloog |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen. |
Geen restrictie.
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en deelname van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Alle aanbevelingen |
< 1 jaar |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Promoten richtlijn schouderluxaties. Klinische les NTvG. Webinar vanuit de NVT. |
Werkgroepleden en Kennisinstituut. Werkgroep. NVT. |
Geen. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die een schouderluxatie ervaren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.