Wat is de waarde van fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met een gereponeerde anterieure schouderluxatie?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is voor de module fysiotherapeutische behandeling literatuuronderzoek verricht naar het effect van fysiotherapeutische behandeling (zes tot twaalf weken, waarbij ten minste gebruik is gemaakt van proprioceptieve training, neuromusculaire training, kinetische keten training, vroege mobilisatie, oefentherapie of informeren en adviseren) versus geen fysiotherapeutische behandeling of een afwachtend beleid bij patiënten met een gereponeerde schouder na een anterieure schouderluxatie. Schouderinstabiliteit en functionele uitkomsten werden gedefinieerd als cruciale uitkomsten voor besluitvorming. Herhaling van een schouder (sub)luxatie binnen zes tot twaalf maanden follow-up, spierkracht, bewegingsuitslag van de schouder en het aantal re-operaties werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd.

Uit het literatuuronderzoek kwamen geen studies naar voren die rapporteerden over fysiotherapeutische behandeling in vergelijking met geen fysiotherapeutische behandeling of een afwachtend beleid. Er kon zodoende geen literatuuranalyse worden uitgevoerd en geen GRADE-conclusies worden opgesteld voor deze vergelijking. Aldus is onderstaande module geschreven op basis van expert opinion gebaseerd op case- en kleine cohortstudies.

Traumamechanisme

Een primaire eerste anterieure luxatie kan het gevolg zijn van een variatie aan traumata. Het is veelal het gevolg van een forse externe kracht tegen de arm in abductie-exorotatie of horizontale abductie, bijvoorbeeld tijdens een val of botsing. Een onverwachte armbeweging zonder forse kracht kan echter ook een primaire schouderluxatie veroorzaken, maar is er een verschil tussen de intensiteit van de uitlokkende beweging (een val versus een geforceerde beweging). In beide gevallen faalt het actieve stabilisatie systeem, waaronder de rotator cuff. De schade aan labrum en kapsel (labrumkapselcomplex) is zodoende afhankelijk van de intensiteit van het doorgemaakte trauma (expert opinion).

Type instabiliteit

Het onderscheid in luxatie mechanisme en het in kaart brengen van de voorgeschiedenis en afwijkingen in het beweegpatroon, geven inzicht in het mogelijke type instabiliteit na een primaire anterieure schouderluxatie. Dit vormt een belangrijk onderdeel in de indicatiestelling of fysiotherapeutische behandeling nodig is, echter is er onvoldoende literatuur om dit te onderbouwen. De werkgroep is zich bewust van de mogelijke presentatie van patiënten met (recidiverende) niet-traumatische instabiliteit of instabiliteit waar een habitueel gedrag- of beweegpatroon aan ten grondslag ligt (Lewis, 2004). Deze richtlijn richt zich echter zuiver op patiënten met acute, traumatische primaire instabiliteit met mogelijk opgetreden structuur afwijkingen.

Indicatie voor fysiotherapeutische begeleiding (expert opinion)

Wanneer het gaat om fysiotherapeutische begeleiding na een eerste luxatie kunnen globaal twee groepen worden onderscheiden: 

• Categorie 1: de vitale patiënt zonder negatief prognostische factoren die na een primaire anterieure schouderluxatie weer terug wil opbouwen naar sport. Deze patiënten kunnen laagfrequent worden begeleid (eventueel deels d.m.v. E-health) bij het hervatten van sportactiviteiten, of bij pre-habilitatie voorafgaand aan een eventueel geïndiceerde stabiliserende operatie.
• Categorie 2: de patiënt die zich presenteert met factoren die mogelijk van invloed zijn op het herstel of de terugkeer naar sport/werkzaamheden, zoals kinesiofobie, bezorgdheid of de neiging tot over-immobilisatie. Deze patiënt kan gebaat zijn bij fysiotherapeutische begeleiding met een hogere frequentie vanaf het acute stadium.

Wanneer een patiënt zich meldt op de spoedeisende hulp na een primaire anterieure schouderluxatie, is triageren of er sprake is van een fysiotherapeutische behandelindicatie door de behandeld arts op dat moment vrijwel niet mogelijk. Door middel van een controle consult bij de specialist (eventueel telefonisch/digitaal) na een week kan er worden beoordeeld in welke categorie de patiënt valt en of er noodzaak is voor of behoefte is aan fysiotherapeutische begeleiding. Ook deze vervolgbegeleiding kan eventueel (deels) middels E-health plaatsvinden. Indien er ook dan nog onduidelijkheid is of er sprake is van een indicatie voor verdere fysiotherapeutische begeleiding, kan juist een intake consult bij een fysiotherapeut meer duidelijkheid verschaffen over eventueel behandelbare grootheden. Bij onvoldoende vooruitgang, persisterende immobilisatie of aanhoudende klachten kan ervoor worden gekozen na zes weken een follow-up op de poli in te plannen ter evaluatie en om het verdere behandeltraject af te stemmen. (expert opinion).

Meerwaarde van persoonlijke fysiotherapeutische begeleiding

Functieonderzoek door de fysiotherapeut richt zich op inventarisatie van het beweegpatroon, gegeneraliseerde of lokale hyper- of hypomobiliteit, scapulaire instabiliteit, proprioceptieve afwijkingen, rotator cuff- en/of kinetische keten insufficiëntie. Hierdoor kan inzicht worden verworven over het risico op het ontwikkelen van persisterende instabiliteit of bewegingsproblematiek en of fysiotherapeutische begeleiding mogelijk zinvol is. (expert opinion)

Snelle activatie van de rotator cuff en rekrutering van de kinetische ketenmusculatuur na een anterieure schouderluxatie helpt bij het verminderen van pijn en vermindert de kans op ontwikkeling van maladaptieve beweegpatronen (Jaggi, 2017). Op veel spoedeisende hulp posten wordt na een anterieure schouderluxatie een folder meegegeven met hierin hersteladviezen en oefeningen die vaak leiden tot een goed herstel. Echter, bij patiënten met pijn of bewegingsangst zal begeleiding door een fysiotherapeut voorkomen dat er bewegingsbeperkingen, of disfunctionele beweegpatronen ontstaan. Na een anterieure schouderluxatie is er een grote kans op neurologische schade (Visser, 1999). In de studie van Visser (1999) werd in 48% van de 77 patiënten axiaal zenuwverlies gerapporteerd. De nervus axillaris was in 42% van deze gevallen de oorzaak van de klachten. Deze zal zich pas uiten nadat de eerste herstelfase is geweest en wordt veelal gedetecteerd door het ontwikkelen van atrofie of spierkrachtafname. In deze gevallen is informatie over herstel en advies ten aanzien van sport en werkbelasting gewenst om het risico op recidief instabiliteit te voorkomen.

Kracht of coördinatie?

Een goede functie van de stabiliserende rotator cuff musculatuur behoeft een goede neuro-musculaire controle. Wanneer de primaire focus tijdens revalidatie ligt op krachtoefeningen, kan de neuromusculaire controle van de aangedane schouder significant verminderd blijven (Lee, 2018). De focus op specifieke proprioceptieve oefeningen zullen leiden tot een toename in neuromusculaire controle (Ager, 2021). Hiervoor is individuele begeleiding essentieel, aangezien een te kort aan coördinatie of kracht zal leiden tot een gecompenseerd bewegingspatroon (Jaggi, 2017).

Andere factoren die van invloed zijn op herstel en de behandeling

Pijn, angst en het vermijden van bewegingen zijn veel voorkomende cognitieve reacties van patiënten na het doormaken van een schouderluxatie. Deze correleren niet met de ernst van eventueel opgedane weefselschade. Voornamelijk de mate van kinesiofobie is verhoogd aanwezig na een primaire anterieure schouderluxatie (Olds 2020). In deze populatie is angst voor recidief luxatie in combinatie met subjectief gemeten pijn en beperkingen ook bij twaalf maanden follow-up nog aanwezig. Dit is kenmerkend voor de patiënten die daadwerkelijk nog een risico lopen op recidief luxaties (Olds 2019). Patiënten ervaren de angst voor het bewegen in specifieke luxatie-gerelateerde richtingen, als een van de belangrijkste belemmeringen na het doormaken van een schouderluxatie (van Iersel, 2022). Een luxatie kan als zeer traumatisch worden ervaren en ligt ten grondslag aan de angst op een recidief. Een fysiotherapeut kan met de patiënt onderzoeken hoe de kinesiofobie zich uit en het oefenprogramma hierop aanpassen.   

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers) (expert opinion)

Er zal vanuit de patiënt ook een voorkeur bestaan over het wel of niet ontvangen van fysiotherapeutische begeleiding. Hier kunnen verschillende redenen aan ten grondslag liggen, bijvoorbeeld de gevraagde investering in kosten en/of tijd. Fysiotherapeutische behandeling valt niet onder de basisverzekering in Nederland. Een luxatie van de schouder valt ook niet meer onder een chronische indicatie. Dit betekent dat de kosten voor eigen rekening zijn van de patiënt, tenzij er sprake is van een aanvullende verzekering voor fysiotherapie.  

Patiënt centraal

Een jonge sporter die een primaire traumatische luxatie heeft doorgemaakt en vervolgens weer wil opbouwen tot sport, heeft wellicht minder begeleiding nodig, dan iemand die frequenter luxeert, veel angst ervaart, persoonlijke voorkeur van de patiënt, de hulpvraag en andere mogelijk aanwezige negatief prognostische factoren. Naarmate de patiënt zelfredzamer wordt en bewegingsangst afneemt, wordt de behandelfrequentie minder. Voor de meeste patiënten lijkt het prettig om vroegtijdig kortdurend begeleid te worden op het gebied van verwachtingsmanagement, educatie, geruststelling en beweegadvies ten aanzien van werk en sport (expert opinion).

Soms kan het nodig zijn om in samenspraak met de patiënt andere paramedische disciplines in te schakelen zoals ergotherapie, voor functionele beperkingen thuis- of in werksituaties, of een psycholoog/coach indien er mogelijk onderliggende, herstel-belemmerende psychosomatische factoren aanwezig zijn. Overleg tussen verschillende behandelaren wordt aangegeven als mogelijk verbeterpunt vanuit de patiënten die deelnamen aan een focusstudie (van Iersel, 2022). Ter bevordering van casemanagement wordt het aangeraden te overwegen, met toestemming van de patiënt, de huisarts op de hoogte te brengen van het te starten multidisciplinaire traject en deze op de hoogte te houden van het beloop. Indien er sprake is van multifactoriële problematiek binnen het sociaalmaatschappelijke domein, kan in overleg met de huisarts een medisch specialistisch revalidatietraject worden overwogen (expert opninion).

Patiëntenfederatie Nederland heeft in 2022 een onderzoek uitgevoerd naar de ervaringen van mensen met fysio- en/of oefentherapie. Uit het onderzochte panel bleek dat op volgorde van belang ‘goed contact met de therapeut’, ‘expertise van de therapeut’ en als derde ‘resultaat van de behandeling’, werden aangegeven als belangrijke componenten wanneer het gaat om een fysio- of oefentherapeutisch traject. Ook het opstellen van doelen samen met de patiënt is een bepalende factor voor patiënttevredenheid. (Bron: patientenfederatie.nl).  

E-health

De afgelopen jaren is er meer ruimte gekomen voor de mogelijkheid gebruik te maken van (deels) digitale begeleiding tijdens het behandeltraject; zogeheten ‘blended care’. Afhankelijk van individuele voorkeuren, kan worden gekozen een deel van de behandeling online te laten plaatsvinden door middel van de inzet van verschillende vormen van E-health zoals apps, websites of huiswerkoefenprogramma’s. Of de patiënt in aanmerking komt voor de inzet van E-health is afhankelijk van meerdere factoren, waaronder persoonlijke voorkeur, leeftijd, zelfredzaamheid en computervaardigheden (Rabenbauer 2020). De inzet van deze interventies als onderdeel van het traject zou kunnen leiden tot een reductie van kosten in vergelijking met een behandeltraject dat volledig bestaat uit reguliere behandelconsulten (Kloek, 2018; van Tilburg, 2021). Er is nog onvoldoende evidentie voor de inzet van E-health bij specifiek de behandeling na een schouderluxatie (van Tilburg, 2021).

Fysiotherapie bij recidiverende instabiliteit

De fysiotherapeutische begeleiding bij recidiverende instabiliteit, of een postoperatief traject na een stabiliserende schouderoperatie past, ondanks de overlap met het hierboven beschreven, niet binnen de scope van deze richtlijn.

Rationale van de eerste aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Bij iedere anterieure luxatie is er sprake van een falende functie van het actieve stabilisatie systeem. Wanneer de focus tijdens de revalidatie ligt op krachttraining, kan de neuromusculaire rotator cuff controle significant verminderd blijven (Lee 2018). Deze neuromusculaire controle is essentieel voor de stabiliteit en het functioneren van de schouder en verkleint mogelijkerwijs de kans op recidieven. Een snelle start van beweging of fysiotherapie, met een focus op neuromusculaire training, zou het verlies aan proprioceptieve feedback kunnen ondervangen en stabiliteits- en functie klachten op korte en lange termijn kunnen verminderen (Ager 2021).

Rationale van de tweede aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Na het doormaken van een primaire anterieure schouderluxatie vindt er vaak een controle plaats bij een traumachirurg of orthopeed. Het verschilt per patiënt of, en op welke wijze (op de poli, telefonisch of d.m.v. e-health), deze controle afspraak plaatsvindt. De behoefte aan een controle afspraak en de voorkeur voor de wijze waarop deze plaatsvindt, hangt af van meerdere factoren. Zo spelen o.a. de persoonlijke voorkeur van de patiënt, de hulpvraag, coping en andere mogelijk aanwezige negatief prognostische factoren hierin een rol. Wanneer een patiënt onder de eerder in deze module omschreven categorie 1 valt, zal een enkele controle afspraak na een week (eventueel op afstand d.m.v. E-health) op zijn plaats zijn. Indien een patiënt valt in categorie 2 en er sprake is van langdurigere immobilisatie, angst, bezorgdheid of een afwijkend beloop zal er mogelijk behoefte en/of indicatie zijn voor een vervolgafspraak met de specialist na zes weken.

Rationale van de derde aanbeveling (subgroep patiënten met kinesiofobie als mogelijk herstel belemmerende factor)

Bij optredende kinesiofobie of bij werk-gerelateerde problematiek als gevolg van het doorgemaakte trauma, kan overwogen worden andere paramedische disciplines te raadplegen. Of hier een indicatie voor is, dient per patiënt te worden beoordeeld en het starten van een interdisciplinair traject vindt altijd plaats in overleg met de patiënt zelf. Pijn, angst en het vermijden van bewegingen zijn veel voorkomende cognitieve reacties van patiënten na het doormaken van een schouderluxatie. De kwaliteit van leven wordt significant beïnvloed bij patiënten na een anterieure schouderluxatie. Voornamelijk de mate van kinesiofobie blijft verhoogd aanwezig (Olds, 2020). Een in schouderklachten gespecialiseerde fysiotherapeut kan de patiënt hierbij helpen door te identificeren hoe deze bewegingsangst zich uit en welke bewegingen of handelingen hierdoor mogelijk worden beïnvloed of beperkt. Breng hierbij altijd de patiënt op de hoogte van mogelijke kosten die toebehoren bij het inzetten van een tweede of derde discipline bij het traject. Deze kosten per consult kunnen wisselen per discipline, vastgestelde behandeldiagnose, instelling en is daarbij afhankelijk van de afgesloten zorgverzekering van de patiënt.