Uitgangsvraag

Hoe kan een delier bij een patiënt met een beroerte het beste vastgesteld en behandeld worden?

Aanbeveling

Het is van belang alert te zijn op het optreden van een delier na een beroerte.

Door een analyse van exogene en endogene factoren kan enerzijds de kans op het ontwikkelen van een delier worden ingeschat, anderzijds kunnen maatregelen worden getroffen ter voorkoming hiervan.

 

Voor het vaststellen van een delier wordt de Confusion Assessment Method aanbevolen.

 

Om de fluctuatie in verschijnselen goed te kunnen vaststellen wordt het gebruik van de Delirium Observatie Schaal door het verpleegkundig team aangeraden.

 

Aangezien preëxistente cognitieve stoornissen een belangrijke risicofactor vormen moet hier aandacht voor zijn. Voor het vaststellen hiervan kan het gebruik van de IQCODE nuttig zijn.

 

Bij tekenen van een delier dient direct onderzoek plaats te vinden naar de oorzaak. Indien mogelijk moet er gestart worden met behandeling gericht op de oorzaak en op de specifieke verschijnselen van het delier. Voor dit laatste is haloperidol de eerste keus (zie CBO-richtlijn Delier 2005).

Inleiding

Een delier is een acuut neuropsychiatrisch syndroom gekenmerkt door (Inouye 2006):

-                 een stoornis in het richten, volhouden en verdelen van aandacht

-                 stoornissen in diverse cognitieve functies zoals executief functioneren, geheugen, oriëntatie, taal en perceptie

-                 emotionele reacties als angst, depressieve gevoelens, opwinding of juist apathie.

Vaak gaan rusteloosheid, angst, desoriëntatie, verhoogde afleidbaarheid of slaap­stoornissen eraan vooraf. Essentieel is het fluctuerende karakter van de verschijnselen. Het acute begin in combinatie met het fluctuerende beloop vormt ook het belangrijkste onderscheid met dementie.

Conclusies

 

Niveau 2

In de eerste weken na een beroerte komt een delier   frequent voor (13-48%).

 

B       Ferro 2002,   Oldenbeuving 2007

 

Niveau 3

De Confusion Assessment Method is een betrouwbare methode   voor het vaststellen van een delier. In geval van ernstige afasie lijkt de   CAM-ICU een behulpzame methode.

 

C       Ferro 2002,   Oldenbeuving 2007

 

Niveau 3

Het gebruik van de Delirium Observatie Schaal (DOS) door   verpleegkundigen kan leiden tot een betere herkenning van fluctuatie van de   verschijnselen bij patiënten met een delier.

 

B       Schuurmans   2003

 

Niveau 4

De behandeling van eerste keus bij patiënten met een   delier is haloperidol.

 

D       Richtlijn   Delier 2005

Samenvatting literatuur

Pathofysiologie

Een delier kan worden beschouwd als een gegeneraliseerde ontregeling van het cerebraal functioneren ten gevolge van exogene factoren (stress, infectie, medicatie etc.) en endogene factoren (preëxistente cognitieve beperking, hersenziekte, visuele en auditieve beperkingen etc). Essentieel lijkt de interactie tussen cholinerge deficiëntie, welke gerelateerd is aan hoge leeftijd en preëxistente cognitieve disfunctie, hyperactiviteit van het stresssysteem (overmatige activiteit van de hypothalame-hypofysaire-bijnierschors-as) (Gustafsson 1993) en de rol van infectie gerelateerde cytokinen (Inouye 2006, Ferro 2002, Oldenbeuving 2007).

Incidentie en risicofactoren

Het delier is de meest voorkomende neuropsychiatrische stoornis bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten (Inouye 2006). Er zijn vele risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier geïdentificeerd: hoge leeftijd, preëxistente cognitieve achteruitgang en dementie (Fick 2002), infecties, metabole ontregeling, ernstige ziekte (IC-behandeling) en medicatiegebruik, vooral met anticholinerge werking (Caeiro 2004a), zijn de belangrijkste (Inouye 2006).

Ook na een beroerte treedt een delier frequent op, het kan zelfs de eerste manifestatie van een beroerte zijn. Incidentiecijfers lopen sterk uiteen (13-48% van de patiënten met een beroerte) (Caeiro 2004b, Gustafson 1991, Henon 1999, Ferro 2002, Oldenbeuving 2007). Verschillen in onderzochte populaties, gebruikte definitie en methoden waarmee een delier wordt vastgesteld spelen hierin waarschijnlijk een rol. De lagere incidenties worden vooral gerapporteerd in de meer recente studies, hetgeen waarschijnlijk te verklaren is door de moderne geprotocolleerde behandeling van de patiënt met een beroerte welke wordt gekenmerkt door preventie en snelle behandeling van complicaties. Daarnaast is een delier bij een patiënt met een beroerte vaak lastig te onderkennen doordat de beroerte op zich al aanleiding kan geven tot diverse cognitieve stoornissen (Ferro 2002, Oldenbeuving 2007).

Een delier wordt frequenter gerapporteerd bij een laesie in de gebieden die betrokken zijn bij ruimtelijke aandacht, expressie van emotie en geheugen. Of hierbij altijd sprake is van een delier kan worden betwijfeld: lang niet altijd is er een fluctuerende stoornis in de aandacht (Ferro 2002). Er bestaat geen overeenstemming over een eventueel predisponerende rol van linker- of rechter hemisfeerlaesies (Ferro 2002, Oldenbeuving 2007).

Bij patiënten met een beroerte worden naast de bovenstaande risicofactoren voor een delier als extra risicofactoren ernstige beperkingen in ADL functioneren en het obstructief slaap apnoe syndroom genoemd. Gegevens over de incidentie van delier in de chronische fase na een beroerte ontbreken.

 

Vaststellen van een delier

Het is van groot belang een delier te diagnosticeren vanwege de associatie met een slechtere prognose: delirante patiënten hebben een hogere mortaliteit, verblijven langer in het ziekenhuis en hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een dementiesyndroom (Inouye 2006). Voor het vaststellen van een delier wordt veelal gebruik gemaakt van het algoritme van de Confusion Assessment Method (CAM)(Inouye 1990) dat is gebaseerd op de DSM criteria. Volgens dit algoritme dient sprake te zijn van: een acuut ontstaan van gestoorde aandacht (inattentie) met een fluctuerend beloop met daarnaast stoornissen in het denken of een veranderd bewustzijn. Nadat een eventuele stoornis in de taalfunctie is uitgesloten kan beoordeeld worden of de patiënt in staat is een coherent verhaal te vertellen en of hij gerichte opdrachten kan uitvoeren. De aandacht kan met verschillende bedside testen onderzocht worden zoals de seriële 7-test (steeds 7 aftrekken van 100) of het in omgekeerde volgorde noemen van de maanden van het jaar. Daarnaast is een zorgvuldige observatie door verpleegkundigen zowel overdag als ’s nachts, bij voorkeur met behulp van de Delirium Observatie Schaal (DOS)(Schuurmans 2003), absoluut noodzakelijk. Immers het fluctuerende karakter kan het delier van andere na een beroerte optredende stoornissen onderscheiden. De ernst van het delier kan worden bepaald m.b.v. de Delirium Rating Scale (DRS)(Trzepacz 1999). Vaststellen van een delier kan moeilijk zijn, zeker wanneer tevens sprake is van een gestoorde taalfunctie. Eventueel kan bij expressieve afasie gebruik worden gemaakt van de CAM-ICU (Ely 2001), een test ontwikkeld voor patiënten die vanwege kunstmatige beademing niet kunnen spreken.

 

Behandeling

Vanzelfsprekend is het belangrijk te trachten een delier te voorkomen door identificatie van patiënten met een verhoogd risico en het bestrijden van uitlokkende factoren. Naar schatting 40% van de delieren kan worden voorkomen door rekening te houden met cognitieve beperkingen, visus en gehoorstoornissen, immobiliteit, slaapdeprivatie en dehydratie (Inouye 1999). In dit kader is de IQCODE (de Jonghe 1997) te adviseren om preëxistente cognitieve achteruitgang die voor de opname niet is gedocumenteerd vast te leggen.

Er is geen specifiek onderzoek verricht naar de behandeling van een delier bij patiënten met een beroerte. Het is aannemelijk dat deze zich niet onderscheidt van die in overige situaties (zie CBO-richtlijn delier 2005). Naast optimale verpleegkundige zorg ter preventie maar ook behandeling van delier kan sederende medicatie noodzakelijk zijn. Eerste keus hierbij is haloperidol. De plaats van de nieuwere atypische neuroleptica is nog onderwerp van onderzoek in het kader van gedragsstoornissen bij dementie (DeDeyn 2004, Brodaty 2003), er zijn geen studies verricht naar hun plaats in de behandeling van delier. Dit geldt evenzeer voor de plaats van cholinerge medicatie zoals rivastigmine en galantamine (Moretti 2004, Kalisvaart 2004). Theoretisch is er zeker bij patiënten met preëxistente cognitieve achteruitgang een plaats voor de laatste groep medicijnen maar gecontroleerde studies ontbreken.

Referenties

  1. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R, et al. (2003). A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry, 64, 134-143.
  2. Caeiro L, Ferro JM, Claro MI, Coelho J, Albuquerque R, Figueira ML. (2004). Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role of anticholinergic medications. Eur J Neurol , 11, 699-704.
  3. Caeiro L, Ferro JM, Albuquerque R, Figueira ML. (2004). Delirium in the first days of acute stroke. J Neurol , 251, 171-178.
  4. De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W, Jeandel C, Hay DP, Feldman PD, et al. (2004). Olanzepine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry, 19, 115-126.
  5. De Jonghe JF, Schmand B, Ooms ME, Ribbe MW. (1997). geen. Tijdschr Gerontol Geriatr. , 28 (5), 224-9.
  6. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al. (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA, 286, 2703-2710.
  7. Ferro JM, Caeiro L, Verdelho A. (2002). Delirium in acute stroke. Curr Opin Neurol, 15, 51-55.
  8. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. (2002). Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc, 50, 1723-1732.
  9. Gustafson Y, Olsson T, Eriksson S, G. (1991). B. Acute confusional state (delirium) in stroke patients. Cerebrovasc Dis, 1, 257-264.
  10. Gustafson Y, Olsson T, Asplund K, Hägg E. (1993). Acute confusional state (delirium) soon after stroke is associated with hypercortisolism. Cerebrovasc Dis, 3, 33-38.
  11. Hénon H, Lebert F, Durieu I, Godefroy O, Lucas C, Pasquier F, et al. (1999). Confusional state in stroke: relation to preexisting dementia, patient characteristics, and outcome. Stroke, 30, 773-779.
  12. Inouye SK. (2006). Delirium in older persons. . N Engl J Med , 354, 1157-1165.
  13. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. (1990). Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med, 113, 941-948.
  14. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. (1999). A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med, 340, 669-676.
  15. Kalisvaart CJ, Boelaarts L, de Jonghe JF, Hovinga IM, Kat MG. (2004). Succesvolle behandeling van 3 langdurig delirante oudere patienten met de cholinesteraseremmer rivastigmine. Ned Tijdschr Geneeskd., 148 (30), 1501-1504.
  16. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cattaruzza T, Cazzato G. (2004). Cholinesterase inhibition as a possible therapy for delirium in vascular dementia: a controlled, open 24-month study of 246 patients. Am J Alzheimers Dis Other Demen., 19 (6), 333-339.
  17. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2004). Richtlijn Delirium. x, x, x-.
  18. Oldenbeuving AW, de Kort PLM, Jansen BPW, Roks G, Kappelle LJ. (2007). Delirium in acute stroke: a review Int. J.Stroke,, 2, 270-275.
  19. Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA. (2003). The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium. Res Theory Nurs Pract, 17, 31-50.
  20. Trzepacz PT. (1999). The Delirium Rating Scale. Its use in consultation-liaison research. . Psychosomatics , 40, 193-204.

Overwegingen

Er zijn geen aanwijzingen dat een delier na een beroerte zich onderscheidt van een delier in andere medische situaties. Voor de belangrijkste conclusies m.b.t. diagnose, risicofactoren en behandeling wordt daarom verwezen naar de Richtlijn Delier.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2008

Laatst geautoriseerd : 01-12-2008

In 2013 bepaalde het bestuur van de NVN dat de richtlijn beroerte herzien moest worden en werd een herzieningstraject gestart. Zodra de nieuwe richtlijn geautoriseerd is, wordt deze op de richtlijnendatabase aangeboden. Dat zal naar verwachting medio 2015 zijn.

 

De NVN  is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de deelnemende verenigingen en organisaties en geplaatst op de website van het CBO. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de werkgroep vastgesteld, en ter authorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

Mandaterende verenigingen/instanties:

Afasie Vereniging Nederland

Ergotherapie Nederland

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandsche Internisten Vereeniging

Nederlandse CVA-Vereniging ‘Samen Verder’

Nederlandse Hartstichting

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging Neuro-Verpleegkundigen en verzorgenden

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

NVVA, beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters

Vereniging voor Klinische Linguistiek

 

In samenwerking met:

Centrum Indicatiestelling Zorg

Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers

Vereniging Cerebraal

Beroepsvereniging Ambulancezorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Financiering:

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter onder­steuning van de dagelijkse praktijkvoering voor alle zorgverleners die te maken hebben met de zorg voor patiënten met een beroerte en met hun directe omgeving.

Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

  1. De acute fase: snelle herkenning van een beroerte, adequate diagnostiek en tijdige behandeling.
  2. De revalidatiefase: stimuleren van activiteit, beperken van de gevolgen van een beroerte en voorkómen van complicaties. De revalidatiefase start bij opname.
  3. Algemene zorgaspecten: neuropsychologische gevolgen, organisatie chronische zorg, secundaire preventie, ondersteuning patiënten en mantelzorgers.
  4. Organisatie en financiering: ketenzorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning, implementatie van de richtlijn.

De afbakening tussen de verschillende fases in de zorg voor patiënten met een beroerte is niet altijd even scherp en moet daarom ook met enige souplesse geïnterpreteerd worden. Dit geldt ook voor de betrokkenheid van de verschillende beroepsgroepen bij de behandeling: de richtlijn beschrijft met name wat er dient te gebeuren. Door wie specifieke activiteiten worden uitgevoerd is ondergeschikt, mits de betreffende zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn voor hun taak.

 

Doelgroep

De richtlijn heeft betrekking op alle patiënten met een beroerte met al dan niet voorbijgaande verschijnselen. Onder beroerte wordt in deze richtlijn niet verstaan een subarachnoïdale of subdurale bloeding.

De groep van patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt, is geen homogene groep. De uitgangstoestand vóór de beroerte kan variëren van jong en gezond tot hoogbejaard met veel comorbiditeit. Deze laatste groep zal in de regel ondervertegenwoordigd zijn in wetenschappelijk onderzoek. Voor alle aanbevelingen in deze richtlijn geldt dan ook dat altijd door de zorgverlener een afweging gemaakt moet worden of bij een specifieke patiënt deze aanbeveling inderdaad de beste optie is, of dat het meer in het belang van de patiënt is om af te wijken van de richtlijn. In het laatste geval dient dit wel gemotiveerd en gedocumenteerd te worden (zie ook: juridische betekenis van richtlijnen).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van beroerte te maken hebben (zie hiervoor ‘Samenstelling van de werkgroep’).

De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een beroerte en zijn of haar omgeving. Dit doel is expliciet gewaarborgd, doordat afgevaardigden van de Nederlandse CVA-vereniging "Samen Verder", de vereniging Cerebraal en de Afasie­vereniging Nederland zitting hadden in de werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee epidemiologen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Samenstelling van de werkgroep

  • Dhr. prof. dr. M. Limburg, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, voorzitter
  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw.drs. M.K. Tuut, senior-adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw. dr. I.J. Berg, neuropsycholoog, Verpleeghuis Neerwolde, Groningen
  • Mw. M.H.R. Boerrigter, ergotherapeut, Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee (tot november 2006)
  • Dhr. dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dhr. dr. P.J.A.M Brouwers, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dhr. dr. J.A.H.R. Claassen, klinisch geriater, UMC St. Radboud Nijmegen (vanaf maart 2007)
  • Dhr. drs. B.A. Coert, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
  • Mw. A.F. van Dongen-Kardol, maatschappelijk werker, Zorgcombinatie Noorderboog, lokatie Reggersoord Meppel
  • Mw. drs. J. Driessen, verpleegkundig specialist, ZuidZorg, Veldhoven
  • Mw. P. van Exter, medisch manager ambulancezorg RAVAA, Amsterdam
  • Dhr. dr. C.L. Franke, neuroloog, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen
  • Mw. dr. L. Heijnen, revalidatie-arts, Revalidatiecentrum De Trappenberg, Huizen
  • Mw. dr. C. van Heugten, neuropsycholoog, Universiteit Maastricht en Kenniscentrum Revalidatie, de Hoogstraat, Utrecht.
  • Mw. ir. K.T. Idema, consulent Nederlandse CVA-vereniging "Samen Verder", Arnhem.
  • Dhr. dr. R.W.M.M. Jansen, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen (tot maart 2007)
  • Mw. drs. M. Kaijen-van Doesburg, docent Ergotherapie, Hogeschool Arnhem en Nijmegen, Nijmegen (vanaf november 2006)
  • Dhr. dr. P.W. Kamphuisen, internist–vasculair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. K.J.L. Kanselaar, nurse practitioner neurovasculaire aandoeningen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
  • Dhr. dr. P.L.M. de Kort, neuroloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Mw.drs. C. Krikke-Sjardijn, verpleeghuisarts, Stichting Sint Jacob, lokatie Boerhaave, Haarlem
  • Dhr. prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. drs. T. van de Laar, beleidsmedewerker transmurale zorg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven
  • Dhr. dr. C.B.L.M. Majoie, neuroradioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dhr. prof. dr. W.H. Mess, klinisch neurofysioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • Mw. H. Stuijt, diëtist Rivas Zorggroep, Gorinchem
  • Dr. O.P. Teernstra, neurochirurg, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • Dr. R.G. Tieleman, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • Dhr. dr. A.C. Vahl, vaatchirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Mw. dr. B.K. Velthuis, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Mw. A. Verduijn-Leenman, verpleeghuisarts, Pieter van Foreest, Delft
  • Mw. dr. E. Visch-Brink, klinisch linguist, Erasmus Universiteit Rotterdam
  • Mw. dr. J.M.A. Visser-Meily, revalidatiearts Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Mw. S.M. Wielaert, logopedist/afasietherapeut, Revalidatiecentrum Rijndam, Rotterdam
  • Dhr. M.L.B. Wijlens, neuroverpleegkundige Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo (Ov)
  • Dhr. dr. R.H. Wimmers, programmamanager beroerte, Nederlandse Hartstichting
  • Mw. J.E. van Zandbergen, beleidsmedewerker Afasie Vereniging Nederland

 

Externe deskundigen

Dhr. dr. H.B. van der Worp, neuroloog in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, schreef het hoofdstuk over de behandeling van het ruimte-innemende herseninfarct.

Belangenverklaringen

 

Belangenverstrengeling

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen is in de onderstaande tabel opgenomen:

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Beroerte’ hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Franke, dr. C.L.

Sanofi Aventis/Bristol-Meyers Squibb

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Schering-Plough

Consultatie/advisering

 

 

Astra-Zeneca

Consultatie/advisering

 

 

Boehringer Ingelheim

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Servier

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

Cursus

 

 

Novonordisk

Wetenschappelijk onderzoek

Limburg, M.

Servier

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Medtronic

Consultatie/advisering

Brouwers, dr.PAMJ

Pfizer

Consultatie/advisering

 

 

Boehringer Ingelheim

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

Congres/andere reis

 

 

 

Cursus

 

 

Sanofi

Wetenschappelijk onderzoek

Boiten, J.

 

Boehringer Ingelheim

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

Congres/andere reis

 

 

Sanofi Aventis

Consultatie/advisering

Kort, dr. P.L.M. de

Boehringer Ingelheim

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

Mess, W.

 

Bracco Italie

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Neurosonix Israel

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

Geen activiteiten

 

Berg, dr. I.J.

Kwakkel, prof.dr. G.

Claassen, dr. J.A.H.R.

Laar, A.C.B.M. van de

Coert, B.A.

Majoie, C.B.L.M.

Dongen, A. van

Schaffels-Stuijt, H.

Exter, P. van

Vahl, A.

Giskes, S.

Verduyn-Leenman, A.

Heijnen, dr. L.

Visch-Brink, dr. E.G.

Heugten, C. van

Visser-Meily, dr. J.M.A.

Idema, K.

 

Wielaert, S.

Jansen, dr. R.W.M.M.

Wijlens, M.

Kaijen-van Doesburg, M.

Wimmers, R.

Kamphuisen, P.W.

Zanbergen, J. van

Kanselaar, K.

 

Krikke-Sjardijn, C.

 

     

 

Literatuur

-                 Eyck A, Peerenboom PB. Revalidatie in Nederland. De grenzen van AWBZ en ZVW. ETC TANGRAM, Leusden, oktober 2006.

-                 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al., for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-1329.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het raadplegen van afgevaardigden van de CVA patiëntenvereniging ‘Samen verder’, de Hartstichting en Vereniging Cerebraal. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan deze partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Indicatoren

Bij deze richtlijn is door de werkgroep een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, vooral bedoeld voor zorgverleners zelf, om hun kwaliteit van zorg te monitoren of zo nodig te verbeteren (zogenaamd ‘intern’ gebruik). Enkele van deze indicatoren zijn ook geschikt om door patiënten of zorgverzekeraars gebruikt te worden voor keuze van zorgverlener of inkoop (‘extern’ gebruik). Deze indicatoren bestrijken zoveel mogelijk zowel structuur, proces als uitkomst van het zorgproces. 

 

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven. Ook de ontwikkeling van indicatoren draagt bij aan de implementatie van de richtlijn. 

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

Om een nieuwe integrale evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van beroerte te realiseren was een volledig herzieningstraject nodig van de richtlijn uit 2000 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur.

 

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren.

In de eerste werkgroepvergadering zijn vier subgroepen gevormd die zich bezig zouden houden met respectievelijk acute opvang, revalidatie, algemene zorgaspecten en organisatie & financiering. Per subwerkgroep is een subgroepvoorzitter benoemd. De subgroepen hebben tijdens de vergadering knelpunten geformuleerd. Deze knelpunten zijn vervolgens plenair besproken. De werkgroepleden werden opgeroepen om eventuele aanvullende knelpunten na de vergadering door te geven aan de subgroepvoorzitters.

 

Vóór de tweede werkgroepvergadering zijn in een telefonische vergadering tussen de voorzitter, subwerkgroepvoorzitters en CBO de knelpunten geïnventariseerd. In de tweede werkgroepvergadering zijn de knelpunten (voorlopig) vastgesteld en uitgangsvragen geformuleerd. Gezien het grote aantal knelpunten en uitgangvragen is de subwerkgroepen gevraagd het aantal vragen te beperken.

In de derde vergadering zijn de knelpunten en uitgangsvragen definitief vastgesteld. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.

Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:

-                 relevante nieuwe ontwikkelingen sinds de totstandkoming van de vorige richtlijn;

-                 variatie in zorg;

-                 omvang en ernst van ervaren problematiek;

-                 aantal uitgangsvragen;

-                 haalbaarheid;

-                 beschikbaarheid literatuur;

-                 deskundigheid binnen werkgroep;

 

De werkgroep heeft, met hulp van de informatiespecialist van het CBO, literatuur gezocht bij de uitgangsvragen.

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen in bijlage 3.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library en Medline. Incidenteel is ook gezocht in andere databases zoals Cinahl en Embase. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 20 jaar; in sommige gevallen werd alleen de periode na 1995 genomen. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

-                 De gecontroleerde trefwoorden:
Cerebrovascular-Accident"/ all subheadings or explode "Brain-Infarction"/ all subheadings or "Brain-Stem-Infarctions"/ all subheadings or explode "Cerebral-Infarction"/ all subheadings or "Cerebral-Hemorrhage"/ all subheadings or explode "Basal-Ganglia-Hemorrhage"/ all subheadings

-                 De vrije teksttermen:
((stroke with (brain or cerebral)) or (cerebral near5 vascular near5 accident) or cva) in ti,ab (de operator “with” geeft aan dat de termen in hetzelfde recordveld voorkomen, de operator “near5” dat de woordafstand in de zin uit maximaal 5 woorden bestaat).

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande beroerte geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

Voor het hoofdstuk ‘Organisatie en financiering’ geldt dat  weinig literatuur voorhanden is. Aanbevelingen zijn dan ook deels gebaseerd op de mening van de werkgroepleden en van geraadpleegde deskundigen.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Samenvatting van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie,   prognose

A1

Systematische review van tenminste twee   onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch   onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een   ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke   beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een   voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en   referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en   follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve   follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken   als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek,   cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar   niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle   kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of   patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie   gebaseerd op

1

Onderzoek   van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken   van niveau A2

2

1   onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde   onderzoeken van niveau B

3

1   onderzoek van niveau B of C

4

Mening van   deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.