Uitgangsvraag

Wat is de rol van dexamethason bij LM?
Welke andere palliatieve mogelijkheden zijn voorhanden?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij aanwezigheid van slechte prognostische kenmerken moet worden afgezien van tumorgerichte behandeling en moet worden gekozen voor therapie die alleen is gericht op symptoombestrijding.

De rol van dexamethason

De werkgroep is van mening dat een kortdurende behandeling met dexamethason te is overwegen bij aanwezigheid van prikkelingsverschijnselen. De dosis dient lager te zijn dan bij oedeembestrijding als gevolg van hersenmetastasen: tweemaal daags 3 mg lijkt voldoende. Als dit niet effectief blijkt is verhoging van de dosis niet zinvol en dient toediening van dexamethason te worden gestaakt.


Hoofdpijn en braken
De werkgroep is van mening dat hoofdpijn en braken met de gebruikelijke middelen moeten worden behandeld.
Bij ernstige hoofdpijn is drainage van liquor door middel van lumbaalpunctie of eventueel een ventriculoperitoneale drain te overwegen.
Bij excessief braken is radiotherapie ter plaatse van de fossa posterior te overwegen.

Verwardheid
Haloperidol is het middel van eerste keus voor behandeling van (de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiënten. Voor oudere en somatisch ernstiger zieke patiënten worden startdoseringen en maximale doseringen aangeraden van één- tot tweemaal daags 0,5 - 5,0 mg (oraal in de vorm van tablet of drank, subcutaan, intramusculair of intraveneus).
Bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal, intramusculair of intraveneus, 0.5 - 2 mg per dag) worden bijgegeven.
Bij delirante patiënten die een opiaat nodig hebben in verband met pijn, moet worden overwogen of de pijnstilling adequaat is en of aanvullende behandeling met haloperidol nodig is.

Conclusies

Verwardheid
Het is aannemelijk dat het antipsychoticum haloperidol het meest effectief is voor behandeling van een delirium bij somatisch zieke patiënten.
Niveau 2: B  APA 1999 (, 1999), Cole 1999 (, 1999), Conn 2001 (, 2001)  

Het is onbekend wat de optimale dosering is van haloperidol bij de behandeling van delirium. Het doseringsschema dat is opgenomen in de richtlijn ‘Delirium’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie berust op klinische ervaring en consensus en niet op onderzoek.
Niveau 4: D  Richtlijn Delirium 2004 (, 2005)

Samenvatting literatuur

LM op basis van metastasering van een solide tumor heeft een buitengewoon slechte prognose. Factoren die de prognose gunstig beïnvloeden zijn: jonge leeftijd van de patiënt met LM, goede performance status, lang bestaande symptomatologie en het onder controle zijn van de metastasen buiten het zenuwstelsel. Bij afwezigheid van gunstige prognostische factoren is het afzien van een therapie van LM een realistische optie en kan ervoor gekozen worden alleen symptomatisch te behandelen.
De behandeling van de meest voorkomende symptomen zoals hoofdpijn (± 40%), verwardheid (± 30%) en misselijkheid/braken (± 15%) onderscheidt zich in algemene zin niet van de behandeling van deze symptomen veroorzaakt door andere pathologie.

De rol van dexamethason
Er is geen systematisch onderzoek verricht naar de plaats van corticosteroïden bij de behandeling van LM. Wat het effect is op pijnklachten, neurologische uitval of prikkelingsverschijnselen als gevolg van LM alleen, is niet goed onderzocht.
Van corticosteroïden lijken vooral gunstige effecten te verwachten bij meningeale en wortelprikkelingsverschijnselen met klachten zoals hoofdpijn, nekpijn of braken. Een mogelijk mechanisme is beperking van de door tumorinfiltratie geïnduceerde ontstekingsreactie door toediening van de corticosteroïden. De ervaring leert dat de dosering van corticosteroïden minder hoog hoeft te zijn dan bij de bestrijding van oedeem door hersenmetastasen.

Vooralsnog zal voor de individuele patiënt besloten moeten worden of behandeling met een corticosteroïd toegepast dient te worden. Gezien de bijwerkingen van corticosteroïden op de langere termijn wordt geadviseerd deze te staken bij vastgestelde ineffectiviteit.

 

Hoofdpijn en braken
Allereerst dienen hoofdpijn en braken met de gebruikelijke middelen te worden behandeld (zie de richtlijn misselijkheid en braken (, 2005) en/of de pijnboekjes van de integrale kankercentra) Hieronder valt niet alleen medicamenteuze behandeling maar ook andere ondersteunende maatregelen ter vermindering van de klachten.
Indien er sprake is van hoofdpijn en/of braken bij aanwezigheid van verhoogde hersendruk kan de afname van liquor tot de druk normaal is effectief zijn. Palliatieve radiotherapie op de fossa posterior/vierde ventrikel is soms ook effectief als palliatie van excessief braken. Ook een VPD kan in geval van hoofdpijn en braken bij verhoogde intracraniële druk, ook zonder hydrocephalus symptoomverlichting geven. (, 2005)

Verwardheid
Ten aanzien van verwardheid is, volgens de binnen de psychiatrie gebruikelijke classificatie en diagnostiek van de DSM IV, (, 1994) veelal sprake van een delirium. De richtlijn ‘Delirium’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is eind 2004 gepubliceerd (te vinden op de website van het CBO op www.cbo.nl). (, 2005) De volledige conclusies met bewijsniveaus, aanbevelingen en literatuurreferenties zijn aldaar opgenomen.

Referenties

  1. Projectgroep digitale palliatieve richtlijnen. Richtlijn misselijkheid en braken. Internet site van de integrale kankercentra 2005. Beschikbaar via:http://www.oncoline.nl . Geraadpleegd 2005 juni 28.
  2. Omuro AM, Lallana EC, Bilsky MH, DeAngelis LM. Ventriculoperitoneal shunt in patients with leptomeningeal metastasis.Neurology 2005;64:1625-7.
  3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, editie 4. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.
  4. Richtlijncommissie delirium van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn Delirium. Internet site van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2005. Beschikbaar via: http://www.cbo.nl . Geraadpleegd 2005 juni 28.
  5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Journal of Psychiatry 1999;156(Suppl):1-20.
  6. Cole MG. Delirium. Effectiveness of systematic interventions. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 1999;10:406-11.
  7. Conn DK, Lieff S. Diagnosing and managing delirium in the elderly. Canadian Family Physician 2001;47:101-8.

Overwegingen

Verwardheid
Haloperidol wordt het meest gebruikt, omdat de halfwaardetijd relatief kort is (ongeveer 24 uur), het geen actieve metabolieten heeft, het in gebruikelijke doseringen nauwelijks anticholinerge effecten heeft, en een matig sedatief effect laat zien in vergelijking met andere antipsychotica. Bovendien kan haloperidol zowel oraal (tablet- of druppelvorm), intramusculair als intraveneus worden toegediend. Continue infusie van haloperidol is een alternatief voor patiënten die meerdere toedieningen nodig hebben. Voor oudere patiënten worden lagere startdoseringen en maximale doseringen aangeraden. Voor sedatie kan een benzodiazepine aan de haloperidol worden toegevoegd.
Benzodiazepines hebben geen plaats als monotherapie voor de behandeling van delirium. Benzodiazepines, vooral lorazepam, dat een korte halfwaardetijd en geen actieve metabolieten heeft, worden wel gecombineerd met haloperidol bij de behandeling van delirium, als patiënten hogere doses haloperidol niet verdragen of sedatie gewenst is.
Behandeling met een opiaat kan geïndiceerd zijn bij patiënten met pijn die ook een delirium vertonen dat mogelijk verergerd wordt door de pijn. Men moet zich realiseren dat opiaten anticholinerge effecten hebben en daardoor delirogeen zijn, maar soms noodzakelijk zijn voor een adequate behandeling van de pijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-05-2010

Laatst geautoriseerd : 04-05-2010

De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2006 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) zal als eerstverantwoordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met de VIKC besloten worden om tussentijdse amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2010 zal de commissie een nieuwe multidisciplinaire werkgroep installeren voor een volledig herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn betreft leptomeningeale metastasen (LM) van zowel intra- als extracraniële solide tumoren bij patiënten ouder dan 16 jaar. De primaire CZS-tumoren vormen hierbij een aparte en zeldzame entiteit en worden zodoende apart behandeld.

 

Probleemomschrijving en uitgangsvragen
De werkgroep die de richtlijn heeft samengesteld heeft, na inventarisatie van de knelpunten vanuit de neuro-oncologiewerkgroepen van de integrale kankercentra een aantal uitgangsvragen geformuleerd die de problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en begeleidingsbeleid van patiënten met (vermoede) LM omschrijven. Hierbij is beschreven wat de incidentie is van LM bij de verschillende tumorsoorten, de pathogenese, relatie met het ziektestadium en andere lokalisaties van gemetastaseerde ziekte, de symptomatologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op kwaliteit van leven. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet volledig te zijn.

 

Juridische status

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en, zo nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met LM van solide tumoren.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met LM van solide tumoren en van primaire centrale zenuwstelseltumoren (exclusief leukemie, non-Hodgkin-lymfoom en primair CZS-lymfoom).
De behandeling van LM van primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel is ondergebracht in een apart hoofdstuk, gezien de zeldzaamheid en het onderscheid t.o.v. LM van extracraniële solide tumoren.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor patiënten met LM van solide tumoren zijn:

  • plaatsbepaling van de liquor-diagnostiek bij LM
  • plaatsbepaling van MRI bij diagnostiek van bij LM
  • plaatsbepaling van symptomatische behandeling, intrathecale chemotherapie, systemische therapie, radiotherapie en neurochirurgie bij LM
  • een uitspraak doen over het effect van de behandeling op kwaliteit van leven en overleving;
  • een uitspraak doen over centralisatie van zorg voor patiënten met LM

 

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met LM van solide tumoren betrokken zijn: neurologen, neurochirurgen, internisten/medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, psychiaters, huisartsen, psychologen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en consulenten van de integrale kankercentra.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van LM van solide tumoren te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en
instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. Gezien de relatieve zeldzaamheid van LM, het specialistische karakter van diagnostiek en behandeling en de infauste prognose op korte tot zeer korte termijn is besloten vertegenwoordiging uit de eerstelijnszorg niet in de werkgroep op te nemen. De Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV) heeft bij navraag geen verpleegkundige kunnen afvaardigen. Vertegenwoordiging vanuit de patiëntengroep werd niet zinvol geacht. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiëlebelangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van
belangenverstrengeling gemeld.

Samenstelling van de werkgroep:
De werkgroep ‘Diagnostiek en behandeling van leptomeningeale metastasen van solide tumoren' bestaat uit de volgende leden:
Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van
Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam (voorzitter)
Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (tot 23-11-04)
Mw. drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam
Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia, Zwolle
Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,
Utrecht
Mw. B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker
Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), Utrecht
Mw. M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO, Utrecht

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en met de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies, wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn samengevat en integraal aangeboden op http://www.oncoline.nl/.

 

Om te kunnen evalueren wat het effect is van een richtlijn worden in het algemeen indicatoren ontwikkeld. Bij deze richtlijn betreffende leptomeningeale metastasering is daar van afgezien vanwege de geringe incidentie, de grote variatie in behandelingsopties met een sterk multidisciplinair karakter, en met name door het meestal zeer progressief ongunstige en binnen enkele maanden fatale verloop van de aandoening.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de adviseur van het CBO en de procesbegeleider van de VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De werkgroep is vijftien maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op16 maart 2005 op een ledenvergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) ter discussie aangeboden. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld op 28 juni 2005, en ter autorisatie naar de LWNO en de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De richtlijn is op 12 januari 2006 vrijgegeven voor gebruik.

Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor totstandkoming van de aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' als ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en biedt optimale helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.