Uitgangsvraag

Bij welke patiënten vindt radiologische screening voor traumatische afwijkingen van de cervicale wervelkolom plaats met behulp van conventionele röntgenfoto’s en bij welke patiënten wordt direct een CT gemaakt?

Aanbeveling

In verband met de lage sensitiviteit van het conventionele röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom adviseert de werkgroep om bij alle patiënten na een ongeval, en met een indicatie voor beeldvormende diagnostiek van de cervicale wervelkolom, een MDCT te maken.

 

Wanneer bij patiënten na een ongeval, om welke reden dan ook, de bovenstaande regel niet gevolgd kan worden, gelden de volgende aanbevelingen:

  • Het wordt aanbevolen bij alle patiënten met een verminderd bewustzijn (Glascow Coma Scale <15) na een ongeval een MDCT van de cervicale wervelkolom te verrichten als screeningstest.
  • Het wordt aanbevolen om ook bij andere patiënten met een hoog risico op een traumatische afwijking van de cervicale wervelkolom, geselecteerd met behulp van het traumamechanisme en lichamelijk onderzoek, een CT van de cervicale wervelkolom te verrichten.
  • Het wordt aanbevolen om bij ouderen een CT van de cervicale wervelkolom te verrichten.
  • Het wordt aanbevolen om bij neurologische klachten, herleidbaar tot de wervelkolom, een CT van de cervicale wervelkolom te verrichten.
  • Het wordt aanbevolen om bij veel pijn een CT van de cervicale wervelkolom te verrichten.
  • Het wordt aanbevolen om bij patiënten, die een CT krijgen van een ander deel van het lichaam, een CT van de cervicale wervelkolom te verrichten.
  • Het wordt aanbevolen om de scanprotocollen te optimaliseren om een zo laag mogelijke stralingsdosis te gebruiken.

Conclusies

 

 

 

Niveau 1

Bij patiënten met een verminderd bewustzijn is een CT van de CWK een  betere screeningstest dan conventionele röntgenfoto’s voor het aantonen en uitsluiten van letsel van de cervicale wervelkolom.

 

A1     Holmes 2005

 

 

 

Niveau 2

 

Bij patiënten met een indicatie voor beeldvormende diagnostiek van de  cervicale wervelkolom is de sensitiviteit van de conventionele röntgenfoto, vergeleken met CT, laag, ongeveer 50%.

 

B     Mathen 2007, Daffner 2006

 

 

 

Niveau 2

Bij patiënten met een hoog en matig risico (> 4%) op traumatisch letsel van de CWK, is screenen op letsel van de CWK met behulp van een CT kosteneffectief.

 

A     Blackmore 1999

B     Grogan 2005

 

 

Niveau 2

Patiënten met een risico >5% op letsel van de CWK kunnen worden geselecteerd met behulp van een klinische beslisregel.

 

A2     Hanson 2000

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat screenen op traumatisch letsel van de CWK met behulp van CT minder tijd kost en niet duurder is dan screenen met behulp van conventionele röntgenfoto’s.

 

B      Daffner 2000

C     Antevil, 2006, Daffner 2001

 

 

Niveau 3

CT van de CWK geeft een grotere stralenbelasting dan conventionele röntgenfoto’s.

 

C     Antevil 2006, Rybicki 2002, Hidajat 1999, Origgi 2005

 

 

Niveau 3

De effectieve dosis van een CT van de cervicale wervelkolom varieert. Dit is afhankelijk van de CT scanner en het gebruikte scanprotocol en is ongeveer even hoog als tot enkele malen hoger dan de achtergrondstraling in Nederland per jaar.

 

C     Hidajat 1999, Origgi 2000, Winslow 2008, Brix 2008

D     VROM 2007

Samenvatting literatuur

Volgens de laatste editie van de American College of Radiologist  ‘ACR Appropriateness Criteria®’ betreffende verdenking op traumatisch letsel van de CWK, is bij alle patiënten met een indicatie voor beeldvormende diagnostiek van de CWK een CT geïndiceerd en is er alleen nog ruimte voor conventionele röntgenfoto’s van de CWK wanneer er geen CT- scanner beschikbaar is (Daffner 2007).

 

Diagnostische waarde CT versus conventionele röntgenfoto

Er zijn over dit onderwerp geen gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar. Wel zijn er vergelijkende onderzoeken (McCulloch 2005, Widder 2004, Diaz 2003, Griffen 2003, Schenarts 2001, Berne 1999, Daffner 2006, Mathen 2007).

In deze onderzoeken zijn conventionele röntgenfoto’s van de CWK vergeleken met CT-scan van de CWK. In 2005 is een meta-analyse gepubliceerd. (Holmes 2005). De onderzoeken, die in deze meta-analyse zijn opgenomen, betreffen een subgroep van ernstig gewonde patiënten met een verminderd bewustzijn en vaak na intubatie. De incidentie van cervicaal traumatisch letsel in deze patiëntengroep varieerde in de verschillende onderzoeken van 5% tot 34%. In al deze onderzoeken was de sensitiviteit van de conventionele röntgenfoto’s laag, hij varieerde van 40% tot 80%. Er werd een gepoolde sensitiviteit berekend waarbij, in verband met de heterogeniteit van de onderzoeken, de studies met de laagste kwaliteit buiten beschouwing werden gelaten. Deze was 54% (95% CI 48-59%). De gepoolde sensitiviteit van de CT was 98% (95% CI: 96-99%). De conclusie van deze meta-analyse is dat CT van de CWK significant beter presteert als screeningstest bij patiënten met een hoog risico op letsel van de cervicale wervelkolom en dat CT de screeningstest van keuze is bij patiënten met een significant verminderd bewustzijn.

In een prospectieve vergelijkende studie is CT vergeleken met conventioneel radiologisch onderzoek van de CWK bij 667 patiënten die, na het toepassen van de NEXUS-criteria bij 1511 opvolgende patiënten, een indicatie hadden voor beeldvormende diagnostiek van de CWK (Mathen 2007). Van deze 667 patiënten hadden 60 patiënten (9%) letsel van de CWK op CT. Drieendertig (55%) van deze letsels werden niet gezien op de conventionele röntgenopnamen. De sensitiviteit van de conventionele röntgenfoto in deze studie was 45%. De specificiteit was 97,4%, de PPV 62,8% en de NPV 94,7%. Van de 33, met conventionele foto’s, gemiste letsels waren er 15 klinisch relevant. Vijf patiënten zijn geopereerd en 10 patiënten werden langdurig geïmmobiliseerd met behulp van kraag- of halo-stabilisatie. Een beperking van de studie is dat de CT niet onafhankelijk van de conventionele röntgenfoto werd beoordeeld.

In een retrospectief onderzoek werden de conventionele röntgenfoto’s en de CT vergeleken van 245 patiënten met cervicaal letsel, die zowel een CT als een conventionele röntgenfoto hadden ondergaan (Daffner 2006). De reden dat deze patiënten een CT hadden gekregen wordt uit het artikel niet geheel duidelijk en de omvang van de verificatiebias kan daardoor niet worden geschat. De sensitiviteit van de conventionele röntgenfoto was in deze studie 44,1%.

 

Kosteneffectiviteit onderzoeken

In een kosteneffectiviteitsstudie is door Blackmore onderzocht bij welke patiëntengroepen het kosteneffectief is om een CT in plaats van een conventionele röntgenfoto te maken als screenend onderzoek voor traumatische afwijkingen van de cervicale wervelkolom (Blackmore 1999). De verdeling in risicogroepen vond plaats met behulp van een klinische beslisregel (tabel 2).

 

Tabel 2.: Screening met behulp van CT; risicogradatie voor letsel van de cervicale wervelkolom

 

Hoog risico

Focale neurologische uitval

Ernstig hoofdletsel*

Hoog energetisch traumamechanisme** en leeftijd > 50 jaar

Matig risico

Hoog energetisch traumamechanisme* en leeftijd ≤ 50 jaar

Matig energetisch traumamechanisme*** en leeftijd > 50 jaar

Laag risico

Matig energetisch traumamechanisme*** en leeftijd ≤ 50 jaar

Laag energetisch trauma mechanisme****

Legenda bij tabel 2:

*           Ernstig hoofdletsel: schedelfractuur, intracraniele bloeding, buiten bewustzijn.

**         Hoog energetisch traumamechanisme: motorvoertuig ongeval met > 48,28 km/h (30 mph), voetganger geraakt door auto.

***        Matig energetisch traumamechanisme: motorvoertuig ongeval met lage of onbekende snelheid, val, fietsongeval.

****       Laag energetisch trauma mechanisme: stomp object trauma, ander of onbekend traumamechanisme.

 

Uit deze studie blijkt dat bij patiënten met een hoog risico op traumatische afwijkingen van de CWK een CT-scan als screenend onderzoek goedkoper is dan conventionele röntgenfoto’s. Dit is het gevolg van de lage sensitiviteit, voor de berekeningen in deze studie geschat op 92-96%, van de conventionele röntgenfoto’s wat kan leiden tot hoge kosten bij een secundair ontwikkelende dwarslaesie. Daarnaast leidt de lage specificiteit, in deze studie geschat op 80-98%, van de conventionele röntgenfoto’s, onder andere door onvolledige afbeelding van de CWK en slecht beoordeelbare foto’s, tot veel aanvullende beeldvormende diagnostiek. Voor patiënten met een matig risico is een CT als screenend onderzoek duurder, maar nog wel kosteneffectief. Bij patiënten met een laag risico is screenen met behulp van CT-scan niet kosteneffectief.

Samenvattend: wanneer de a-priori kans op een fractuur groter is dan 4%, is screenen met behulp van CT, volgens dit onderzoek, kosteneffectief. In deze studie werden gederfde inkomsten van de patiënt en aansprakelijkheidskosten van het ziekenhuis niet meegenomen.

Wanneer, in de Verenigde Staten, aansprakelijkheidskosten worden meegewogen, is screenen voor traumatische afwijkingen van de CWK met behulp CT kosteneffectief bij een a-priori kans op letsel van 0,9% (Grogan 2005).

In een, interne, validatiestudie is een klinische beslisregel geëvalueerd waaruit bleek dat patiënten met een risico > 5% op traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom met behulp van hoog risicocriteria kunnen worden geselecteerd (Hanson 2000) (zie hiervoor Tabel 1 in hoofdstuk 2.2.2).

 

Uit een ‘registry based review’ blijkt dat het maken van een CT-scan van de CWK minder tijd kost dan een volledige conventionele serie (Antevil 2006). In dezelfde studie blijkt dat de totale kosten voor beeldvormende diagnostiek per patiënt hetzelfde zijn wanneer er gescreend wordt met behulp van conventionele röntgenfoto’s als bij het screenen met behulp van CT.

In een andere tijdsduur studie werd gemeten dat CT van de cervicale wervelkolom 11 tot 12 minuten duurt. Dit was in dit onderzoek de helft van een conventioneel radiologische onderzoek van de CWK. Hierbij moet worden aangetekend dat het conventionele onderzoek opnamen in 6 richtingen betrof in plaats van de in Nederland meer gebruikelijke 3 richtingen. (Daffner 2000, Daffner 2001)

 

Stralingsbelasting

Antevil heeft de stralingsdosis voor CT en conventionele röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom uitgerekend. Voor CT komt de berekening uit op een equivalente dosis van 26 mSv en 4 mSv voor conventionele röntgenfoto’s (Antevil 2006). Wanneer de stralingsdosis op de huid over de schildklier wordt gemeten, zijn de equivalente dosis voor de schildklier respectievelijk 26,0 mGy en 1,8 mGy (Rybicki 2002).

Een equivalente dosis is nog niet gecorrigeerd voor de stralingsgevoeligheid van organen. Na correctie voor de stralingsgevoeligheid van organen wordt gesproken over effectieve dosis. Risicoschattingen voor patiënten zijn gebaseerd op effectieve dosis. In andere studies werd de effectieve dosis van CT van de cervicale wervelkolom bepaald (Hidajat 1999, Origgi 2005). Hidajat vond een effectieve dosis van 1,95 mSv en Origgi in een survey van scanprotocollen in 29 ziekenhuizen in Italië een effectieve dosis die varieerde van 0,4 tot 3,8 mSv. In een recente studie met een 64 slice MDCT scanner werd een grote variatie gevonden in effectieve dosis gebruikt voor CT van de CWK. (Winslow 2008) In deze studie, met 82 patiënten, was de mediane effectieve dosis 4.9 mSv met een range van 3.5-16.0 mSv.

In een nationale survey in Duitsland waaraan 113 centra deelnamen bleek de mean effectieve dosis van de CT van de cervicale wervelkolom 2,9 mSv. (Brix 2003)

 

Ter vergelijking, in Nederland is de achtergrondstraling waar iedereen aan bloot staat, uitgedrukt in effectieve dosis, ongeveer 2 mSv (VROM 2007).

Referenties

  1. Ackland HM, Cooper DJ, Malham GM, Stuckey SL. (2006). Magnetic resonance imaging for clearing the cervical spine in unconscious intensive care trauma patients. J Trauma, 60, 668-73.
  2. Albrecht RM, Kingsley D, Schermer CR, Demarest GB, Benzel EC, Hart BL. (2001). Evaluation of cervical spine in intensive care patients following blunt trauma. World J Surg, 25 (8), 1089-96.
  3. American College of Radiology (2007). ACR Appropriateness Criteria, Suspected Cervical Spine Trauma. http://acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/Expert, 0, 0-.
  4. American College of Surgeons Committee on trauma (2004). Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. 7 ed, 0, 0-.
  5. Anglen J, Metzler M, Bunn P, Griffiths H. (2002). Flexion and extension views are not cost-effective in a cervical spine clearance protocol for obtunded trauma patients. J Trauma, 52, 54-9.
  6. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, Kidder B, Hopper A, Brown CV. (2006). Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: A new standard of care. J Trauma, 61, 382-7.
  7. Barrett TW, Mower WR, Zucker MI, Hoffman JR. (2006). Injuries missed by limited computed tomographic imaging of patients with cervical spine injuries. Ann Emerg Med, 47, 129-33.
  8. Benzel EC, Hart BL, Ball PA, Baldwin NG, Orrison WW, Espinosa MC. (1996). Magnetic resonance imaging for the evaluation of patients with occult cervical spine injury. J Neurosurg, 85 (5), 824-9.
  9. Berne JD, Velmahos GC, El-Tawil Q, Demetriades D, Asensio JA, Murray JA, et al. (1999). Value of complete cervical helical computed tomographic scanning in identifying cervical spine injury in the unevaluable blunt trauma patient with multiple injuries: a prospective study. J Trauma, 47, 896-902.
  10. Berry GE, Adams S, Harris MB, Boles CA, McKernan MG, Collinson F, et al. (2005). Are plain radiographs of the spine necessary during evaluation after blunt trauma? Accuracy of screening torso computed tomography in thoracic/lumbar spine fracture diagnosis. J Trauma, 59, 1410-3.
  11. Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA. (1999). Cervical spine screening with CT in trauma patients: a cost-effectiveness analysis. Radiology, 212, 117-25.
  12. Brenner DJ, Hall EJ. (2007). Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med, 357 (22), 2277-84.
  13. Brix G, Nagel HD, Stamm G, Veit R, Lechel U, Griebel J, et al. (2003). Radiation exposure in multi-slice versus single-slice spiral CT: results of a nationwide survey. Eur Radiol, 13 (8), 1979-91.
  14. Brown T, Reitman CA, Nguyen L, Hipp JA. (2005). Intervertebral motion after incremental damage to the posterior structures of the cervical spine. Spine, 30, E503-E508.
  15. Como JJ, Thompson MA, Anderson JS, Shah RR, Claridge JA, Yowler CJ, et al. (2007). Is magnetic resonance imaging essential in clearing the cervical spine in obtunded patients with blunt trauma. J Trauma, 63 (3), 544-9.
  16. Contractor N, Thomas M. (2002). Towards evidence based emergency medicine: best BETs from Manchester Royal Infirmary. Swimmers view or supine oblique views to visualise the cervicothoracic junction.. Emerg Med J, 19, 550-1.
  17. Daffner RH, Hackney DB. (2007). ACR Appropriateness Criteria on suspected spine trauma. J Am Coll Radiol, 4 (11), 762-75.
  18. Daffner RH, Sciulli RL, Rodriguez A, Protetch J. (2006). Imaging for evaluation of suspected cervical spine trauma: a 2-year analysis. Injury, 37 (7), 652-8.
  19. Daffner RH (2000). Cervical radiography for trauma patients: a time-effective technique. AJR Am J Roentgenol, 175 (5), 1309-11.
  20. Daffner RH (2001). Helical CT of the cervical spine for trauma patients: a time study. AJR Am J Roentgenol, 177 (3), 677-9.
  21. D'Alise MD, Benzel EC, Hart BL. (1999). Magnetic resonance imaging evaluation of the cervical spine in the comatose or obtunded trauma patient. J Neurosurg, 91, 54-9.
  22. Diaz JJ, Jr, Aulino JM, Collier B, Roman C, May AK, Miller RS, et al. (2005). The early work-up for isolated ligamentous injury of the cervical spine: does computed tomography scan have a role?. J Trauma, 59 (4), 897-.
  23. Diaz JJ, Jr, Gillman C, Morris JA, Jr., May AK, Carrillo YM, Guy J (2003). Are five-view plain films of the cervical spine unreliable? A prospective evaluation in blunt trauma patients with altered mental status.. J Trauma, 55, 658-63.
  24. Gestring ML, Gracias VH, Feliciano MA, Reilly PM, Shapiro MB, Johnson JW, et al. (2002). Evaluation of the lower spine after blunt trauma using abdominal computed tomographic scanning supplemented with lateral scanograms. J Trauma, 53, 9-14.
  25. Griffen MM, Frykberg ER, Kerwin AJ, Schinco MA, Tepas JJ, Rowe K, et al. (2003). Radiographic clearance of blunt cervical spine injury: plain radiograph or computed tomography scan. J Trauma, 55, 222-6.
  26. Grogan EL, Morris JA, Jr, Dittus RS, Moore DE, Poulose BK, Diaz JJ, et al. (2005). Cervical spine evaluation in urban trauma centers: lowering institutional costs and complications through helical CT scan. J Am Coll Surg, 200, 160-5.
  27. Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ. (2000). Cervical spine injury: a clinical decision rule to identify high-risk patients for helical CT screening. AJR Am J Roentgenol, 174, 713-7.
  28. Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C, Eber CD, Cho K, Lavery RF, et al. (2003). Prospective validation of computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma. J Trauma, 55, 228-34.
  29. Hidajat N, Maurer J, Schroder RJ, Nunnemann A, Wolf M, Pauli K, et al. (1999). Relationships between physical dose quantities and patient dose in CT. Br J Radiol, 72 (858), 556-.
  30. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. (2000). Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group.. N Engl J Med, 343, 94-9.
  31. Hogan GJ, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Scalea TM. (2005). Exclusion of unstable cervical spine injury in obtunded patients with blunt trauma: is MR imaging needed when multi-detector row CT findings are normal. Radiology, 237 (1), 106-13.
  32. Holmes JF, Akkinepalli R. (2005). Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma, 58, 902-5.
  33. Holmes JF, Panacek EA, Miller PQ, Lapidis AD, Mower WR. (2003). Prospective evaluation of criteria for obtaining thoracolumbar radiographs in trauma patients. J Emerg Med, 24, 1-7.
  34. Inaba K, Munera F, McKenney M, Schulman C, de MM, Rivas L, et al. (2006). Visceral torso computed tomography for clearance of the thoracolumbar spine in trauma: a review of the literature. J Trauma, 60, 915-20.
  35. Insko EK, Gracias VH, Gupta R, Goettler CE, Gaieski DF, Dalinka MK. (2002). Utility of flexion and extension radiographs of the cervical spine in the acute evaluation of blunt trauma. J Trauma, 53, 426-9.
  36. Keiper MD, Zimmerman RA, Bilaniuk LT. (1998). MRI in the assessment of the supportive soft tissues of the cervical spine in acute trauma in children. Neuroradiology, 40 (6), 359-63.
  37. Kirshblum SC, O’Connor KC. (1998). Predicting neurologic recovery in traumatic cervical spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil, 79, 1456-66.
  38. Mathen R, Inaba K, Munera F, Teixeira PG, Rivas L, McKenney M, et al. (2007). Prospective evaluation of multislice computed tomography versus plain radiographic cervical spine clearance in trauma patients. J Trauma, 62 (6), 1427-31.
  39. McCulloch PT, France J, Jones DL, Krantz W, Nguyen TP, Chambers C, et al. (2005). Helical computed tomography alone compared with plain radiographs with adjunct computed tomography to evaluate the cervical spine after high-energy trauma. J Bone Joint Surg Am, 87, 2388-94.
  40. Menaker J, Philp A, Boswell S, Scalea TM. (2008). Computed tomography alone for cervical spine clearance in the unreliable patient--are we there yet. J Trauma, 64 (4), 898-903.
  41. Miyanji F, Furlan JC, Aarabi B, Arnold PM, Fehlings MG. (2007). Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome—prospective study with 100 consecutive patients. Radiology, 243, 820-7.
  42. Morris CG, McCoy E. (2004). Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing risks and effective screening. Anaesthesia, 59, 464-82.
  43. Muchow RD, Resnick DK, Abdel MP, Munoz A, Anderson PA. (2008). Magnetic resonance imaging (MRI) in the clearance of the cervical spine in blunt trauma: a meta-analysis. J Trauma, 64 (1), 179-89.
  44. Origgi D, Vigorito S, Villa G, Bellomi M, Tosi G. (2006). Survey of computed tomography techniques and absorbed dose in Italian hospitals: a comparison between two methods to estimate the dose-length product and the effective dose and to verify fulfilment of the diagnostic reference levels. Eur Radiol, 16 (1), 227-37.
  45. Padayachee L, Cooper DJ, Irons S, Ackland HM, Thomson K, Rosenfeld J, et al. (2006). Cervical spine clearance in unconscious traumatic brain injury patients: dynamic flexion-extension fluoroscopy versus computed tomography with three-dimensional reconstruction. J Trauma, 60, 341-5.
  46. Panacek EA, Mower WR, Holmes JF, Hoffman JR. (2001). Test performance of the individual NEXUS low-risk clinical screening criteria for cervical spine injury. Ann Emerg Med, 38, 22-5.
  47. Rhea JT, Sheridan RL, Mullins ME, Noveline RA. (2001). Can chest and abdominal trauma CT eliminate the need for plain films of the spine. Experience with 329 multiple trauma patients. Emerg Radiol, 8, 99-104.
  48. Rybicki F, Nawfel RD, Judy PF, Ledbetter S, Dyson RL, Halt PS, et al. (2002). Skin and thyroid dosimetry in cervical spine screening: two methods for evaluation and a comparison between a helical CT and radiographic trauma series. AJR Am J Roentgenol, 179, 933-7.
  49. Sarani B, Waring S, Sonnad S, Schwab CW. (2007). Magnetic resonance imaging is a useful adjunct in the evaluation of the cervical spine of injured patients. J Trauma, 63 (3), 637-40.
  50. Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C, Carrillo Y, Eddy V, Morris JA, Jr. (2001). Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with altered mental status. J Trauma, 51, 663-8.
  51. Schoenwaelder M, Maclaurin W, Varma D. (2009). Assessing potential spinal injury in the intubated multitrauma patient: does MRI add value. Emerg Radiol, 16 (2), 129-32.
  52. Schuster R, Waxman K, Sanchez B, Becerra S, Chung R, Conner S, et al. (2005). Magnetic resonance imaging is not needed to clear cervical spines in blunt trauma patients with normal computed tomographic results and no motor deficits. Arch Surg, 140, 762-6.
  53. Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R. (2003). Reformatted visceral protocol helical computed tomographic scanning allows conventional radiographs of the thoracic and lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt trauma patients. J Trauma, 55, 665-9.
  54. Sliker CW, Mirvis SE, Shanmuganathan K. (2005). Assessing cervical spine stability in obtunded blunt trauma patients: review of medical literature. Radiology, 234, 733-9.
  55. Spiteri V, Kotnis R, Singh P, Elzein R, Madhu R, Brooks A, et al. (2006). Cervical dynamic screening in spinal clearance: now redundant. J Trauma, 61 (5), 1171-7.
  56. Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, Cheng JD, Bankey PE. (2006). Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of cervical spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma, 60 (1), 171-7.
  57. Steigelman M, Lopez P, Dent D, Myers J, Corneille M, Stewart R, et al. (2008). Screening cervical spine MRI after normal cervical spine CT scans in patients in whom cervical spine injury cannot be excluded by physical examination. Am J Surg, 196 (6), 857-62.
  58. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, et al. (2003). The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med, 349, 2510-8.
  59. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. (2001). The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA, 286, 1841-8.
  60. Subramanian N, Reitman CA, Nguyen L, Hipp JA. (2007). Radiographic assessment and quantitative motion analysis of the cervical spine after serial sectioning of the anterior ligamentous structures. Spine, 32 (5), 518-26.
  61. Tomycz ND, Chew BG, Chang YF, Darby JM, Gunn SR, Nicholas DH, et al. (2008). MRI is unnecessary to clear the cervical spine in obtunded/comatose trauma patients: the four-year experience of a level I trauma center. J Trauma, 64 (5), 1258-63.
  62. Touger M, Gennis P, Nathanson N, Lowery DW, Pollack CV, Jr, Hoffman JR, et al. (2002). Validity of a decision rule to reduce cervical spine radiography in elderly patients with blunt trauma. Ann Emerg Med, 40, 287-93.
  63. VROM (2008). Dossier straling. http://www vrom nl/pagina html?id=9394#3, 0, 0-.
  64. Wang JC, Hatch JD, Sandhu HS, Delamarter RB. (1999). Cervical flexion and extension radiographs in acutely injured patients. Clin Orthop Relat Res, 365, 111-6.
  65. Widder S, Doig C, Burrowes P, Larsen G, Hurlbert RJ, Kortbeek JB. (2004). Prospective evaluation of computed tomographic scanning for the spinal clearance of obtunded trauma patients: preliminary results. J Trauma, 56, 1179-84.
  66. Winslow JE, Hinshaw JW, Hughes MJ, Williams RC, Bozeman WP. (2008). Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Ann Emerg Med, 52 (2), 93-7.
  67. Wintermark M, Mouhsine E, Theumann N, Mordasini P, van Melle G, Leyvraz PF, et al. (2003). Thoracolumbar spine fractures in patients who have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT. Radiology, 227, 681-9.

Overwegingen

Bij de kosteneffectiviteitsstudie van Blackmore (1999) is bij de berekeningen uitgegaan van een sensitiviteit van conventionele röntgenfoto’s van 94%. Uit later gepubliceerde studies blijkt de sensitiviteit van conventionele röntgenfoto’s lager te zijn. Daarnaast zijn de technische ontwikkelingen, sinds de publicatie van deze kosteneffectiviteitsstudie, met de ontwikkeling van de MultiDetectorCT (MDCT) zodanig dat de snelheid en sensitiviteit van CT is toegenomen. Met deze nieuwe inzichten en ontwikkelingen is het aannemelijk dat MDCT als eerste en enige screenend onderzoek voor cervicale wervelletsel kosteneffectief is bij een lagere, dan de in de studie genoemde 4%, a priori kans op letsel.

De gevolgen van een gemist letsel van de cervicale wervelkolom kunnen voor de patiënt zeer ernstig zijn. De werkgroep vindt de sensitiviteit van ongeveer 50%  van de conventionele opname van de cervicale wervelkolom, voor het aantonen van traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom, om die reden, onvoldoende.

Bovenop de hierboven genoemde argumenten geldt dat de conventionele röntgenopnamen van ouderen in verband met degeneratieve afwijkingen moeilijker en dientengevolge nog minder betrouwbaar te beoordelen zijn dan de foto’s van jonge mensen. Daarnaast zijn de risico’s van röntgenstralen bij ouderen kleiner dan bij jongeren. Om deze redenen is het aan te raden, zeker bij oudere patiënten met een indicatie voor beeldvormende diagnostiek van de CWK, altijd een CT scan te verrichten.

Hoewel het risico op kanker, ten gevolge van CT-scans, per individu laag is, kan de toegenomen blootstelling aan straling van de populatie in de toekomst een volks-gezondheidsprobleem worden (Brenner 2007). Omdat de stralingsbelasting sterk varieert is het belangrijk om scanprotocollen te optimaliseren en maximaal gebruik te maken van dosisreducerende technieken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2012 wordt door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO).

Met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt:

  • de uniformiteit in het medisch handelen te bevorderen;
  • een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de prehospitale en de hospitale fase;
  • een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie, diagnostiek en behandeling van traumatische wervelletsels.

 

De richtlijn is geschreven voor alle patiënten met een acuut traumatisch(e) letsel, fractuur of luxatie in cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom, zowel met als zonder neurologische afwijkingen. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen hetgeen bevorderlijk is voor de implementatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, verpleegkundige en paramedische  beroepsgroep, zoals orthopedisch chirurgen, chirurgen, neurochirurgen, revalidatieartsen, neurologen, radiologen, urologen, spoedeisende hulpartsen, verpleegkundigen en ambulance zorgverleners. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit alle betrokken disciplines. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

  • Dr. F.W.A. van Asbeck, revalidatiearts, Revalidatiecentrum  De Hoogstraat, Utrecht
  • Dr. G.J Bouma, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J.J.E van Everdingen, dermatoloog, secretaris, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Drs. D.R. Kool, radioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. F.C. Oner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. J. Scheepe, uroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. P.J. Schutte, neurochirurg, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. R.K.J. Simmermacher, chirurg-traumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. E.F.M. Veldhuis, chirurg-traumatoloog, UMC Groningen, Groningen
  • Prof. dr. A.J. Verbout, orthopedisch chirurg, voorzitter, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Drs. G.M.J. de Vries, arts, bestuurslid Ambulancezorg Nederland, Medisch Manager Ambulancezorg Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht, Utrecht

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte van 2001-2008 (met een onderbreking van bijna drie jaar tussen 2003 en 2006) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten, aan de hand waarvan uitgangsvragen zijn geformuleerd. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werden de hoofdstukken bediscussieerd en werden conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die via de website van het CBO en via de beroepsverenigingen is voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Deze werd aan de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen ter discussie aangeboden. De commentaren van deze verenigingen werden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn  - voor zover mogelijk - gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over traumatische letsels van de wervelkolom en het verrichten van systematische zoekacties in Medline, Embase en Cochrane-database. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. PICO staat voor patient-interventie-comparison-outcome. Met name de controle van de patiëntenpopulatie (P) is essentieel voordat de zoekacties starten, omdat anders bepaalde deelaspecten gemist kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan diverse benamingen van het ziektebeeld, eventuele voorstadia, veel voorkomende comorbiditeit en complicaties. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode tot medio 2007. Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engels-talige, Duits-talige, of Nederlands-talige publicaties (b) gepubliceerd als ‘full paper’ en (c) studietype. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik is gemaakt van de indeling zoals vermeld in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1          systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2          gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander                vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1           onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2           onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B             vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1              1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken  van niveau A1 of A2

2             tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3             1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, is het aan te bevelen een implementatieplan op te stellen en één of meer indicatoren te ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen die zorgverleners zouden moeten volgen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en geschiedt dit , waar nodig, in overleg met de patiënt.