Uitgangsvraag

Wat is de plaats van de flexie en extensie foto’s?

Aanbeveling

Er is geen plaats voor flexie- en extensieopnamen in de diagnostiek van acute traumatische cervicale wervelletsels.

Conclusies

 

Niveau 2

Uit kadaverstudies blijkt dat, ook bij uitgebreid ligamentair letsel, de sensitiviteit van flexie- en extensieopnamen laag is.

 

A2    Brown  2005

B      Subramanian 2006

 

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat flexie- en extensieopnamen in 30% van de gevallen niet conclusief zijn.

 

B      Insko 2002

C     Wang 1999, Anglen 2002

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat flexie- en extensieopnamen door manipulatie van de CWK potentieel kunnen leiden tot morbiditeit.

 

C     Sliker 2005

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een GCS <9 en een normale CT geen ligamentair letsel zal worden aangetoond met FE.

 

B     Padayachee 2006

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat flexie- en extensieopnamen geen aanvullende waarde hebben na een CT-scan.

 

B     Spiteri 2006

Samenvatting literatuur

Een groot nadeel van flexie-extensieopnamen is dat dit onderzoek in ongeveer 30% van de gevallen, ten gevolge van onvoldoende beweging, niet-conclusief is (Wang 1999, Anglen 2002, Insko 2002). Uit twee kadaverstudies komt naar voren dat ook bij uitgebreid ligamentair letsel van de cervicale wervelkolom de sensitiviteit van flexie-extensieopnamen laag is (Brown 2005, Subramanian 2006). Omdat op de laterale opname de laag cervicale wervelkolom vaak niet is afgebeeld, kan een letsel met abnormale bewegelijkheid op dit niveau niet zichtbaar zijn, hetgeen morbiditeit kan veroorzaken, zeker wanneer wordt gemanipuleerd om dit deel van de CWK toch in beeld te krijgen (Sliker 2005).

In een studie van Padayachee waren bij 276 comateuze patiënten met een normale CT van de cervicale wervelkolom de flexie- en extensieopnamen bijna altijd normaal (n=261), vals positief (n=6), inadequaat bij 9 patiënten en in slechts 1 geval (0,4%) vals negatief (Padayachee 2006).

In een retrospectieve studie van 87 patiënten, met een instabiele cervicale wervelkolom na trauma. werd CT met flexie- en extensieopnamen vergeleken (Spiteri 2006). Hieruit bleek flexie-extensie een veilige procedure, maar had geen toegevoegde waarde ten opzichte van CT.

Referenties

  1. Ackland HM, Cooper DJ, Malham GM, Stuckey SL. (2006). Magnetic resonance imaging for clearing the cervical spine in unconscious intensive care trauma patients. J Trauma, 60, 668-73.
  2. Albrecht RM, Kingsley D, Schermer CR, Demarest GB, Benzel EC, Hart BL. (2001). Evaluation of cervical spine in intensive care patients following blunt trauma. World J Surg, 25 (8), 1089-96.
  3. American College of Radiology (2007). ACR Appropriateness Criteria, Suspected Cervical Spine Trauma. http://acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/Expert, 0, 0-.
  4. American College of Surgeons Committee on trauma (2004). Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. 7 ed, 0, 0-.
  5. Anglen J, Metzler M, Bunn P, Griffiths H. (2002). Flexion and extension views are not cost-effective in a cervical spine clearance protocol for obtunded trauma patients. J Trauma, 52, 54-9.
  6. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, Kidder B, Hopper A, Brown CV. (2006). Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: A new standard of care. J Trauma, 61, 382-7.
  7. Barrett TW, Mower WR, Zucker MI, Hoffman JR. (2006). Injuries missed by limited computed tomographic imaging of patients with cervical spine injuries. Ann Emerg Med, 47, 129-33.
  8. Benzel EC, Hart BL, Ball PA, Baldwin NG, Orrison WW, Espinosa MC. (1996). Magnetic resonance imaging for the evaluation of patients with occult cervical spine injury. J Neurosurg, 85 (5), 824-9.
  9. Berne JD, Velmahos GC, El-Tawil Q, Demetriades D, Asensio JA, Murray JA, et al. (1999). Value of complete cervical helical computed tomographic scanning in identifying cervical spine injury in the unevaluable blunt trauma patient with multiple injuries: a prospective study. J Trauma, 47, 896-902.
  10. Berry GE, Adams S, Harris MB, Boles CA, McKernan MG, Collinson F, et al. (2005). Are plain radiographs of the spine necessary during evaluation after blunt trauma? Accuracy of screening torso computed tomography in thoracic/lumbar spine fracture diagnosis. J Trauma, 59, 1410-3.
  11. Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA. (1999). Cervical spine screening with CT in trauma patients: a cost-effectiveness analysis. Radiology, 212, 117-25.
  12. Brenner DJ, Hall EJ. (2007). Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med, 357 (22), 2277-84.
  13. Brix G, Nagel HD, Stamm G, Veit R, Lechel U, Griebel J, et al. (2003). Radiation exposure in multi-slice versus single-slice spiral CT: results of a nationwide survey. Eur Radiol, 13 (8), 1979-91.
  14. Brown T, Reitman CA, Nguyen L, Hipp JA. (2005). Intervertebral motion after incremental damage to the posterior structures of the cervical spine. Spine, 30, E503-E508.
  15. Como JJ, Thompson MA, Anderson JS, Shah RR, Claridge JA, Yowler CJ, et al. (2007). Is magnetic resonance imaging essential in clearing the cervical spine in obtunded patients with blunt trauma. J Trauma, 63 (3), 544-9.
  16. Contractor N, Thomas M. (2002). Towards evidence based emergency medicine: best BETs from Manchester Royal Infirmary. Swimmers view or supine oblique views to visualise the cervicothoracic junction.. Emerg Med J, 19, 550-1.
  17. Daffner RH, Hackney DB. (2007). ACR Appropriateness Criteria on suspected spine trauma. J Am Coll Radiol, 4 (11), 762-75.
  18. Daffner RH, Sciulli RL, Rodriguez A, Protetch J. (2006). Imaging for evaluation of suspected cervical spine trauma: a 2-year analysis. Injury, 37 (7), 652-8.
  19. Daffner RH (2000). Cervical radiography for trauma patients: a time-effective technique. AJR Am J Roentgenol, 175 (5), 1309-11.
  20. Daffner RH (2001). Helical CT of the cervical spine for trauma patients: a time study. AJR Am J Roentgenol, 177 (3), 677-9.
  21. D'Alise MD, Benzel EC, Hart BL. (1999). Magnetic resonance imaging evaluation of the cervical spine in the comatose or obtunded trauma patient. J Neurosurg, 91, 54-9.
  22. Diaz JJ, Jr, Aulino JM, Collier B, Roman C, May AK, Miller RS, et al. (2005). The early work-up for isolated ligamentous injury of the cervical spine: does computed tomography scan have a role?. J Trauma, 59 (4), 897-.
  23. Diaz JJ, Jr, Gillman C, Morris JA, Jr., May AK, Carrillo YM, Guy J (2003). Are five-view plain films of the cervical spine unreliable? A prospective evaluation in blunt trauma patients with altered mental status.. J Trauma, 55, 658-63.
  24. Gestring ML, Gracias VH, Feliciano MA, Reilly PM, Shapiro MB, Johnson JW, et al. (2002). Evaluation of the lower spine after blunt trauma using abdominal computed tomographic scanning supplemented with lateral scanograms. J Trauma, 53, 9-14.
  25. Griffen MM, Frykberg ER, Kerwin AJ, Schinco MA, Tepas JJ, Rowe K, et al. (2003). Radiographic clearance of blunt cervical spine injury: plain radiograph or computed tomography scan. J Trauma, 55, 222-6.
  26. Grogan EL, Morris JA, Jr, Dittus RS, Moore DE, Poulose BK, Diaz JJ, et al. (2005). Cervical spine evaluation in urban trauma centers: lowering institutional costs and complications through helical CT scan. J Am Coll Surg, 200, 160-5.
  27. Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ. (2000). Cervical spine injury: a clinical decision rule to identify high-risk patients for helical CT screening. AJR Am J Roentgenol, 174, 713-7.
  28. Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C, Eber CD, Cho K, Lavery RF, et al. (2003). Prospective validation of computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma. J Trauma, 55, 228-34.
  29. Hidajat N, Maurer J, Schroder RJ, Nunnemann A, Wolf M, Pauli K, et al. (1999). Relationships between physical dose quantities and patient dose in CT. Br J Radiol, 72 (858), 556-.
  30. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. (2000). Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group.. N Engl J Med, 343, 94-9.
  31. Hogan GJ, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Scalea TM. (2005). Exclusion of unstable cervical spine injury in obtunded patients with blunt trauma: is MR imaging needed when multi-detector row CT findings are normal. Radiology, 237 (1), 106-13.
  32. Holmes JF, Akkinepalli R. (2005). Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma, 58, 902-5.
  33. Holmes JF, Panacek EA, Miller PQ, Lapidis AD, Mower WR. (2003). Prospective evaluation of criteria for obtaining thoracolumbar radiographs in trauma patients. J Emerg Med, 24, 1-7.
  34. Inaba K, Munera F, McKenney M, Schulman C, de MM, Rivas L, et al. (2006). Visceral torso computed tomography for clearance of the thoracolumbar spine in trauma: a review of the literature. J Trauma, 60, 915-20.
  35. Insko EK, Gracias VH, Gupta R, Goettler CE, Gaieski DF, Dalinka MK. (2002). Utility of flexion and extension radiographs of the cervical spine in the acute evaluation of blunt trauma. J Trauma, 53, 426-9.
  36. Keiper MD, Zimmerman RA, Bilaniuk LT. (1998). MRI in the assessment of the supportive soft tissues of the cervical spine in acute trauma in children. Neuroradiology, 40 (6), 359-63.
  37. Kirshblum SC, O’Connor KC. (1998). Predicting neurologic recovery in traumatic cervical spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil, 79, 1456-66.
  38. Mathen R, Inaba K, Munera F, Teixeira PG, Rivas L, McKenney M, et al. (2007). Prospective evaluation of multislice computed tomography versus plain radiographic cervical spine clearance in trauma patients. J Trauma, 62 (6), 1427-31.
  39. McCulloch PT, France J, Jones DL, Krantz W, Nguyen TP, Chambers C, et al. (2005). Helical computed tomography alone compared with plain radiographs with adjunct computed tomography to evaluate the cervical spine after high-energy trauma. J Bone Joint Surg Am, 87, 2388-94.
  40. Menaker J, Philp A, Boswell S, Scalea TM. (2008). Computed tomography alone for cervical spine clearance in the unreliable patient--are we there yet. J Trauma, 64 (4), 898-903.
  41. Miyanji F, Furlan JC, Aarabi B, Arnold PM, Fehlings MG. (2007). Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome—prospective study with 100 consecutive patients. Radiology, 243, 820-7.
  42. Morris CG, McCoy E. (2004). Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing risks and effective screening. Anaesthesia, 59, 464-82.
  43. Muchow RD, Resnick DK, Abdel MP, Munoz A, Anderson PA. (2008). Magnetic resonance imaging (MRI) in the clearance of the cervical spine in blunt trauma: a meta-analysis. J Trauma, 64 (1), 179-89.
  44. Origgi D, Vigorito S, Villa G, Bellomi M, Tosi G. (2006). Survey of computed tomography techniques and absorbed dose in Italian hospitals: a comparison between two methods to estimate the dose-length product and the effective dose and to verify fulfilment of the diagnostic reference levels. Eur Radiol, 16 (1), 227-37.
  45. Padayachee L, Cooper DJ, Irons S, Ackland HM, Thomson K, Rosenfeld J, et al. (2006). Cervical spine clearance in unconscious traumatic brain injury patients: dynamic flexion-extension fluoroscopy versus computed tomography with three-dimensional reconstruction. J Trauma, 60, 341-5.
  46. Panacek EA, Mower WR, Holmes JF, Hoffman JR. (2001). Test performance of the individual NEXUS low-risk clinical screening criteria for cervical spine injury. Ann Emerg Med, 38, 22-5.
  47. Rhea JT, Sheridan RL, Mullins ME, Noveline RA. (2001). Can chest and abdominal trauma CT eliminate the need for plain films of the spine. Experience with 329 multiple trauma patients. Emerg Radiol, 8, 99-104.
  48. Rybicki F, Nawfel RD, Judy PF, Ledbetter S, Dyson RL, Halt PS, et al. (2002). Skin and thyroid dosimetry in cervical spine screening: two methods for evaluation and a comparison between a helical CT and radiographic trauma series. AJR Am J Roentgenol, 179, 933-7.
  49. Sarani B, Waring S, Sonnad S, Schwab CW. (2007). Magnetic resonance imaging is a useful adjunct in the evaluation of the cervical spine of injured patients. J Trauma, 63 (3), 637-40.
  50. Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C, Carrillo Y, Eddy V, Morris JA, Jr. (2001). Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with altered mental status. J Trauma, 51, 663-8.
  51. Schoenwaelder M, Maclaurin W, Varma D. (2009). Assessing potential spinal injury in the intubated multitrauma patient: does MRI add value. Emerg Radiol, 16 (2), 129-32.
  52. Schuster R, Waxman K, Sanchez B, Becerra S, Chung R, Conner S, et al. (2005). Magnetic resonance imaging is not needed to clear cervical spines in blunt trauma patients with normal computed tomographic results and no motor deficits. Arch Surg, 140, 762-6.
  53. Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R. (2003). Reformatted visceral protocol helical computed tomographic scanning allows conventional radiographs of the thoracic and lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt trauma patients. J Trauma, 55, 665-9.
  54. Sliker CW, Mirvis SE, Shanmuganathan K. (2005). Assessing cervical spine stability in obtunded blunt trauma patients: review of medical literature. Radiology, 234, 733-9.
  55. Spiteri V, Kotnis R, Singh P, Elzein R, Madhu R, Brooks A, et al. (2006). Cervical dynamic screening in spinal clearance: now redundant. J Trauma, 61 (5), 1171-7.
  56. Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, Cheng JD, Bankey PE. (2006). Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of cervical spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma, 60 (1), 171-7.
  57. Steigelman M, Lopez P, Dent D, Myers J, Corneille M, Stewart R, et al. (2008). Screening cervical spine MRI after normal cervical spine CT scans in patients in whom cervical spine injury cannot be excluded by physical examination. Am J Surg, 196 (6), 857-62.
  58. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, et al. (2003). The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med, 349, 2510-8.
  59. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. (2001). The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA, 286, 1841-8.
  60. Subramanian N, Reitman CA, Nguyen L, Hipp JA. (2007). Radiographic assessment and quantitative motion analysis of the cervical spine after serial sectioning of the anterior ligamentous structures. Spine, 32 (5), 518-26.
  61. Tomycz ND, Chew BG, Chang YF, Darby JM, Gunn SR, Nicholas DH, et al. (2008). MRI is unnecessary to clear the cervical spine in obtunded/comatose trauma patients: the four-year experience of a level I trauma center. J Trauma, 64 (5), 1258-63.
  62. Touger M, Gennis P, Nathanson N, Lowery DW, Pollack CV, Jr, Hoffman JR, et al. (2002). Validity of a decision rule to reduce cervical spine radiography in elderly patients with blunt trauma. Ann Emerg Med, 40, 287-93.
  63. VROM (2008). Dossier straling. http://www vrom nl/pagina html?id=9394#3, 0, 0-.
  64. Wang JC, Hatch JD, Sandhu HS, Delamarter RB. (1999). Cervical flexion and extension radiographs in acutely injured patients. Clin Orthop Relat Res, 365, 111-6.
  65. Widder S, Doig C, Burrowes P, Larsen G, Hurlbert RJ, Kortbeek JB. (2004). Prospective evaluation of computed tomographic scanning for the spinal clearance of obtunded trauma patients: preliminary results. J Trauma, 56, 1179-84.
  66. Winslow JE, Hinshaw JW, Hughes MJ, Williams RC, Bozeman WP. (2008). Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Ann Emerg Med, 52 (2), 93-7.
  67. Wintermark M, Mouhsine E, Theumann N, Mordasini P, van Melle G, Leyvraz PF, et al. (2003). Thoracolumbar spine fractures in patients who have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT. Radiology, 227, 681-9.

Overwegingen

Geen overige overwegingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2012 wordt door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO).

Met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt:

  • de uniformiteit in het medisch handelen te bevorderen;
  • een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de prehospitale en de hospitale fase;
  • een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie, diagnostiek en behandeling van traumatische wervelletsels.

 

De richtlijn is geschreven voor alle patiënten met een acuut traumatisch(e) letsel, fractuur of luxatie in cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom, zowel met als zonder neurologische afwijkingen. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen hetgeen bevorderlijk is voor de implementatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, verpleegkundige en paramedische  beroepsgroep, zoals orthopedisch chirurgen, chirurgen, neurochirurgen, revalidatieartsen, neurologen, radiologen, urologen, spoedeisende hulpartsen, verpleegkundigen en ambulance zorgverleners. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit alle betrokken disciplines. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

  • Dr. F.W.A. van Asbeck, revalidatiearts, Revalidatiecentrum  De Hoogstraat, Utrecht
  • Dr. G.J Bouma, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J.J.E van Everdingen, dermatoloog, secretaris, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Drs. D.R. Kool, radioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. F.C. Oner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. J. Scheepe, uroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. P.J. Schutte, neurochirurg, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. R.K.J. Simmermacher, chirurg-traumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. E.F.M. Veldhuis, chirurg-traumatoloog, UMC Groningen, Groningen
  • Prof. dr. A.J. Verbout, orthopedisch chirurg, voorzitter, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Drs. G.M.J. de Vries, arts, bestuurslid Ambulancezorg Nederland, Medisch Manager Ambulancezorg Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht, Utrecht

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte van 2001-2008 (met een onderbreking van bijna drie jaar tussen 2003 en 2006) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten, aan de hand waarvan uitgangsvragen zijn geformuleerd. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werden de hoofdstukken bediscussieerd en werden conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die via de website van het CBO en via de beroepsverenigingen is voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Deze werd aan de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen ter discussie aangeboden. De commentaren van deze verenigingen werden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn  - voor zover mogelijk - gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over traumatische letsels van de wervelkolom en het verrichten van systematische zoekacties in Medline, Embase en Cochrane-database. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. PICO staat voor patient-interventie-comparison-outcome. Met name de controle van de patiëntenpopulatie (P) is essentieel voordat de zoekacties starten, omdat anders bepaalde deelaspecten gemist kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan diverse benamingen van het ziektebeeld, eventuele voorstadia, veel voorkomende comorbiditeit en complicaties. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode tot medio 2007. Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engels-talige, Duits-talige, of Nederlands-talige publicaties (b) gepubliceerd als ‘full paper’ en (c) studietype. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik is gemaakt van de indeling zoals vermeld in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1          systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2          gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander                vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1           onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2           onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B             vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1              1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken  van niveau A1 of A2

2             tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3             1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, is het aan te bevelen een implementatieplan op te stellen en één of meer indicatoren te ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen die zorgverleners zouden moeten volgen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en geschiedt dit , waar nodig, in overleg met de patiënt.