Uitgangsvraag

Wat is de plaats van corticosteroïdgebruik in de acute fase van het traumatische ruggenmergletsel?

Aanbeveling

Het gebruik van corticosteroïden wordt, bij ontbreken van consensus, niet standaard aanbevolen en geldt als zodanig ook niet als positief richtlijnadvies.

Conclusies

 

Niveau 2

Er is onvoldoende bewijs om methylprednisolon als standaardtherapie bij traumatisch ruggenmergletsel aan te bevelen.

 

B     Bracken 1992, Short 200, Fehlings 2001

Samenvatting literatuur

Op grond van de anti-inflammatoire en anti-oxidatieve eigenschappen van glucocorticoïden is er een biologische ratio voor het gebruik van corticocorticosteroïdenen in de behandeling van het acute traumatische ruggenmergletsel (Dumont 2001a, 2001b). De rol van corticosteroïden in de behandeling van het acute traumatische ruggenmergletsel is in een aantal retrospectieve en prospectieve klinische studies onderzocht (tabel 4). De meest bekende zijn de drie ‘National Acute Spinal Cord Injury Studies’ (NASCIS). NASCIS I, II en III (tabel 5) hebben ervoor gezorgd dat lange tijd wereldwijd door veel artsen, die zijn betrokken bij de opvang van het acute wervelletsel, methylprednisolon in hoge doseringen als standaardbehandeling werd beschouwd wanneer er sprake is van een acuut neurologisch letsel. In NASCIS I werden de uitwerkingen van twee doseringen methylprednisolon vergeleken. De ene groep kreeg gedurende 10 dagen 100 mg prednisolon toegediend, de andere 1000 mg, eveneens gedurende 10 dagen. De patiënten moesten binnen 48 uur na het ongeval in de trial zijn opgenomen. Er was geen placebogroep in deze studie omdat men, op grond van dierexperimenten, overtuigd was van de gunstige werking van deze stof, vooral op de oedeemvorming. Er bleek echter na zes weken en zes maanden geen verschil te bestaan in de mate van neurologisch herstel in beide groepen en ook geen verschil in mate van complicaties (Bracken et al 1985).

Inmiddels was gebleken dat veel hogere doses nodig waren om het herstel na dier-experimenteel ruggenmergsletsel te bewerkstelligen en wel 30 mg per kg lichaamsgewicht (Hall 1992).

In de volgende prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde multicenter studie, de NASCIS II, werd het effect van methylprednisolon in een hoge dosis (een bolus van 30 mg/kg), gevolgd door 5.4 mg/kg/uur gedurende 23 uur, vergeleken met placebo en tevens dat van de opiaatantagonist naloxon (een bolus van 5.4 mg/kg, gevolgd door 4 mg/kg/uur gedurende 23 uur). Ditmaal moesten de patiënten reeds binnen 12 uur na het trauma in het onderzoek zijn ingesloten. Tevens werd het effect vergeleken van behandeling binnen 8 uur na het trauma met die waarbij behandeling tussen 8 en 12 uur na het ongeval was gestart (post-hoc analyse). De neurologische functie werd vastgesteld door bepaling van de kracht in 14 spieren volgens de MRC-schaal (een 0 tot 5 puntsschaal). De sensibiliteit werd ook semi-kwantitatief bepaald. De studie werd beëindigd nadat 487 patiënten waren geïncludeerd. Patiënten, die binnen 8 uur waren behandeld, toonden een significant beter neurologisch herstel, na 6 weken, na 6 maanden en 1 jaar dan die in de placebogroep. De naloxongroep herstelde tot een mate tussen beide andere groepen in, maar niet significant beter dan de placebogroep. Het effect van de methylprednisolone behandeling betrof zowel patiënten met een complete als met een incomplete dwarslaesie (Bracken et al 1990, Bracken et al 1992). De conclusie van de auteurs was, dat bij acute dwarslaesies de gegeven dosering van methylprednisolon 30 mg/kg in de vorm van een bolus, gevolgd door 5.4 mg/kg/uur gedurende 23 uur was aangewezen, mits de behandeling binnen 8 uur na het ongeval werd begonnen en zowel bij complete als incomplete dwarslaesies. Deze bevindingen kwamen helaas reeds in de pers voordat officieel de analyse van de studie was afgesloten. Onduidelijk bleef of de significante verbetering ook klinisch tot uiting kwam in een belangrijke functieverbetering van de patiënt.

In een aanvullende studie van de beschikbare gegevens, maar nadat de code was verbroken, rapporteerde Bracken in 1993 dat de verbetering met name het herstel van de functie van de lange banen betrof (Bracken 1993). Het grootste deel van het herstel betrof de functie onder het niveau van de laesie, vooral de motorische functie, maar er was ook enige verbetering op het niveau van de laesie. Behandeling, begonnen meer dan 8 uur na het ongeval, leidde tot een resultaat dat na 6 maanden en 1 jaar slechter was dan placebo- behandeling. De verbetering bij de naloxon-behandeling betrof eveneens de functies onder het niveau van de laesie.

In de NASCIS III werd een therapeutisch venster van 8 uur aangehouden en voortzetting van de medicatie gedurende 24 uur vergeleken met die gedurende 48 uur. Een derde groep patienten werd tevens behandeld met 10 mg/kg tirilazadmesylaat per dag (Bracken 1997, Bracken 1998). De NASCIS-I, II en III concluderen dat methylprednisolon in hoge doseringen als standaardbehandeling dient te worden beschouwd indien er sprake is van een acuut ruggenmergtrauma.

De laatste jaren is er toenemende kritiek gekomen op  bovengenoemde studies. In meerdere publicaties is gesteld dat, vanwege ernstige methodologische tekorten, de studies onvoldoende bewijskracht hebben om methylprednison bij het traumatisch ruggenmergletsel als standaardbehandeling te beschouwen (Vandertop 1998, Hadley 2002, Short 2000, Hurlbert 2001). De kritiek op de NASCIS-studies is samengevat in tabel 6.

Voorts wordt gesteld dat er met betrekking tot de primaire vraag geen significant verschil in uitkomst (motorisch en sensibel) is tussen placebo- en verumbehandeling. Post hoc-analyse toonde een positief resultaat in subgroepen (behandeling met methylprednisolon in de groep behandeld binnen 8 uur (NASCIS II) of binnen 3 uur na ontstaan van het letsel (NASCIS III). Er is een groot aantal T-toetsen gebruikt zonder correctie voor multipele vergelijkingen. De gepubliceerde resultaten hebben slechts betrekking op data van de rechter lichaamshelft, de gegevens van de linkerkant zijn niet gepubliceerd. In NASCIS I en III ontbreekt een placebogroep. Een ander probleem vormt de interpretatie van de gegevens. Met andere woorden: wat betekenen de resultaten voor de functionele uitkomst? Het gevonden verschil (in NASCIS II) na 1 jaar, een toename van 6, 5 punten op de motorische score (in 14 sleutelspieren) in de patiënten met een complete dwarslaesie ten gunste van methylprednisolon is niet te vertalen naar een specifieke verbetering in de functionele toestand (Vandertop 1998). Een ander punt vormt het optreden van sepsis en pneumonie in NASCIS III in de groep die 48 uur behandeld werd (hoewel de studie een te kleine power had voor significantie) en een negatief effect op wondgenezing en optreden van sepsis in NASCIS II.

De kritiek op de drie NASCIS is slechts ten dele weerlegd. De auteurs beweren dat de post hoc stratificatie naar tijdstip ‘pre-planned’ was (Bracken 1992). De auteurs erkennen dat de bevindingen van de studies gebaseerd zijn op de resultaten van de rechter lichaamshelft. Echter, zij benadrukken dat er een hoge correlatie is tussen rechts en links met betrekking tot het herstel in motoriek en sensibiliteit na traumatisch ruggenmergletsel. Wanneer de NASCIS II en III-resultaten grafisch worden weergegeven in absolute scores naar tijd als functie van de gehele schaal en niet slechts de verandering ten opzichte van de baseline, dan is er geen verschil tussen behandeling en placebo zichtbaar (Bracken 1990). Ook Short et al (2000) komen op basis van een systematisch literatuuronderzoek tot de conclusie dat het gebruik van hoge doses methylprednisolon, om neurologisch herstel bij patiënten met een acute dwarslaesie te bewerken, niet ondersteund wordt, terwijl nadelige bijwerkingen niet zijn uitgesloten (Bracken1985).

Een en ander heeft er toe geleid dat Amerikaanse richtlijnen, opgesteld in 2002, stellen dat: ‘Treatment with methylprednisolone for either 24 or 48 hours is recommended as an option in the treatment of patients with acute spinal cord injuries that should be undertaken only with the knowledge that the evidence suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit’ (Hadley 2002). Het lijkt erop dat de discussie terug bij af is.

 

 

Tabel 3.: Overzicht van klinische studies naar het effect van corticosteroïdenen bij acuut traumatisch ruggenmergletsel (aangepast van Hurlbert 2001)

 

Auteur

Jaar

Design

N

Level

Medicament /Dosering

Uit-komst*

Kritiek

Bracken (NASCIS I)

1984

PRDB  330

I

MP: 100 mg (b), 4 x25 mg, 10dagen

1000 mg (b), 4 x250 mg, 10 dagen

N

Geen placebo

Meer wondinfecties in hoge doses groep

 

Bracken (NASCIS II)

1990

1992

PRDB

487

II

Start behandeling binnen 12 uur.

I. MP; 30 mg/kg (b), 5.4 mg/kg/hr (23 uur)

II. Naloxon; 5.4 mg/kg (b), 4.5 mg/kg (23 uur)

III. Placebo

P

Follow up 95-97%

Geen verschil in primaire uitkomst maat. Post hoc analyse: Stratificatie (< 8uur versus >8 uur) effect ten gunste van vroege behandeling (meer wond infecties/ long embolie in MP groep)

Kiwerski

1993

R

620

II-3

Dexamethason < 24 mg en > 24 mg (24 uur)

Placebo

P

Onconventionele uitkomst maat geen statistiek, retrospectief

Otani

1994

PR

158

I

MP(< 8uur); 30 mg/kg (b), 5.4 mg/kg/hr (23 uur)

Andere medicamenteuze behandeling

P

Niet geblindeerd

Geen overall verschil, uitkomst

Hoog exclusie percentage

Post hoc : meer patienten met sensibel herstel in MP groep (68 -32%)

Prendergast

1994

R

79

II-3

MP; 30 mg/kg (b), 5.4 mg/kg/hr (23 uur)

Standaard behandeling

 

N

Uitkomst na 8 weken, geen verschil

George

1995

R

130

II-3

MP; 30 mg/kg (b), 5.4 mg/kg/hr (23 uur)

 

N

MP groep jonger, lagere ISS

Geen verschil in uitkomst

Trend naar meer infecties in MP groep

Poynton

1997

R

case–control

71

II-2

MP; 30 mg/kg (b), 5.4 mg/kg/hr (23 uur) binnen 8 uur

Controles; opname na 8 uur

 

N

Geen verschil in ASIA scores

Bracken (NASCIS III)

1997

 

 

 

1998

PRDB

499

I

Alle patienten < 8 uur, MP 20-40 mg/kg (b)

MP; 5.4 mg/kg/hr (24 uur)

MP; 5.4 mg/kg/hr (48 uur)

Tirilazad; 4 dd 2.5 mg/kg (48 uur)

P

FIM-scores verbeterd in self-care en sfincter controle (48 uur groep) na 6 maanden, niet na 1 jaar. Pneumonie (2X), sepsis (4X) vaker in 48 uur ivm 24 uur groep

Pointillart

2000

PRDB

106

I

Incl. Binnen 8 uur MP; 30 mg/kg (b)

5.4 mg/kg/hr (23 uur)

Nimodipine; 0.015 mg/kg/uur (2uur), 0.03 mg/kg/uur (7 dagen)

MP en Nimodipine

Placebo

N

Na 1 jaar.

Geen verschil

 

*Conclusie van de auteurs

PRDB =           prospectief gerandomiseerd, dubbelblind

R =                  retrospectief                                                   

MP =                methylprednisolon

N =                  negatief, P = positief; (b) = bolus

 

Tabel 4.: Resultaten NASCIS II-studie. Toename in rechtszijdige motorische en sensibele scores ten opzichte van baseline bij patiënten behandeld binnen 8 uur. N = 183 (38%) (Bracken 1990, 1992)

 

 

6 weken

6 maanden

1 jaar

 

MP

Nal

P

MP

Nal

P

MP

Nal

P

compleet (motorisch en sensibel)

motorisch (0-70)

6.2

3.2

1.3

10.5

7.5

4.2

11.1

8.1

4.6

pijnzin (29-87)

5.9

3.0

2.2

9.4

4.2

4.0

8.0

5.4

5.1

fijne tastzin (29-87)

6.8

3.7

2.6

9.7

7.1

4.7

8.9

7.4

5.5

motorisch complete sensibel incompleet

motorisch

14.4

14.1

18.0

23.0

28.9

26.5

25.8

31.1

31.3

pijnzin

11.8

13.9

4.0

11.6

18.4

9.8

13.6

15.0

15.8

fijne tastzin

4.4

7.1

0.3

0.0

13.5

5.2

6.4

14.1

10.8

motorisch incompleet sensibel variabel

motorisch

18.3

12.7

10.8

24.3

14.5

12.9

24.2

14.6

12.9

pijnzin

10.7

8.2

7.5

14.3

9.6

7.5

14.5

9.3

9.2

fijne tastzin

3.8

6.1

1.2

7.6

6.2

1.0

9.2

5.8

3.0

 

Tabel 5.: Positieve en negatieve kritiek op de NASCIS II en III-studies (aangepast van Hurlbert 2001, Short 2000 en Vandertop 1998 )

 

 

NASCIS II

(Bracken,1990 en 1992)

NASCIS III (10)

Bracken 1997 en 1998)

prospectief

+

+

gerandomiseerd

+

+

placebo

+

-

goed uitgevoerd

+

+

overtuigend resultaat

-

-

juiste statistiek

-

-

uitkomst relevant

-

-

reproduceerbaar

?

?

post hoc analyse

Ja. op grond van 38% ?)

Ja??)

centrale vraag

NS

NS

originele data beschikbaar

Nee

Nee

NS = niet significant

 

De resultaten van deze studies tonen aan dat het uiteindelijk neurologisch herstel thans nog onvoldoende kan worden beïnvloed door vroegtijdige posttraumatische toediening van bepaalde farmaca en er derhalve geen standaardbehandeling of postitief richtlijnadvies over kan worden afgegeven.

Referenties

  1. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS, et al. (1990). A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study.. New Engl J Med, 322, 1405-11.
  2. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Jr, Holford TR, Baskin DS, Eisenberg HM, et al. (1992). Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study. . J Neurosurg, 76, 23-31.
  3. Bracken MB, Shepard MJ, Hellenbrand KG, Collins WF, Leo LS, Freeman DF, et al. (1985). Methylprednisolone and neurological function 1 year after spinal cord injury. Results of the National Acute Spinal Cord Injury Study.. J Neurosurg, 63, 704-13.
  4. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo Summers L, Aldrich EF, Fazl M, et al. (1997). Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury . JAMA, 277, 1597-604.
  5. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazl M, et al. (1998). Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial.. J Neurosurg, 89, 699-706.
  6. Bracken MB (2001). Methylprednisolone and acute spinal cord injury: an update of the randomized evidence. Spine, 26, S47-S54.
  7. Dumont RJ, Okonkwo DO, Verma S, Hurlbert RJ, Boulos PT, Ellegala DB, et al. (2001). Acute spinal cord injury, part I: pathophysiologic mechanisms. Clin Neuropharmacol, 24, 254-64.
  8. Dumont RJ, Verma S, Okonkwo DO, Hurlbert RJ, Boulos PT, Ellegala DB, et al. (2001). Acute spinal cord injury, part II: contemporary pharmacotherapy. Clin Neuropharmacol, 24, 265-79.
  9. Fehlings MG (2001). Summary statement: the use of methylprednisolone in acute spinal cord injury. Spine, 26, s55-.
  10. George ER, Scholten DJ, Buechler CM, Jordan-Tibbs J, Mattice C, Albrecht RM. (1995). Failure of methylprednisolone to improve the outcome of spinal cord injuries. Am Surg, 61, 659-63.
  11. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA, Oyesiku NM, Przybylski GJ, Resnick DK, et al. (2002). Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery, 50, S1-S199.
  12. Hall ED (1992). The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone. Journal of Neurosurgery, 76, 13-22.
  13. Hurlbert RJ (2001). The role of steroids in acute spinal cord injury: an evidence-based analysis. Spine, 26, S39-S46.
  14. Kiwerski JE (1993). Application of dexamethasone in the treatment of acute spinal cord injury. Injury, 24, 457-460.
  15. Pointillart V, Petitjean ME, Wiart L, Vital JM, Lassie P, Thicoipe M, et al. (2000). Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute phase. Spinal Cord, 38, 71-6.
  16. Poynton AR, O’Farrell DA, Shannon F, Murray P, McManus F, Walsh MG. (1997). An evaluation of the factors affecting neurological recovery following spinal cord injury. Injury, 28, 545-8.
  17. Prendergast MR, Saxe JM, Ledgerwood AM, Lucas CE, Lucas WF. (1994). Massive steroids do not reduce the zone of injury after penetrating spinal cord injury. J Trauma, 37, 576-9.
  18. Short DJ, El Masry WS, Jones PW. (2000). High dose methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury - a systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord, 38, 273-86.
  19. Vandertop WP, Notermans NC, Algra A. (1998). Methylprednisolone in traumatic spinal cord injuries: not proven to be beneficial to the patient at the present time. Ned Tijdschr Geneeskd, 142, 1061-4.

Overwegingen

Er is een biologische rationale voor behandeling met corticosteroïden na acuut traumatisch ruggenmergletsel. In verschillende studies is vaker geen danwel een statistisch verschil gevonden in uitkomst na een jaar. Statistische significantie betekent echter niet automatisch klinische significantie. Er is een trend naar meer bijwerkingen in de corticosteroïdengroep.

Meer klinisch onderzoek is nodig voordat men een definitieve aanbeveling kan geven over het gebruik van deze middelen. Aan de andere kant: gezien de ernstige consequenties van een neurologische uitval en het ontbreken van alternatieven voelen sommige clinici nog voor het gebruik ervan. Een panel van internationale deskundigen kon in 2002 hierover geen overeenstemming bereiken. De discussies en conclusies van dit panel zijn samengevat door Fehlings (2001). Echter de Amerikaanse neurochirurgen hebben in het themanummer van Neurosurgery wel duidelijk afstand genomen van de behandeling met methylprednisolon(zie boven). Tijdens de CBO-discussies binnen de werkgroep is duidelijk geworden dat in Nederlandse traumacentra nog praktijkverschillen bestaan, hoewel steeds minder specialisten behandeling met methylprednisolon toepassen bij het acute traumatsiceh ruggenmergletsel. De werkgroep heeft geen consensus kunnen bereiken over het gebruik van corticosteroïden als optie bij het acute traumatische ruggenmergletsel en kan geen richtlijnaanbeveling doen. Hoogstens noemt de werkgroep het gebruik van corticosteroïden als een praktijkoptie; dit conform het ATLS manual in de laatste (8e )druk.

De werkgroep was het er wel over eens dat, wanneer men toch besluit om dit middel te gebruiken, toediening dient te beginnen binnen 8 uur vanaf het trauma, het liefst binnen 3 uur en niet langer moet doorgaan dan 48 uur. Het aanbevolen schema is volgens het NASCIS III-protocol 30 mg/kg i.v. binnen 1 uur gevolgd door 5,4 mg/kg/uur via infuus voor 48 uur.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2012 wordt door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO).

Met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt:

  • de uniformiteit in het medisch handelen te bevorderen;
  • een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de prehospitale en de hospitale fase;
  • een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie, diagnostiek en behandeling van traumatische wervelletsels.

 

De richtlijn is geschreven voor alle patiënten met een acuut traumatisch(e) letsel, fractuur of luxatie in cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom, zowel met als zonder neurologische afwijkingen. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen hetgeen bevorderlijk is voor de implementatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, verpleegkundige en paramedische  beroepsgroep, zoals orthopedisch chirurgen, chirurgen, neurochirurgen, revalidatieartsen, neurologen, radiologen, urologen, spoedeisende hulpartsen, verpleegkundigen en ambulance zorgverleners. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit alle betrokken disciplines. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

  • Dr. F.W.A. van Asbeck, revalidatiearts, Revalidatiecentrum  De Hoogstraat, Utrecht
  • Dr. G.J Bouma, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J.J.E van Everdingen, dermatoloog, secretaris, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Drs. D.R. Kool, radioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. F.C. Oner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. J. Scheepe, uroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. P.J. Schutte, neurochirurg, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. R.K.J. Simmermacher, chirurg-traumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. E.F.M. Veldhuis, chirurg-traumatoloog, UMC Groningen, Groningen
  • Prof. dr. A.J. Verbout, orthopedisch chirurg, voorzitter, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Drs. G.M.J. de Vries, arts, bestuurslid Ambulancezorg Nederland, Medisch Manager Ambulancezorg Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht, Utrecht

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte van 2001-2008 (met een onderbreking van bijna drie jaar tussen 2003 en 2006) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten, aan de hand waarvan uitgangsvragen zijn geformuleerd. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werden de hoofdstukken bediscussieerd en werden conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die via de website van het CBO en via de beroepsverenigingen is voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Deze werd aan de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen ter discussie aangeboden. De commentaren van deze verenigingen werden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn  - voor zover mogelijk - gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over traumatische letsels van de wervelkolom en het verrichten van systematische zoekacties in Medline, Embase en Cochrane-database. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. PICO staat voor patient-interventie-comparison-outcome. Met name de controle van de patiëntenpopulatie (P) is essentieel voordat de zoekacties starten, omdat anders bepaalde deelaspecten gemist kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan diverse benamingen van het ziektebeeld, eventuele voorstadia, veel voorkomende comorbiditeit en complicaties. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode tot medio 2007. Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engels-talige, Duits-talige, of Nederlands-talige publicaties (b) gepubliceerd als ‘full paper’ en (c) studietype. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik is gemaakt van de indeling zoals vermeld in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1          systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2          gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander                vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1           onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2           onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B             vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1              1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken  van niveau A1 of A2

2             tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3             1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, is het aan te bevelen een implementatieplan op te stellen en één of meer indicatoren te ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen die zorgverleners zouden moeten volgen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en geschiedt dit , waar nodig, in overleg met de patiënt.