Uitgangsvraag

Algemene aspecten van traumaopvang en onderzoek van patienten met wervelletsels.
  • Vitale functies en de mogelijk gelaedeerde wervelkolom
  • Argumentatie ten behoeve van eventuele overplaatsing

Aanbeveling

Patiënten, bij wie men een letsel van de thoracale en/of lumbale wervelkolom vermoedt en die worden binnengebracht op een wervelplank, moeten meteen na het zekerstellen van de ABC-functies worden overgeplaatst op een tafel, bed of brancard met een gepolsterde stevige onderlaag. Zolang dat niet is uitgesloten, worden zij behandeld als hebbende een wervelletsel.

 

Patiënten, bij wie men een letsel van de cervicale wervelkolom vermoedt, worden met een nekkraag en blokken geïmmobiliseerd totdat een letsel is uitgesloten.

 

Indien bij een patiënt met wervelletsel in een ziekenhuis zonder ervaring met operatieve behandeling van wervelletsels, operatieve behandeling wordt overwogen, dient overleg plaats te vinden met een specialisme  in een ziekenhuis waar deze ervaring wel aanwezig is.

Inleiding

Ongevalslachtoffers met beschadiging van het ruggenmerg of cauda equina hebben veelal ook ernstige letsels van de wervelkolom. Dit soort letsels komen relatief zelden voor. Zowel voor de initiële behandeling van het wervelkolomletsel als voor de behandeling door de revalidatiearts mag - op grond van resultaten van onderzoek naar de behandeling van andere zeldzame aandoeningen en traumata - worden aangenomen dat concentratie van de behandeling in enkele gespecialiseerde centra de kwaliteit gunstig beïnvloedt (Chowdhury 2007, McGuire 1987). Indien de vitale functies gestoord zijn, verdraagt de behandeling van het spinale letsel, mits de patiënt goed is geïmmobiliseerd, uitstel. Er is geen bewijs dat directe opvang in gespecialiseerde centra beter is dan opvang in ziekenhuizen die niet gespecialiseerd zijn in de behandeling van wervelletsels (Jones 2004). Zo nodig kan overplaatsing naar een gespecialiseerd centrum geschieden na veilig stellen van de vitale functies (zie paragraaf 4.1.).

Op grond van onderzoeksresultaten bij andere aandoeningen mag tevens worden aangenomen dat centralisatie van spaarzaam voorkomende aandoeningen de kwaliteit van de, veelal multidisciplinaire, behandeling gunstig beïnvloedt. Het is de verantwoordelijkheid van de centra met traumafunctie om ervoor te zorgen dat adequate zorg voor deze patiënten 24 uur per dag wordt gewaarborgd. Gezien de complexiteit van de problematiek is het aan te raden in deze centra multidisciplinaire werkgroepen te formeren uit alle betrokken specialismen.

De in dit hoofdstuk vermelde opvattingen over de opvang van (ernstig) gewonde ongevalslachtoffers behoren tot de basisregels van de traumatologie. De zorg voor het specifieke wervelletsel bij traumapatiënten kan alleen maar gezien worden in het licht van deze algemene principes, welke in deze richtlijn verder niet ter discussie worden gesteld.

Zij zullen op de spoedeisende hulp worden toegepast en zij worden ook bekend verondersteld bij de zorgverleners van patiënten met een wervelletsel.

In hoofdstuk 2 is de belangrijke rol die de regionale traumacentra in de aansluiting van het prehospitale traject op de opvang op de spoedeisende hulp daarin kunnen vervullen, juist ten aanzien van wervelletsels al uiteengezet.

Conclusies

 

Niveau 3

Het liggen op een wervelplank is pijnlijk; er bestaat bovendien gevaar voor het ontstaan van drukplekken.

 

C     Kwan 2001, Jones 2004

 

 

 

Niveau 3

De behandeling van een patiënt met een letsel van de wervelkolom met een indicatie voor een onbloedige dan wel bloedige repositie en/of operatieve stabilisatie, dient te geschieden in ziekenhuizen die ervaring hebben met deze behandelmethoden.

 

C     Hofmann 1992,  Rogers et al 1999,  Simpson et al 1986

Samenvatting literatuur

Vitale functies en de mogelijk gelaedeerde wervelkolom

Bij de eerste opvang van een patiënt met een mogelijk letsel van de wervelkolom dienen allereerst de vitale functies te worden veilig gesteld volgens de ATLS-principes. Het uitgangspunt moet zijn dat iedere comateuze patiënt en/of polytrauma patiënt verdacht wordt van een wervelletsel - en/of van potentieel voorkombare of te beperken neurologische schade, totdat het tegendeel is bewezen. Ook patiënten na een hoogenergetisch ongeval worden verdacht van een letsel van de wervelkolom en ook voor patiënten met enig letsel boven het niveau van de claviculae gaat dit op (in dit geval specifiek voor de cervicale wervelkolom).

Andere bevindingen die, bij binnenkomst van een patiënt in het ziekenhuis, moeten leiden tot de verdenking van een wervelletsel, zijn: 

-       Focale neurologische uitval

-       Pijn wervelkolom

-       Niet alert en/of geen adequate communicatie met patiënt mogelijk

-       Intoxicatie

-       ‘Afleidende’ pijn en/of verdenking extremiteitenletsel

-       Verdenking schedelbasisfractuur

-       Aangezichtsletsel

-       Epileptisch insult (als gevolg van trauma capitis)

 

Ze zijn ook al genoemd in het hoofdstuk over de prehospitale zorg (2.2.2.), maar in de periode tussen beoordeling op de plaats van het ongeval en de beoordeling in het ziekenhuis kunnen zich ontwikkelingen voordoen die tot een andere bevinding leiden. Daarom is een herhaling van de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij binnenkomst in het ziekenhuis van belang. Uitwisseling van gegevens tussen ziekenhuis en prehospitale zorgverleners blijft geboden.

 

Opvang van de patiënt in het ziekenhuis

-           Bij de polytraumapatiënt staat het veiligstellen van de ademweg, ademhaling en de circulatie op de voorgrond (‘ABC-functies’). Orale intubatie met een Macintosh-blad, na intraveneuze inductie met spierrelaxatie en een ‘in-line’ stabilisering/immobilisatie van de cervicale wervelkolom wordt beschouwd als de veiligste en snelste manier bij patiënten die worden verdacht van een letsel van de cervicale wervelkolom (Ghafoor 2005).

-           Indien de ABC-functies het toelaten: draaien in zijligging met ‘log-roll’-methode; vooraf dienen de extremiteitletsels geïmmobiliseerd te zijn: wervelplank (en kleren) verwijderen, inspectie en palpatie van occiput tot sacrum, rectaal toucher; terugdraaien op röntgendoorlaatbare, gepolsterde, harde onderlaag.

-           De patiënt, bij wie verdenking op een wervelletsel bestaat, dient bij binnenkomst adequaat geïmmobiliseerd te zijn of te worden met behulp van nekkraag en wervelplank.

-           Voor het onderzoek van de nek moet de nekkraag worden afgedaan. Een tweede persoon moet het hoofd dan met twee handen immobiliseren en de arts kan dan de nek onderzoeken op zichtbare en/of palpatoire afwijkingen en drukpijn.

-           Een wervelletsel kan slechts het enige letsel zijn, het kan ook deel uitmaken van meerdere letsels die zich bij de polytraumapatiënt kunnen voordoen.

 

De wervelplank als vervoermiddel dan wel immobilisatiemiddel

De vraag hoe lang een patiënt, die op een wervelplank wordt binnengebracht, daar op moet blijven liggen en wanneer overplaatsing naar een röntgendoorlaatbare, gepolsterde harde onderlaag moet geschieden, is nog steeds onderwerp van discussie. Er is weinig of geen literatuur welke voldoende onderbouwd aantoont hoelang het verblijf op een wervelplank veilig is. Uitgangspunt is dat de wervelplank een vervoermiddel is en geen verblijfplaats. De opvatting dat langer verblijf op het spine-board/wervelplank pijnlijk is en tot drukplekken leidt, ook bij patiënten zonder neurologische uitval, wordt algemeen aanvaard. Uit spaarzame literatuur blijkt dat langer verblijf op een spine-board/wervelplank pijnlijker is dan op een gepolsterde onderlaag. Ook is de druk op de weefsels op de steunplaatsen hoger bij liggen op een ongepolsterde onderlaag (Jones 2004). Een spine-board/wervelplank is doorlaatbaar voor röntgenstralen. Dat biedt voordelen bij het maken van foto’s; de plaat kan onder een opgetild spine-board/wervelplank gelegd worden. De patiënt kan er van af zodra de foto’s, waarbij de plaat onder zijn romp moet liggen, vervaardigd zijn. Nadien kan de patiënt dan op een bed, brancard of tafel liggen met een stevige en gepolsterde onderlaag.

Indien de röntgenfoto’s gemaakt worden op een tafel die doorlaatbaar is voor röntgenstralen, zodat de platen onder de tafel geschoven kunnen worden, kan de patiënt direct na het zekerstellen van de ABC-functies van de wervelplank af.

 

Verdere aandachtspunten

-           Overplaatsen op CT-tafel en terug kan worden gedaan met bijvoorbeeld een schepbrancard. Het nut van immobilisatie van de wervelkolom, hoewel algemeen geaccepteerd en toegepast, is niet met wetenschappelijke zekerheid aangetoond. Mogelijk is er wel een schadelijk effect (Kwan 2001).

-           Nekkraag blijft om tot dat de nek is ‘vrijgegeven’.

-           Als een letsel van de wervelkolom is aangetoond, dient het specialisme dat in het betreffende ziekenhuis ervaring heeft met de behandeling van wervelkolomletsels, om advies worden gevraagd.

-           Eventueel röntgenfoto’s van thorax en bekken.

 

Neurologisch onderzoek

-           Nadat de vitale functies zijn veilig gesteld, wordt een volledig neurologisch onderzoek uitgevoerd. Afwijkingen van normale neurologische onderzoeksbevindingen en verandering van de (voorgaande) neurologische status zijn belangrijke klinische parameters. Een volledig neurologisch onderzoek, dat is uitgevoerd volgens de aanbevelingen in deze richtlijn (zie ook bijlage 3), dient een vast onderdeel te zijn van het klinisch onderzoek van elke patiënt met wervelletsel.

 

Argumentatie ten behoeve van eventuele overplaatsing

De behandeling van een patiënt met een letsel van de wervelkolom met een indicatie tot een onbloedige danwel bloedige repositie en/of operatieve stabilisatie, dient te geschieden in ziekenhuizen die ervaring hebben met deze behandelmethoden. (Hofmann 1992 Rogers et al 1993, Simpson et al 1986). Als de noodzakelijkheid van een dergelijke behandeling wordt overwogen, moet overleg plaatsvinden met het betrokken specialisme in het ziekenhuis waarnaar de patiënt zal worden overgeplaatst; dit overleg verdraagt geen uitstel. In gezamenlijk overleg, bijvoorbeeld na inzage van de beeldvormende diagnostiek, kan een besluit worden genomen over de te kiezen behandeling en eventuele overplaatsing. De behandeling van patiënten, met uitval van neurologische functies door een wervelletsel, dient onvoorwaardelijk te geschieden in centra die daarin gespecialiseerd zijn. Ook hier geldt, op grond van onderzoek bij andere aandoeningen, dat mag worden aangenomen dat centralisatie van spaarzaam voorkomende en ingewikkelde behandelingen, de kwaliteit gunstig beïnvloedt (Chowdhurry et al 2007).

Referenties

  1. Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. (2007). A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg, 94, 145-61.
  2. Ghafoor AU, Martin TW, Gopalakrishnan S, Viswamitra S. (2005). Caring for the patients with cervical spine injuries: what have we learned?. J Clin Anaest, 17, 640-649.
  3. Hofmann D (1992). Management of multiple traumas: possibilities and limitations in a general hospital. Unfallchirurgie, 18, 105-10.
  4. Jones L, Bagnall A. (0000). Spinal injuries centres (SICs) for acute traumatic spinal cord injury. CochraneDatabase, Syst.Rev, 0 (4), CD004442-.
  5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. (0000). Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database, Syst.Rev, 0 (2), CD002803-.
  6. McGuire RA, Neville S, Green BA, Watts C. (1987). Spinal instability and the log rolling maneuver. J Trauma, 27, 525-31.
  7. Rogers FB, Simons R, Hoyt DB, Shackford SR, Holbrook T, Fortlage D. (1993). In-house board-certified surgeons improve outcome for severely injured patients: a comparison of two university centers. J Trauma, 34, 871-5.
  8. Simpson DA, Kwok B, North JB, Ring IT, Selecki BR, Sewell MF. (1986). Logistics of early management of head and spinal injuries. Aust N Z J Surg, 56, 585-90.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2012 wordt door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO).

Met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt:

  • de uniformiteit in het medisch handelen te bevorderen;
  • een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de prehospitale en de hospitale fase;
  • een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie, diagnostiek en behandeling van traumatische wervelletsels.

 

De richtlijn is geschreven voor alle patiënten met een acuut traumatisch(e) letsel, fractuur of luxatie in cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom, zowel met als zonder neurologische afwijkingen. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen hetgeen bevorderlijk is voor de implementatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische, verpleegkundige en paramedische  beroepsgroep, zoals orthopedisch chirurgen, chirurgen, neurochirurgen, revalidatieartsen, neurologen, radiologen, urologen, spoedeisende hulpartsen, verpleegkundigen en ambulance zorgverleners. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit alle betrokken disciplines. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

  • Dr. F.W.A. van Asbeck, revalidatiearts, Revalidatiecentrum  De Hoogstraat, Utrecht
  • Dr. G.J Bouma, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. J.J.E van Everdingen, dermatoloog, secretaris, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Drs. D.R. Kool, radioloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. F.C. Oner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. J. Scheepe, uroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. P.J. Schutte, neurochirurg, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. R.K.J. Simmermacher, chirurg-traumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. E.F.M. Veldhuis, chirurg-traumatoloog, UMC Groningen, Groningen
  • Prof. dr. A.J. Verbout, orthopedisch chirurg, voorzitter, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Drs. G.M.J. de Vries, arts, bestuurslid Ambulancezorg Nederland, Medisch Manager Ambulancezorg Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht, Utrecht

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte van 2001-2008 (met een onderbreking van bijna drie jaar tussen 2003 en 2006) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten, aan de hand waarvan uitgangsvragen zijn geformuleerd. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werden de hoofdstukken bediscussieerd en werden conclusies en aanbevelingen geformuleerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die via de website van het CBO en via de beroepsverenigingen is voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines. Deze werd aan de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen ter discussie aangeboden. De commentaren van deze verenigingen werden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn  - voor zover mogelijk - gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over traumatische letsels van de wervelkolom en het verrichten van systematische zoekacties in Medline, Embase en Cochrane-database. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. PICO staat voor patient-interventie-comparison-outcome. Met name de controle van de patiëntenpopulatie (P) is essentieel voordat de zoekacties starten, omdat anders bepaalde deelaspecten gemist kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan diverse benamingen van het ziektebeeld, eventuele voorstadia, veel voorkomende comorbiditeit en complicaties. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode tot medio 2007. Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engels-talige, Duits-talige, of Nederlands-talige publicaties (b) gepubliceerd als ‘full paper’ en (c) studietype. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik is gemaakt van de indeling zoals vermeld in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1          systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2          gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander                vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1           onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2           onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B             vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

1              1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken  van niveau A1 of A2

2             tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3             1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, is het aan te bevelen een implementatieplan op te stellen en één of meer indicatoren te ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen die zorgverleners zouden moeten volgen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en geschiedt dit , waar nodig, in overleg met de patiënt.