Uitgangsvraag

Binnen welke termijn moet (overplaatsing en) behandeling van een geruptureerd aneurysma plaatsvinden? 

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen om patiënten met een SAB direct over te plaatsen naar een neurovasculair centrum, ongeacht de klinische conditie bij opname.

 

Patiënten met een SAB en een goede klinische conditie bij opname (GCS >12) dienen zo spoedig mogelijk na opname behandeld te worden aan het geruptureerde aneurysma, en bij voorkeur binnen 24 uur.

 

Bij patiënten met een aneurysmatische SAB is terughoudendheid ten aanzien van coilen of clippen geïndiceerd in geval van

  • één of meerdere afwezige hersenstamreflexen bij opname;
  • leeftijd ouder dan 75 jaar en verlaagd bewustzijn (GCS <13) bij opname en afwezigheid van snelle verbetering van het bewustzijn (bijvoorbeeld na liquordrainage).

Inleiding

Patiënten met een SAB presenteren zich in de regel snel na het begin van de klachten in het ziekenhuis. Hierdoor wordt een onderliggend aneurysma tegenwoordig sneller gediagnosticeerd dan vroeger. Vroege behandeling van een aneurysma is wenselijk vanwege het risico op een nieuwe bloeding. Was het van oudsher gebruikelijk om een geruptureerd aneurysma in een electieve setting na de fase van cerebrale ischemie (na dag 10-14 na de SAB) chirurgisch te behandelen, inmiddels is het usance om het aneurysma zo vroeg mogelijk (voor dag 4 na SAB) te behandelen. De argumenten hierbij zijn het voorkomen van een recidiefbloeding vanuit het aneurysma, alsmede de mogelijkheid om na behandeling van het aneurysma agressief cerebrale ischemie te kunnen behandelen.

 

Gezien het feit dat behandeling van gebarsten intracraniële aneurysma’s een beroep doet op relatieve schaarste van diezelfde behandeling (namelijk hersenchirurgie danwel endovasculaire occlusie middels coiling) dient er een goede indicatiestelling te zijn. Dat wil zeggen dat vermeden dient te worden dat patiënten worden behandeld die daarvan geen voordeel zullen ondervinden, bijvoorbeeld patiënten die comateus zijn bij opname en dermate ernstige hersenschade hebben opgelopen als gevolg van de initiële bloeding dat herstel tot een acceptabele functionele toestand niet valt te verwachten. Anderzijds is het onthouden van behandeling van het gebarsten aneurysma bij deze patiënten, van wie bekend is dat zij ondanks initieel comateuze toestand snel kunnen verbeteren, niet zonder risico op vroege recidiefbloeding, waarvan bekend is dat dit een hoge mortaliteit kent. Echter het is na een SAB zeer moeilijk op individuele basis te voorspellen welke van de patiënten met een initieel slechte neurologische toestand in de uren en dagen na de bloeding nog zullen herstellen.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat na een SAB met name voor patiënten in een goede klinische conditie bij opname een vroege (binnen 3 dagen na de SAB) of intermediate (4-7 dagen na de SAB) chirurgische behandeling leidt tot betere klinische uitkomsten dan een late chirurgische behandeling (> 7 dagen na de SAB).

 

A2 De Gans 2002

 

Niveau 3

Patiënten met een aneurysmatische SAB en een of meerdere afwezige hersenstamreflexen bij opname hebben een zeer slechte prognose.

 

C Van den Berg 2011

 

Niveau 3

Patiënten ouder dan 75 jaar in een slechte klinische toestand (WFNS 4-5) hebben bij afwezigheid van snelle verbetering van het bewustzijn (bijvoorbeeld na liquordrainage) een zeer kleine kans op herstel tot onafhankelijk functioneren.

 

C Shirao 2010, Van den Berg 2011, Nieuwkamp 2006

 

Niveau 3

Patiënten met een aneurysmatische SAB die bij opname WFNS 5 hebben en die op dag 2 na de bloeding een GCS motor score van 3 of lager hebben, hebben een zeer slechte prognose.

 

C Van den Berg 2011

 

Niveau 3

Bij patiënten met een aneurysmatische SAB en WFNS V (GCS<7) bij opname is de kans op een goede uitkomst 39-63% indien geen sprake is van afwezige hersenstamreflexen, en lijkt er een verhoogd risico op een recidiefbloeding vergeleken met patiënten met een beter bewustzijn bij opname.

 

C Pereira 2007, Van den Berg 2011

Samenvatting literatuur

Bij de literatuursearch werd gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerde studies (RCT’s) welke zich richtten op de het optimaal behandelmoment van aneurysma’s. Dit resulteerde in 4 systematische reviews en 18 RCT’s. Na kritische beoordeling op relevantie resteerden 1 systematische review en 1 RCT.

In de systematische review (De Gans et al., 2002), zijn één RCT en 10 observationele studies geïncludeerd. Het betrof in totaal 2025 patiënten, waarvan 211 uit de gerandomiseerde trial. Daarnaast werd één Cochrane review gevonden (Whitfield 2001) waarin dezelfde gerandomiseerde trial (Ohman 1989) was geïncludeerd. Een update van deze Cochrane review in 2010 leerde dat er geen nieuwe gerandomiseerde trials met deze vraagstelling waren uitgevoerd.

In de review van De Gans wordt onderscheid gemaakt in 3 groepen op basis van de tijd tot operatie. In de vroege groep werd het aneurysma geopereerd binnen 3 dagen na de SAB; in de intermediate groep werd het aneurysma geopereerd op dag 4 t/m dag 7 na de SAB; in de late groep werd het aneurysma later dan een week na de SAB geopereerd. Voor patiënten die bij opname in een goede klinische conditie waren (WFNS 1-3) werd gevonden dat in de gerandomiseerde trial het relatieve risico op een slechte uitkomst na vroege behandeling 0,42 (95%CI 0,17-1,04) was, versus 1,07 (95% CI 0,56 – 2,05) in de intermediate groep. Analyse van de data van de 11 studies tezamen liet zien dat het relatieve risico op een slechte uitkomst bij vroege chirurgie 0,41 (95% CI 0,34-0,51) was en 0,47 (95% CI 0,32-0,69) bij intermediate chirurgie. Bij patiënten die in slechte klinische conditie (WFNS 4-5) werden opgenomen was de RR op slechte uitkomst 0,84 (95% CI 0,67-1,05) voor vroege chirurgie en 0,54 (95% CI 0,24-1,22) bij intermediate chirurgie. Correcties van de relatieve risico’s voor publicatiejaar, onderzoeksdesign en aneurysma locatie leiden tot praktisch dezelfde resultaten, net als een sensitiviteitsanalyse na exclusie van de data van de gerandomiseerde trial.

 

Patiënten in een slechte klinische conditie bij opname

Pereira et al (2007) bestudeerde retrospectief 51 gecoilde patiënten na een SAB met WFNS IV-V (24 patiënten WFNS IV=GCS 7-12, 27 patiënten WFNS V=GCS 3-6) bij opname. Patiënten die meer dan 96 uur na de bloeding waren opgenomen, gecoiled waren na meer dan 96 uur, chirurgisch behandeld waren of snel na opname werden geabstineerd, werden uitgesloten (n=50). Negenentwintig patiënten hadden een goede uitkomst na een jaar (GOS 4 of 5). Van de 24 patiënten met WFNS IV bij opname hadden er 12 (50%) na een jaar een goede uitkomst, van de 27 patiënten met WFNS V waren dat er 17 (63%). Bij 33 patiënten was bij opname sprake van acute hydrocefalus (22/29 in de groep met goede uitkomst, 11/22 in de groep met slechte uitkomst, niet significant). Er was geen significant verschil in het tijdstip van coilen (<24 uur, 24-48 uur, 48-96 uur) tussen de groep met goede en slechte uitkomst. De enige factoren die significant samenhingen met uitkomst na één jaar waren persisterende verhoging van de intracraniële druk en een hogere gemiddelde waarde van S100B in de eerste 8 dagen. Er werd geen informatie gegeven over verbetering van de klinische toestand in de eerste dagen na opname.

In een retrospectieve multicentrische studie bestudeerde Shirao et al (2010) 283 uitsluitend chirurgisch (79,5%) of endovasculair (20,5%) behandelde patiënten die tussen januari en december 2003 werden opgenomen met SAB en WFNS IV-V. Er waren 276 patiënten geëxcludeerd omdat ze “te instabiel voor chirurgische behandeling” waren of vanwege “abstineren mede op basis van de wensen van familie”. Deze exclusieredenen werden verder niet gespecificeerd. In de chirurgische groep was bij opname 44% van de patiënten WFNS V (n=99/225) en in de groep met GDC embolisatie 58,6% (n=34/58). Van de chirurgisch behandelde patiënten vertoonde 21% tijdens de eerste dagen een verbetering op de WFNS schaal versus 16% van de endovasculair behandelde patiënten. In beide groepen (chirurgie en endovasculaire behandeling) werd bij 34% een gunstige uitkomst gezien. In het totaal was er een gunstige uitkomst in 34% (n=97) en van deze 97 patiënten was 34% (n=33) WFNS V bij opname. In multivariabele analyse werden als prognostische variabelen voor ongunstige uitkomst gevonden: leeftijd boven 65 jaar, Fisher grade bij opname, WFNS V, afwezigheid van verbetering van WFNS na opname en hypodensiteit op vervolg CT.

Van den Berg et al (2011) bestudeerden retrospectief 126 SAB-patiënten die bij opname een WFNS van V hadden (2000-2007). In deze groep hadden 28 patiënten een of meerdere afwezige hersenstamreflexen, 26 kregen een recidiefbloeding, waarvan slechts 1 een gunstige uitkomst had. Van de overige 84 patiënten verbeterden er 61 op dag 2 tot een GCS motor score van 4 of meer. Van deze laatste groep had 39% (n=24) een gunstige uitkomst (goed herstel of lichte handicap). In de hele groep had 19% een gunstige uitkomst. 60% van de recidiefbloedingen vond plaats binnen de eerste 24 uur na opname.

In een prospectieve studie bestudeerden Nieuwkamp et al (2006) de uitkomst van 170 patiënten van 75 jaar en ouder. Van de 60 patiënten die werden opgenomen met een WFNS van IV of V was de ziekenhuismortaliteit 80%, en had geen van de geïncludeerde patiënten bij ziekenhuis ontslag een functionele toestand waarbij ze onafhankelijk waren in hun ADL. Echter langere termijn uitkomsten waren niet beschikbaar. 27 patiënten kregen een recidiefbloeding, van wie een derde (9) bij binnenkomst een WFNS IV/V had. De mediane dag van het recidief was dag 3. Slechts bij 3 van de 60 patiënten met WFNS IV-V werd het aneurysma geoccludeerd. 

Referenties

  1. Baltsavias GS, Byrne JV, Halsey J, Coley SC, Sohn MJ, Molyneux AJ. Effects of timing of coil embolization after aneurysmal subarachnoid hemorrhage on procedural morbidity and outcomes. Neurosurgery 2000;47:1320-9; discussion 1329-31.
  2. De Gans K, Nieuwkamp DJ, Rinkel GJE, Algra A. Timing of aneurysm surgery in subrachnoid hemorrhage a systematic review of the literature. Neurosurgery (2002) 50: 336-342
  3. Nieuwkamp DJ, Rinkel GJE, Silva R, Greebe P, Schokking DA, Ferro JM. Subarachnoid haemorrhage in patients >75 years: clinical course, treatment and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:933–937.
  4. Pereira AR, Sanchez-Peña P, Biondi A, Sourour N, Boch AL, Colonne C, Lejean L, Abdennour L, Puybasset L. Predictors of 1-year outcome after coiling for poor-grade subarachnoid aneurysmal hemorrhage. Neurocrit Care. 2007;7:18-26.
  5. Phillips TJ, Dowling RJ, Yan B, Laidlaw JD, Mitchell PJ. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome? Stroke 2011;42:1936-45. Epub 2011 Jun 16.
  6. Shirao S, Yoneda H, Kunitsugu I, Ishihara H, Koizumi H, Suehiro E, Nomura S, Kato S, Fujisawa H, Suzuki M. Preoperative prediction of outcome in 283 poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage: a project of the Chugoku-Shikoku Division of the Japan Neurosurgical Society. Cerebrovasc Dis 2010;30:105-13.
  7. Van den Berg R, Foumani M, Schröder RD, Peerdeman SM, Horn J, Bipat S, Vandertop WP. Predictors of outcome in World Federation of Neurologic Surgeons grade V aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients. Crit Care Med. 2011;39:2722-7.
  8. Whitfield PC, Kirkpatrick P. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews (2001). Issue 2. Art. No.: CD001697. DOI 10.1002 / 14651858 .CD001697. Copyright 2010.

Evidence tabellen

Referentie

Bewijsniveau

Type studie

Kenmerken

(Studie/

patiënten)

 

Index test

Referentietest 

Uitkomstmaten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

De Gans, 2002

A2

 

 

Systematische review

 

 

N=1 RCT en 10 observationele studies (2025 patiënten)

 

 

Inclusiecriteria: klinische toestand van de patiënt bij opname vermeld, uitkomst gecategoriseerd aan de hand van timing van chirurgie en klinische toestand bij opname, rapportage van behandel­resultaten in plaats van chirurgische resultaten, opname van een opeenvolgende serie patiënten die opgenomen werden binnen 72 uur na het begin van SAB, en de operatie werd uitgevoerd met een intra-operatieve microscoop

 

Exclusiecriteria: patiënten die niet in aanmerking kwamen voor chirurgie.

 

Geslacht en leeftijd niet in alle studies vermeld

Timing chirurgie: ‘vroeg’: chirurgie binnen 3 dagen na start SAB (N=963, waarvan 77% in goede klinische conditie),

‘intermediate’: na 4 tot 7 dagen (N=152, waarvan 93% in goede klinische conditie)

 

Goede klinische toestand: H&H graad I-III

Slechte klinische toestand H&H graad IV-V

N=910, waarvan 76% in goede klinische conditie

 

Late chirurgie: chirurgie 7 of meer dagen na SAB

Primair: percentage mortaliteit en percentage patiënten met slechte uitkomsten (dood of afhankelijk)

Afhankelijk werd gedefinieerd als Glasgow Outcome scales scores van 3 en 2 (20). Patiënten met een uitkomst gerapporteerd als fair, moderate disability of partly dependent werden als ‘ independent’ beschouwd.

 

Secundair:

 

Follow-up duur: niet vermeld

De RR op slechte uitkomst in de ene gerandomiseerde trial was 0,42 (95%CI 0,17-1,04) voor patiënten gepland voor vroege chirurgie versus 1,07 (95% CI 0,56 – 2,05) voor intermediate chirurgie.

 

Bij analyses met data van de 11 geïncludeerde studies was de RR voor slechte uitkomst voor patiënten die in goede klinische conditie waren bij opname 0,41 (95% CI 0,34-0,51) bij vroege chirurgie en 0,47 (95% CI 0,32-0,69) bij intermediate chirurgie. Bij patiënten die in slechte klinische conditie werden opgenomen was de RR op slechte uitkomst 0,84 (95% CI 0,67-1,05) voor vroege chirurgie en 0,54 (95% CI 0,24-1,22) bij intermediate chirurgie.

 

Correcties van de RRs voor publicatiejaar, onderzoeksdesign en locatie van het aneurysma leiden tot praktisch dezelfde resultaten net als een sensitiviteitsanalyse na exclusie van de data van de gerandomiseerde trial.

Opeenvolgende patiënten: +

 

Data werden geëxtraheerd door twee onafhankelijke auteurs

 

 

Financiering: niet vermeld

 

 

 

 

Overwegingen

Aangezien de technieken voor de behandeling van SAB sterk verbeterd zijn, kan men zich afvragen of de resultaten van de RCT van Ohman uit 1989 nu nog wel geldig zijn. Tegenwoordig opereren de meeste neurovasculaire chirurgen binnen 3 tot 4 dagen na SAB bij klinisch goede patiënten om het risico op een recidiefbloeding te verminderen, en om veiliger te kunnen starten met optimale behandeling van ischemie. Hoewel de gebruikte literatuur gebaseerd is op de chirurgische behandeling van een geruptureerd aneurysma, is het doel van een endovasculaire behandeling hetzelfde: het voorkomen van een recidiefbloeding. Daarom is het niet onredelijk om bovenstaande aanbevelingen ook toe te passen bij het plannen van een endovasculaire procedure na een doorgemaakte SAB. Twee grote retrospectieve studies ondersteunen dit: Baltsavias (2000) vond geen relatie tussen tijdstip van behandeling en het optreden van periprocedurele complicaties. Phillips (2011) suggereert dat endovasculaire behandeling binnen 24 uur na de bloeding leidt tot een betere uitkomst.

 

Bij patiënten in een slechte klinische toestand kan een acute hydrocephalus en/of een intracerebraal hematoom leiden tot een foutief slechte gradering. Naar de mening van de werkgroep is dit een extra argument om patiënten na een SAB over te plaatsen naar een neurovasculair centrum.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.