Uitgangsvraag

Preventie en behandeling van recidiefbloeding na een Subarachnoïdale bloeding.

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen om geruptureerde aneurysma’s vroeg te behandelen. Bij behandeling binnen 24 uur na de bloeding worden de meeste recidiefbloedingen voorkomen.

 

De werkgroep beveelt aan om patiënten met acute hoofdpijn systematisch te onderzoeken op een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding, opdat een tweede bloeding (met meestal aanzienlijk verlies van kwaliteit van leven) kan worden voorkómen.

 

Het optreden van een recidiefbloeding is reden om zo snel mogelijk het aneurysma uit de circulatie te nemen.

Inleiding

De definitie van een recidiefbloeding is elke bloeding die optreedt ná de initiële bloeding.

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de frequentie van recidiefbloedingen vóór en na het uit de circulatie nemen van het aneurysma, en aan de vraag of, indien het een recidief­bloeding betreft vóór het uit de circulatie nemen van het aneurysma, dit moet leiden tot een verandering van het therapeutisch beleid. 

Conclusies

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat van de recidiefbloedingen die optreden vóór de behandeling van het aneurysma 80% optreedt in de eerste 24 uur. In totaal treft een recidief­bloeding vóór behandeling ongeveer 10% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding.

 

C Kassell, 1983; Hillman, 2002; Fujii, 1996

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat het aantal recidiefbloedingen na het uit de circulatie nemen van een aneurysma zowel na coilen als na clippen laag is (rond de 190 per 100.000 patiëntjaren).

 

D Rinkel 2011

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat het aantal recidiefbloedingen kan worden verminderd door in het insturend ziekenhuis reeds te starten met antifibrinolytische therapie en binnen 72 uur het aneurysma uit de circulatie te halen.

 

A2 Hillman, 2002

Samenvatting literatuur

Recidiefbloeding vóór het uit de circulatie nemen van het aneurysma

Voor het uit de circulatie nemen van het aneurysma treden frequent recidiefbloedingen op. Het exacte aantal verschilt per auteur, doch loopt van 6% (Kassell 1983) via 11% (Hillman 2002) tot 17% (Fujii 1996). Uit alle onderzoeken wordt duidelijk dat de meeste recidiefbloedingen optreden in de eerste 24 uur, respectievelijk 4%, 11% en 15%. Dat is dus respectievelijk 66%, 100% en 87% van de recidiefbloedingen. In een Zweedse multicenter trial, waarin 505 patiënten werden geïncludeerd in het insturende ziekenhuis, was 90% van de patiënten binnen 12 uur in een neurochirurgisch centrum gearriveerd en was 70% binnen 24 uur geclipt of gecoild. Desondanks traden er 33 (7%) recidiefbloedingen op. In deze studie werden de patiënten direct na het bevestigen van de diagnose (dus nog in het insturend ziekenhuis) reeds gerandomiseerd tussen antifibrinolytische therapie (tranexaminezuur 1 gram iedere 6 uur tot occlusie van het aneurysma) of geen antifibrinolytische therapie. De verdeling van de recidiefbloedingen was significant in het voordeel van de groep met tranexaminezuur (2,4%) in vergelijking met de groep zonder antifibrinolytische therapie (10,8%) zonder toename van blijvende ischemische verschijnselen (Hillman 2002).

Zowel in de RCT van Vermeulen et al (1984) als in die van Roos et al (2000) werd geen significant verschil in uitkomst (GOS) gevonden tussen de groep die tranexamine kreeg en de placebogroep. In de tranexaminegroep kwamen wel significant minder recidiefbloedingen voor. In de studie van Vermeulen was het aantal ischemische complicaties groter in de tranexaminegroep, in de studie van Roos was er geen significant verschil.

Aangetoond is dat het toedienen van tranexaminezuur gedurende 14 dagen leidt tot een slechtere uitkomst door cerebrale ischemie (Vermeulen 1984). Dat in de studie van Hillman evenveel infarcten optraden in beide groepen – en dus niet méér in de groep met antifibinolytische therapie, zoals verwacht op grond van o.a. de studie van Vermeulen uit 1984 - kan komen door de zeer korte tijdsduur van de antifibrinolytische therapie: tot het uit de circulatie nemen van het aneurysma (70%<24 uur) of tot maximaal 72 uur na de subarachnoïdale bloeding.

 

Recidiefbloeding na het uit de circulatie nemen van het aneurysma

Een recidiefbloeding na het uit de circulatie nemen van het aneurysma kan het beste weergegeven worden als incidentie per 100.000 patiëntjaren. Dit is na clippen 189 (95% BI: 129-269) en na coilen 191 (95% BI: 117-295) (Rinkel 2011). We hebben het dan over 31 (1,5%) recidiefbloedingen bij 1977 geclipte patiënten en 20 (1,5%) recidiefbloedingen bij 1369 gecoilde patiënten. Op dit lage percentage recidiefbloedingen is de follow-up gericht bij coiling, doch het lijkt niet eenvoudig om dit percentage te verlagen. Na clipping wordt eigenlijk geen follow-up gedaan. Zie voor follow-up ook Hoofdstuk 10. Van belang is wel om op te merken dat het concept dat een aneurysma aangeboren is werd verlaten voor het concept dat het aneurysma in de loop van het leven is verworven en aneurysma's derhalve ook in de periode na behandeling kunnen ontstaan (Rinkel 2011). Een andere manier van kijken naar deze gegevens is gedaan door Wermer in 2005, die vaststelde dat in een groep van 752 patiënten die waren geclipt na een eerder doorgemaakte subarachnoïdale bloeding de incidentie van een recidief bloeding binnen de eerste 10 jaar 22 (12 tot 38) keer hoger is dan verwacht in een populatie van vergelijkbare leeftijd en geslacht (Wermer 2005).

 

Verandering in therapeutisch beleid

Over de vraag of, indien het een recidiefbloeding betreft vóór het uit de circulatie nemen van het aneurysma, dit moet leiden tot een verandering van het therapeutisch beleid is geen literatuur gevonden.

Referenties

  1. Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Koike T, Tanaka R. Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1996;84:35–42.
  2. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Säveland H, Jakobsson K-E. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg 2002;97:771–778.
  3. Kassell NF, Torner JC. Aneurysmal rebleeding: a preliminary report of the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurgery 1983;13:479-481.
  4. Rinkel GJE, Algra A. Long-term outcomes of patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol 2011;10:349–56.
  5. Roos Y. Antifibrinolytic treatment in subarachnoid hemorrhage: a randomized placebo-controlled trial. STAR Study Group. Neurology 2000;54:77-82.
  6. Thoonsen H, Roos YB. Onnodige diagnostiek bij acute hoofdpijn voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd 2011:155;A3111.
  7. Vermeulen M, Lindsay KW,Murray GD, Cheah F, Hijdra A, Muizelaar JP, et al. Antifibrinolytic treatment in subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 1984;311:432-7.
  8. Wermer MJH, Greebe P, Algra A, Rinkel GJE. Incidence of recurrent subarachnoid hemorrhage after clipping for ruptured intracranial aneurysms. Stroke 2005;36:3294-3299.

Evidence tabellen

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

Fujii 1996

C

retrospectief

179

met SAB, opgenomen binnen 24 uur na laatste SAB en gepland voor vroege operatie

CT binnen 30 min na opname. Angio niet binnen 6 uur na SAB

Observatie of er rebleeding optrad voor de operatie. CT direct na angiogram, 7 na ernstige rebleeding

 

24 uur

bloeding

31/179 (17,3%) rebleeding binnen 24 uur. 27/31 (87,1%) rebleeding binnen 6 uur na de SAB die leidde tot opname (“laatste SAB”)

Geen van de patiënten die meer dan 6 uur na de laatste SAB werd opgenomen had een rebleeding

Hillman 2002

A2

RCT

505

SAB

CT met SAB binnen 48 uur na inclusie in verwijzend ZH, waar terapie is begonnen

Geven van anti fibrinolytische therapie (groep AF), gedurende mximaal 72 uur

Geen AF: groep GAF

6 maanden

rebleeding

en GOS

33/505 rebleeding , 27/251 (10,8%) in GAF en 6/254 (2,4%) in AF (p<0,01). 13/27 (48%) dood, 2/6 (33%)

90% in neurochir center binnen 12 uur. 70% binnen 24 uur geopereerd (coil of clip)

Kassell 1983

C

retrospectief

2265

Met SAB, opname binnen 3 dagen na eerste SAB

Rebleeding op CT of met LP

Observatie of rebleeding optrad

 

14 dagen

bloeding

127/2265 (5,6%) had een rebleeding binnen 14 dagen, doch 4,1% had de bloeding op de dag van eerste bloeding

 

Rinkel 2011

D

Niet-systematische review

3346

Aneurysmatische SAB

Veel aspecten, doch hier alleen recidief bloedingen eruit gelicht

Observatie van aantal recidief bleodingen na volledige obliteratie bij coiling of adequaat clippen

geen

8 jaar

Recidief bloeding

31/1977 (1,5%) van geclipte aneurysma’s en 20/1369 (1,5%) van gecoilde aneurysma’s

Deels uit heropende aneurysma’s deels uit nieuw gevormde aneurysma’s.

Roos 2000

A2

RCT

462

Aneurysmatische SAB,

opgenomen binnen 96 uur na SAB,

behandeling uitgesteld tot >48 uur na SAB

Tranexaminezuur, 6g/dag gedurende max 3 weken

placebo

3 maanden

Primair: GOS

Secundair: verslechtering, recidiefbloeding,

 Cer ischemie, hydrocephalus, postop ischemie, …

Slechte uitkomst (GOS 3-5)

Tran: 114/229 (50%)

Plac: 105/233 (45%)

RR=1,1 (0,91-1,34)

Verslechtering: n.s.

Rebleeding: RR 0,58 (0,42-0,80)

Cer isch: n.s.

Hydrocephalus: n.s.

Postop ischemie: n.s.

Alle patiënten kregen ook nimodipine

Vermeulen 1984

A2

Dubbel blinde placebo gecontroleerde RCT

479

Aneurysmatisch SAB

CT + SAB (nog geen CTA), indien CT - angiogarm +;

Opname < 72 uur na SAB; niet dreigende dood

Tranexamine zuur. Duur 4 weken.

(AF-groep)

Placebo

(P-groep)

3 mnd

GOS

1Onafhankelijk

2Afhankelijk

3Dood

 

Geen verschil voor de drie uitkomstmaten

Dood AF = 84, P = 89

Oorzaak rebleeding in AF = 23%, in P 51%.

Oorzaak infarct in AF = 45%, in P = 27%

Wermer 2005

 

Retrospectief cohort

752

Aneurysmatische SAB

 

Alle aneurysmata geclipt

Leeftijd tijdens SAB >= 20 jaar

Ontslagen naar huis of revalidatiecentrum

Follow-up via huisarts met vraag of pt nog in leven is, zo niet: opvragen alle gegevens. Levende ptn per brief gevraagd naar nieuwe SAB.

geen

6016, mean 8 jaar

Receidief bloeding

18 levende ptn, waarvan 4 bij de clip.

2 overleden mogelijk door recidief SAB

Vergeleken met een populatie sudie uit Australie en Nieuw Zeeland.

Overwegingen

Recidiefbloeding vóór het uit de circulatie nemen van het aneurysma

Hoewel de studie van Hillman een duidelijk advies geeft is dit de enige studie die dat aantoont en de veiligheid beschrijft. Op grond van eerdere ervaringen met antifibrinolytische therapie kan momenteel dit beleid nog niet worden aanbevolen en is meer onderzoek noodzakelijk.

 

Verandering in therapeutisch beleid

Een recidiefbloeding betekent dat de patiënt meer risico loopt op een volgende recidief­bloeding dan een patiënt die geen recidiefbloeding heeft gehad. Derhalve dient men dan wel een snelle behandelprocedure op te starten. In die centra waar het inmiddels regel is om direct na binnenkomst te gaan behandelen behoeft er geen aanpassing te komen van het beleid.

Soms is een eerste bloeding niet opgemerkt, zoals weleens voorkomt bij de “warning leak”. Als men zich dit kort na de grote bloeding realiseert en er dus sprake is van een recidiefbloeding zou dat kunnen leiden tot grotere haast bij de behandeling. Er is geen literatuur hierover. Bij de huidige teneur om alle subarachnoïdale bloedingen vroeg te behandelen zal dus geen verandering in het therapeutisch beleid nodig zijn en kan de tweede vraag negatief worden beantwoord. Echter het blijft veel beter een recidief­bloeding te voorkomen door ook hoofdpijn door een “warning leak” snel te diagnosticeren als een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding. Probleem kan wel zijn dat het aantal patiënten dat moet worden onderzocht heel groot zal zijn, doch de winst in kwaliteit van leven is zo groot dat ook een groot aantal negatieve diagnosen kan worden geaccepteerd. Tot 3% van de patiënten met acute hoofdpijn heeft een subarachnoïdale bloeding (Thoonsen 2011). In het algemeen is het optreden van een recidiefbloeding reden om zo snel mogelijk het aneurysma uit de circulatie te nemen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.