Uitgangsvraag

Preventie van DVT na een SAB.

Aanbeveling

Patiënten met een SAB dienen behandeld te worden met TED kousen of de combinatie van TED kousen en “intermittent pneumatic compression”.

 

Er is terughoudendheid geboden met het gebruiken van laag moleculaire heparines in de acute fase na operatie van een gebarsten aneurysma omdat niet overtuigend is aangetoond is dat deze de prognose verbeteren en er aanwijzingen zijn voor een toename van intracraniële bloedingen.

Inleiding

Patiënten met subarachnoïdale bloeding hebben een verhoogd risico op DVT en longembolie door immobilisatie en een eventuele parese van een been.

DVT komt ongeveer voor bij 20 tot 30% van de patiënten met een beroerte in het algemeen.

DVT is beschreven bij 19% van de patiënten met een intracraniëleaandoening waaronder SAB patiënten (Turpie1977) en bij 20% in neurochirurgische patiënten waaronder SAB patiënten (Turpie 1989). In de studie van Black uit 1986 had in de controle groep 18% van de patiënten met een SAB DVT. Dit betekent dat de prevalentie van DVT bij SAB patiënten ongeveer 20% bedraagt.

 

Preventie van DVT kan mechanisch en farmacologisch. Een mechanische manier om DVT te voorkomen zijn de TED (Trombo-Embolism Deterrent) kousen. De werking hiervan is nog niet geheel duidelijk. Daarnaast wordt ook toegepast “intermittent pneumatic compression” (IPC). Bij IPC wordt een opblaasbare cuff op het onderbeen intermitterend opgeblazen en geleegd.

Farmacologisch preventie van DVT kan gedaan worden met laagmoleculaire heparines en ongefractioneerde heparines. Heparines worden over het algemeen beschouwd als potentieel schadelijk vanwege het risico op intracraniële bloedingen. Het gebruik van deze middelen zou een optie kunnen zijn na het uitschakelen van het cerebrale aneurysma.

 

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat TED kousen (“graduated compression stockings”) en “intermittent pneumatic compression” (IPC) of beiden het risico op DVT en longembolie verlagen bij patiënten met een intracraniële aandoening waaronder SAB

 

A1 Sachdeva 2010

A2 Turpie 1977, Turpie 1989, Lacut 2005

B Black 1986

 

Niveau 2

Het is niet overtuigend aangetoond dat IPC of de combinatie van IPC en TED effectiever is dan TED alleen in het voorkomen van DVT bij patiënten met een intracraniëleaandoening waaronder SAB

 

A2Turpie 1989, Lacut 2005

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat laag moleculaire heparines niet de prognose verbeteren van patiënten met een SAB die behandeld is met clippen ten opzichte van placebo.

 

A2 Siironen 2003

Samenvatting literatuur

Black (1986) heeft de effectiviteit van IPC ter voorkoming van DVT onderzocht bij 146 patiënten met een SAB. 90 patiënten werden behandeld met IPC en deze werden vergeleken met 56 patiënten met een SAB die geen IPC hebben gehad. Er was geen sprake van een gerandomiseerde studie. De beslissing om IPC te gebruiken hing af van de beschikbaarheid van de apparatuur. Alle patiënten hadden bedrust gedurende 7 tot 21 dagen en alle patiënten werden tevens behandeld met aminocapronzuur. DVT werd vastgesteld middels venografie. Een positief doppleronderzoek of pijn of zwelling van de kuit waren redenen om een venogram te doen. DVT trad op bij 5 van de patiënten met IPC (6%) en bij 10% van de patiënten die geen IPC hadden gehad (18%). Dit was een significant verschil (p<0.05). Op grond van deze retrospectieve studie concluderen de auteurs dat IPC effectief lijkt te zijn in het verlagen van het risico op DVT bij patiënten met een SAB.

 

Turpie at al (1977) hebben de effectiviteit van IPC onderzocht in een gerandomiseerde klinische studie van patiënten met een intracraniële aandoening. Van de 128 patiënten hadden er 48 (38%) een SAB. 128 patiënten werden onderzocht waarvan 65 IPC kregen gedurende maximaal 5 dagen en de controlegroep bevatte 63 patiënten. DVT werd vastgesteld middels 125 I-fibrinogeen scan van de benen. Van de patiënten die behandeld waren met IPC kreeg er 1 (1.5%) een DVT en in de controlegroep kregen 12 patiënten (19%) een DVT, een statisch significant verschil (p= 0.0008). De auteurs concluderen dat IPC het risico op DVT verlaagt bij patiënten met een intracraniële aandoening.

 

De effectiviteit van IPC + TED in vergelijking met TED alleen en in vergelijking met een controlegroep werd onderzocht in 239 neurochirurgische patiënten waaronder 54 met een SAB (23%) (Turpie 1989). IPC werd toegepast gedurende 7 dagen en TED gedurende 14 dagen of tot ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Bij alle patiënten werd de eventuele aanwezigheid van DVT onderzocht met een 125 I-fibrinogeen scan van het been en plethysmografie. Als een van deze testen afwijkend was werd aanvullend nog venografie gedaan. DVT kwam voor in 7 van de 80 patiënten (8.8%) met IPC en TED, in 7 van de 78 patiënten (9%) met alleen TED en in 16 van de 81 patiënten (20%) uit de controlegroep. De verschillen tussen de actieve behandelingsgroepen en de controlegroep waren statistisch significant (p= 0.023 voor de TED groep en p= 0.027 voor de TED en IPC groep). De twee behandelingen waren even effectief. De auteurs concluderen dat zowel TED alleen als de combinatie van de TED en IPC effectief is in het verlagen van het risico op DVT bij neurochirurgische patiënten waaronder patiënten met een SAB.

 

De effectiviteit van IPC ter voorkoming van DVT werd onderzocht in 151 patiënten met een intracerebralebloeding al of niet met subarachnoïdaal bloed door Lacut et al (2005).77 patiënten werden gerandomiseerd voor TED alleen en 74 voor TED + IPC. DVT werd vastgesteld met compressie ultrasonografie bij 11 patiënten met TED alleen (16%) en bij 3 patiënten met TED gecombineerd met IPC (5%) (RR 0.29, 95% BI 0.08 tot 1.00). De auteurs concluderen dat IPC significant het risico op DVT verlaagt in patiënten met een intracraniële bloeding vergeleken met TED alleen.

 

In een Cochrane Review hebben Sachdeva et al (2010) de effectiviteit van TED in het voorkomen van DVT onderzocht in diverse groepen van ziekenhuispatiënten in het algemeen. Er werden 18 gerandomiseerde klinische trials gevonden waaronder de studie van Turpie uit 1989 bij neurochirurgische patiënten waaronder patiënten met een SAB. Acht klinische trials met 1279 benen (887 patiënten) onderzochten de effectiviteit van TED alleen. TED reduceerde significant het voorkomen van DVT (13% (TED behandeling) versus 26% (controlegroep); OR 0.35, 95% BI 0.26-0.47). In deze groep is de trial van Turpie meegenomen.

Tien klinische trials (1248 benen, 576 patiënten) onderzochten de effectiviteit van TED + een andere profylactische methode (bijv. heparine) in vergelijking met de controlegroep (alleen het andere middel). TED + een andere profylactische methode verminderde significant het voorkomen van DVT (4% versus 16%; OR 0.25, 95% BI 0.17-0.36). De auteurs concluderen op grond van deze review van 18 klinische trials dat GCS effectief het risico op DVT vermindert. Tevens lijkt de combinatie van TED en een andere profylactische methode effectiever te zijn dan TED alleen.

 

Siironen et al (2003) hebben in een gerandomiseerde klinische trial bij 170 patiënten met een SAB, bij wie het aneurysma in alle gevallen was behandeld (waarvan het grootste deel geclipt), de effectiviteit van enoxaparine (Clexane) onderzocht in vergelijking met placebobehandeling. Het doel van deze studie was om te onderzoeken of enoxaparine een effect had op de uitkomst van de patiënten met een SAB. Enoxaparine of placebobehandeling werd binnen 24 uur na uitschakelen van het aneurysma gestart en gecontinueerd gedurende 10 dagen. De uitkomst werd vastgesteld middels de Glasgow Outcome Scale en de Modified Rankin Scale. Na 3 maanden was er geen verschil in uitkomst tussen de patiënten die behandeld waren met enoxaparine en de patiënten die met placebo waren behandeld. DVT kwam voor bij 1 patiënt in de behandelingsgroep en bij 3 patiënten in de placebogroep. Eén patiënt in de placebogroep had een longembolie. Een intracraniële bloeding kwam voor bij 4 patiënten in de enoxaparinegroep en bij geen van de patiënten in de placebogroep. Dit verschil was niet statisch significant. De auteurs concluderen dat routinematig gebruik van laagmoleculaire heparines niet geïndiceerd is bij patiënten met een SAB na occlusie van het aneurysma omdat dit de prognose niet verbetert en er een lichte toename is van intracraniële bloedingen, die overigens geen effect heeft op de uitkomst van de patiënten.

 

Wurm et al (2004) onderzochten eveneens het effect van enoxaparine bij 120 patiënten met een subarachnoïdale bloeding (Hunt&Hess I-III), ongeacht de behandeling. De vraag was of enoxaparine het optreden van cerebrale vaatspasmen en ischemie zou reduceren. Uiteindelijk werden 117 patiënten geanalyseerd. Cerebrale ischemie kwam voor bij 8.8% van de met enoxaparine behandelde patiënten en bij 66.7% van de patiënten in de placebogroep, een statistisch significant verschil. Intracraniële bloedingen kwamen voor bij 3 patiënten in de met enoxaparine behandelde patiënten en bij 7 patiënten in de placebogroep (statisch niet-significant). DVT kwam voor bij 1 patiënt in beide groepen en er was geen sprake van longembolie in beide groepen. Na één jaar was de uitkomst in de enoxaparinegroep beter voor wat betreft Glasgow Outcome Score, Karnofsky Score, het voorkomen van psychosociale problemen en het voorkomen van frequente of ernstige hoofdpijn. Er was geen significant verschil in ziekenhuisopname, Barthel Index en percentage terugkeer naar het vroegere beroep. De auteurs concluderen dat enoxaparine veilig is en effectief het risico op cerebrale vaatspasmen en ischemie vermindert, resulterende in een betere langer termijn uitkomst. Opvallend aan deze studie is de hoge frequentie van 67% ischemie in de placebogroep. Tevens kwamen intracraniële bloedingen vaker voor in de placebogroep dan in de enoxaparinegroep, alhoewel niet significant. Dit geeft twijfel aan de generaliseerbaarheid van de resultaten.

Referenties

  1. Turpie AG, Gallus A, Beattie WS, Hirsh J. Prevention of venous thrombosis in patients with intracranial disease by intermittent pneumatic compression of the calf. Neurology 1977;27:435-438.
  2. Turpie AG, Hirsh J, Gent M, Julian D, Johnson J. Prevention of deep vein thrombosis in potential neurosurgical patients. A randomized trial comparing graduated compression stockings alone or graduated compression stockings plus intermittent pneumatic compression with control. Arch Intern Med 1989;149:679-681.
  3. Black PM, Crowell RM, Abbott WM. External pneumatic calf compression reduces deep venous thrombosis in patients with ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1986;18:25-28.
  4. Lacut K, Bressollette L, Le Gal G, Etienne E, De Tinteniac A, Renault A, et al., VICTORIAh (Venous Intermittent Compression and Thrombosis Occurrence Related to Intra-cerebral Acute hemorrhage) Investigators. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology 2005;27:865-869.
  5. Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010 Issue 7. Art. No.: CD001484. DOI: 10.1002/14651858.CD001484.pub2.
  6. Siironen J, Juvela S, Varis J, Porras M, Poussa K, Ilveskero S, et al. No effect of enoxaparin on outcome of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Neurosurg 2003;99:953-959.
  7. Wurm G, Tomancok B, Nussbaumer K, Adelwöhrer C, Holl K (2004). Reduction of ischemic sequelae following spontaneous subarachnoid hemorrhage: a double-blind, randomized comparison of enoxaparin versus placebo. Clin Neurol Neurosurg 2004;106:97-103.

Overwegingen

Bovenstaande studies betreffen niet alleen patiënten met een subarachnoïdale bloeding (Black

(1986), Siironen (2003) en Wurm (2004)), maar ook patiënten met een intracraniële aandoening inclusief patiënten met een SAB (Turpie 1977), neurochirurgische patiënten inclusief SAB (Turpie 1989) en patiënten met een intracraniële bloeding al of niet met subarachnoïdaal bloed (Lacut 2005). Dit maakt het trekken van conclusies voor specifiek SAB patiënten lastig, maar de studies waarvan een deel van de patiënten een subarachnoïdale bloeding hadden, laten, voor zover te beoordelen, niet zien dat het resultaat bij de patiënten met een subarachnoïdale bloeding afwijkt van de andere geïncludeerde patiënten.

 

Er is geen onderzoek dat de veiligheid van laag moleculaire heparines heeft aangetoond bij patiënten bij wie een gebarsten aneurysma nog niet is behandeld.

Er is geen onderzoek gevonden over de veiligheid van LMWH ter preventie van trombose bij patiënten na coilen van het gebarsten aneurysma. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.