Uitgangsvraag

Overige (niet-cerebrale) complicaties na een SAB.

Aanbeveling

Diagnostiek naar en behandeling van cardiale dysfunctie na een SAB dient te worden overwogen bij een onverwacht lage bloeddruk in de acute fase of andere tekenen van myocardschade, en bij acuut longoedeem.

 

Bij dermate ernstige cardiale dysfunctie dat er klinische aanwijzingen zijn voor hartfalen en/of cardiogene shock zoals beschreven bij cerebrale ischemie na SAB, ondanks therapie met inotropica, kan intra-aortale balloncounterpulsatie worden overwogen als therapie.

 

Een normovolemische vullingsstatus dient te worden nagestreefd, aangezien hypovolemie onwenselijk is en hypervolemie niet bewezen zinvol, en mogelijk geassocieerd met longoedeem.

 

Het geven van diuretica bij neurogeen longoedeem na SAB wordt ontraden indien er geen informatie is over de volumestatus door middel van invasieve hemodynamische monitoring.

 

Bij neurogeen longoedeem wordt aanbevolen de oxygenatie te handhaven door middel van PEEP indien sprake is van hypoxie en te streven naar een minimale uitzuigfrequentie.

 

Invasieve hemodynamische monitoring en/of (herhaalde) echocardiografie dient te worden overwogen bij aanwijzingen voor hartfalen en/of neurogeen longoedeem, of cardiopulmonale instabiliteit anderszins.

 

Voor invasieve hemodynamische monitoring na een aneurysmatische SAB kan transpulmonale thermodilutie door middel van het PiCCO systeem worden gebruikt.

 

Therapie met fludrocortison kan overwogen worden bij negatieve vochtbalans na SAB, vooral indien er tevens sprake is van hyponatriëmie.

Inleiding

Na een aneurysmatische SAB zijn een recidiefbloeding, hydrocefalus en cerebrale ischemie de belangrijkste neurologische complicaties. Naast deze neurologische complicaties zijn andere, niet-cerebrale, complicaties veelvuldig beschreven. De belangrijkste zijn cardiale dysfunctie, neurogeen longoedeem (neurogenic pulmonary edema, NPE) en hyponatriëmie. Andere complicaties, zoals epilepsie, hyperglycaemie of koorts worden besproken onder uitgangsvraag 5 (standaardzorg). Dit hoofdstuk zal zich richten op preventie en behandeling van cardiale dysfunctie, NPE en hyponatriëmie. 

Conclusies

Cardiale dysfunctie

Niveau 1

Cardiale dysfunctie na een SAB, zoals cardiale wandbewegingsstoornissen, verhoging van markers van myocardschade en bepaalde ECG afwijkingen, zijn geassocieerd met verhoogde mortaliteit, invaliditeit en het optreden van cerebrale ischemie. 

 

A1 Van der Bilt 2009
C Temes 2010

 

Niveau 3

Inotropica kunnen de cardiac output na een subarachnoïdale bloeding verbeteren, echter de indicatie voor behandeling met inotropica en het effect op klinisch relevante uitkomsten zijn onvoldoende onderzocht.

 

C Naidech 2005, Yousef 2010, Levy 1993

 

Niveau 3

Bij cardiale disfunctie na een subarachnoïdale bloeding waarbij ondanks optimale hemodynamische augmentatie in het kader van de behandeling van DCI de hemodynamische doelen niet worden gehaald, heeft IABP mogelijk een gunstig effect op de gevolgen van DCI en de cerebrale bloeddoorstroming.

 

C Lazaridis 2010

 

Neurogeen longoedeem

Niveau 3

Er zijn geringe aanwijzingen dat het nastreven van normovolemie en milde hypertensie, in vergelijking met hypervolemie en hogere bloeddrukwaarden, gepaard gaat met een afname van longoedeem en infectieuze complicaties.

 

B Kim 2005

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het sturen van het vochtbeleid na een SAB door het nauwkeurig meten van het circulerend bloedvolume middels Pulse Dye Densitometrie ernstige hypovolemie kan voorkómen vergeleken met een vochtbeleid gestuurd door het bijhouden van vochtbalansen.

 

B Hoff 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat neurogeen longoedeem na SAB geassocieerd is met een verlaagd circulerend bloedvolume en tevens met slechtere functionele uitkomst en hogere incidentie van DCI

 

B Hoff 2010

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat neurogeen longoedeem geassocieerd kan zijn met cardiale dysfunctie en dat behandeling met dobutamine in dergelijke gevallen zowel de cardiale dysfunctie als de oxygenatie kan verbeteren.

 

C Deehan 1996

 

Hyponatriëmie

Niveau 1

Fludrocortison vermindert natriurese, bevordert vochtretentie en kan hyponatriëmie verhelpen. Hoge doses hydrocortison lijkt hetzelfde effect te hebben maar ten koste van meer bijwerkingen. Gunstige effecten van beide middelen op klinische relevante uitkomsten, zoals DCI en mortaliteit, zijn niet aangetoond.

 

A2 Hasan 1989, Mori 1999, Katayama 2007

Samenvatting literatuur

Cardiale dysfunctie

Er zijn geen studies gevonden waarin preventie van cardiale dysfunctie is onderzocht.

 

In een meta-analyse naar de invloed van cardiale complicaties na SAB op uitkomsten werd gevonden dat markers voor myocardschade en –dysfunctie geassocieerd waren met een verhoogd risico op overlijden, invaliditeit en cerebrale ischemie (Van der Bilt 2009). In deze studie werd gevonden dat cardiale wandbewegingsstoornissen, maar ook verhoging van markers van myocardschade en ECG afwijkingen zowel gepaard gingen met een verhoogd overlijdensrisico als met het ontstaan van cerebrale ischemie. Echter, de auteurs stelden ook vast dat op basis van deze meta-analyse waarin 25 heterogene studies waren geïncludeerd, geen definitieve conclusies konden worden getrokken over de onafhankelijke voorspellende waarde van deze factoren op klinische uitkomsten. Derhalve is meer prospectief onderzoek noodzakelijk om de prognostische betekenis van cardiale disfunctie te bepalen.

 

Er is een beperkt aantal observationele studies gevonden waarin het effect van therapeutische interventies op, of het belang van het vaststellen van, cardiale dysfunctie is beschreven.

In een retrospectieve studie (Naidech 2005) werd het effect van de inotropica dobutamine en milrinone met elkaar vergeleken bij 11 SAB patiënten die hemodynamisch gemonitord werden middels een Swan-Ganz catheter en met een van beide middelen werd behandeld. Dobutamine of milrinone en een Swan-Ganz catheter werden volgens protocol gestart indien er sprake was van hypotensie (streef systole>120) of aanwijzingen voor cerebrale ischemie (streef systole>200), of sprake was hartfalen. Het betrof voornamelijk patiënten met ongunstige Hunt en Hess (H&H) gradering (IV of V), en 9 van de 11 patiënten had een mild tot ernstig gestoorde systolische hartfunctie. De auteurs vonden dat milrinone beter geschikt is indien CO augmentatie gewenst is bij adequate bloeddruk, en dobutamine meer geschikt lijkt indien bloeddruk of vaatweerstand reeds laag zijn.

In een andere retrospectieve studie (Yousef 2010) werd bij patiënten met een SAB bestudeerd of er een relatie was tussen cardiale disfunctie en het optreden van delayed cerebral ischemia (DCI). Patiënten hadden H&H≥3 en/of Fisher grade≥2 en geen recent myocardinfarct. 149 patiënten werden geïncludeerd bij wie zowel klinische aanwijzingen voor DCI bestonden als aanwijzingen voor verminderde cerebrale doorbloeding, vastgesteld middels angiografie (vaatspasmen), transcraniële doppler en/of infarcering op een CT hersenen. Patiënten met DCI volgens de bovenstaande definitie hadden een hogere CO (6 versus 5 L/min, p=0.015) en vaker longoedeem gedefinieerd als stuwing op een thorax foto (63% versus 39%, p=0.003). Met logistische regressie werd vastgesteld dat per liter verhoging van CO de odds ratio (OR) voor het ontstaan van DCI 1.5 was (95% CI 1.1-2.1, p=0.02) en dat een Fisher grade van 3 of hoger tevens een onafhankelijke voorspeller was voor DCI. De hogere CO bij patiënten met DCI weerspiegelde vooral een hogere polsfrequentie.

Levy et al (1993) onderzochten retrospectief het effect van dobutamine bij 23 SAB patiënten met DCI bij wie de klinische toestand niet verbeterde na behandeling met hypervolemie en optimalisatie van het circulerend volume op geleide van Swan-Ganz katheterisatie. Dobutamine werd getitreerd op geleide van klinische respons. Dobutamine verhoogde de cardiac index (CI) van 3.3L/min/m2 naar gemiddeld 5.0L/min/m2 (normaal waarden 2.5-5.0). Achttien (78%) van de 23 patiënten die met dobutamine werden behandeld verbeterden klinisch 4 tot 10 dagen na start behandeling. Er was geen controle groep. De auteurs concludeerden dat dobutamine de potentie heeft om DCI te verbeteren.

Temes et al (2010) bestudeerden in een retrospectieve studie bij 119 SAB patiënten die een echo cor hadden ondergaan, de relatie tussen verminderde linker ventrikel (LV) ejectiefractie (<40%) bij patiënten zonder cardiale voorgeschiedenis en het optreden van cerebrale infarcten op CT hersenen in combinatie met TCD of angiografisch bevestigde vaatspasmen, en functionele uitkomst (modified Rankin scale na 15 dagen). LV ejectiefractie<40% trad op bij 11% van de patiënten. Onafhankelijk voorspellende variabelen voor cerebrale infarcten geassocieerd met vaatspasmen waren LV ejectiefractie<40% en TCD pieksnelheid≥180cm/s.

Lazaridis et al (2010) hebben in een review van de bestaande literatuur de potentiële rol en ervaringen met intra-arteriële ballonpomp counterpulsatie (IABP) bij ernstige cardiale dysfunctie na SAB beschreven. IABP verhoogt de coronaire perfusie en verlaagt de afterload wat bij patiënten met ernstig hartfalen of cardiogene shock na myocardinfarct een gunstig effect heeft op de uitkomst. In deze studie werden 7 patiënten geïdentificeerd in de literatuur met cardiale disfunctie meestal secundair aan cerebrale ischemie, en daardoor intolerant voor agressieve hemodynamische augmentatie (meestal triple H therapie). Onder intolerantie voor hemodynamische augmentatie werd verstaan het niet behalen van hemodynamische doelen van de ingestelde therapie of het ontstaan van onacceptabele bijwerkingen van de therapie, zoals longoedeem. Alle beschreven patiënten bereikten een Glasgow Outcome Scale, na behandeling met IABP, van 4 of 5 (=onafhankelijk in dagelijks functioneren). In meerdere van dergelijke casus werd een verbetering van de cerebral bloodflow (CBF) vastgesteld na starten van IABP middels Xenon-CT van de hersenen. Tevens is gerapporteerd dat de gemiddelde bloeddruk toenam, de pompfunctie van het hart verbeterde, de afterload afnam en de wiggedruk daalde na start van de IABP.

 

Neurogeen longoedeem

Preventie

Kim et al (2005) verrichtten een retrospectieve studie op basis van een prospectieve database over de periode 1998-2002 (n=453) om het effect van verandering van behandeling naar restrictiever vochtbeleid in geval van vaatspasmen te bestuderen. Behandeling middels hypervolemische, hemodilutie en hypertensieve therapie (triple H) werd gestart indien er sprake was van >50% stenose van cerebrale arteriën. In periode I (1998-2000, n=174) werd in geval van vaatspasme een centraal veneuze druk (CVD) van>8 nagestreefd middels vullingstherapie alsmede indien nodig een vasopressor om de gemiddelde bloeddruk (MAP) tussen de 110 en 130 te brengen. In periode II (2000-2002, n=279) werd in dit geval een Swan-Ganz catheter ingebracht om normovolemie na te streven, dobutamine werd indien nodig toegevoegd met streef CI>4.5L/min/m2, en streef MAP was >100. Vaatspasme trad op in beide perioden in 42% van de patiënten. In periode II werd gevonden dat de incidentie van longoedeem een afname toonde van 14% naar 6% (p=0.003) en de incidentie van sepsis afnam van 11% naar 3% (p<0.001). Tevens werd een afname van de mortaliteit gezien van 33.9% naar 28.7% in periode II (p=0.04). De auteurs concludeerden dat normovolemie in periode II een gunstig effect had op de incidentie van longoedeem en infectieuze complicaties.

Hoff et al (2009) hebben in een prospectieve niet geblindeerde gecontroleerde studie onderzocht of hypovolemie kon worden voorkómen door een vochtbeleid gebaseerd op dagelijkse positieve vochtbalansen (controlegroep) te vergelijken met een vochtbeleid gestuurd door meting van het dagelijks circulerend bloedvolume middels Pulse Dye Densitometrie (PDD, interventiegroep). De auteurs vonden dat de incidentie van ernstige hypovolemie (circulerend bloedvolume<50ml/kg) statistisch significant verminderde van 17.1% naar 6.7%. Verder werden karakteristieken van patiënten met en zonder neurogeen longoedeem (NPE) vergeleken (Hoff 2010) op basis van dezelfde studie. De incidentie van NPE was 10% in de controle groep (n=48) versus 22% in de interventiegroep (n=54, niet statistisch significant). De incidentie van DCI was 32% in de patiënten zonder NPE versus 53% in degenen met NPE. Patiënten met NPE (n=17) hadden een slechtere klinische conditie bij opname en een slechtere functionele uitkomst na 3 maanden. Verder was NPE geassocieerd met een gemiddeld lagere waarde van het bloedvolume in de hypovolemische range (<60ml/kg), terwijl dit niet zo was in de patiënten zonder NPE (normovolemisch). Opvallend was wel dat patiënten met NP in de dagen voor het ontstaan van NPE significant vaker zijn behandeld met diuretica in de dagen voordat NPE werd gediagnosticeerd, wat een verklaring zou kunnen zijn voor het feit dat NPE geassocieerd was met hypovolemie zoals gemeten met PDD. Onverklaard is echter waarom hypovolemie bestond bij patiënten met NPE ondanks een meer positieve vochtbalans (niet statistisch significant). Volgens de auteurs zou dit verklaard kunnen worden door toename van zich buiten de circulatie verplaatst vocht, bijvoorbeeld bij capillair lekfenomeen.

 

Behandeling

In een retrospectieve studie (n=20, waarvan 16 met een SAB) werd het hemodynamisch profiel en effect van dobutamine bij patiënten met NPE bestudeerd (Deehan 1996). Alle patiënten werden kunstmatig beademd. De meeste patiënten hadden een verlaagde CI en licht verhoogde wiggedruk, passend bij hartfalen, alhoewel er ook 2 patiënten waren met een verhoogde CI. Bij 12 patiënten die werden behandeld met dobutamine verbeterden de CI en de oxygenatie, en daalde de wiggedruk.

 

Hyponatriëmie

De incidentie van hyponatriëmie na SAB ligt tussen de 10-30% (Bederson 2009). Het komt vaker voor bij patiënten met slechte klinische toestand, hydrocefalus en is geassocieerd met slechtere prognose. Een relatie tussen excessieve natriurese, hyponatriemie en hypovolemie is meerdere malen vastgesteld (Bederson 2009). Hypovolemie is geassocieerd met hyponatriëmie en het optreden van DCI. Cerebral salt wasting (CSW) werd voor het eerst beschreven in 1950, maar nadat in 1959 het ‘syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone’ (SIADH) was beschreven werd dit laatste syndroom de geprefereerde verklaring voor hyponatriemie na een SAB (Diringer 2011). Dit veranderde weer nadat gebleken was dat na een SAB de hyponatriemie gepaard ging met een verlaagd circulerend bloedvolume zoals kan passen bij CSW, in tegenstelling tot SIADH waarbij een normaal tot toegenomen circulerend volume past.

 

Preventie en behandeling

In een RCT (Hasan 1989) werden 91 patiënten gerandomiseerd voor behandeling middels fludrocortison (400 mcg/dag) of placebo. In een deel van de patiënten werd plasma volume en veranderingen daarvan gemeten (n=64 op dag 6 en n=47 op dag 12). Vocht- en natriumbalansen werden bijgehouden. In deze studie werden alle patiënten die in aanmerking kwamen voor operatie van het gebarsten aneurysma nog laat geopereerd (tussen dag 7 en 12). Fludrocortison verlaagde de incidentie van een negatieve natriumbalans significant van 70 naar 29% over 12 dagen. Er was geen effect op vochtbalans, maar er was een duidelijke associatie met negatieve natriumbalans met verminderd plasma volume en negatieve vochtbalans en bovendien werd een negatieve vochtbalans waarschijnlijk voorkómen doordat de controlegroep vaker extra vocht kreeg toegediend. Er was een (niet-significante) trend naar een afname van DCI in de behandelgroep.

In een andere RCT (Mori 1999) werden 2 maal 15 patiënten gerandomiseerd voor behandeling met fludrocortison 300 mcg/dag versus placebo. Patiënten behandeld met fludrocortison hadden een verminderde natrium en waterintake, en minder natriurese en diurese. Hyponatriëmie kwam bovendien minder vaak voor in de behandelgroep. Klinische uitkomsten zoals DCI waren niet significant verschillend.

Katayama et al (2007) verrichtten een RCT naar het effect van hydrocortison op het voorkómen van hyponatriëmie en DCI (n=71). Het was een multicenter trial (2002-2003). Behandeling werd gestart<72 uur na de bloeding. Hydrocortison dosering was 4dd 300 mg intraveneus. Omdat dit een Japanse studie is werd geen nimodipine gegeven (niet geregistreerd middel). De gemodificeerde Rankin scale werd bepaald op 30 dagen. Natrium excretie en urine volume waren significant minder in de behandelgroep en hyponatriëmie kwam daarom minder vaak voor in de behandelde groep. Er waren geen significante verschillen in DCI en functionele uitkomst. Wel waren er 2x zo vaak complicaties waardoor studiemedicatie werd gestopt op verzoek van de familie (hypokaliëmie, hartfalen, maagbloedingen).

Referenties

  1. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer H, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009;40:994-1025.
  2. Deehan SC, Grant IS. Haemodynamic changes in neurogenic pulmonary edema: effect of dobutamine. Intensive Care Med 1996;22:672-676.
  3. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill III J, Menon D, Shutter L, Vespa P, et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid haemorrhage: recommendations from the neurocritical care society’s multidisciplinary consensus conference. Neurocrit Care 2011; jul 20 (epub).
  4. Hasan D, Lindsay KW, Wijdicks EF, Murray GD, Brouwers PJ, Bakker WH, et al. Effect of fludrocortisone acetate in patients with subarachnoid haemorrhage. Stroke 1989;20:1156-1161.
  5. Hoff R, Rinkel GJE, Verweij B, Algra A. Blood volume measurement to guide fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A prospective controlled study. Stroke 2009;40:2575-2577.
  6. Hoff R, Rinkel GJE, Verweij B, Algra A, Kalkman CJ. Pulmonary edema and blood volume after subarachnoid hemorrhage: a prospective observational study. Crit Care 2010;14:R43.
  7. Katayama Y, Haraoka J, Hirabayashi H, Kawamata T, Kawamoto K, Kitahara T, et al. A randomized controlled trial of hydrocortisone against hyponatriëmie in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Stroke 2007;38:2373-2375.
  8. Kim DH, Haney CL, Van Ginhoven G. Reduction of pulmonary edema after SAH with a pulmonary artery catheter-guided hemodynamic management protocol. Neurocrit Care 2005;3:11-15.
  9. Lazaridis C, Pradilla G, Nyquist PA, Tamargo RJ. Intra-aortic balloon pump counterpulsation in the setting of subarachnoid hemorrhage, cerebral vasospasm, and neurogenic stress cardiomyopathy. Case report en review of the literature. Neurocrit Care 2010;13:101-108.
  10. Levy ML, Rabb CH, Zelman V, Gianotti SL. Cardiac performance enhancement from dobutamine in patients refractory to hypervolemic therapy for cerebral vasospasm. J Neurosurg 1993:79:494-499.
  11. McGuire G, Crossley D, Richards J, Wong D. Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Crit Care Med 1997;25:1059-62.
  12. Mori T, Katayama Y, Kawamata T, Hirayama T. Improved efficiency of hypervolemic therapy with inhibition of natriuresis by fludrocortisone in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurosurg 1999;91:947-952.
  13. Mutoh T, Kazumata K, Ishikawa T, Terasaka S. Performance of bedside transpulmonary thermodilution monitoring for goal-directed hemodynamic management after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2009;40:2368-74.
  14. Naidech A, Du Y, Kreiter KT, Parra A, Fitzsimmons BF, Lavine SD, et al. Dobutamine versus milrinone after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2005;56:21-27.
  15. Temes RE, Tessitore E, Schmidt JM, Naidech AM, Fernandez A, Ostapkovich ND, et al. Left ventricular dysfunction and cerebral infarction from vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2010;13:359-365.
  16. Van der Bilt IAC, Hasan D, Vandertop WP, Wilde AA, Algra A, Visser FC, et al. Impact of cardiac complications on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A meta-analysis. Neurology 2009;72:635-642.
  17. Yousef K, Crago E Kuo C-W, Horowitz M, Hravnak M. Predictors of delayed cerebral ischemie after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a cardiac focus. Neurocrit Care 2010;13:366-372.

Evidence tabellen

Cardiale dysfunctie

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

Naidech 2005

C

Retro-spectief

observa-tioneel

11

Lft 48+/-10 jr.

Vrouw 9/11

H&H grdae 4/5: 10/11

Echo cor: 2 normaal, 1 mild dysf., 3 moderate dysf., 4 severe dysf., 1 niet verricht.

Swan Ganz catheter in situ (alle SG catheters prospectief bijgehouden) en behandeld met dobutamine of milrinone. 11 van 35 ptn die SG hebben gehad met DOBU of MIL behandeld. Alle ptn snelle behandeling gebarsten aneurysma

Bij klinisch vaatspasme: systole>200 streven, geen klinisch vaatspasme: streef systole>120, met vasopressoren. Indien niet behaald> insertie SG catheter en start DOBU of MIL.

--

--

CO, SV, heart rate, SVR, SBP, PAWP, CVP, infusion rates DOBU en MIL

MIL>DOBU geassocieerd met verhoging CO, en verlaging SVR en SBP.

 

PAC in situ 4.3 dagen gemiddeld +/- 3.2 dagen

 

Geen ptn met hypovolemie

 

PAC parameters stabiel tijdens insertie

 

DOBU meer geschikt indien inotropie gewenst bij relatief lage SVR of lage SBP. MIL geschikt indien meer inotropie gewenst bij relatief intacte bloeddruk, want geeft meer bloeddruk en SVR daling

Yousef 2010

B

Prospec-tief observa-tioneel

149

Man 23-25% (DCI+ vs DCI-)

Lft 53-55 jr

 

SAB, >18 jr, SAB<5 dgn geleden, H&H grade>2 en/of Fisher grade>1.

Exclusie: recent myocardinfarct, geen afwijkend onderzoek betreffende CBF (TCD, angio of CT perfusie), geen neurologische achteruitgang

Variabelen: Transthoracale echocardiografie (TTE)

Longoedeem op x-th en troponine I bepaling

 

 

14 dagen na SAB of tot ontslag

DCI+: neurologische achteruitgang met vermindering cerebrale perfusie (TCD, CTP of angiografie)

3 mnd mortaliteit

52% DCI-, 48% DCI+

CO (n=96 met echo data) hoger in DCI+ ptn dan DCI- (6+/- 1.7LPM vs 5+/- 1.3LPM, p=0.015)

SV en LVEF geen verschil

Longoedeem: DCI+ 63% vs 39% in DCI-

cTrop I>0.3ng/ml DCI+ 42% vs DCI- 27% (p=0.058)

Mortaliteit geen sign verschil

Verhoogde CO en Fisher grade onafhankelijke predictoren voor DCI

 

 

Van der Bilt 2009

B

Meta-analyse

2.690 (25 studies)

16 prosp

9 retrosp

Gem lft 53 jr

35% mannen

SAH bevestigd met CT of LP.

 

Observationele studies mbt SAH met cardiale afwijkingen met rapportage van uitkomst tussen 1960 en 2007.

Card afw: wall motion abn, diast dysf, biochem aanw voor myocardschade, verhoogd brain natriuretic peptide (BNP), verhoogd N-terminal prohormone BNP, ECG-afw.

Alleen studies met consecutive patients.

Excl: <10pt, case reports, reviews.

 

 

Max 6 maanden

Dood

ADL-afhankelijkheid (GOS ≤3 of mRs >3) of zoals gerapporteerd.

Delayed cerebral ischemia (DCI) zoals gerapporteerd.

Kans op overlijden pos geass met:

WMA, verhoogd troponine, verhoogd NT-proBNP, tachycardie, Q-waves, ST-depressie, T-wave abn.

Kans op overlijden kleiner bij bradycardie.

 

DCI: kans groter bij WMA, verhoogd troponine / CK-MB / NT-proBNP, ST-depressie.

 

Slechte uitkomst pos geass met verhoogd troponine / CK-MB, ST-depressie.

 

Geen relatie QT-interval en ST-elevatie met uitkomst.

Kwaliteit studies beoordeeld met STROBE: wisselend.

Niet alle uitkomstmaten in alle studies gerapporteerd.

Definities of afkapwaarden verschilden per studie.

 

Cardiale afwijkingen komen vaak in combinatie voor en zijn momentopname.

 

Relatie cardiale afwijkingen met uitkomst hoeft niet causaal te zijn.

 

Sommige studies oude data.

 

Populaties verschilden tussen studies (o.a. slechte conditie bij opname varieerde van 23-68%)

 

Neurogeen longoedeem

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

Deehan 1996

C

Retro-spectief

20 (16 SAB)

SAB ptn lft 23-69

Longoedeem op x-th en hypoxemie en mechanische ventilatie

Swan Ganz catheter

12 ptn metingen voor en na start dobutamine (na 2 en 6 h)

--

--

Hemodynamische parameters gemeten met SG catheter en hypoxemie (pO2/FiO2 ratio)

Daling PAWP (21>11), stijging CI (2.1>3.9), stijging PO2/FiO2 ratio ( 17>23>28) na start dobutamine

Aanwijzing voor LV dysfunctie rol in pathogenese van NPE en reversibiliteit met dobutamine

 

Echter ook 3 patiënten met NPE en hoge CI met lage PAWP, suggestief voor ook andere pathogenetische mechanismen dan hartfalen

Kim 2005

B

Retro-spectief

453

Gemiddelde lft 54, 69% vrouw

 

Vaatspasme 42% beide groepen, geen verschillen beide cohorten qua baseline variabelen

 

Aneurym repair:

Periode I 88%<24 uur, 10%,3 dagen

Periode II:

63%<24 uur, 26%<3 dagen

SAB, meestal aneurysmatisch(?)

 

Periode I 1998-2000

Periode II 2000-2002

Start indien vaatspasme op TCD en cerebrale angiografie moderate tot ernstig (kliniek niet verplicht!)

Periode I: n=174, CVP>8, vocht infusie en dopamine of fenylefrine tot MAP 110-130, hoger indien neurologische uitval

Periode II:

N=279, Swan Ganz catheter bij vaatspasme (zie interventie kolom), streefwaarden: PAWP 10-14mmHg, dobutamine CI>4,5, MAP>100, hoger indien neurologische uitval

1 jaar

Medische complicaties beide cohorten

Longoedeem periode I vs II:

14% vs 6% (p=0.003)

Sepsis:

11 vs 3% (p<0.001)

 

Mortaliteit periode I vs II:

34% vs 29% (p=0.04)

Nadeel: start therapie indien vaatspasme, onafhankelijk van kliniek

 

Niet uit te sluiten dat er andere factoren zijn veranderd dan alleen swan-ganz en vochtbeleid over de tijd (historische cohorten zijn vergeleken

Hoff 2010

B

Prospec-tieve studie, gecon-troleerd

102

Meeste vrouwen (+/-80%)

Lft 66 PE groep en 55 in niet PE groep

 

PE groep (n=17):

WFNS hoger

Vaker DCI (53 vs 32%)

Slechtere Rankin na 3 mnd

SAB, <72 h na bloeding

Normovolemie, gedefinieerd als bloed volume metingen binnen de normaalwaarden met pulse dye densitometrie (PDD) 60-80ml/kg

Normovolemie, getitreerd op vochtbalans, streefwaarde +750cc/etmaal

Neurologi-sche outcome (Rankin) na 3 maanden

Neurogeen longoedeem (klinische verschijnselen van hypoxie en bilaterale infiltraten op x-th, na exclusie van pneumonie

Longoedeem(n=17) vs niet LE (n=85)

BV 56.6 vs 66.8

Vochtbalans +1.6L vs +1.1 L

 

Interventiegroep LE incidentie:

12/54 (22%) vs 5/48 (10%)

Iets lagere CI in LE groep (n=17), maar kon niet geheel verschil verklaren

 

LE gat gepaard met hypovolemie

 

Vaker gebruik diuretica in ptn met LE: oorzaak voor lager BV?

 

Hyponatriemie

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

Hasan 1989

B

RCT

91

Alle ptn kregen nog tranexamien zuur gedurende eerste 4 dagen

SAB<72 h na bloeding

Late operatie bij alle ptn

Fludrocortisone acetate 2x200 mcg iv of oraal gedurende 12 dagen (n=46)

 

3L vocht per etmaal

N=45

28 dagen

Plasma volume (isotopen) techniek verandering>10%

Natrium balans eerste 12 dagen

Delayed cerebral ischemia

Negatieve natrium balans eerste 6 dgn 63 vs 38% (fludr vs controle)

 

Cerebrale ischemie 31 vs 22% (N.S.)

 

Sterke correlatie natrium balans en vochtbalans

--

Mori 1999

B

RCT

30 (2x15)

56 jr gemiddeld

Clinical grades niet verschillend tussen groepen, alle ptn vroege chirurgie

SAB<24 h na bloeding

normle cardiale functie, exclusie indien intracerebraal hematoom

3x100 mcg fludrocortisone acetate oraal dg 1 of 2 tot dag 8

 

Hyponatriemie gecorrigeerd door suppletie

 

CVP 8-12 cm H2O, dobutamine om RR 15% boven baseline te houden

 

DCI behandeling papaverine intraarterieel en percutane ballondilatatie

N=15, geen fludrocort.

6 mnd outcome (geen verschil)

Natrium en vochtbalans

 

CVP levels

Natrium intake groep I (controle) vs groep II:

700mmol/dag vs 634 mmol/dag

 

Water intake 10L vs 6 L

 

Negatieve vochtbalans 73% vs 26%

 

Cerebrale ischemie 13% vs 0%

Fludrocortisone maakt volume therapie effectiever

 

Geen klinische uitkomsten gemeld

Katayama 2007

B

RCT

71

Vrouw/man: 2/1

Lft 55-59 (29-80)

 

Fisher 2-4

 

Clippen

HCT groep: 33/36

Placebo: 33/35

Rest: coilen

SAB. Exclusie H&H grade V of zowel H&H I met Fisher grad I

Hydrocortisone 4dd 300 mg IV, N=36

 

Streefwaarden:

CVP 8-12 cmH2O

Natrium>140

Water balans positief

 

Geen nimodipine

Placebo, n=35

30 dagen

Primary endpoint: preventive van hyponatriemie

 

Vasospasmen met angiografie vastgesteld

 

Rankin scale

 

Meer Fisher gr 3 in placebo groep (30 vd 23%)

 

10 ptn totaal over beide groepen stopten tijdens de studie!

 

Natrium excretie en diurese lager in HCT groep (P=0.04)

 

Vaatspasme 25% vs 14%

Scheve randomisatie

 

Bias door onderweg staken behandeling in beide groepen

 

Bijwerkingen HCT!:

Hartfalen, n=2 GI bloeding, recidiefbloeding en hypokaliemie

 

 

 

Overwegingen

Ten behoeve van invasieve hemodynamische monitoring is de gouden standaard vanouds de Swan-Ganz catheter geweest. Echter, deze is invasief en kan gepaard gaan met ernstige bijwerkingen. Daarnaast is nooit aangetoond dat toepassing van de Swan-Gans catheter heeft geleid tot betere klinische uitkomsten in diverse populaties, waardoor deze de laatste jaren minder populair is geworden. Minder invasieve technieken, zoals transpulmonale thermodilutie,(zoals middels het PiCCO systeem) worden op de intensive care daarentegen frequenter toegepast om hemodynamische monitoring te verrichten. Mutoh et al (2009) hebben recentelijk in een kleine gerandomiseerde studie (n=100) een op PiCCO metingen gebaseerd hemodynamisch protocol (streefwaarden waren de normaalwaarden geldend voor de PiCCO) vergeleken met een standaardprotocol bestaande uit het nastreven van een centraal veneuze druk van 5 tot 8 mmHg, en standaard vochtintake. De methode van randomisatie was niet in het artikel beschreven. In de PiCCO groep werd minder cerebrale ischemie gevonden (32% versus 48%, p=0.03) en goede functionele uitkomst na 3 maanden gemeten als modified Rankin scale van 0-3 werd bewerkstelligd bij 56% in de PiCCO groep versus 44% in de standaard groep, echter dit verschil was niet statistisch significant. De diagnostische waarde voor vocht responsiviteit - een bepaling die aangeeft of patiënten in een optimale vullingstoestand verkeren, en dus niet intravasculair onder- of overvuld zijn - was beter voor de GEDI (PiCCO) dan voor de wiggedruk of centraal veneuze druk zoals gemeten in de standaard groep. Tenslotte was de vochtbalans minder positief in de PiCCO groep en was minder vaak sprake van longoedeem (PiCCO groep geen longoedeem versus n=4 voor de standaard groep).

Bij neurogeen longoedeem is behoud van oxygenatie van belang om cerebrale schade te beperken. Hiertoe wordt aanbevolen PEEP toe te passen middels invasieve of noninvasieve kunstmatige beademing indien sprake is van hypoxie. Er zijn aanwijzingen dat toepassing van PEEP niet hoeft te leiden tot gecompromitteerde cerebrale perfusie (McGuire 1997).

Het optreden van hyponatriëmie dient dagelijks te worden gemonitord, aangezien dit is geassocieerd met het ontstaan van cerebrale ischemie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.