Uitgangsvraag

Wat zijn de klinische verschijnselen die wijzen op een SAB?

Welke diagnostiek is aangewezen bij een patiënt met een verdenking SAB?

Aanbeveling

Bij alle patiënten met een voor de patiënt ongewoon hevige hoofdpijn die binnen enkele minuten het maximum bereikt en tenminste een uur aanhoudt dient gezien de hoge a priori kans op een subarachnoïdale bloeding aanvullend onderzoek plaats te vinden, ook als er geen andere verschijnselen zijn.

 

Bij verdenking subarachnoïdale bloeding is een CT-scan het eerst aangewezen onderzoek.

 

Bij verdenking subarachnoïdale bloeding en negatieve CT-scan is liquoronderzoek geïndiceerd. Een uitzondering kan gemaakt worden als de CT gemaakt is binnen 6 uur na ontstaan van de hoofdpijn en beoordeeld is door een ter zake bekwame en ervaren (neuro)radioloog in een centrum met een hoog volume aan SAB-patiënten.

 

Liquoronderzoek dient pas plaats te vinden meer dan 12 uur na het ontstaan van de hoofdpijn.

 

Bloederige liquor dient te worden afgedraaid, waarna het supernatant moet worden beoordeeld met behulp van spectrofotometrisch onderzoek naar aan- of afwezigheid van bilirubine.

 

Bij patiënten met een hartstilstand en negatieve bevindingen bij coronairangiografie moet een subarachnoïdale bloeding worden uitgesloten.

 

Ook bij een acute verwardheidtoestand zonder duidelijke oorzaak dient een subarachnoïdale bloeding overwogen te worden.

 

De werkgroep kan geen aanbeveling doen over het gebruik van de MRI bij de diagnostiek van een SAB.

 

De werkgroep beveelt aan om bij opname te graderen met behulp van een op de GCS gebaseerde schaal (zoals WFNS of PAASH). De score moet vastgelegd worden in het dossier en de ontslagbrief.

Inleiding

In deze module wordt beschreven welke bevindingen (klinische verschijnselen, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek) belangrijk zijn voor de diagnose SAB.

Conclusies

Niveau 2

Bij patiënten die zich bij de huisarts melden met een hevige hoofdpijn die binnen enkele minuten ontstaat en tenminste een uur aanhoudt is de kans op een subarachnoïdale bloeding één op vier, en als de hoofdpijn het enige verschijnsel is één op tien.

 

A2 Linn 1994

 

Niveau 3

Bewustzijnsverlies treedt op bij ongeveer de helft van alle patiënten met een SAB.

 

C Hop 1999

 

Niveau 3

Bij ongeveer 5% van de patiënten met een bewustzijnsverlies en hartstilstand is een subarachnoïdale bloeding hiervan de oorzaak.

 

C Kurkciyan 2001, Inamasu 2009

 

Niveau 3

Bij een hartstilstand ten gevolge van een subarachnoïdale bloeding die opgetreden is buiten het ziekenhuis is, is de kans op een goed klinisch herstel klein, bij een hartstilstand die optreedt tijdens transport of in het ziekenhuis is er wel een reële kans op goed klinisch herstel.

 

C Inamasu 2009, Mitsuma 2011, Toussaint 2005

 

Niveau 3

Een acute verwardheidstoestand kan een uiting zijn van een subarachnoïdale bloeding.

 

C Reijneveld 2000, Calandre 1990

 

Niveau 3

Ook bij patiënten met verdenking SAB en een normaal bewustzijn en ook overigens normale bevindingen bij neurologisch onderzoek kunnen intracraniële laesies aanwezig zijn die verschuiving over de middellijn geven.

 

C Baraff 2010

 

Niveau 3

De WFNS en de PAASH hebben beide een goede prognostische waarde.

 

B Van Heuven 2008, Degen 2011

 

Niveau 3

De interobserver overeenkomst van de WFNS en de PAASH is beter dan die van de Hunt en Hess schaal.

 

B Degen 2011

 

Niveau 2

Bij een patiënt met acute hoofdpijn en negatieve CT binnen 6 uur na ontstaan hoofdpijn is een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma vrijwel uitgesloten, onder voorwaarde dat de CT beoordeeld is door een radioloog met veel ervaring in het beoordelen van CT-scans bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding. Beoordelaars met minder ervaring beoordelen een CT soms fout negatief.

 

A2 Perry 2011

 

Niveau 3

Een bilirubinepiek in de liquor, afgenomen 12 uur – 2 weken na het optreden van een acute hoofdpijn, bij negatieve CT is een aanwijzing voor het bestaan van een SAB. Tussen 2 en 4 weken na de hoofdpijn neemt de negatief voorspellende waarde af, maar blijft de positief voorspellende waarde hoog.

 

B Gunawardena 2004

 

Niveau 4

De testkarakteristieken van MR diagnostiek bij verdenking op een subarachnoïdale bloeding en een negatieve CT scan zijn onvoldoende bekend.

 

D mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Klinische verschijnselen

Hoofdpijn

Hoofdpijn is bij bijna alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding aanwezig. De belangrijkste uitzondering zijn die patiënten die direct in coma raken, en niet meer uit het coma ontwaken. De hoofdpijn bij een patiënt met een subarachnoïdale bloeding is ongekend hevig, maar het acute ontstaan van de hoofdpijn is het belangrijkste kenmerk van patiënten met een subarachnoïdale bloeding, omdat hevige hoofdpijn op zich ook bij veel patiënten zonder subarachnoïdale bloeding voorkomt. Hoe snel hoofdpijn bij een subarachnoïdale bloeding ontstaat werd prospectief onderzocht in een serie van 102 patiënten die met acute hoofdpijn als enige verschijnsel naar een ziekenhuis werden verwezen. Van deze 102 patiënten hadden 42 uiteindelijk een subarachnoïdale bloeding. Bij de helft van hen was de hoofdpijn binnen één tot enkele seconden ontstaan, bij een kwart in een tijdsbestek van enkele seconden tot een minuut en bij het laatste kwart in een tijdsbestek van iets langer dan een minuut, maar niet langer dan 5 minuten (Linn et al., 1998). In een ander prospectief onderzoek uitgevoerd in een ziekenhuis duurde het bij 3 van 71 patiënten met een subarachnoïdale bloeding een half uur voordat de hoofdpijn maximaal van ernst was (Bo et al., 2008).

 

Hoe lang de hoofdpijn minimaal moet duren bij een subarachnoïdale bloeding is niet goed bekend. Bij de meeste patiënten duurt de hoofdpijn tenminste enkele dagen, maar in de serie van Linn et al. (2008) is er tenminste één patiënt met een gebarsten aneurysma bij wie de hoofdpijn 6 uur na ontstaan bijna geheel was verdwenen. In een prospectief onderzoek bij huisartsen werd onderzocht hoe groot de kans is op een subarachnoïdale bloeding bij patiënten die zich meldden met een hoofdpijn die was ontstaan binnen een minuut en tenminste een uur had geduurd (Linn et al., 1994). Het onderzoek werd uitgevoerd van 1988 tot 1993 bij 252 huisartsen. Alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden, maar bij wie geen subarachnoïdale bloeding werd aangetoond werden een jaar na de hoofdpijn opgespoord en telefonisch geïnterviewd met de vraag of zich nieuwe verschijnselen hadden voorgedaan. In de onderzoeksperiode werden 148 patiënten geïncludeerd, van wie 103 hoofdpijn als enige verschijnsel hadden. Bij 37 (25%; 95%betrouwbaarheidsinterval18-32%) van alle 148 patiënten en bij 12 (12%; 95% betrouwbaarheidsinterval 5-18%) van de 102 met hoofdpijn als enige verschijnsel werd een subarachnoïdale bloeding aangetoond na verdere diagnostiek in het ziekenhuis.

 

Veranderd bewustzijn

Het tweede meest voorkomende symptoom bij subarachnoïdale bloedingen is bewustzijnsverlies. Gegevens over proporties van patiënten met bewustzijnsverlies bij ontstaan van een subarachnoïdale bloeding in de bevolking ontbreken. In een ziekenhuisserie waarbij patiënten en omstanders specifiek werden bevraagd over bewustzijnsverlies bij ontstaan bleken 54 van 113 patiënten (48%; 95% betrouwbaarheidsinterval 39-57%) een bewustzijnsverlies van langer dan een uur gehad te hebben (Hop et al., 1999). Als in aanmerking wordt genomen dat tussen de 10 en 15% van alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma overlijden voordat ze kunnen worden opgenomen (Huang and Van Gelder, 2002), dan kan worden aangenomen dat meer dan de helft van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding bij ontstaan een bewustzijnsverlies van meer dan een uur heeft.

 

Een bijzondere categorie vormen de patiënten met bewustzijnsverlies bij hartstilstand. In drie

series patiënten die werden opgenomen na een ‘out of hospital cardiac arrest’ varieerde de proportie patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma als oorzaak tussen de 3% en 6% (Kurkciyan et al., 2001; Inamasu et al., 2009; Mitsuma et al., 2011). De prognose van deze patiënten is in het algemeen somber. In twee series met in totaal 18 patiënten met een subarachnoïdale bloeding als oorzaak van een out of hospital cardiac arrest overleden alle patiënten tijdens de opname, ondanks dat bij een meerderheid de circulatie zich herstelde  (Inamasu et al., 2009; Mitsuma et al., 2011). De prognose is minder somber voor patiënten die tijdens transport of tijdens de opname wegens een subarachnoïdale bloeding een hartstilstand krijgen, en bij wie reanimatie direct door medisch geschoold personeel wordt uitgevoerd. In een serie van 11 van deze patiënten herstelde de helft tot een onafhankelijk functioneren (Toussaint III et al., 2005). Naast bewustzijnsverlies kan bij ontstaan van een subarachnoïdale bloeding ook een veranderd
bewustzijn in de zin van een acute verwardheidtoestand optreden. In een serie van 717 patiënten in één ziekenhuis hadden 9 (1.4%) een verwardheidtoestand bij binnenkomst op de spoedeisende hulp (Reijneveld et al., 2000). Bij 5 van hen was deze toestand ontstaan na een bewustzijnsverlies of plots opgetreden hoofdpijn. Hoe vaak een subarachnoïdale bloeding ten grondslag ligt aan een acute verwardheidtoestand is niet goed bekend. In een prospectieve serie van 45 patiënten verwezen naar een ziekenhuis met een acute verwardheidtoestand werd bij 5 (11%; 95% betrouwbaarheidsinterval 4-24%) een subarachnoïdale bloeding gevonden (Calandre et al., 1990), en in een vergelijkbaar maar dan retrospectief onderzoek werd bij 1 van 127 patiënten (0.8%; 95% CI: 0.02–4%) een subarachnoïdale bloeding gevonden (Benbadis et al., 1994). Beide onderzoeken geven waarschijnlijk een overschatting, omdat beide onderzoeken zich beperken tot die patiënten bij wie een neuroloog in consult is geroepen.

 

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Het duurt enkele uren voordat nekstijfheid ontstaat en bij patiënten die diep comateus zijn kan nekstijfheid ontbreken (Vermeulen en van Gijn, 1990). Afwezigheid van nekstijfheid in de eerste uren na ontstaan van de verschijnselen sluit een subarachnoïdale bloeding dus niet uit. Fundoscopie hoort bij het lichamelijk onderzoek bij patiënten verdacht van een subarachnoïdale bloeding. Bij ongeveer 10-15% van de patiënten zijn intraoculaire bloedingen aanwezig (Fountas et al., 2008; Frizzell et al., 1997), en kunnen de enige bevinding zijn bij deze patiënten (Kiriakopoulos et al., 1998). Een dysfunctie van de n abducens is aanwezig vanaf het ontstaan van de bloeding of in de eerste uren daarna bij ongeveer 5% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding (Munakata et al., 2007). Een partiële dysfunctie of volledige uitval van de n oculomotorius is suggestief voor ruptuur van een aneurysma ter plaatse van de a communicans posterior.

Voor het vaststellen van de prognose en voor het beoordelen van het beloop in de tijd van het klinisch beeld is het van belang de bewustzijnstoestand vast te leggen en te graderen. Hiervoor zijn verschillende schalen beschikbaar. Een veel gebruikte schaal is de Hunt en Hess schaal (Hunt en Hess, 1968) maar de componenten waaruit deze schaal is opgebouwd zijn niet eenduidig en de interobservervariatie van deze schaal is groot (Degen et al., 2011)

 

Tabel 1. Graderingschaal volgens Hunt en Hess

Grade 0

unruptured aneurysm without symptoms

Grade 1

asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity

Grade 1

no acute meningeal or brain reaction, but with fixed neurological deficit

Grade 2

moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neurological deficit other than cranial nerve palsy

Grade 3

drowsy, confused or mild focal deficit

Grade 4

stupor, moderate to severe hemiparesis, possible early decerebrate rigidity and vegetative disturbances

Grade 5

deep coma, decerebrate rigidity, moribund

 

 

Een andere veel gebruikte schaal is de schaal van de World Federation of Neurological Surgeons (Report of World Federation of Neurological Surgeons committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale, 1988). Deze schaal is opgebouwd uit de Glasgow Coma Scale plus de aan- of afwezigheid van focale uitval. De indeling van de categorieën is besloten in een consensus bijeenkomst en niet gebaseerd op onderzoek. De WFNS scale heeft een redelijk tot goede interobserver variatie en prognostische waarde. Een door een Japanse groep ontwikkelde schaal werd wel gebaseerd op onderzoek, waarbij de afkappunten tussen de verschillende categorieën werden bepaald door te berekenen op welke punten 2 opeenvolgende categorieën statistisch significant verschilden wat betreft klinische toestand na 6 maanden (Takagi et al., 1999). Deze Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage scale (PAASH) schaal is inmiddels gevalideerd in een onafhankelijke groep patiënten en heeft een meer geleidelijke toename in risico op slechte eindtoestand dan de WFNS schaal (van Heuven et al., 2008). De interobserver variatie van deze PAASH schaal is iets beter dan die van de WFNS, en statistisch significant beter dan die van de Hunt en Hess schaal (Degen et al., 2011).

 

Tabel 2. WFNS en PAASH schaal, gerelateerd aan prognose

WFNS

GCS

Slechte afloop*

 

PAASH

GCS

Slechte afloop*

I

15

15%

 

I

15

15%

II

13-14, geen uitval

29%

 

II

11-14

41%

III

13-14 wel uitval

52%

 

III

8-10

74%

IV

7-12

58%

 

IV

4-7

85%

V

3-6

93%

 

V

3

95%

* overlijden of afhankelijk van hulp van anderen bij dagelijkse verzorging

 

Aanvullende diagnostiek

Het eerste onderzoek is een CT scan van de hersenen. Ook bij patiënten met een normaal bewustzijn en ook overigens normale bevindingen bij neurologisch onderzoek kunnen intracraniële laesies aanwezig zijn die verschuiving over de middellijn geven of op de CT tekenen van inklemming geven. In een retrospectief onderzoek in een tertiair centrum in Californië was dit bij vier van 73 (5%; 95% betrouwbaarheids interval 2 -13%) van dergelijke patiënten het geval (Baraff et al., 2010). Een CT dient dus altijd te gebeuren voordat een LP wordt gedaan bij verdenking op subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma. Als de CT scan negatief is doet zich de vraag voor of liquoronderzoek is geïndiceerd, vooral als de hoofdpijn kort geleden is ontstaan. Bij patiënten die pas na enkele dagen bij de huisarts komen, of die pas na enkele dagen door de huisarts worden verwezen is de vraag minder nijpend. De sensitiviteit van de CT voor het aantonen van bloed neemt af naarmate de bloeding langer geleden heeft plaatsgevonden, en de lumbale punctie kan direct worden uitgevoerd. Bij patiënten die binnen enkele uren na ontstaan van de hoofdpijn in het ziekenhuis komen kan de lumbale punctie echter niet direct worden uitgevoerd. Voor het onderscheid tussen een eventueel traumatische punctie en een echte subarachnoïdale bloeding is aantonen van bilirubine in de liquor essentieel (zie verderop), en het duurt enkele uren voordat bilirubine in de liquor ontstaat door afbraak van erytrocyten. Daarom dient de lumbale punctie uitgesteld te worden tot 12 uur na het ontstaan van de hoofdpijn. Een patiënt die vroeg na het ontstaan van de hoofdpijn in het ziekenhuis komt moet dan worden opgenomen, en daarmee ontstaat de vraag wat de sensitiviteit en negatief voorspellende waarde zijn van een negatieve CT, of anders gezegd wat de opbrengst van de lumbale punctie is.

 

In een systematisch overzicht van de literatuur verricht voor het schrijven van deze richtlijn (zie evidence tabel) werden acht artikelen gevonden die liquordiagnostiek beschrijven bij patiënten met acute hoofdpijn, een negatieve CT en (merendeels) onderzocht na 2000 (Byyny et al., 2008; Cortnum et al., 2010; Dupont et al., 2008; Lourenco et al., 2009; O'Neill et al., 2005; Perry et al., 2006; Perry et al., 2008; Boesiger en Shiber, 2005). Twee van deze onderzoeken waren prospectief, en zeven werden uitgevoerd in een tertiair centrum (Perry et al., 2006; Perry et al., 2008). In totaal worden in deze acht artikelen 592 patiënten met een subarachnoïdale bloeding beschreven, waarvan er 38 een negatieve CT hadden en waarbij de diagnose werd gesteld met behulp van liquor onderzoek. Bij 23 van deze 38 patiënten werd een gebarsten aneurysma gevonden. In de onderzoeken worden 871 patiënten beschreven met een negatieve CT gevolgd door liquor onderzoek. Bij 36 van hen werd met behulp van liquor onderzoek een subarachnoïdale bloeding aangetoond, waarbij bij ten minste 21 een aneurysma werd gevonden. Het tijdsverloop tussen het ontstaan van de hoofdpijn en de CT werd in vijf van de artikelen beschreven, maar soms alleen voor die patiënten waarbij het liquor onderzoek positief was. In totaal waren er 9 patiënten met een fout negatieve CT en een tijdsverloop van minder dan 12 uur tussen het ontstaan van de hoofdpijn en de CT; bij 8 van hen werd een aneurysma aangetoond (Byyny et al., 2008; Cortnum et al., 2010; Dupont et al., 2008; Lourenco et al., 2009; Perry et al., 2006). Alhoewel de verschillende onderzoeken te divers zijn om een gecombineerde sensitiviteit of negatief voorspellende waarde te berekenen, tonen de gegevens wel aan dat ook met de huidige CT-scanners een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma niet uitgesloten is als op een CT-scan binnen 12 uur na het ontstaan van de hoofdpijn geen bloed wordt gevonden. In een studie van Perry (2011) werden de testkarakteristieken beschreven van multislice CT-scanners bij 3.132 patiënten met acute hoofdpijn die binnen 6 uur na ontstaan van de verschijnselen werden onderzocht (Perry et al., 2011). In dit prospectieve cohort onderzoek uitgevoerd in 11 tertiaire centra in Canada was de negatief voorspellende waarde van blanco CT 100% (99.5% to 100%) en de positief voorspellende waarde 100% (96.9% to 100%). Daarbij moet wel worden aangetekend dat de CT-scans voor dit onderzoek werden beoordeeld door de neuroradiologen in deze tertiaire centra. Initieel werden 4 CT-scans ten onrechte als negatief voor subarachnoïdale bloeding afgegeven door een spoedeisende hulp arts, een radioloog in opleiding en een neurochirurg in opleiding. Deze patiënten waren initieel naar huis gestuurd, maar na revisie van de CT-scan teruggeroepen; alle vier bleken een aneurysma te hebben. Het minimum aantal erytrocyten dat in de liquor wordt gevonden bij een subarachnoïdale bloeding is niet bekend, maar als binnen 24 uur na ontstaan van de hoofdpijn minder dan 100 (*106/L) erytrocyten worden gevonden kan een bloeding worden uitgesloten, en hoeft de patiënt niet opgenomen te blijven voor de uitslag van de spectofotometrie (mening werkgroep). Als wel bloed in de liquor wordt gevonden, is het van belang een onderscheid te maken tussen een traumatische punctie en een echte subarachnoïdale punctie. Afname van het aantal erytrocyten tussen de eerste en laatst afgenomen buis is een onvoldoende test om dit onderscheid te maken. Niet bij elke traumatische punctie neemt het aantal erytrocyten af tussen de eerste en laatst afgenomen buis, en ook bij patiënten met een aangetoonde bloeding kan sprake zijn van afname van het aantal erytrocyten in de opeenvolgende buizen (Buruma et al., 1981; Heasley et al., 2005). De enige manier om het onderscheid goed te maken is het afdraaien van de liquor en het beoordelen van het supernatant op kleur. Ook bij patiënten die laat (meerdere dagen) na een acute hoofdpijn worden onderzocht, en bij wie de meeste erytrocyten inmiddels afgebroken kunnen zijn dient de kleur beoordeeld te worden. Twee onderzoeken suggereren dat beoordeling met het blote oog redelijk betrouwbaar is. In een onderzoek bij 51 clinici (neurologen, neurochirurgen en arts-assistenten neurologie en neurochirurgie) en 51 studenten (coassistenten neurologie en neurochirurgie) bleken alle 51 clinici en 50 van de 51 studenten de liquores met aangetoond bilirubine te herkennen (geen fout negatieven) (Linn et al., 2005). In een retrospectief onderzoek bij 152 patiënten met acute hoofdpijn en een negatieve CT werd de liquor visueel beoordeeld. Bij 18 van hen werd ‘xanthochromie’ gevonden, en bij 13 van deze 18 een aneurysma. Bij geen van de patiënten met een normaal beoordeelde liquor traden in de daarop volgende maanden complicaties op. In een derde onderzoek was de visuele beoordeling echter onbetrouwbaar. In dit onderzoek waarin 16 laboranten 160 liquores beoordeelden met spectrofotometrisch aangetoonde bilirubine als gouden standaard was de sensitiviteit van de beoordeling met het blote oog maar 55%, en de specificiteit 98% (Sidman et al., 2005). Het definitieve bewijs moet dus van de spectrofotometrie komen. Daarbij is het van belang op welke golflengte wordt gekeken. Bij 415 nm wordt oxyhemoglobine gevonden, en oxyhemoglobine kan ook in een reageerbuis ontstaan door afbraak van erytrocyten. Als oxyhemoglobine als maat wordt genomen zijn er dan ook veel fout-positieve liquoruitslagen (Wood et al., 2005). Ook methemoglobine kan in een reageerbuis ontstaan. Bilirubine (tussen de 450 en 460 nm) ontstaat alleen in vivo, en wordt dan ook als ‘gouden standaard’ gezien. In een retrospectief onderzoek bij 463 patiënten met een negatieve CT en liquoronderzoek verricht tussen 12 uur en 2 weken na de acute hoofdpijn, werd een aneurysma gevonden bij geen van de patiënten met normale spectrofotometrie, bij minder dan 1% van de patiënten met een oxyhemoglobine piek en bij ruim 20% van de patiënten met een bilirubine piek (Gunawardena et al., 2004).

 

Er zijn verschillende redenen voor een ‘fout positieve’ bilirubinepiek, als het aantonen van een aneurysma als gouden standaard wordt genomen. Ten eerste is er een kans op een subarachnoïdale bloeding zonder aneurysma (zie volgende paragraaf). Ten tweede kan er een kleine hoeveelheid bilirubine in de liquor aanwezig zijn, en dient dus uitgegaan te worden van een ‘bilirubine excess’ (Apperloo et al., 2006). De meeste laboratoria houden dan ook een ondergrens aan van 0.02 tot 0.05 voor extinctie voordat gesproken wordt van bilirubine in de liquor (Buruma et al., 1981; Linn et al., 2005). Bij een traumatische punctie kan ook bilirubine in de liquor en de reageerbuis worden gebracht, maar hoeveel dit kan zijn is niet bekend. De liquoruitslag zal dus altijd in samenhang met de klinische verschijnselen en de lumbale punctie moeten worden beoordeeld.

 

Of MR bij patiënten met een negatieve CT aanvullende waarde heeft is nauwelijks onderzocht. In één retrospectieve serie van 12 patiënten met een negatieve CT en positieve liquor liet MR onderzoek (FLAIR) bij twee van hen aanwijzingen voor subarachnoïdaal bloed zien (Mohamed et al., 2004).

Referenties

  1. Apperloo JJ, van der Graaf F, Dellemijn PL, Vader HL. An improved laboratory protocol to assess subarachnoid haemorrhage in patients with negative cranial CT scan. Clin Chem Lab Med 2006;4: 938-948.
  2. Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, Linn FH, Vergouwen MD. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012 Aug;43(8):2115-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.658880. Epub 2012 Jul 19. PubMed PMID: 22821609.
  3. Baraff LJ, Byyny RL, Probst MA, Salamon N, Linetsky M, Mower WR. Prevalence of herniation and intracranial shift on cranial tomography in patients with subarachnoid hemorrhage and a normal neurologic examination. Acad Emerg Med 2010 Apr;17(4):423-8.
  4. Benbadis SR, Sila CA, Cristea RL. Mental status changes and stroke. J Gen Int med 1994;9:485-7.
  5. Bo SH, Davidsen EM, Gulbrandsen P, Dietrichs E. Acute headache: a prospective diagnostic work-up of patients admitted to a general hospital. Eur J Neurol 2008 Sep 13;15(12):1293-9.
  6. Boesiger BM, Shiber JR. Subarachnoid hemorrhage diagnosis by computed tomography and lumbar puncture: Are fifth generation CT scanners better at identifying subarachnoid hemorrhage? J Emerg Med 2005 Jul;29(1):23-7.
  7. Buruma OJS, Janson HLF, den Bergh FATJM, Bots GTHAM. Blood-stained cerebral spinal fluid: traumatic puncture or haemorrhage? J Neurol Neurosurg Psychiat 1981;44:144-7.
  8. Byyny RL, Mower WR, Shum N, Gabayan GZ, Fang S, Baraff LJ. Sensitivity of noncontrast cranial computed tomography for the emergency department diagnosis of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med 2008 Jun;51(6):697-703.
  9. Calandre L, Esteban J, Bermejo F. [Acute confusional syndrome of unknown cause. Prospective study in the emergency room]. Neurologia 1990 Jun;5(6):196-9.
  10. Hop JW, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Initial loss of consciousness and risk of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1999 Nov;30(11):2268-71.
  11. Cortnum S, Sorensen P, Jorgensen J. Determining the sensitivity of computed tomography scanning in early detection of subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2010 May;66(5):900-2.
  12. Degen LA, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJ. Interobserver Variability of Grading Scales for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2011 Apr 28;42:1546-9.
  13. Dupont SA, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA. Thunderclap headache and normal computed tomographic results: value of cerebrospinal fluid analysis. Mayo Clin Proc 2008 Dec;83(12):1326-31.
  14. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Lee GP, Machinis TG, Grigorian AA, Robinson JS, et al. Terson hemorrhage in patients suffering aneurysmal subarachnoid hemorrhage: predisposing factors and prognostic significance. J Neurosurg 2008 Sep;109(3):439-44.
  15. Frizzell RT, Kuhn F, Morris R, Quinn C, Fisher III WS. Screening for ocular hemorrhages in patients with ruptured cerebral aneurysms: a prospective study of 99 patients. Neurosurg 1997;41(3):529-34.
  16. Gunawardena H, Beetham R, Scolding N, Lhatoo SD. Is Cerebrospinal Fluid Spectrophotometry Useful in CT Scan-Negative Suspected Subarachnoid Haemorrage? Eur Neurol 2004 Nov 16;52:226-9.
  17. Heasley DC, Mohamed MA, Yousem DM. Clearing of Red Blood Cells in Lumbar Puncture Does Not Rule Out Ruptured Aneurysm in Patients with Suspected Subarachnoid Hemorrhage but Negative Head CT Findings. AJNR Am J Neuroradiol 2005 Apr;26(4):820-4.
  18. Huang J, Van Gelder JM. The Probability of Sudden Death from Rupture of Intracranial Aneurysms: A Meta-analysis. Neurosurg 2002 Nov;51(5):1101-7.
  19. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968 Jan;28(1):14-20.
  20. Inamasu J, Miyatake S, Tomioka H, Nakatsukasa M, Imai A, Kase K, et al. Headache, cardiac arrest, and intracranial hemorrhage. J Headache Pain 2009 Jul 14.
  21. Kiriakopoulos ET, Gorn RA, Barton JJ. Small retinal hemorrhages as the only sign of an intracranial aneurysm. Am J Ophthalmol 1998 Mar;125(3):401-3.
  22. Kurkciyan I, Meron G, Sterz F, Domanovits H, Tobler K, Laggner AN, et al. Spontaneous subarachnoid haemorrhage as a cause of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001 Oct;51(1):27-32.
  23. Linn FHH, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiat 1998 Nov;65(5):791-3.
  24. Linn FHH, Voorbij HA, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Visual inspection versus spectrophotometry in detecting bilirubin in cerebrospinal fluid. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 Oct;76(10):1452-4.
  25. Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf Y, Weerdesteyn-van Vliet FAC, Bartelds AIM, van Gijn J. Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet 1994;344:590-3.
  26. Lourenco AP, Mayo-Smith WW, Tubbs RJ, Sidman R. Does 16-detector computed tomography improve detection of non-traumatic subarachnoid hemorrhage in the Emergency Department? J Emerg Med 2009 Feb;36(2):171-5.
  27. Mitsuma W, Ito M, Kodama M, Takano H, Tomita M, Saito N, et al. Clinical and cardiac features of patients with subarachnoid haemorrhage presenting with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2011 Jul 19.
  28. Mohamed M, Heasly DC, Yagmurlu B, Yousem DM. Fluid-attenuated inversion recovery MR imaging and subarachnoid hemorrhage: not a panacea. AJNR Am J Neuroradiol 2004 Apr;25(4):545-50.
  29. Munakata A, Ohkuma H, Nakano T, Shimamura N. Abducens nerve pareses associated with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Incidence and clinical features. Cerebrovasc Dis 2007 Oct 29;24(6):516-9.
  30. O'Neill J, McLaggan S, Gibson R. Acute headache and subarachnoid haemorrhage: a retrospective review of CT and lumbar puncture findings. Scott Med J 2005 Nov;50(4):151-3.
  31. Perry JJ, Sivilotti ML, Stiell IG, Wells GA, Raymond J, Mortensen M, et al. Should spectrophotometry be used to identify xanthochromia in the cerebrospinal fluid of alert patients suspected of having subarachnoid hemorrhage? Stroke. 2006 Oct;37(10):2467-72.
  32. Perry JJ, Spacek A, Forbes M, Wells GA, Mortensen M, Symington C, et al. Is the Combination of Negative Computed Tomography Result and Negative Lumbar Puncture Result Sufficient to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage? Ann Emerg Med. 2008 Jun;51(6):707-13.
  33. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Symington C, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2011;343:d4277.
  34. Reijneveld JC, Wermer MJ, Boonman Z, van Gijn J, Rinkel GJE. Acute confusional state as presenting feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: frequency and characteristics. J Neurol 2000 Feb;247(2):112-6.
  35. Report of World Federation on Neurological Surgeons committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale. J Neurosurg 1988;68:985-6.
  36. Sidman R, Spitalnic S, Demelis M, Durfey N, Jay G. Xanthrochromia? By what method? A comparison of visual and spectrophotometric xanthrochromia. Ann Emerg Med 2005 Jul;46(1):51-5.
  37. Takagi K, Tamura A, Nakagomi T, Nakayama H, Gotoh O, Kawai K, et al. How should a subarachnoid hemorrhage grading scale be determined? A combinatorial approach based solely on the Glasgow Coma Scale. J Neurosurg 1999 Apr;90(4):680-7.
  38. Toussaint LG, III, Friedman JA, Wijdicks EF, Piepgras DG, Pichelmann MA, McIver JI, et al. Survival of cardiac arrest after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2005 Jul;57(1):25-31.
  39. van Heuven AW, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJE. Validation of a prognostic subarachnoid hemorrhage grading scale derived directly from the Glasgow Coma Scale. Stroke 2008 Apr;39(4):1347-8.
  40. Vermeulen M, van Gijn J. The diagnosis of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiat 1990;53:365-37.
  41. Wood MJ, Dimeski G, Nowitzke AM. CSF spectrophotometry in the diagnosis and exclusion of spontaneous subarachnoid haemorrhage. J Clin Neurosci 2005 Feb;12(2):142-6.

Evidence tabellen

Hoofdstuk 3 Initiële diagnostiek

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusiecriteria

Interventie /
determinant

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

Cortnum 2010

B

Retrospective

Cohort

Tertiary care centre

499

296 SAH

243 admitted < 1 day

2000 through 2005

Patients referred with suspected or proven SAH

Multislice CT and if negative LP > 12 hrs after onset

 

-

Spectrophoto­metry

295 CT pos

1/296 CT neg and LP pos

203 CT neg and LP neg

Overall CT sensitivity 99.7% (95%CI: 98.1–99.9%); specificity 100% (98.2–100%)

Delay in patient with CT- and LP+ 6 days

Lourenco 2009

B

Retrospective

Cohort

Tertiary care centre

61

Suspected SAH

Delay unavailable for most patients

Sept 03 – dec 04

16-detector CT

LP

-

-

Aneurysm on DSA as gold standard

1/61 negative CT

Sensitivity 97% (95% CI 84-100%)

Patient with negative CT had delay of 10 hrs since onset of headache

Byyny 2008

C

Retrospective

Cohort

Tertiary care centre

149

 

August 01 – Dec 04

4 slice CT

LP: considered positive if > 200 RBC’s or xanthochromic, and considered negative if >30% decline in # RBC’s in three tubes

-

-

ICD 9 code SAH

or aneurysm gold standard

10/149 SAH patients negative CT

sensitivity 93% (95% CI 88% - 97%)

7/117 aneurysm patients negative CT

sensitivity 94% (95% CI 88% - 98%)

6/10 patients with –CT and +LP had aneurysm or avm

In 3/6 patients delay <12 hrs since headache onset

Perry 2008

 

B

Prospective

Cohort

2 tertiary care centres

592

61 SAH

Delay not given for patients with negative CT and positive LP

Nov 2000-Nov2003

> 15 years old

 nontraumatic acute headache (maximal intensity < 1 hour)

delay < 14 days

normal neurologic exam

CT and LP if CT negative.

CT and if negative LP

-

structured telephone questionnaire 6 to 36 months after ED visit and electronic hospital records review to ensure no missed SAH

SAH defined by any one of the following:
(1) SAH on CT

2) xanthochromia in CSF by visual inspection of the centrifuged supernatant;

(3) RBCs in the final tube of cerebrospinal fluid (>5x106 RBCs/L), with an aneurysm demonstrated

(4) autopsy results confirming SAH.

55/61 CT positive

6/61 CT neg but LP positive

No patients with negative CT and absence of xanthochromia developed SAH

Sensitivity 90% (95%CI 80-96%)

183 false positive CSF’s from positive RBC > 5x106

Dupont 2008

 

B

Retrospective

Cohort

Tertiary care centre

Total 152

No LP 35

MR or DSA despite CSF- 36

Mean delay 10hrs (range 1 hr to 10 days)

1998 -  2008.

normal CT

nontraumatic thunderclap headache

delay < 14 days

alert on admission

LP performed

Visual inspection for xanthochromia

 

-

Clinical follow up mean 28.8 months (range?)

Absence or presence of aneurysm on (repeated) DSA, which was performed if CSF+

18/152 patients xanthochromia

13/18 aneurysmal SAH

1/152 CT- and LP- but ruptured MCA aneurysm

sensitivity of CSF xanthochromia for detection of cerebral aneurysms 93%

specificity 95%, PPV 72%, NPV 99%

4/18 patients with CT- and LP+ delay < 12 hours; in 3 of 4 aneurysm found

Perry 2006

B

prospective cohort 3 university-affiliated tertiary care emergency departments

220

Delay not given for all patients

July 02 – Jan 2004

neurologically intact adults with nontraumatic headache undergoing LP to rule out SAH

headache peak < 1hr

delay < 14 days

Visual inspection xanthochromia before spinning csf

4 definitions of positive spectrofotometry of centrifuged csf

 

 

SAH defined by (1) sah on CT, (2) >5x10(6) red blood cells/L in the final CSF tube and positive angiography, or (3) visible xanthochromia in CSF and positive angiography

Two SAHs were identified: 1 with red blood cells without xanthochromia in the CSF and 1 with visibly xanthochromic CSF

The specificity of xanthochromia was 97% (95% CI: 92% to 99%) for visual inspection, but as low as 29% (95% CI: 23% to 35%) for 2 of the spectrophotometric definitions

 

Delay patient with xanthochromia 10 hrs.

Aneurysm in patient without xanthochromia was considered unruptured (traumatic tap / ne rebleeding in one year

Boesiger 2005

B

Retrospective

tertiary care centrie

177

Delay not given

1 Jan 02 -31 Dec 02

Headache

CT and LP done

5th generation CT scanner, 5mm slices

-

-

SAH proven by CSF (visual xanthochromia or >400RBC’s in 1st tube and and “CSF that did not clear by at least

10-fold”)

0/170 CT- had LP+

6 of originally negative CT’s proved positive on reviewing

11 patients with SAH according to 2nd CSF criterion had no further complications and were therefore considered traumatic tap (GJER post hoc!)

O'Neill 2005

C

retrospective

81

1 year study period; dates not given

Delay not given

Acute headache

CT negative after review

CT

-

-

Positive LP
(not defined)

40/81 LP

6/40 LP+

 

Data from abstract only; journal not available from UU

Dupont 2008

 

Retrospective

cohort

Total 152

No LP 35

MR or DSA despite CSF- 36

Mean delay 10hrs (range 1 hr to 10 days)

1998 -  2008.

normal CT

nontraumatic thunderclap headache

delay < 14 days

alert on admission

LP performed

Visual inspection for xanthochromia

 

-

Clinical follow up mean 28.8 months (range?)

Absence or presence of aneurysm on (repeated) DSA, which was performed if CSF+

18/152 patients xanthochromia

13/18 aneurysmal SAH

1/152 CT- and LP- but ruptured MCA aneurysm

sensitivity of CSF xanthochromia for detection of cerebral aneurysms 93%

specificity 95%, PPV 72%, NPV 99%

4/18 patients with CT- and LP+ delay < 12 hours

Apperloo 2006

 

Not given in paper

92 CSF samples drawn from patients with (n=37) and without (n=55) clinical suspicion of SAH

Not given in paper

Not given in paper

"bili-excess" concentration
(=surplus CSF bilirubin measured after subtraction of an estimated upper limit calculated from [bilirubin](serum), [albumin](serum) and [albumin](CSF),

 

-

derivative spectroscopy

specificity increases from 0.83 (95% CI, 0.74-0.91) to 1.00 (95% CI, 0.96-1.00) using the bili-excess concept, with an established upper limit for bili-excess of 0.11 micromol/L instead of the recommended use of an "uncorrected" CSF bilirubin upper limit of 0.20 micromol/L

Very difficult formulas and calculations in paper

Heasley 2005

 

retrospective

22

Not given in paper

Negative CT

Period not stated

Clearing of RBC’s defined as > 25% reduction between 1st and 4th tube

 

-

Aneurysm on angiography

8 patients with aneurysm

Clearing in 2/8 with aneurysm and in 3/14 without aneurysm

9 additional patients with initially negative CT had blood on CT after review

Sidman 2005

 

laboratory

160 CSF samples

-

-

16 technicians assessing visual xanthochromia

2 diameters of tubes

 

 

Spectrofotometric xanthochromia

64(40%) positive

Sensitivity 26.6% (95%CI 16%-38%) specificity 97.9% (95% CI 95%-100%) increasing collection-tube diameter increased the sensitivity to 55% (95% CI 43% to 68%)

 

Wood 2005

 

retrospective

 

Jan 2000 – April 03

Suspected SAH

Negative CT

Xanthochromic index at 415 nm
(GJER=oxyhemoglobine; niet bilirubine)

 

 

SAH if uniform bloodstaining of the CSF across serial samples, with presence of naked-eye xanthochromia and a positive angiography

Spectrophotometry was shown to have a sensitivity of 100% but a specificity of only 75.2%. The positive predictive value of spectrophotometry as an indicator of SAH was 3.3%

 

Linn 2005

 

laboratory

CSF specimens with 7 degrees of extinction between 0.00 and 0.09 at 450-460 nm

-

-

51 Clinicians and 51 students assessed CSF as "yellow,""doubtful," or "colourless" after random presentation under standard conditions

 

 

0.05 as cut off level for the presence of bilirubin

All 51 clinicians and 50 of 51 students scored the tubes with extinction of 0.06 or higher as "yellow" or "doubtful." Tubes without any bilirubin were scored as "yellow" by three of the students only

 

Gunawardena 2004

 

retrospective

463

1993-2000

CT-negative patients with suspected SAH and normal neurological examination

Patients with CSF examination less than 12 h or more than 2 weeks

after the ictus excluded

spectrophotometry and the individual significance of CSF oxyhaemoglobin, bilirubin and methaemoglobin

 

 

Aneurysm on MRA or DSA

CSF spectrophotometry resulted in the diagnosis of an intracranial aneurysm in 2% (9/463) of patients with CT neg.

No aneurysms if spectrophotometry negative for haem pigments.

< 1% of patients with oxyhaemoglobin alone had aneurysms diagnosed,

 21% of patients with bilirubin had an aneurysm.

 

Mohamed 2004

C

Retrospective

12

3-year interval (2000-2002)

Delay headache not given

CT neg and LP pos

FLAIR MR

8800/170 (TR/TE); inversion time, 2200 ms;

General Electric

12 CT-

LP-

 

Pos LP

FLAIR MR true-positive in 2 and false-negative in 10 of 12 patients with LP+

FLAIR negative in 12/12 with LP-

 

 

 

Overwegingen

In het onderzoek van Perry (2011) werd de CT beoordeeld door een neuroradioloog of een
radioloog met veel ervaring in het beoordelen van CT-scans van de hersenen in een tertiair centrum. In hoeverre de term tertiair vanuit Canada te extrapoleren valt naar de Nederlandse situatie is onduidelijk. De essentie is dat in het centrum veel patiënten met een subarachnoïdale bloeding worden gezien. Het Nederlandse onderzoek waarin de bevindingen van Perry et al werden bevestigd werd uitgevoerd in een centrum waarin per jaar tussen de 170-200 patiënten met een SAB worden gezien (Backes et al). In hoeverre deze negatief voorspellende waardes van CT scans binnen 6 uur na ictus ook gelden in centra met minder SAB patiënten per jaar is onduidelijk. De werkgroep denkt dat voor een voldoende goede beoordeling minder dan 170 maar tenminste 50 patiënten per jaar voldoende zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.