Uitgangsvraag

Preventie en behandeling van hydrocephalus na een SAB.

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen gedurende de eerste 24 uur af te wachten bij patiënten met een SAB bij wie op de CT bij opname verwijde ventrikels worden gezien maar die een intact bewustzijn hebben. Ook wanneer het bewustzijn in de eerste uren daalt kunnen de eerste 24 uren worden afgewacht.

 

Het wordt aanbevolen gedurende de eerste 24 uur wel te interveniëren bij patiënten bij wie het bewustzijn ernstig gedaald is: alleen openen van ogen na pijnlijke stimuli, geen gehoor geven aan simpele commando’s en het spreken van slechts enkele woorden (Glasgow Coma Score kleiner of gelijk aan E2M5V3).

 

Het doen van een (herhaalde) lumbaalpunctie of externe lumbale drainage bij patiënten met acute hydrocephalus na een SAB die geen intracerebraal hematoom hebben noch een complete vulling van het derde en vierde ventrikel met bloed, is een zinvolle eerste stap als diagnosticum en behandeling.

Wanneer de patiënt niet spontaan herstelt dient een externe ventrikeldrain te worden geplaatst.

 

Permanente ventrikeldrainage is geïndiceerd bij symptomatische patiënten met chronische hydrocephalus na SAB.

Inleiding

Het klinisch beeld van hydrocephalus geassocieerd met SAB kenmerkt zich door een alerte patiënt die steeds suffer wordt, of tijdens opname toenemend hoofdpijn, misselijkheid, braken en fotofobie ontwikkelt, of zelfs comateus wordt in de uren na SAB. Bij patiënten die bewusteloos worden binnengebracht in het ziekenhuis kunnen oculaire verschijnselen (kleine, niet-reactieve pupillen bij verder intacte hersenstamreflexen) helpen om de diagnose te bevestigen maar normale bevindingen sluiten een acute hydrocephalus niet uit. Als er geen aanwijzingen zijn vanuit de anamnese en het neurologisch onderzoek, is een CT-scan de enige manier om hydrocephalus te detecteren. Daarnaast kan er ook een verhoogde intracraniële druk aanwezig zijn zonder tekenen van hydrocephalus bij beeldvormend onderzoek. Acute hydrocephalus kan veroorzaakt worden door een belemmering van de liquorflow in de hiatus tentorii door uitgebreide bloedingen in de perimesencefale cisternen, of in de ventrikels door een intraventriculaire bloeding (Rinkel et al., 2009).

Conclusies

Niveau 3

Van de patiënten met een acute hydrocephalus na een SAB (vergrote ventrikels) laat 40% spontaan herstel zien in de eerste 24 uur

 

C Hasan 1989

 

Niveau 3

Van de patiënten met een acute hydrocephalus verbetert 50-80% na ventrikeldrainage.

 

C Hasan 1989, Rajshekhar 1992

 

Niveau 3

Bij 3-10% van de patiënten die een ventrikeldrain hebben gekregen, treedt een infectie op.

 

C Saladino 2009

D Beer 2008

 

Niveau 4

Het is onbekend of het inbrengen van een ventrikeldrain de kans op een recidiefbloeding vergroot.

 

D Bederson 2009, Fountas 2006

 

Niveau 4

Bij 18-26% van de overlevende patiënten treedt een chronische hydrocephalus op waarvoor een permanente ventrikeldrainage geïndiceerd is.

 

D Bederson 2009

 

Niveau 3

Bij patiënten die geen intracerebraal hematoom hebben noch een complete vulling van de derde en vierde ventrikel met bloed kan het bewustzijn na een lumbaalpunctie volledig herstellen.

 

C Hasan 1991

Samenvatting literatuur

(ontleend aan AHA-SAH richtlijn (Bederson 2009))

De literatuur met betrekking tot hydrocephalus en SAB beperkt zich tot een aantal case series, waarvan de meeste retrospectief zijn. Acute hydrocephalus komt voor bij 20 tot 30% van de patiënten. Acute hydrocephalus komt vaker voor bij patiënten met een slechte klinische status en een hogere score op de Fischer schaal. De klinische betekenis van acute toename van de vertrikelgrootte na SAB is onzeker omdat veel patiënten eerst asymptomatisch zijn en niet achteruit gaan. Hasan et al (1989) onderzochten 473 opeenvolgende patiënten opgenomen binnen 72 uur na een SAB. Hiervan hadden er 91 (19%) een hydrocephalus op de CT bij opname. Het bewustzijn was intact bij 25 van de 91 (28%). Elf patiënten ontwikkelden een acute hydrocephalus binnen een week na de SAB. Van de 66 patiënten met verlaagd bewustzijn bij opname verbeterden er 26 (39%) spontaan binnen 24 uur. 

 

Externe ventrikeldrain

In de studie van Hasan (1989) werd ventrikeldrainage gedaan bij 32 (31%) van de 102 patiënten met acute hydrocephalus. Het bewustzijn verbeterde na drainage bij 25 (78%) van de 32 patiënten.

Rajshekhar et al (1992) beschrijven 194 SAB-patiënten waarvan er 52 (27%) een hydrocephalus ontwikkelden binnen 72 uur. Alle patiënten ondergingen ventriculostomie binnen 24 uur na de diagnose. Hiervan verbeterden er 26 (50%) binnen 24 uur na de drainage.

Het plaatsen van een ventrikeldrain kan ook gepaard gaan met complicaties. In een studie van de Mayo-klinieken naar complicaties van ventriculaire catheters in het algemeen (niet beperkt tot patiënten met SAB), bleek dat 12% van de catheters verkeerd geplaatst was en dat een ventriculostomie-gerelateerde bloeding voorkwam bij 7% van de patiënten (Saladino et al., 2009). Binz (2009) rapporteert in een meta-analyse van 13 studies (1790 patiënten) een percentage bloedingen van 5,7%; bij 0,6% van de patiënten was de bloeding klinisch relevant. Draingerelateerde infecties kwamen voor bij 3-20% van de patiënten (Saladino et al., 2009; Beer et al., 2008) en zijn geassocieerd met een slechte uitkomst voor de patiënt (Beer et al., 2008).

Een recidiefbloeding is een andere mogelijke complicatie na het inbrengen van een externe drain ook al zijn niet alle studies het hierover eens (Fountas et al., 2006).

Chronische hydrocephalus vereist een permanente shunt en komt voor bij 18 tot 26% van de overlevende patiënten. Risicofactoren hiervoor zijn hoge leeftijd, vroeg optredende ventriculomegalie, intraventriculaire bloeding, slechte klinische toestand bij presentatie en vrouwelijk geslacht (Bederson 2009).

 

Lumbaalpunctie

Lumbaalpunctie is een behandelmogelijkheid die vaak over het hoofd gezien wordt bij acute hydrocephalus na een SAB voor patiënten die geen intracerebraal hematoom hebben noch een complete vulling van de derde en vierde ventrikel met bloed. In een prospectieve maar ongecontroleerde studie bij zulke patiënten herstelde een derde van de patiënten volledig na een lumbaalpunctie (Hasan et al., 1991).

Referenties

  1. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer H, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009;40:994-1025.
  2. Beer R, Lackner P, Pfausler B, et al. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol 2008;255:1617–24.
  3. Binz DD, Toussaint LG III, Friedman JA. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-analysis. Neurocrit Care 2009;10:253–6.
  4. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Machinis T, et al. Review of the literature regarding the relationship of rebleeding and external ventricular drainage in patients with subarachnoid hemorrhage of aneurysmal origin. Neurosurg Rev 2006;29:14–18.
  5. Hasan D, Lindsay KW, Vermeulen, M. Treatment of acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with lumbar puncture. Stroke 1991;20:747-753.
  6. Hasan D, Vermeulen M, Wijdicks EF, Hijdra A, van Gijn J. Management problems in acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1989;20:747–753
  7. Rajshekhar V, Harbaugh RE. Results of routine ventriculostomy with external ventricular drainage for acute hydrocephalus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 1992;115:8 –14.
  8. Rinkel GJE, Catharina JMK. Prevention and treatment of medical and neurological complications in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage. Pract Neurol 2009;9:195-209.
  9. Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, Tans JT, Hasan D, van Gijn J. Acute hydrocephalus in nonaneurysmal perimesencephalic hemorrhage: evidence of CSF block at the tentorial hiatus. Neurology 1992;42:1805–1807.
  10. Saladino A, White JB, Wijdicks EF, Lanzino G. Malplacement of ventricular catheters by neurosurgeons: a single institution experience. Neurocrit Care 2009;10:248–52.

Overwegingen

Het is gerechtvaardigd om de eerste 24 uur af te wachten bij patiënten met intact bewustzijn bij wie op de CT-scan bij opname verwijde ventrikels gezien worden, aangezien slechts een derde van hen symptomatisch wordt in de komende dagen (Hasan et al., 1989). Ook bij ongeveer de helft van de patiënten bij wie het bewustzijn achteruit gaat gedurende de eerste uren treedt nog een spontane verbetering op gedurende de eerste 24 uur (Hasan et al., 1989). Het is raadzaam gedurende de eerste 24 uur wel in te grijpen bij patiënten bij wie het bewustzijn ernstig gedaald is: alleen openen van ogen na pijnlijke stimuli, geen gehoor geven aan simpele commando’s en het spreken van slechts enkele woorden (Glasgow Coma Score kleiner of gelijk aan E2M5V3)(Rinkel et al., 2009).

 

Ervaring leert dat bij patiënten waarbij hydrocephalus later in het klinische beloop optreedt, lumbaalpunctie kan leiden tot een tijdelijke verbetering maar uiteindelijk voorkomt het niet altijd dat een lumbale of ventriculaire drain moet worden aangebracht (Rinkel et al., 2009).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.