Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is aangewezen in een behandelcentrum bij een patiënt die vanwege een SAB is doorverwezen?

Aanbeveling

CTA is geschikt als initieel diagnostisch onderzoek om een aneurysma aan te tonen en het verdere therapeutische traject te bepalen.

 

Indien CTA inconclusief is met betrekking tot het bepalen van de optimale behandeling (coilen of clippen) dient een aanvullende DSA te worden vervaardigd.

 

Bij patiënten met een SAB en een perimesencephale bloedverdeling kan in geval van negatieve CTA verdere diagnostiek achterwege blijven.

 

Indien geen aneurysma wordt gedetecteerd met CTA bij patiënten met een niet-perimesencephaal bloedingspatroon, moet aanvullend een DSA plaatsvinden.

 

Indien deze DSA negatief is, is herhalingsonderzoek na 2-3 weken geïndiceerd, bij voorkeur door middel van DSA. Indien ook dan geen aneurysma wordt aangetoond, is verdere diagnostiek niet geïndiceerd.

Inleiding

Digitale subtractie angiografie (DSA) is het referentie onderzoek (gouden standaard) om een vasculaire oorzaak van een subarachnoïdale bloeding vast te stellen. Door ontwikkelingen op CT en MRI gebied zijn er non-invasieve alternatieven beschikbaar gekomen (CTA en MR-angiografie (MRA)). In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat door zeer beperkte beschikbaarheid van MRI/MRA voor de zich acuut presenterende patiënt, de voorkeur wordt gegeven aan CTA, welke techniek laagdrempelig beschikbaar is in de meeste behandelcentra.

De uitgangsvraag is wat de diagnostische waarde is van CT Angiografie (CTA) in termen van sensitiviteit en specificiteit m.b.t. de detectie van intracraniële aneurysma’s bij patiënten met een doorgemaakte subarachnoïdale bloeding (SAB) ten opzichte van digitale subtractie angiografie, en of men met CTA in staat is een behandelkeuze te maken. 

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat de CTA een test is met een hoge sensitiviteit en specificiteit ten opzicht van de referentie DSA voor het detecteren van intracraniële aneurysma’s.

 

A1 Westerlaan 2011

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat de sensitiviteit van CTA bij aneurysma’s kleiner dan 3-5 mm afneemt. Een negatieve CTA sluit een aneurysma niet uit.

 

A1 Westerlaan 2011

 

Niveau 2

Bij een meerderheid (65-94%) van de patiënten met een SAB geeft CTA voldoende informatie over morfologie en vasculaire anatomie om een keuze te kunnen maken voor een behandelmodaliteit.

 

B Papke 2007, Van der Jagt 2008, Velthuis 2001

C Miley 2008, Velthuis 1999

 

Niveau 3

Indien er sprake is van een SAB met perimesencephale bloedverdeling en een negatieve CTA, heeft DSA geen meerwaarde.

 

B Weyerbrock 2009

B Agid 2010

 

Niveau 3

Bij andere vormen dan perimesencephale SAB, waaronder positieve liquor­bevindingen, kunnen na negatieve CTA bij aanvullende DSA toch aanwijzingen gevonden worden voor een arterieel vasculaire oorzaak van de bloeding.

 

B Agid 2010

Samenvatting literatuur

Er werden twee systematische reviews gevonden waarin CTA vergeleken werd met DSA met betrekking tot diagnostische waarde voor het detecteren van intracraniële aneurysma’s: één meta-analyse uit 2010 (Westerlaan 2011) en één systematische review uit 2000 (White 2000). Deze laatste review werd vanwege gedateerdheid niet gebruikt.

 

Aanvullende diagnostiek naar de oorzaak van subarachnoïdale bloeding

De systematische review uit 2011 includeerde 50 studies - over het algemeen van goede methodologische kwaliteit - waarin CTA vergeleken werd met cerebrale angiografie, chirurgie, endovasculaire behandeling of autopsie. De sensitiviteit in de individuele studies varieerde van 86% tot 100%, de specificiteit varieerde van 50% tot 100%. Voor de gepoolde analyses werden de studies met veel onverklaarde variatie (gemeten met een heterogeniteitstest) uitgesloten. De gepoolde sensitiviteit berekend voor de 42 overgebleven studies was 98% (95% CI 97-99%), de gepoolde specificiteit was 100% (95% CI 97-100%). De onverklaarde variatie werd veroorzaakt door verschillen in methodologische kenmerken van de studies, verschillen in de CT-onderzoeksprocedure, de standaardreferentie die gebruikt werd (DSA, operatie of autopsie) en verschillen in de prevalentie van geruptureerde intracraniële aneurysma’s. Er was ook bewijs voor publicatiebias, wat de diagnostische accuratesse van de CT-angiografie enigszins kan hebben overschat.

De meeste studies (n=30) gebruikten een 4-detector CT-scanner, en 11 studies gebruikten een 16- of 64-detector scanner.

CTA was fout-negatief bij 71 geruptureerde aneurysma’s bij in totaal 4097 patiënten. Van de gemiste aneurysma’s waren er 19 <3mm, 17 <5mm en 4 waren 5-10 mm. Voor de overige 31 geruptureerde en gemiste aneurysma’s werd niet beschreven hoe groot ze waren.

 

Bepalen van de behandelmogelijkheid met behulp van CTA

Er zijn enkele studies waarbij CT-angiografie is gebruikt om een uitspraak te doen over welke behandelmodaliteit het meest geschikt is, de waarde van deze studies is echter beperkt. In één studie waarbij CTA en DSA werden vergeleken (Papke 2007) werd met CT-angiografie in 69 van 73 patiënten een goede voorspelling gedaan over de coilbaarheid van het aneurysma. In een andere studie werd door 5 endovasculaire specialisten op basis van klinische en radiologische (CT-angiografie) gegevens van 21 SAB-patiënten beoordeeld of een keuze gemaakt kon worden voor de optimale behandelmodaliteit. Bij 65% van de patiënten was dat mogelijk, bij 35% was aanvullende informatie nodig. Er was echter een lage interobserver overeenkomst (Miley 2008). Uit een ander onderzoek bleek dat de aanvullende waarde van DSA beperkt is, als met CTA al een uitspraak kan worden gedaan over de behandelmogelijkheid van het aneurysma (Van der Jagt 2008). Er zijn tevens CT-angiografie studies (Velthuis 1999 en 2001) waarbij geopereerd werd zonder aanvullende DSA. Hierbij werd een goede correlatie gevonden met peroperatieve bevindingen met betrekking tot de morfologie van het aneurysma en tot de vasculaire anatomie. Tenslotte werd een CTA-studie verricht waarbij naast de detectie van het aneurysma ook gekeken werd naar de nek/fundus ratio van het aneurysma, de aanwezigheid van lobben en de relatie van het aneurysma met arteriële zijtakken. (Yoon 2007). Geconcludeerd werd dat CTA in staat is om nauwkeurig de vorm van het aneurysma weer te geven.

 

Beleid bij negatieve uitkomst CT angiografie bij bewezen SAB

Uit twee recente studies (Weyerbrock 2009 en Agid 2010) waarin de meerwaarde is bepaald van DSA na negatieve CTA bij patiënten met een perimesencephale bloeding blijkt dat indien er sprake is van een dergelijk bloedverdelingspatroon in combinatie met een normaal CT-angiografisch onderzoek (van goede diagnostische kwaliteit) er geen indicatie is voor het verrichten van een aanvullende DSA.

Agid (2010) beschrijft dat bij een SAB met niet-perimesencephale bloedverdeling met normale CTA-bevindingen, aanvullend onderzoek met DSA toch relevante bevindingen kan opleveren. Als ook met DSA inclusief rotatie-angiografie-opnames, geen aneurysma kan worden aangetoond, kan een arteriële oorzaak van de bloeding worden uitgesloten. Vaak is hierbij nog wel een herhalingsonderzoek noodzakelijk na 2–3 weken om tot een definitieve conclusie te komen. Een mogelijke oorzaak van fout negatief onderzoek bij initiële diagnostiek is een getromboseerd aneurysma dat secundair heropent. Tevens is DSA meer geschikt voor het aantonen van zeldzamere niet-aneurysmatische oorzaak van SAB, zoals een dissectie, een durale AV-fistel of een vasculitis. Aanvullend cerebraal en spinaal MRI onderzoek kunnen in zeer zeldzame gevallen nog tot de respectievelijke diagnose caverneus hemangioom en spinaal AVM leiden.

Referenties

  1. Agid R, Andersson T, Almqvist H, Willinsky RA, Lee SK, terBrugge KG, et al. Negative CT angiography findings in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage: When is digital subtraction angiography still needed? AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:696-705.
  2. Miley JT, Taylor RA, Janardhan V, Tummala R, Lanzino G, Qureshi AI. The value of computed tomography angiography in determining treatment allocation for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocritical Care 2008;9:300-6.
  3. Papke K, Kuhl CK, Fruth M, Haupt C, Schlunz-Hendann M, Sauner D, et al. Intracranial aneurysms: role of multidetector CT angiography in diagnosis and endovascular therapy planning. Radiology 2007;244:532-540.
  4. Van der Jagt M, Flach HZ, Tanghe HL, Bakker SL, Hunink MG, Koudstaal PJ, van der Lugt A. Assessment of feasibility of endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms with 16-detector row CT angiography. Cerebrovasc Dis. 2008;26(5):482-8.
  5. Velthuis BK, Van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Berkelbach van Der Sprenkel JW, Rinkel GJ. Computerized tomography angiography in patients with subarachnoid hemorrhage: from aneurysm detection to treatment without conventional angiography. J Neurosurg. 1999 Nov;91(5):761-7.
  6. Velthuis BK, van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Berkelbach van der Sprenkel JW, Rinkel GJ. Surgical anatomy of the cerebral arteries in patients with subarachnoid hemorrhage: comparison of computerized tomography angiography and digital subtraction angiography. J Neurosurg. 2001 Aug;95(2):206-12.
  7. Weyerbrock A, Woznica M, Rosahl SK, Berlis A. Aneurysmal and non-aneurysmal SAH--is initial computed tomography predictive? Rofo: Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin 2009 Sep;181(9):881-7.
  8. Westerlaan HE, Dijk MJ van, Jansen-van der Weide MC, Groot JC de, Groen RJM, Mooij JJA, et al. Intracranial Aneurysms in Patients with Subarachnoid Hemorrhage: CT Angiography as a Primary Examination Tool for Diagnosis—Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology 2011;258: 134-145.
  9. Yoon DY, Lim KJ, Choi CS, Cho BM, Oh SM, Chang SK. Detection and characterization of intracranial aneurysms with 16-channel multidetector row CT angiography: a prospective comparison of volume-rendered images and digital subtraction angiography. AJNR American Journal of Neuroradiology 2007;28:60-7.

Evidence tabellen

Referentie

Bewijsniveau

Type studie

Kenmerken

(Studie/

patiënten)

 

Index test

Referentietest 

Uitkomstmaten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Westerlaan,

2011

A1

 

Meta-analyse

N= 50 studies

(4097 patiënten)

 

 

 

Inclusiecriteria: bewezen SAB en studies naar de diagnostische accuratesse van CT angiografie, absolute patiëntenaantallen gerapporteerd of verkregen van de auteur van een studie

 

Exclusiecriteria: case reports, reviews en editorials, N<20, meerdere studies over dezelfde populatie

 

Geslacht: %M/%F

 

Leeftijd: gemiddelde ± standaarddeviatie

 

 

CT angiografie

Cerebrale angiografie, chirurgie, endovasculaire behandeling of autopsie

 

Primair: sensitiviteit en specificiteit

 

Secundair:

 

Follow-up duur:

Mbt sensitiviteit was er moderate heterogeneity (I2=54%) te zien, de sensitiviteit varieerde van 86% tot 100%.

 

Voor specificiteit was de heterogeniteit laag (I2=19%), specificiteit varieerde van 50% tot 100%.

 

Voor de gepoolde analyse werden studies met moderate heterogeniteit uitgesloten.

De gepoolde sensitiviteit was 98% (95% CI [ 97-99%) en de gepoolde specificiteit was 100% (95% CI 97-100%).

 

De meeste studies (N=30 gebruikten een 4-detector row CT scanner, en 11 studies gebruikten een 16 of 64-detector row-scanner. De studies die waren uitgevoerd met een 16 of 64- detector row-scanner lieten minimale heterogeniteit zien (N=11, I2=15%, gepoolde sensitiviteit is 98%) vergeleken met die uitgevoerd op een 4 detector row-scanner (N=30, I2=57%, gepoolde sensitiviteit 98%). De specificiteiten van de 4-detector row-scanner en de 16- en 64- detector row scanner waren vergelijkbaar (beide 100%).

 

Vals-negatieve CTA: 71 gescheurde aneurysma’s werden gemist met CTA, 19 daarvan waren <3mm, 17 <5mm en 4 waren 5-10 mm.

 

Vals-positieve CTA: 15 vals positieve gescheurde aneurysm’a werden gevonden met CTAIn 4 van deze gevallen kon de CTA geen onderscheid maken tussen een tortuous vessel of een infundibular dilatation en een aneurysma.

 

De mogelijke bronnen van heterogeniteit waren de verschillen in methodologische kenmerken (kwaliteitsscore), CT onderzoeksprocedure (aantal rijen op de mutidetector CT-scanner), de standaard referentie die gebruikt werd en de prevalentie van gescheurde intracraniale aneurysma’s. Er was ook bewijs voor publicatiebias, wat de diagnostische accuratesse van de CT angiografie enigszins kan hebben overschat.

Twee reviewers selecteerden onafhankelijk van elkaar de artikelen op basis van titel en abstract, als 1 van beide reviewers de studie potentieel geschikt vond werd het volledige artikel bekeken door beide auteurs. De studie kwaliteit werd gemeten met behulp van het QUADAS instrument en verschillen werden opgelost op basis van consensus. De QUADAS bestond uit 14 items die gescoord konden waorden met ja, nee of onduidelijk en de score varieerde van 0 tot 14. De gemiddelde kwaliteit was 11.

 

De meeste studies hadden een goede methodologische kwaliteit.

 

Heterogeniteit werd gemeten met de I2 score.

 

 

Yoon, 2007

A2

 

 

diagnostische accuratesse studie

 

N= 85

 

 

Inclusiecriteria: patiënten met klinisch beeld van SAB (hoofdpijn of craniale neuropathie) of radiologische bevindingen (eerdere CT of MRA), inclusief presentatie met subarachnoïdale bloedingen bevestigd met conventionele CT of lumbaal punctie

 

Geslacht: 45 %M/55 %F

 

Leeftijd: 49.6 ± 14.2

 

 

N=85

 

Indextest:

Multidetector 16-row CT angiografie (MDCTA)

 

MDCTA uitgevoerd voorafgaand aan DSA, met 3 dagen als maximaal tijdsinterval

N=85

 

Referentietest:

DSA

 

Bij negatieve bevindingen DSA werd de DSA na 7-10 dagen herhaald om de afwezigheid van een aneurysma te bevestigen.

Primair: aanwezigheid, locatie, grootte, ratio van de nek tot de koepel (dome), het aantal uitstulpingen van het aneurysma en de relatie van het aneurysma met de aanliggende arteriële aftakkingen

 

Secundair: inter-observer reliability

 

 

Met de DSA werden 93 aneurysma’s gevonden en 14 patiënten hadden toch geen aneurysma.

 

MDCTA

Sensitiviteit 92.5%

Specificiteit 93.3%

Accuracy 92.6%

 

Aneurysma’s <3mm sensitiviteit 74-78%, variërend per lezer

 

Kappa=0.822 voor de 2 lezers

Opeenvolgende patiënten: +

 

Beide testen in alle patiënten: +

 

Testen onafhankelijk van elkaar beoordeeld: +

 

Financiering: ?

 

Deelname onderzoek 85/121

 

Papke, 2007

B

 

 

Diagnostische accuratesse studie

N=87

Inclusiecriteria: klinisch beeld SAB

 

Exclusiecriteria: niet in staat om CTA en DSA te ondergaan

 

Geslacht:

 

Leeftijd:

16 slice CTA

DSA

Sensitiviteit

Specificiteit

PVW

NVW van CTA tov DSA

84 aneurysma’s bij 63 patiënten met CTA 62/63 patiënten gediagnosticeerd 80/84 aneurysma’s gevonden

 

Sensitiviteit 98%

Specificiteit 100%

PVW 100%

NVW 96% voor de multidetector CTA

En

Sensitiviteit 98%

Specificiteit 100%

PVW 98%

NVW 96% voor de DSA

Opeenvolgende patiënten: ?

 

Beide testen in alle patiënten: ?

 

Testen onafhankelijk van elkaar beoordeeld: ?

 

Financiering: ?

 

Miley, 2008

C

 

 

diagnostische accuratesse studie

 

N=21

 

 

Inclusiecriteria: patiënten opgenomen in een trauma centrum of universitair ziekenhuis

 

Geslacht: 48%M/52%F

 

Leeftijd: 53 ± 12

 

N=21

 

Indextest: 64 slice MDCTA

N=

 

Geen referentietest

Primair: kwaliteit beeld

 

Secundair:inter-observer agreement

 

 

35% CTA beelden te slecht om treatment allocation te bepalen

 

 

Agreement endovascular specialists kappa=0.2;

Endovascular/vascular neurosurgeon kappa =0.34;

Physician > 5 years of faculty experience kappa=0.55

Opeenvolgende patiënten: +

 

Beide testen in alle patiënten: -

 

Testen onafhankelijk van elkaar beoordeeld: +

 

Financiering:

Overwegingen

Als geen aneurysma wordt gedetecteerd met CTA bij patiënten met een niet-perimesencephaal bloedingspatroon, moet aanvullend een DSA plaatsvinden. Indien deze DSA negatief is, is herhalingsonderzoek na 2-3 weken geïndiceerd, bij voorkeur door middel van DSA. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.