Uitgangsvraag

Welke behandelingsopties zijn er voor het gebarsten aneurysma en wat zijn de indicaties?

Aanbeveling

Patiënten met een geruptureerd aneurysma van de anterieure en posterieure circulatie in een goede klinische conditie, dienen bij voorkeur gecoild te worden indien chirurgie en coiling technisch gelijkwaardig uitvoerbaar zijn.

Inleiding

Welke behandelingsopties zijn er voor het gebarsten aneurysma en wat zijn de indicaties? 

Intracraniële aneurysma’s kunnen op twee manieren uit de circulatie worden genomen, door middel van een craniotomie waarbij het aneurysma geclipt wordt of door een endovasculaire behandeling waarbij het aneurysma gecoild wordt. Het doel van beide methoden is het voorkomen van een recidief bloeding.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat voor patiënten met een geruptureerd aneurysma van de anterieure en posterieure circulatie in een goede klinische conditie, waarbij het aneurysma zowel gecoild als geclipt kan worden, coilen geassocieerd is met een betere uitkomst.

 

A1 van der Schaaf 2009

A2 Molyneux 2009

 

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat het resultaat van de behandeling van aneurysma’s bij patiënten met een hematoom niet slechter is dan bij patiënten zonder hematoom, zodat evacuatie van het hematoom en afsluiting van het aneurysma aanbevolen kunnen worden.

 

C Abbed 2003

 

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat aneurysma’s ook bij patiënten in een matige of slechte conditie met een hematoom soms eerst gecoild kunnen worden gevolgd door evacuatie van het hematoom.

 

C Niemann 2003,

Samenvatting literatuur

Voor dit onderwerp werd één Cochrane systematische review gevonden die de resultaten van twee gepubliceerde trials en één ongepubliceerde trial beschreef (van der Schaaf, 2009). De resultaten van deze systematische review werden grotendeels bepaald door één grote studie met 2243 patiënten (Molyneux et al., 2002 en Molyneux et al., 2005).

 

De Cochrane systematische review liet zien dat na 1 jaar follow-up het relatieve risico (RR) op een slechte uitkomst 0,76 was voor coilen versus clippen (95% BI 0,67 tot 0,88). De absolute risico daling voor coilen versus clippen was 7% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 4% tot 11%).

Bij de analyse die uitging van een worst case scenario, was het relatieve risico 0,81 voor coilen versus clippen (95% BI 0,70 tot 0,92) en de absolute risico daling was 6% (95% BI 2% tot 10%). Voor patiënten met een anterior circulatie aneurysma was het relatieve risico op een slechte uitkomst 0,78 (95%BI 0,68 tot 0,90) en de absolute risico daling was 7% (95% BI 3% tot 10%). Voor degenen met een posterior circulatie aneurysma was het relatieve risico 0,41 (95% BI 0,19 tot 0,92) en de absolute risico daling 27% (95% BI 6% tot 48%).

Het artikel dat de lange termijn follow-up beschreef (Molyneux 2009) liet zien dat na 5 jaar 11% van de patiënten in de endovasculaire groep en 14% in de neurochirurgische groep was gestorven. Het risico om te sterven na 5 jaar was significant kleiner in de coiling groep dan in de clipping groep (RR 0,77 95% BI [0,61-0,98]; p=0,03. De proportie overlevenden die onafhankelijk waren in het uitvoeren van hun algemene dagelijkse levensverrichtingen na 5 jaar verschilde niet tussen beide groepen: endovasculair: 83% en neurochirurgisch 82%. De gestandaardiseerde mortaliteitsratio, geconditioneerd op overleven na 1 jaar was toegenomen voor patiënten die aan een gebarsten aneurysma waren behandeld ten opzichte van de algemene populatie (1,57 95% BI [1,32-1,82]; p<0,0001.

 

Bij patiënten met een intracerebraal hematoom blijkt het postoperatieve resultaat na clippen en evacuatie van het hematoom alleen afhankelijk te zijn van de preoperatieve Hunt & Hess graad en niet van de aan- of afwezigheid van een hematoom.

Abbed (2003) vergeleek de uitkomst na 6 maanden tussen twee groepen SAH-patiënten (Fisher 3 en 4): één met een hematoom (n= 116) en één zonder (n= 344). De Hunt en Hess grade bij opname was in de groep met hematoom slechter dan in de groep zonder. Ook de uitkomst was slechter in de groep met hematoom. Echter wanneer groepen met vergelijkbare Hunt en Hess score bij opname werden vergeleken, was er geen significant verschil in uitkomst tussen de groep met hematoom en die zonder. De auteurs concluderen dat de uitkomst bij een SAB met een intraparenchymaal hematoom niet significant verschilt van de uitkomst bij patiënten zonder een hematoom en dat daarom evacuatie van het hematoom en afsluiting van het aneurysma aanbevolen worden.

Bij patiënten met een hematoom blijkt dat coilen van het geruptureerde aneurysma met zo nodig evacuatie van het hematoom erna goede resultaten geeft.

Niemann (2003) beschrijft een groep van 27 patiënten die opgenomen werden met een intracerebraal hematoom ten gevolge van een SAB. Het aneurysma werd gecoild zodra dat kon en vervolgens werd het hematoom chirurgisch verwijderd. WFNS score bij opname was IV of V bij 92% van de patiënten. Dertien (48%) van de patiënten herstelden goed met een GOS van 5 of 4, zes patiënten (21%) overleden. De auteurs concluderen dat deze behandeling waardevol kan zijn voor patiënten met een hematoom door een SAB.

In een gerandomiseerde studie (Heiskanen et al, 1988) werden 30 patiënten met een intracerebraal haematoom ten gevolge van een SAB gerandomiseerd tussen conservatieve behandeling en spoedoperatie (evacuatie en clippen). De mortaliteit was 80% in de conservatieve groep en 27% in de geopereerde groep (significant verschil).

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin chirurgische hematoomevacuatie en clipping (in dezelfde sessie) vergeleken wordt met coiling gevolgd door hematoomevacuatie.

Referenties

  1. Abbed KM, Ogilvy CS. Intracerebral hematoma from aneurysm rupture. Neurosurg Focus 2003;15:E4
  2. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.
  3. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366:809-17.
  4. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, Rischmiller J; ISAT Collaborators. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol. 2009;8:427-33.
  5. Niemann DB, Wills AD, Maartens NF, Kerr RS, Byrne JV, Molyneux AJ. Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rupture: coil placement followed by clot evacuation. J Neurosurg 2003;99:843-7.
  6. Van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, Molyneux A, Clarke M, van Gijn J, Rinkel G. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 19;(4):CD003085.

Evidence tabellen

Referentie

Bewijsniveau

Type studie

Kenmerken (studie/

patiënten)

Interventie

Controle

 

Uitkomst

maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Van der Schaaf, 2009

A2

 

 

Systematische review

 

N=2272

(gerandomiseerd)

 

In totaal 3 studies ingesloten, dit betrof één trial van 2272 patietenten (ISAT, zie Molyneux), één trial van 20 (Brilstra) en één van 109 patiënten (Koivisto).

 

Gerandomiseerde trials waarin endovasculaire coiling van intracraniële aneurysma’s werd vergeleken met neurochirurgisch clippen.

Alleen studies met adequate ‘allocation concealment’.

 

Inclusiecriteria ptn: Aneurysmatische SAB, aangetoond met CT-scan, MRI, of door de aanwezigheid van xantochromen in de liquor (bij negatieve CT).

Intracranieel aneurysma aangetoond vóór randomisatie door catheter angiografie, CTA of MRA.

Aneurysma geschikt voor zowel clippen als coilen.

Maximaal 28 dagen na SAB behandeld.

 

Exclusiecriteria: ISAT: deelname aan andere studies.

Koivisto: leeftijd >75 jaar, groot hematoom, eerdere operaties aan hetzelfde aneurysma, grootte en vorm van aneurysma en relatie met het naastliggende vat.

Brilstra: patiënten met een fusivorm, traumatisch of ‘dissecting’ aneurysma.

 

Geslacht: 37%M/ 63%F

 

Leeftijd: gemiddelde had een bereik van 49.5 tot 52 jaar [18-87]

N=1135

 

Endovasculair coilen

N=1137

 

Neurochirurgisch clippen

Primair: dood of ADL-afhankelijk na 1 jaar (gedefinieerd door een gemodificeerde Rankin schaal van 3-6 of een Glasgow uitkomst schaal (GOS) van 1 tot 3)

 

Secundair:

1 dood door enige oorzaak; 2 secundaire cerebrale ischemie; 3 nabloedingen; 4 complicaties tijdens of binnen 24 uur na de interventie.

 

Verder: het aantal patiënten met nabloedingen aan het doel aneurysma meer dan 1 jaar na de SAB.

(aantal per patiënt jaren follow-up);

mate van occlusie van het behandelde aneurysma direct na de behandeling en na 1 jaar follow-up.

 

Follow-up duur: 3 maanden (Brilstra) en 1 jaar (Molyneux en Koivisto).

Na 1 jaar follow-up: relatieve risico (RR) op een slechte uitkomst voor coilen versus clippen 0,76 (95% BI 0,67-0,88). De absolute risicoreductie was 7% (95% BI 4-11%).

Worst case scenario: RR voor coilen versus clippen 0,81 (95% BI 0,70-0,92) en de absolute risicoreductie 6% (95% BI 2-10%).

Voor patiënten met een anterior circulatie aneurysma was het relatieve risico op een slechte uitkomst 0,78 (95%BI 0,68-0,90) en de absolute risicoreductie was 7% (95% BI 3-10%). Voor degenen met een posterior circulatie aneurysma was het relatieve risico 0,41 (95% BI 0,19-0,92) en de absolute risicoreductie 27% (95% BI 6- 48%).

 

Randomisatie: +

 

Toewijzing verborgen: +

 

Behandelaar geblindeerd:?

 

Patiënt geblindeerd:?

 

Effectbeoordelaar geblindeerd:?

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +

 

Follow-up voldoende (≥80%): +

 

Intention-to-treat analyse: +

 

Financiering: NHS Research and development programme, UK Cochrane Centre en de Nederlandse Hartstichting

 

Molyneux, 2009

A2

 

RCT

N=2143 patiënten in 43 centra

Inclusie: bewezen SAB (CT of lumbaalpunctie); aangetoond intracranieel aneurysma als vermoedelijke oorzaak SAB; klinische conditie die neurochirurgische of endovasculaire behandeling mogelijk maakt; beide behandelingen mogelijk op basis van de angiografische anatomie;

onzekerheid over welke behandeling de voorkeur heeft; informed consent.

 

Exclusie: SAH meer dan 28 dagen voor randomisatie; patiënt niet geschikt voor één van beide behandelingen; deelname aan andere trial mbt SAB

 

Geslacht: 37% man, 63% vrouw

 

Leeftijd: endovasculair gem 52 [44-60], neurosurgery gem 52 [43-60]

 

 

Coiling

Clipping

Primair: dood of afhankelijk (gedefinieerd door een gemodificeerde Rankin scale van 3-6)

 

Secundair:

 

Follow-up duur: Gemiddeld 9 jaar [6-14]

Na een jaar hadden 24 nabloedingen plaatsgevonden: 13 ten gevolge van het behandelde aneurysma (10 na coilen en 3 na clippen).

Na 5 jaar was 11% van de patiënten in de endovasculaire groep en 14% in de neurochirurgische groep gestorven. Het risico om te sterven na 5 jaar was significant kleiner in de coiling groep dan in de clipping groep (RR 0,77 95% BI [0,61-0,98]; p=0,03..

Percentage onafhankelijke overlevers na 5 jaar verschilde niet tussen beide groepen: endovasculair: 83% en neurochirurgisch 82%. De gestandaardiseerde mortaliteitsratio, geconditioneerd op overleven na 1 jaar was toegenomen voor patiënten die aan een gebarsten aneurysma waren behandeld ten opzichte van de algemene populatie (1,57 95% BI [1,32-1,82]; p<0,0001.

Randomisatie: +

 

Toewijzing verborgen: +

 

Behandelaar geblindeerd:?

 

Patiënt geblindeerd:?

 

Effectbeoordelaar geblindeerd:?

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +

maar het tijdsinterval tussen SAB en endovasculaire behandeling was 1,1 dagen en voor neurochirurgische behandeling 1,7 dagen, een klein maar significant verschil.

 

 

Follow-up voldoende (≥80%): +

 

Intention-to-treat analyse): +

 

Financiering:

Grants from MRC (UK), programme hospitalier de Recherche clinique 1998 of the French Ministry of Health (AOM 98150); sponsored by Assistence Publique-Hopitaux de Paris (AP-HP), the Canadian Institutes of Health Research; and the Stroke Association of the UK (for the neuropsychological assessments.

Overwegingen

Het is een optie om bij een hematoom het aneurysma te coilen, waarna afhankelijk van de preoperatieve klinische conditie van de patiënt besloten kan worden tot aanvullende behandeling van het hematoom.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.