Uitgangsvraag

Anesthesiologisch beleid bij behandeling van een SAB.

Aanbeveling

Voor de behandeling van een patiënt met SAB is een arts met kennis en bekwaamheid op het gebied van herstel en ondersteuning van vitale functies te allen tijde direct beschikbaar. Deze beschikt over de kennis, bekwaamheid en middelen om een endotracheale intubatie ook onder moeilijke omstandigheden succesvol en zonder hemodynamische schommelingen uit te voeren. Beademde patiënten worden primair genormoventileerd. Een bloedgasanalyse dient onmiddellijk uitgevoerd te kunnen worden en wordt bij beademde patiënten herhaaldelijk uitgevoerd. Hypotensie en hypoxemie worden voorkomen.

 

Op basis van standaard anesthesiologische principes dient het anesthesiologisch beleid zich te richten op behoud van (voor de betreffende patiënt) normale waarden: normotensie, normoxie, normocapnie, normofrequent sinusritme, normothermie, normoglycemie zijn hierbij de belangrijkste.

 

Omvang en duur van intraoperatieve hypotensie moeten tijdens een chirurgische aneurysma-operatie zo veel mogelijk worden beperkt.

 

Geïnduceerde hypothermie tijdens aneurysmachirurgie kan niet routinematig worden aanbevolen. Hyperthermie moet worden voorkomen.

Inleiding

Bij de eerste opvang van patiënten met een SAB is het – naast de initiële diagnostiek – van belang om ademhaling, luchtweg en circulatie veilig te stellen. Ook bij patiënten die met goede vitale functies binnenkomen is er altijd kans op neurologische achteruitgang en moet de luchtweg bewaakt worden. Hiervoor is anesthesiologische ondersteuning noodzakelijk.

In de literatuur werd gezocht naar wetenschappelijke artikelen die onderbouwing bieden voor eenduidig anesthesiologisch beleid. Deze literatuur bleek niet te vinden. De enige publicaties in deze context betreffen richtlijnen vanuit het buitenland met ‘expert opinion’. De tekst in dit hoofdstuk is grotendeels gebaseerd op de AHA/ASA-richtlijn Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage uit 2009 (Bederson et al., 2009).

Conclusies

Niveau 4

Bij de eerste opvang van patiënten met een SAB is met name het veiligstellen van vitale functies van belang

 

D Bederson 2009

 

Niveau 4

Geïnduceerde hypotensie kan een negatieve invloed hebben op de cerebrale bloedstroom tijdens de operatie en zelfs op de uitkomst voor de patiënt.

 

D Bederson 2009

 

Niveau 4

De toepassing van geïnduceerde hypertensie tijdens vaatocclusie bij aneurysmachirurgie is onvoldoende onderzocht.

 

D Bederson 2009

 

Niveau 4

Er is geen bewijs dat intraoperatieve koeling tijdens open craniotomie bij geruptureerde cerebrale aneurysma’s bij patiënten met een goede Hunt-Hess-classificatie invloed heeft op de duur van IC-opname, totale opnameduur, aantal overleden patiënten, ontslagbestemming of neurologische uitkomst.

 

D Bederson 2009

Samenvatting literatuur

Eerste opvang

De richtlijn van de AHA/ASA (Bederson et al., 2009) beveelt het volgende aan: als het nodig is om te intuberen, dient dat te gebeuren volgens een aanwezig spoedprotocol. Bij geïntubeerde patiënten is de bewaking van de bloeddruk middels een arteriële canule aanbevolen. Bij niet-geïntubeerde, coöperatieve patiënten wordt niet-invasieve bloeddrukmeting als voldoende beschouwd.

Met name dient aandacht besteed te worden aan het voorkomen van hypotensie en hypoxie. Preoxygenatie, de farmacologische behandeling van reflexdysritmie, en het vermijden van onnodige fluctuaties van de bloeddruk zijn hiervoor essentieel. Na intubatie kan een maagsonde ingebracht te worden om de kans op aspiratie te verkleinen, hier is echter geen wetenschappelijke onderbouwing voor te vinden. Een goede oxygenatie moet gewaarborgd zijn, (preventieve) hyperventilatie met hypocapnie moet worden voorkomen. Oxygenatie moet continu gemeten worden door pulsoximetrie, voor de hemodynamische bewaking heeft een continue, invasieve arteriële drukmeting de voorkeur boven de niet-invasief intermitterend gemeten bloeddruk. De arteriële canule kan ook voor arteriële bloedgasanalyse worden gebruikt (Bederson et al., 2009).

 

Anesthesiologisch beleid tijdens chirurgische en endovasculaire behandeling (vertaling richtlijn AHA/ASA) aangevuld met gebruikelijke anesthesiologische behandelstrategieën

Het complete intraoperatieve anesthesiologische beleid (bijvoorbeeld keuze van anesthetica) valt buiten de scope van deze richtlijn, omdat hiervoor geen wetenschappelijk bewijs aan te leveren is. Deze richtlijn richt zich dan ook vooral op het hemodynamisch beleid ter vermindering van het risico op ruptuur van het aneurysma tijdens de operatie, en maatregelen om de hersenen te beschermen tegen ischemische schade.

Indien een patiënt bij begin van de operatie/interventie nog geen arteriële catheter heeft, wordt deze idealiter voor de inleiding van de anesthesie aangelegd. De reden hiervoor is dat dan gedurende de inleiding en intubatie zowel hypo- als hypertensie vastgesteld en behandeld kan worden.

Gecontroleerde hypotensie werd in het verleden toegepast om ruptuur tijdens de operatie te voorkomen of om de neurochirurg in staat te stellen een bloeding onder controle te krijgen. Hoewel er geen systematisch onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van deze behandeling, is er wel bewijs dat het induceren van hypotensie een negatieve invloed kan hebben op de cerebrale perfusie tijdens de operatie en zelfs op de uitkomst voor de patiënt. De cerebrale perfusie nam af tijdens geïnduceerde hypotensie bij patiënten met een gestoorde autoregulatie (Farrar 1981). In een eerdere retrospectieve studie (n=112) werd een verband gevonden tussen een systolische arteriële bloeddruk <60 mmHg met langere perioden van hypotensie en een verhoogd risico op vroege en late neurologische schade (Hitchcock 1984). Het induceren van hypotensie lijkt dus schadelijk te kunnen zijn terwijl er geen bewijs is voor een gunstig effect.

Tijdelijke vaatocclusie is veelvuldig gebruikt tijdens endovasculaire behandeling met ballonondersteuning en tijdens operaties van cerebrale aneurysma’s, om ruptuur te voorkomen bij grote of moeilijk bereikbare aneurysma’s. In een retrospectieve studie van 185 operaties was er geen verschil in uitkomst met of zonder vaatocclusie (Jabre 1987).

Geïnduceerde hypertensie wordt wel toegepast om de cerebrale bloedstroom te verbeteren bij bijvoorbeeld cerebrale ischemie of carotisendarteriëctomie, maar de toepassing tijdens vaatocclusie bij aneurysmachirurgie is onvoldoende onderzocht.

De toediening van thiopental reduceert het cerebrale metabolisme behoorlijk. Dit middel kan met het doel van ‘neuroprotectie’ daarom toegediend worden bij tijdelijke clip-plaatsingen. Thiopental in de hiervoor benodigde doseringen (1000 mg/80 kg lichaamsgewicht) leidt wel tot systemische hypotensie die weer ongewenst kan zijn. Vandaar is voor deze aanbeveling ook geen sterke onderbouwing in de literatuur te vinden.

Het effect van systemische hypothermie is onderzocht in een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde trial naar intraoperatieve koeling tijdens open craniotomie bij geruptureerde cerebrale aneurysma’s bij patiënten met een goede Hunt-Hess-classificatie (Todd 2005). Er werd geen significante invloed van hypothermie gevonden op de duur van IC-opname, totale opnameduur, aantal overleden patiënten, ontslagbestemming of neurologische uitkomst. Ondanks een hogere incidentie van bacteriëmie in de hypothermiegroep, leek hypothermie veilig. Mogelijk had de studie te weinig power om subtiele effecten van hypothermie aan te tonen.

Het vochtbeleid bij de patiënt met SAB is gericht op normovolemie in de hele perioperatieve fase. Hiermee wordt hypotensie bij hypovolemie en cerebraal- en pulmonaal oedeem bij hypervolemie voorkomen.

Referenties

  1. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer H, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009;40:994-1025.
  2. Farrar JK, Gamache FW Jr, Ferguson GG, Barker J, Varkey GP, Drake CG. Effects of profound hypotension on cerebral blood flow during surgery for intracranial aneurysms. J Neurosurg 1981;55:857–864.
  3. Hitchcock ER, Tsementzis SA, Dow AA. Short- and long-term prognosis of patients with a subarachnoid haemorrhage in relation to intra-operative period of hypotension. Acta Neurochir (Wien) 1984;70:235–242.
  4. Jabre A, Symon L. Temporary vascular occlusion during aneurysm surgery. Surg Neurol 1987;27:47–63.
  5. Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC, for the Intraoperative Hypothermia for Aneurysm Surgery Trial (IHAST) Investigators. Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm. N Engl J Med 2005;352:135–145.

Overwegingen

De anesthesiologische ondersteuning tijdens een aneurysma-coiling onderscheidt zich structureel niet in omvang van de ondersteuning tijdens aneurysmachirurgie. Ook hier wordt de patiënt door een anesthesioloog bewaakt, die door een anesthesiemedewerker wordt geholpen.

Alleen in uitzonderingsgevallen kan hier ook een intensivist met een IC-verpleegkundige de anesthesie voor de patiënt overnemen, mits deze zich hiervoor bekwaam voelen.

 

Geïnduceerde hypertensie ter verbetering van de perfusie tijdens temporaire clips of andere vaatocclusies kan op basis van de beschikbare data niet nadrukkelijk worden aanbevolen, maar zou onder sommige omstandigheden (bijvoorbeeld bekende carotisstenose of andere belemmering van de collaterale perfusie) overwogen kunnen worden.

 

Postoperatief anesthesiologisch beleid

Patiënten na aneurysmachirurgie en coiling van een acuut aneurysma worden moeten bewaakt worden. Voor indicaties voor opname op en ontslag van een intensive-care-afdeling wordt verwezen naar het landelijk vigerende NVIC protocol ‘Herziene richtlijn Criteria voor Opname- en Ontslag van intensive care afdelingen in Nederland’ (versie januari 2011). Bij een goede neurologische status van de patiënt (EMV maximaal) kan dit – afhankelijk van de lokale situatie in het desbetreffende ziekenhuis – ook op een medium care/verkoever/stroke unit gebeuren, mits bekwaam verpleegkundig personeel in voldoende bezetting aanwezig is.

In de richtlijn Peroperatief Traject (2011) wordt in algemene zin beschreven welke informatie overgedragen dient te worden van de operateur naar de afdeling waar de patiënt verkoeverd wordt. Belangrijke specifieke informatie, die de behandelende anesthesioloog en neurointerventionalist/-chirurg aan de ontvangende (PACU/IC/zaal)-arts moet overdragen zijn:

  • de neurologische toestand van de patiënt voor de inleiding
  • problemen rondom de oxygenatie, ventilatie en hemodynamiek
  • het gevoerde vochtbeleid incl. vochtbalans
  • de duur en de locatie van mogelijke vaat-occlusies
  • het gewenste beleid betreffende: antistolling, antibiotica, mobilisatie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie nemen als houders van deze richtlijn gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de verantwoordelijke verenigingen over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2017 beoordelen de verantwoordelijke verenigingen in overleg of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteun door het Kennis instituut van Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij de opvang, behandeling en revalidatie van patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma zijn vele specialismen betrokken, zoals neurologen, neurochirurgen, neuro-interventionalisten, intensivisten en revalidatieartsen.

Bij dit multidisciplinaire klinische traject ontbreekt het echter aan een wetenschappelijk

onderbouwde en breed gedragen richtlijn die enerzijds zorgverleners kan ondersteunen bij diagnostiek en behandeling, en anderzijds aanbevelingen doet met betrekking tot de organisatie van zorg en de eisen die gesteld kunnen worden aan behandelcentra.

De Nederlandse verenigingen voor Neurologie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Radiologie, Revalidatie en Intensive Care geneeskunde hebben daarom een werkgroep samengesteld om vanuit de verschillende disciplines een richtlijn te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden en waar relevant in overleg met de patiënt en/of de familie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloeding. Bij patiënten met een spontane (niet-traumatische) subarachnoïdale bloeding is een gebarsten intracraniëel aneurysma veruit de meest voorkomende en oorzaak, en het niet onderkennen van een gebarsten aneurysma kan verstrekkende gevolgen hebben. Vandaar dat in het taalgebruik ‘patiënt met subarachnoïdale bloeding’ vaak synoniem is voor ‘patiënt met verdenking op gebarsten aneurysma’. De gestelde uitgangsvragen zullen dan ook behandeld worden vanuit het perspectief van ‘verdenking op gebarsten aneurysma’ en niet vanuit het bredere perspectief van ‘bloed in de subarachnoïdale ruimte’.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn heeft betrekking op de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SAB.

 

Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een ernstige vorm van beroerte, die bij ca 9 per 100.000 patiënten per jaar voorkomt. Voor Nederland betekent dit dat ongeveer 1500 patiënten per jaar een dergelijke bloeding krijgen. De oorzaak van een SAB is in ruim 75% van de gevallen het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. De SAB treedt op relatief jonge leeftijd op (de gemiddelde leeftijd is 55 jaar) en heeft een slechte prognose. Ongeveer de helft van de patiënten overlijdt ondanks medische behandeling, en van de overlevende patiënten blijft ongeveer een derde afhankelijk van hulp voor basale activiteiten in het dagelijkse leven, zoals wassen en aankleden. Ook bij een goed lichamelijk herstel hebben de patiënten vaak een verminderde kwaliteit van leven en cognitieve stoornissen in verschillende domeinen. Van de subgroep patiënten die na een SAB weer in staat is zelfstandig te functioneren (500 patiënten per jaar), kan slechts de helft hetzelfde werk uitoefenen als voor de bloeding. De andere helft gaat minder werken, heeft een minder verantwoordelijke baan, of stopt met werken. Omdat de SAB op relatief jonge leeftijd optreedt en de kans op herstel zo laag is, is op bevolkingsniveau het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van SAB gelijk aan het verlies aan productieve levensjaren ten gevolge van herseninfarcten, de meest voorkomende vorm van een beroerte. Een gestructureerde revalidatie met aandacht voor cognitieve revalidatie is daarom van groot belang voor deze patiënten. Samenvattend betreft het een relatief jonge patiëntengroep met een hoge ziektelast, met grote maatschappelijke kosten en relevantie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met SAB.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

  • Prof. dr. G.J.E. Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
  • Dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, co-voorzitter
  • Dr. A.J.C. Slooter, neuroloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot juli 2010)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (vanaf juli 2010)
  • Dr. A. van der Zwan, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J. Boiten, neuroloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. Dr. W.J.J. van Rooij, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (tot november 2010)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (vanaf december 2010)
  • Drs. G.N. Beute, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (tot februari 2011)
  • Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2011)
  • Dr. M. Klimek, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. J.W.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. P.A. Brouwer, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M.A. Pols, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, beleidsmedewerker Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Door de werkgroep zijn geen belangen gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn is vooral bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van het acute geruptureerde cerebrale aneurysma. Het gaat hier met name om een snelle diagnostiek en behandeling en een goede afstemming tussen de verschillende betrokken zorgverleners. In deze fase spelen patiëntenvoorkeuren nauwelijks een rol.

Voor de patiënten die de SAB overleven is het vooral belangrijk om een optimale kwaliteit van leven te bereiken met een zo groot mogelijke zelfstandigheid. De mogelijke gevolgen van een SAB zijn vergelijkbaar met die na een beroerte of ander niet-aangeboren hersenletsel. Met betrekking tot deze aspecten wordt daarom in het hoofdstuk Revalidatie verwezen naar de betreffende bestaande richtlijnen, waarin patiëntenvoorkeuren expliciet zijn meegenomen. Om deze reden is bij de ontwikkeling van deze richtlijn dit aspect niet apart benoemd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

Tijdens de richtlijnontwikkeling werden tevens indicatoren ontwikkeld.

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (zie aanverwant product). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal 
breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Per uitgangsvraag werden indien van toepassing de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse, NICE,  SIGN en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID). Bij interventievragen is nog aanvullend gezocht in Embase (Elsevier) en in de Cochrane Library (Wiley). Tevens werd er handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Voor de uitgangsvragen met betrekking tot de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or 20 consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.

De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

De individuele zoekstrategieën staan vermeld onder het onderdeel Zoekstrategieën.

Wanneer er tijdens het ontwikkelproces nog belangrijke originele studies werden gepubliceerd zijn die aan de samenvatting van de literatuur toegevoegd.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Beoordeling van onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen (zie bijlage 2). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs 
niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.