Uitgangsvraag

Waaruit dienen anamnese en lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek voor lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te bestaan?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling voor de diagnose LRS een goede anamnese af te nemen met betrekking tot de lokalisatie en provocerende momenten van de pijn.

Daarbij lette men op waarschuwingssignalen voor een andere oorzaak van het LRS dan wortelcompressie door degeneratieve wervelkolomafwijkingen en klachten passend bij caudasymptomatologie.

 

Bij het lichamelijk onderzoek worden tenminste onderzocht de spierkracht, de reflexen en lumbale fixatie middels vinger-vloer afstand.

 

Voorafgaand aan MRI onderzoek is een volledig neurologisch onderzoek geïndiceerd om een voorspelling te kunnen doen betreffende het aangedane niveau.

Inleiding

Bij het lumbosacraal radiculair syndroom dienen twee entiteiten te worden onderscheiden:

  • De syndroomdiagnose LRS, met andere woorden een set van tests (uit anamnese en lichamelijk onderzoek) die samen een zenuwwortelaandoening suggereren. Aangezien hiervoor een gouden standaard ontbreekt zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek gebaseerd op de consensus tussen experts. Deze is weergegeven in de definitie.
  • Het LRS door een discushernia: de meest voorkomende oorzaak van een LRS is een lumbosacrale discushernia. Het belang van het aantonen van een discushernia als oorzaak van het LRS is vooral het bewijs van het anatomisch pathologisch substraat, wanneer een operatieve ingreep wordt overwogen.

 

Het doel van anamnese en lichamelijk onderzoek in het geval van een LRS kan zijn:

  • In de fase waarin het beleid afwachtend is, met een zo groot mogelijke zekerheid vaststellen dat er sprake is van een discushernia.
  • Het op grond van klinische bevindingen hanteren van een testdrempel voor het verrichten van beeldvormend onderzoek. Vanwege het vóórkomen van asympto­matische discushernia’s is het belangrijk om vόόr beeldvorming een voorspelling te doen of de symptomen en verschijnselen redelijkerwijs veroorzaakt kunnen worden door een mogelijk te vinden afwijking. Daarvoor dient niet alleen het vermoeden op een aandoening van een ruggenmergswortel, maar ook het niveau van de discushernia, die hiertoe aanleiding geeft, met een bepaalde mate van zekerheid te kunnen worden bepaald. Dit is van belang wanneer een operatie voor de discushernia wordt overwogen en er een uitspraak gedaan dient te worden over het te verwachten resultaat van een operatieve ingreep. Voor een goed resultaat is selectie van de juiste operatiekandidaten van belang en factoren die voor deze selectie worden gebruikt, kunnen onderdeel zijn van het diagnostische proces.

 

Diagnostische tests richten zich op het voorspellen van de aanwezigheid van een discushernia en/of wortelcompressie op beeldvormend onderzoek bij patiënten, die al in meer of mindere mate voldoen aan de definitie van een LRS. Ook bij negatief beeldvormend onderzoek kan de klinische diagnose LRS echter gehandhaafd blijven.

Conclusies

 

Niveau 2

Bij de anamnese zijn de belangrijkste onafhankelijke voorspellers van een discushernia met wortelcompressie op een MRI: op de voorgrond staande beenpijn, typisch (monoradiculaire) dermatomere pijn en toename van beenpijn bij drukverhogende momenten.

 

Het lichamelijk onderzoek heeft geringe toegevoegde waarde wanneer bovenstaande anamnestische factoren worden getoetst.

 

A2       Vroomen 2002

 

Niveau 2

Bij het lichamelijk onderzoek (volgende op de anamnese) zijn spierzwakte, en vinger-vloer afstand >25 cm onafhankelijke voorspellers van wortelcompressie op MRI.

 

A2       Vroomen 2002

 

Niveau 2

De proef van Lasègue heeft een lage tot matige sensitiviteit en specificiteit.

 

De proef van Lasègue heeft geen toegevoegde waarde wanneer de spierkracht en vinger-vloerafstand worden onderzocht.

 

Andere zenuwprikkelingsproeven hebben een nog lagere sensitiviteit, maar een hogere specificiteit.

 

A2       Vroomen 2002

B         Devillé 2000,  Vroomen 1999

 

Niveau 2

Een bij neurologisch onderzoek gevonden monoradiculair pijnpatroon met bijpassende afwijkingen komt redelijk goed overeen met het niveau van de discuslaesie.

 

B         Reihani-Kermani 2004, Albeck 1996

 

Niveau 3

Bij een meerderheid van de patiënten zijn de klachten en verschijnselen niet  terug te voeren op betrokkenheid van één enkele ruggenmergswortel maar lijken meerdere ruggenmergswortels betrokken. 

Bij deze patiënten is een schatting van het niveau van een verklarende afwijking op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek meestal onjuist (ten opzichte van de MRI).

 

C         Van Rijn 2005 

Samenvatting literatuur

Het onderzoek naar de diagnostische karakteristieken van symptomen en verschijnselen bij het LRS is bemoeilijkt door het ontbreken van een “gouden” referentiestandaard. Het uitvoeren van de (invasieve) referentietests bij controlegroepen ontbreekt veelal, waardoor selectiebias bestaat en de testkarakteristieken worden beïnvloed.

 

In het overzichtsartikel van Vroomen et al. (1999) wordt een kritische beschouwing gegeven van studies waarin de waarde van diverse anamnestische gegevens en klinische verschijnselen bij het vermoeden op een discushernia werd onderzocht. De conclusies, die hieruit werden getrokken waren dat er weinig onderzoek was gedaan naar anamnestische gegevens en dat het pijnpatroon het enige bruikbare gegeven leek te zijn. De Straight Leg Raising test werd in de meeste studies als sensitief en de Crossed Straight Leg Raising test als specifiek gevonden voor het LRS. De specificiteit van spierzwakte, gevoelsstoornissen en reflexafwijkingen verschilde in de onderzoeken sterk. De auteurs vermoeden, dat door methodologische onvolkomenheden en verschillende vormen van bias de sensitiviteit van de tests werd overschat en de specificiteit onderschat.

 

Een systematische review van Devillé et al. (2000) van artikelen met als referentiestandaard chirurgie laat zien dat de diagnostische waarde van de test van Lasègue vooral wordt beperkt door de lage specificiteit (0.26). De gekruiste Lasègue toonde als in eerdere studies een hoge specificiteit (0.88). Overigens mag getwijfeld worden aan de waarde van diagnostische studies met operatie als gouden standaard gezien de belangrijke verificatiebias (patiënten met positieve testen zullen vaker ook aan de gouden standaard in casu operatie onderworpen zijn dan patiënten met negatieve testuitslagen).

 

Vroomen et al. (2002) deden onderzoek naar een set van symptomen en verschijnselen bij eerstelijnspatiënten met uitstralende pijn in het been tot onder de bilplooi met als referentietest wortelcompressie op de MRI. De anamnestische gegevens (1) op de voorgrond staande pijn in het been, (2) typische dermatomere pijn, (3) toename van de uitstralende pijn bij drukverhogende momenten en (4) dermatomere koudesensaties waren geassocieerd met wortelcompressie op de MRI. Dit gold ook voor de klinische verschijnselen (1) spierzwakte, (2) vinger-vloer afstand >25 cm, (3) reflexverlaging en (4) positieve SLR. In een logistisch regressiemodel bleken de eerste drie anamnestische gegevens sterke voorspellers voor wortelcompressie. Van de klinische verschijnselen waren in dit model alleen nog spierzwakte en verminderde vinger-vloer afstand (>25 cm) indicatoren voor wortelcompressie. Uit deze studie werd de conclusie getrokken dat een LRS op basis van wortelcompressie vooral kan worden vermoed op grond van anamnestische gegevens en dat wanneer deze positief zijn, klinische verschijnselen nauwelijks meer bijdragen aan dit vermoeden.

 

Opvallend in deze studie was dat in het regressiemodel de test van Lasègue geen onafhankelijke voorspeller voor wortelcompressie bleek. Dit gold ook voor andere zenuwprikkelingsproeven als de test van Kemp, Naffziger en Bragard. De enigszins op de proef van Lasègue gelijkende vinger-vloer afstand scoorde op alle fronten net iets beter dan de proef van Lasègue. De wijze waarop de proef van Lasègue wordt gehanteerd is daarbij in belangrijke mate bepalend voor de sensitiviteit en specificiteit. In bovenstaand onderzoek was deze gedefinieerd als een provocatie van de dermatomere pijn in het been bij het heffen van het been. Dit komt overeen met de straight leg raising test en de test zoals beschreven door Forst, de pupil van Lasègue. In Nederland wordt soms een definitie gehanteerd waarbij een blokkade bij het heffen van het been dient op te treden om van een positieve Lasègue te spreken. Te verwachten valt dat door deze aangescherpte definitie de specificiteit toeneemt ten koste van de sensitiviteit. De waarde van deze variant is echter niet goed onderzocht.

 

De belangrijke rol van de typische monoradiculaire pijn in de anamnese als voorspeller voor een discushernia wordt bevestigd door de publicaties van Albeck (1996) en Reihani-Kermani (2004). In beide studies betrof het echter sterk geselecteerde patiënten met operatieve bevestiging van de diagnose.

 

Onderzoek naar de overeenkomst van de klinische bevindingen met het niveau van de discushernia is beperkt. In de studie van Albeck (1996) werd bij patiënten met een klinisch monoradiculair syndroom L5 of S1 bij operatie in 76% een discushernia waargenomen en hiervan was in 93% het juiste niveau voorspeld. Deze resultaten worden beïnvloed door een sterke selectiebias. In de studie van Reihani-Kermani (2004) werden patiënten geïncludeerd, die geopereerd zouden worden voor een discushernia, bewezen met MRI. De combinatie van een monoradiculair pijnpatroon L5 in combinatie met zwakte van de m. extensor hallucis longus, normale achillespeesreflex en positieve SLR leverde een positief voorspellende waarde van 90% op voor een discushernia op het niveau L4-L5. Indien er alleen zwakte van voetheffers en een normale APR als teken van een L5 radiculopathie aanwezig waren leverde dit ook al een positief voorspellende waarde op van 91%. Een monoradiculair pijnpatroon S1 in combinatie met zwakte van teenflexoren, verlaagde achillespeesreflex en positieve SLR leverde een positief voorspellende waarde van 95,8% op voor een discushernia op het niveau L5-S1. De studie van Van Rijn (2005) includeerde patiënten met een LRS conform de consensus van het CBO uit 1995 met mono-of multiradiculaire pijn tot onder de knie met de klinische verdenking op een discushernia als oorzaak. Deze patiënten kwamen conform deze consensus in aanmerking voor operatieve therapie vanwege persisterende klachten na falen van conservatieve therapie. Door een panel van twee observers werd uit de casusdata een voorspelling gedaan welk niveau het meest waarschijnlijk was aangedaan. Slechts in 14% was er overeenstemming dat de symptomen en verschijnselen toe te schrijven waren aan één klinisch niveau, in 54% aan 2 en in 32% aan 3 niveaus. Het meest waarschijnlijk geschatte niveau van discushernia had een goede inter-observer overeenkomst (kappa 0.78). Bij deze patiëntengroep werd in 74% aan de symptomatische kant een discushernia en/of wortelcompressie gevonden, maar slechts in 30% kwam dit exact overeen met het klinisch meest waarschijnlijk geschatte niveau. In de overige gevallen werd geen afwijking of een afwijking op een niveau hoger of lager gevonden. 

Referenties

  1. Albeck MJ, x. (1996). A critical assessment of clinical diagnosis of disc herniation in patients with monoradicular sciatica. Acta Neurochir Wien, 138, 40-44.
  2. Devillé WLJM, van der Windt DAWM, Džaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. (2000). The Test of Lasègue. Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine, 25, 1140-1147.
  3. Reihani-Kermani H, x. (2004). Correlation of clinical presentation with intraoperative level diagnosis in lower lumbar disc herniation. Ann Saudi Med, 24 (4), 273-275.
  4. van Rijn JC, Klemetso N, Reitsma JB, Majoie CBLM, Hulsmans FJ, Peul WC, Bossuyt PM, den Heeten GJ, Stam J. (2005). Symptomatic and asymptomatic abnormalities In patients with lumbosacral radicular syndrome: Clinical examination compared with MRI. Clinical Neurology and Neurosurgery, x, x-.
  5. Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Knottnerus JA. (1999). Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol, 246, 899-206.
  6. Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Wilmink JT, Kester ADM, Knottnerus JA. (2002). Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 72, 630-634.

Evidence tabellen

Anamnese en onderzoek

Auteurs, jaartal

 

Mate van bewijs

Studie type

 

Populatie

 

Inclusie

criteria

Indextest (diagnostisch onderzoek)

Controle

(gouden standaard, referentietest)

Outcome (effectmaat)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Vroomen 1999

 

 

 

B

Systemati-sche review.

37 onder-zoeken uit periode 1965-1994.

Onderwerp betreft duidelijk “sciatica” en/of discus hernia én rapportage van de aan- of afwezigheid van verschillende items van anamnese en lichamelijk onderzoek (LO)

Verschillende anamnestische gegevens en diagnostische tests (per studie wisselend).

Caudografie (3), CT-caudografie (2), operatie (26)of een combinatie van onderzoeken (5). In 5 studies ook niveau van de discus afwijking.

Sensitiviteit, specificiteit en ‘positive predictive values’(PV+)

Pijndistributie heeft diagnostische waarde voor zowel aanwezigheid (sensitief tot 0.99) als niveau  discushernia (specifiek tot 0.90). ‘Straight leg raise’ (SLR) lijkt sensitief en ‘crossed SLR’ specifiek. Aanwezigheid van parese, senibiliteitstoornissen zijn niet specifiek en niet sensitief. Reflexverlaging niet sensitief.

Liberale inclusie gekozen met voor elke studie goed omschreven methodologische kwaliteitsscorescore om zoveel mogelijk diagnostische informatie te verzamelen. Onvolkomenheden en bias van alle geïncludeerde studies zijn goed zichtbaar gemaakt. Variabele testbeschrijving en ‘gouden standaard’.

Vroomen 2002

 

 

 

A2

Verge-lijkend diagnos-tisch onderzoek.

Eerste lijnspopula-tie, 274 patiënten

Nieuwe episode van uitstralende pijn in het been beneden de bilplooi, ernstig genoeg om verdere actie te ondernemen (bedrust)

16 anamnestische gegevens en 6 gegevens uit lichamelijk onderzoek (LO) 

Wortelcompressie op MRI.

‘Diagnostic Odds Ratio” (LR +/LR-).

3 symptomen (beenpijn > rugpijn, typische dermatomere uitstraling, toename pijn bij drukverhogende momenten) en 4 klinische verschijnselen (parese, vinger-vloerafstand .25 cm, afwezigheid KPR/APR, positieve Lasègue) geassocieerd met wortelcompressie. Weinig toegevoegde waarde van klinische verschijnselen na positieve anamnese. 

Waarschijnlijk of zeker wortelcompressie op MRI als ‘gouden standaard”.

Van Rijn 2005

 

 

 

 

C

Correlatiestudie.

Patiënten verwezen naar één polikliniek neurologie, 57 patiënten.

LRS (unilaterale mono- of multiradiculaire pijn beneden de knie met de primaire verdenking op een discushernia L3-L4, L4-L5 of L5-S1.

Meest waarschijnlijke niveau van discusherniatie

Discushernia +/- wortelcompressie aan symptomatische kant op MRI.

Percentage overeenkomst.

In 74% hernia of wortelcompressie aan symptomatische kant. Overeenkomstig klinisch geschatte en radiologisch niveau 30%.

Niveau geschat door  onafhankelijke beoordeling door 2 ervaren ‘observers’ op basis van case records met overeenstemming in 86%.

Albeck 1996

 

 

 

B

Vergelij-kend onderzoek

80 pt voor operatieve therapie in aanmer-king komend en alleen op basis van klinische symptomen en/of verschijnselen.

Monoradiculaire pijn volgens L5 of S1wortel tot in de voet (n=57). Indien niet beneden de enkel, dan met ten minste één klinisch teken (zwakte, reflexasymmetrie, positieve SLR, dermatomere hypaestesie).

12 parameters (“onset” , pijndistributie, “ workers compensation”, scoliosis, segmentale fixatie, “trunk list”, vinger-grond-afstand, SLR, parese, atrofie, verlaagde reflex, hypaesthesie) 

Operatie.

ROC

In 75 % discushernia. Lage voorspellende waarden van individuele parameters en weinig toegevoegde waarde van combinatie van tests.

Patiëntenselectie; geen specificiteit; geen onafhankelijke beoordeling. Bij beschreven inclusiecriteria, voornamelijk op basis van anamnese nauwelijks toegevoegde waarde beschreven tests.

Reihani-Kermani 2004

 

 

 

 

B

Vergelijkend onderzoek.

139 patiënten

Geselecteerd voor lumbale discectomie met bewezen discushernia op MRI.

Typische monoradiculaire pijn L 5 of S1, spierkracht, reflexasymmetrie en SLR.

Operatie.

Sensitiviteit, specificiteit, PV+, PV– voor juist niveau van discushernia .

Hoge PV+ bij combinatie van typische monoradiculaire pijn en positieve bevindingen bij zowel kracht- , reflexonderzoekals SLR.

Onduidelijke weergave resultaten; sterke patiëntenselectie, onduidelijke inclusiecriteria, onduidelijk of uitvoeren referentietest onafhankelijk is van indextest.

Devillé 2000

 

A2

Systematische review.

15 studies (geselecteerd uit 32 studies)

Operatie als referentiestandaard en ten minste data over alleen sensitiviteit of zowel sensitiviteit als specificiteit van  SLR en/of CSLR.

Straight Leg Raising Test en Crossed  Straight Leg Raising Test.

Operatie.

Diagnostic Odds Ratio (DOR), pooled DOR, summary ROC curve.

Beperkte diagnostische accuratesse van de SLR (gepoolde DOR 2.96 (2.05-4.28) ten gevolge van lage gepoolde specificiteit 0.26 (0.16-0.38). De CSLR combineert een lage sensitiviteit met een hoge specificiteit (0.88 (0.86-0.90).

Goede review met duidelijke selectie- en kwaliteitscriteria en goed beschreven meta-analyse. Controle op verificatiebias. Geselecteerde 2e lijn patiënten.

Overwegingen

In het diagnostische proces dienen, conform de CBO-richtlijn aspecifieke lage rugklachten 2004, zogenaamde “rode vlaggen” of waarschuwingssignalen te worden opgenomen. Voor het LRS betreft dit een maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, begeleidende heftige rugpijn met koorts, op de voorgrond staande nachtpijn, een voorafgaande Borrelia Burgdorferi infectie en caudasymptomatologie, t.w. bilaterale uitval van zenuwwortels (o.a. rijbroekanesthesie), mictiestoornissen zoals blaasretentie, incontinentie en verminderd of afwezig passagegevoel, en anaalsfincterstoornissen.

Indien er bij een klinisch vastgesteld LRS sprake is van een of meer van deze waarschuwingssignalen, dient naar de mening van de werkgroep vervroegde verwijzing en beeldvormend onderzoek plaats te vinden om een andere oorzaak van het LRS dan een discushernia uit te sluiten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2008

Laatst geautoriseerd : 01-03-2008

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

 

In samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumeten Federatie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

    1. de acute fase: diagnostiek en natuurlijk beloop;
    2. conservatieve behandeling: welke vormen van conservatieve behandeling zijn effectief;
    3. invasieve behandeling: indicatie voor operatief ingrijpen, juiste timing en welke technieken;
    4. nabehandeling: risicofactoren voor chroniciteit, postoperatieve nabehandeling, revalidatie;

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die met de diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging om deel te nemen aan de richtlijnwerkgroep.

 

De voordelen van een multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een lumbosacraal radiculair syndroom. Dit doel is gewaarborgd doordat afgevaardigden van de patiënten­verenigingen De Wervelkolom en het Nederlands Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) zitting hadden in de werkgroep.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

Samenstelling van de werkgroep:

  • Dhr. dr. P.C.A.J. Vroomen (voorzitter), neuroloog, Universitair Wervelkolomcentrum Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dhr. prof.dr. W.C. Peul (vice-voorzitter), neurochirurg, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag en Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. M.A. Pols (secretaris), senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dhr. dr. T. Kuijpers, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dhr. Dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, Neurochirurgisch Centrum Nijmegen
  • Dhr. drs. P.A. Brouwer, interventie-neuroradioloog       Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dhr. drs. L.L.J. Goossens, bedrijfsarts Arbo Unie
  • Dhr. dr. G.J. Groen, universitair hoofddocent Pijnbestrijding, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dhr. dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dhr. dr. R.W.J.G. Ostelo, fysiotherapeut, epidemioloog. EMGO Instituut, VUmc en het Instituut voor Gezondheidswetenschappen, VU, Amsterdam
  • Mw. T.E. Rubinstein- de Koekkoek, chiropractor, Praktijk voor Chiropractie, Soest.
  • Dhr. dr. J.L.C. van Susante, orthopedisch chirurg, Alysis Zorggroep Arnhem
  • Dhr. drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, Alysis Zorggroep Arnhem
  • Mw. dr. A.M.C.F. Verbunt, revalidatiearts Stichting Revalidatie Limburg, Hoensbroek
  • Mw. mr. drs. M.M. Versluijs, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Utrecht
  • Dhr. L. Voogt, voorzitter Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten De Wervelkolom, Eindhoven.
  • Dhr. dr. P.H. Wessels, neuroloog, Mesos Medisch Centrum, Utrecht
  • Dhr. drs. E.J. Wouda, neuroloog, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Dhr. dr. R.A.H.M. Swinkels, fysiotherapeut-bewegingswetenschapper, Hogeschool Zuyd, faculteit Gezondheid en Techniek, Heerlen;Gezondheidscentrum Coevering, Geldrop

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. 

Overzicht belangen werkgroep 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘LRS’ hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Terheggen, M.

Arthiocare

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Mundipharma

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

Cursus

 

 

Pfizer

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

 

Susante, J.L.C.

Somas, St.Anthonis

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

uit hoofde van maatschap

Cursus

Wouda, E.J.

Benecke N.I./Postgrade

Cursus

 

 

Servier

Cursus

Brouwer, P.A.

Ortomed

Cursus

Groen, G.J.

Zeneca

Cursus

Vroomen, C.A.J.

Glaxo Smith Kline

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Novo Nordisk

Consultatie/advisering

 

 

Paion

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Boehringer

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

 

De werkgroepleden waren niet in dienst van de betreffende firma's

 

 

 

 

Geen activiteiten

 

 

 

Voogt, L.

 

 

 

Rubinstein-de Koekkoek, T.E.

 

 

Wessels, dr. P.

 

 

Gossens, L.L.J.

 

 

Lycklama à Nijeholt, G.J.

 

 

Muskee, drs. C.

 

 

Ostelo, R.W.J.G.

 

 

Swinkels

 

 

 

Verbunt

 

 

 

Bartels, R.H.M.A.

 

 

Versluijs, M.

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

In samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie en de Nederlandse vereniging van Rugpatiënten "de Wervelkolom".

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatoren richtlijn LRS

 

Uitgangsvragen

  1. Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden?
  2. Welke indicatoren kunnen worden gebruikt om kwaliteit van zorg voor patiënten met een LRS te monitoren?

 

a.      Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden?

Achtergrond

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen, die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aanpasbaar is. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE collaboration 2003).

 

De richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijk­organisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

 

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

 

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

  • Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
  • Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
  • Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

 

Implementatie richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

 

De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom:

  • De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
  • Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zo mogelijk in andere tijdschriften.
  • Formuleren van resterende onderzoeksthema’s en vragen die voor verdere onderbouwing van de richtlijn noodzakelijk zijn en doorspelen daarvan aan de verschillende subsidiegevers en beleidsmakers (zie hoofdstuk 10 Lacunes in kennis).
  • Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom.

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
  • Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
  • Naleving van de richtlijn kan ook via patiënten worden nagevraagd, bijvoorbeeld via CQ-index vragenlijst.
  • De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met locale omstandigheden.
  • De implementatie van de richtlijn in de locale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  • Een budgetimpactanalyse kan worden uitgevoerd om te onderzoeken welke consequenties de geformuleerde aanbevelingen van de richtlijn hebben op de kosten binnen de zorg voor patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom.
  • Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; met behulp van indicatoren (zie ook volgende paragraaf).
  • Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

 

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de uitvoering van de in deze paragraaf genoemde initiatieven en voorstellen zal bijdragen aan implementatie van deze richtlijn en daardoor aan een verbetering van de kwaliteit van zorg.

 

Literatuur

  1. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-468.
  2. Gezondheidsraad: Van implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
  3. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-861.
  4. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362(9391):1225-1230. Review.
  5. Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  6. NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999 (feb).
  7. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23.
  8. Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-132.
  9. Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-997.

 

b.      Welke indicatoren kunnen worden gebruikt om kwaliteit van zorg voor patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom te monitoren?

Inleiding

Voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg kunnen verschillende instrumenten worden gebruikt zoals bij- en nascholing, audits, indicatoren, visitatie en certificatie van praktijken/instellingen. Richtlijnen kunnen hierbij als basis voor verbeterprojecten worden gebruikt en zijn dus een belangrijk hulpmiddel om nieuwe inzichten in de zorg in te voeren. Afstemming met en inzet van andere instrumenten is essentieel om implementatie van richtlijnen te bevorderen. Op basis van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom is een instrument voorbereid om de implementatie van zwaartepunten uit de richtlijn te faciliteren: indicatoren.

 

Indicatoren

Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening. Ze kunnen een aanwijzing geven over de kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit, maar wijst op een bepaald aspect van het functioneren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek.

 

Interne indicatoren versus externe indicatoren

Interne indicatoren kunnen behandelaars inzicht geven in de resultaten van het eigen zorgproces en helpen bij interne sturing en verbetering ervan. Ook in de begeleiding van de individuele patiënt kunnen ze een plaats hebben. Deze indicatoren zijn dus voor eigen gebruik. Niettemin kunnen behandelaars zelf besluiten de resultaten van indicatoren met elkaar te vergelijken voor wetenschappelijke doeleinden of om instellingen met elkaar te vergelijken (benchmarken). Door een structurele feedback van de uitkomsten van het medisch-specialistisch handelen en de introductie van benchmarking kan dan een voort­durende procesverbetering plaatsvinden. Dit geschiedt op basis van instemming van behandelaars en heeft een veel vrijblijvender karakter dan bij externe indicatoren het geval is.

 

Externe indicatoren dienen een ander doel. De overheid, Inspectie voor de Gezond­heidszorg (IGZ), en patiënten/consumenten willen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren en streven daarvoor naar geschikte indicatoren. De externe indicatoren kunnen ook bij DBC-onderhandelingen worden ingezet. De bepaling van externe indicatoren gebeurt in een traject rond prestatieindicatoren dat los staat van de huidige richtlijn.

 

Doelstelling interne indicatoren Lumbosacraal Radiculair Syndroom

De interne indicatoren Lumbosacraal Radiculair Syndroom hebben als doel het inzichtelijk maken van het zorgproces met betrekking tot de zorg voor patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom. De indicatoren kunnen worden gebruikt voor bijsturing en onder­steuning van de dagelijkse praktijkvoering binnen het eigen centrum. Op grond van meting van de indicatoren kunnen gerichte verbeteracties in gang gezet worden. Daarnaast kunnen de indicatoren als basis dienen voor het opzetten van een kwaliteitskader rondom zorg voor patiënten met een LRS (bijvoorbeeld door opname van de indicatoren in kwaliteitsvisitatie).

Uiteindelijk zal dit moeten resulteren in een verbetering van de kwaliteit van zorg voor patiënten met een LRS in Nederland en een reductie van de variatie tussen ziekenhuizen.

 

Indicatorenset

Een belangrijke gedachte bij het opstellen van de indicatoren is geweest, die onderdelen van het zorgproces te kiezen waar verwacht wordt dat de meeste winst behaald kan worden.

 

In opdracht van de Orde van medisch specialisten is een methodologisch instrument ontwikkeld dat dient als evaluatie- en toetsingskader voor indicatoren. In de toekomst te ontwikkelen zorginhoudelijke indicatoren dienen aan de methodologische eisen van dit zogenaamde AIRE – instrument (Appraisal of Indicators, Research and Evaluation). Bij het opstellen van de indicatoren zijn relevante elementen uit het AIRE-instrument toegepast.

 

De set behorend bij de richtlijn LRS bestaat uit de volgende indicatoren:

  1. Toegangstijden:
  2. wachttijd voor het eerste consult in de tweede lijn (neuroloog);
  3. tijd tussen verwijzing door neuroloog en consult neurochirurg/orthopeed;
  4. tijd tussen aanvraag MRI en uitvoeren MRI;
  5. Aantal dagen tussen operatie-indicatie door operateur en operatie.
  6. Ziektespecifieke functionaliteit.
  7. Pijnintensiteit.
  8. Richtlijn of protocol bij Herniachirurgie:
  9. Tromboseprofylaxe;
  10. antibiotische profylaxe.
  11. Lumbale heroperaties binnen 30 dagen.

Werkwijze

Om een nieuwe evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom te realiseren was een volledig herzieningstraject nodig van de consensusrichtlijn uit 1995 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur.

 

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter en de vice-voorzitter besproken wat in hun optiek belangrijke knelpunten waren.

In de eerste werkgroepvergadering zijn deze knelpunten besproken, aangevuld en geprioriteerd. In deze vergadering zijn vier subgroepen gevormd die zich bezig zouden houden met respectievelijk de acute fase, de conservatieve behandeling, de invasieve behandeling en de nabehandeling/revalidatie/werkhervatting. Per subwerkgroep is een subgroepvoorzitter benoemd. De werkgroepleden werden opgeroepen om eventuele aanvullende knelpunten na de vergadering door te geven aan de subgroepvoorzitters.

 

In de tweede werkgroepvergadering zijn de knelpunten (voorlopig) vastgesteld en uitgangsvragen geformuleerd. In de derde vergadering zijn de knelpunten en uitgangsvragen definitief vastgesteld.

De belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen zijn:

-                 relevante nieuwe ontwikkelingen sinds de totstandkoming van de vorige richtlijn

-                 variatie in zorg

-                 omvang en ernst van ervaren problematiek

-                 aantal uitgangsvragen

-                 haalbaarheid

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library en Medline. In bijlage 1 wordt een overzicht gegeven van de uitgangsvragen waarvoor gezocht is en de belangrijkste zoektermen per vraag. Incidenteel is ook gezocht in andere databases zoals Cinahl en Embase. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 10 jaar.

 

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

De gecontroleerde trefwoorden: 

"Intervertebral-Disk"/ all subheadings or

"Intervertebral-Disk-Displacement"/ all subheadings or

"Intervertebral-Disk-Chemolysis"/ all subheadings or

"Sciatica"/ all subheadings or

"Sciatic-Neuropathy"/ all subheadings and ("Hernia"/ all subheadings or "Lumbar-Vertebrae"/ all subheadings)

 

De vrije teksttermen die in titel of abstract zijn gezocht:

(radicul* near5 syndrome?) or

(herniat* near dis??) or

(herni* near pulposi*) or

(herni* near lumb*) or

((lumbar or vertebrae) and hernia* and (disc?? or prolapse?)) or

 (((lumbosacral or lumbar) near5 radiculopathy) or radiculitis) in ti,ab

 

(de operator “near5” geeft aan dat de termen in een zin moeten staan en dat de woordafstand in de zin uit maximaal 5 woorden bestaat).

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande hernia geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidencetabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidencetabellen zijn per onderwerp opgenomen in bijlage 2.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat hieronder is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Samenvatting van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Voor gerandomiseerd vergelijkend onderzoek op het gebied van therapie voor patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom waarin om ethische of andere redenen blindering van de patiënt niet mogelijk is (bedrust, vroeg vs laat opereren), is een A2-classificatie gebruikt als deze studies ondanks de enkele blindering methodologisch optimaal waren uitgevoerd.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de deelnemende verenigingen en organisaties en geplaatst op de website van het CBO. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de werkgroep vastgesteld, en ter authorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.