Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van segmentale zenuwwortelblokkade?

Aanbeveling

Segmentale zenuwwortelblokkade kan als aanvullend diagnosticum worden ingezet wanneer de patiënt een klinisch radiculair syndroom heeft maar aanvullende diagnostiek  negatief of niet overtuigend is.

 

Het verdient aanbeveling het aantal fout-positieve uitkomsten te minimaliseren door digitale subtractie en het elektrisch stimuleren van de zenuwwortel voor en na de blokkade toe te passen.

Inleiding

Aanvullende diagnostiek in de setting van het LRS omvat zowel noninvasieve technieken zoals beeldvorming (röntgen, MRI, CT) als invasieve tests zoals segmentale zenuwwortel­blokkade. 

 

De ratio achter een zenuwwortelblokkade is dat, als een bepaalde zenuwwortel verant­woordelijk is voor de pijn, dan wel betrokken is bij de voortgeleiding van de pijn, een verdoving van de zenuw moet leiden tot een vermindering van de pijn, al naar gelang de inwerkingsduur van het lokaal anestheticum (Wolff 2001). De zenuwwortelblokkade heeft diverse benamingen in de literatuur, waarbij segmentale zenuwwortelblokkade en selectieve zenuwwortelblokkade de meest gangbare zijn.

 

Segmentale zenuwwortelblokkaden worden uitgevoerd bij patiënten met uitstralende pijn naar het been om de vermoedelijk symptomatische segmentale zenuwwortel vast te stellen, als voorgaand diagnostisch onderzoek voor de discusaandoening geen duidelijk niveau heeft kunnen vaststellen. Als er sprake is van een discusaandoening op meerdere niveaus, kan segmentale zenuwwortelblokkade gebruikt worden voor het onderscheiden van symptomatische van asymptomatische zenuwwortels. Een verdere toepassing is het voorspellen van de uitkomst van chirurgische decompressie (Datta 2007).

Conclusies

 

Niveau 3

Er is matig bewijs voor de waarde van de segmentale zenuwwortel­blokkade als aanvullend diagnosticum bij patiënten met een klinisch radiculair syndroom bij wie aanvullende diagnostiek negatief of niet overtuigend is.

 

B         Datta  2007

D         Boswell  2005

 

Niveau 3

De technisch optimale zenuwwortelblokkade zou moeten bestaan uit een trias van elektrische zenuwwortelstimulatie die paresthesiëen opwekt in het gebied waar de patiënt de bekende pijn voelt, gevolgd door een wortelblok waarbij de pijn verdwijnt, gevolgd door negatieve elektrische wortel­stimulatie.

 

B         Faraj 2006

C         Wolff 2006a, Wolff 2006b

Samenvatting literatuur

Er zijn twee systematische reviews verschenen (Everett 2005, Datta 2007), waarvan de tweede, een update van de eerste, als uitgangspunt wordt genomen, en een Evidence-Based Practice Guideline voor het gebruik van interventionele technieken bij de behandeling van patiënten met chronische wervelkolom-gerelateerde pijn (Boswell 2005). In de uitgebreide update naar de diagnostische waarde van zenuwwortelblokkade werden alle diagnostische studies tot januari 2007 onder de loep genomen (Datta 2007). De sensitiviteit en de specificiteit van de segmentale zenuwwortelblokkade variëren tussen 45 en 100%. De grote variatie is te wijten aan het gebruik van verschillende referentietesten, de definitie van de uitkomsten en de grootte en de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie. Als standaard worden in de beschreven studies vaak chirurgische exploratie en klinische resultaten gebruikt omdat een echte gouden standaard (biopsie of autopsie) niet voorhanden is. Datta concludeert op basis van de resultaten en van de kwaliteit van de artikelen dat er matig sterk bewijs is voor de diagnostische waarde van segmentale zenuwwortelblokkade bij patiënten met een klinisch radiculair syndroom. Een belangrijke tekortkoming bij vele diagnostische studies is het ontbreken van een goede methode om fout-positieve resultaten te identi­ficeren. In feite wordt er vanuit gegaan dat er geen fout-positieve uitkomsten bestaan, wat de diagnostische waarde niet ten goede komt.

Datta suggereert dat nader onderzoek nodig is naar de waarde van segmentale zenuw­wortelblokkade voor het voorspellen van uitkomst van een behandeling, vergeleken met beeldvorming of andere diagnostische testen. 

Boswell (2005) gebruikt grotendeels dezelfde studies als Datta en komt tot de conclusie dat er matig sterk bewijs is voor de waarde zenuwwortelblokkade bij de preoperatieve evaluatie van patiënten met klinische verschijnselen van wortelprikkeling bij wie beeldvorming negatief is of een onduidelijk beeld geeft.

 

De waarde en interpretatie van de uitkomst van dit type zenuwblokkade wordt mede bepaald door een aantal technische factoren:

  • hoeveelheden lokaal anesthetica >1.0 ml maken de interpretatie onbetrouwbaar;
  • overloop naar de epidurale ruimte en/of naar naburige zenuwen kunnen leiden tot fout-positieve uitkomsten;
  • bij een blokkade van de segmentale zenuw wordt tevens de sensibele voorziening van de wervelkolom (incl. de discus intervertebralis) via de sinu-vertebrale zenuw uit­geschakeld; dit maakt het onderscheid tussen wervelkolomgebonden pijn en segmentale zenuwwortel pijn minder eenduidig;
  • de technisch optimale zenuwwortelblokkade zou moeten bestaan uit een trias van elektrische zenuwwortelstimulatie die paresthesiëen opwekt in het gebied waar de patiënt de bekende pijn voelt, gevolgd door een wortelblok waarbij de pijn verdwijnt, gevolgd door negatieve elektrische wortelstimulatie (Wolff 2006a, Wolff 2006b, Faraj 2006). 

Referenties

  1. Boswell MV, Shah RV, Everett CR, Sehgal N, McKenzie Brown AN, Abdi S. (2005). Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidence-based practice guidelines. Pain Physician, 8, 1-47.
  2. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Freeman TL, Slaten WK. (2000). Complications of fluoroscopically guided transforaminal epidural steroid injection. Arch Phys Med Rehabil, 81, 1045-1050.
  3. Datta S, Everett CR, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Abdi S. (2007). An updated systematic review of the diagnostic utility of selective nerve root blocks. Pain Physician, 10, 113-128.
  4. Everett CR, Shah RV, Sehgal N, McKenzie-Brown, AN. (2005). A systematic review of diagnostic utility of selective nerve root blocks. Pain Physician, 8, 225-233.
  5. Faraj AA, Mulholland RC. (2006). The value of nerve root infiltration for leg pain when used with a nerve stimulator. Eur Spine J, 15, 1495-1499.
  6. Wolff AP, Groen GJ, Crul BJ. (2001). Diagnostic lumbosacral segmental nerve blocks with local anesthetics: a prospective double-blind study on the variability and interpretation of segmental effects. Reg Anesth Pain Med, 26, 147-155.
  7. Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OH, Richardson J, van Edmond J, Crul BJ. (2006). Do diagnostic segmental nerve root blocks in chronic low back pain patients with radiation to the leg lack distinct sensory effects? A preliminary study. Br J Anaesth, 96, 253-258.
  8. Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OH. (2006). Influence of needle position on lumbar segmental nerve root block selectivity. Reg Anesth Pain Med, 31, 523-530.
  9. Young IA, Hyman GS, Packia-Raj LN, Cole AJ. (2007). The use of lumbar epidural/transforaminal steroids for managing spinal disease. J Am Acad Orthop Surg, 15, 228-238.

Overwegingen

Complicaties zijn relatief mild en meestal binnen 24 uur spontaan op hun retour (Young 2007, Botwin 2000). De meest frequente bijwerking is kortdurende lokale pijn op de injectieplaats en/of in het been. Ernstige complicaties zoals een epiduraal hematoom zijn uitermate zeldzaam en alleen als case report gepubliceerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2008

Laatst geautoriseerd : 01-03-2008

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'

 

In samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumeten Federatie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

    1. de acute fase: diagnostiek en natuurlijk beloop;
    2. conservatieve behandeling: welke vormen van conservatieve behandeling zijn effectief;
    3. invasieve behandeling: indicatie voor operatief ingrijpen, juiste timing en welke technieken;
    4. nabehandeling: risicofactoren voor chroniciteit, postoperatieve nabehandeling, revalidatie;

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die met de diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft geen gebruik gemaakt van de uitnodiging om deel te nemen aan de richtlijnwerkgroep.

 

De voordelen van een multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een lumbosacraal radiculair syndroom. Dit doel is gewaarborgd doordat afgevaardigden van de patiënten­verenigingen De Wervelkolom en het Nederlands Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) zitting hadden in de werkgroep.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

Samenstelling van de werkgroep:

  • Dhr. dr. P.C.A.J. Vroomen (voorzitter), neuroloog, Universitair Wervelkolomcentrum Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dhr. prof.dr. W.C. Peul (vice-voorzitter), neurochirurg, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag en Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. M.A. Pols (secretaris), senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dhr. dr. T. Kuijpers, senior adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dhr. Dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, Neurochirurgisch Centrum Nijmegen
  • Dhr. drs. P.A. Brouwer, interventie-neuroradioloog       Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dhr. drs. L.L.J. Goossens, bedrijfsarts Arbo Unie
  • Dhr. dr. G.J. Groen, universitair hoofddocent Pijnbestrijding, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dhr. dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Dhr. dr. R.W.J.G. Ostelo, fysiotherapeut, epidemioloog. EMGO Instituut, VUmc en het Instituut voor Gezondheidswetenschappen, VU, Amsterdam
  • Mw. T.E. Rubinstein- de Koekkoek, chiropractor, Praktijk voor Chiropractie, Soest.
  • Dhr. dr. J.L.C. van Susante, orthopedisch chirurg, Alysis Zorggroep Arnhem
  • Dhr. drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, Alysis Zorggroep Arnhem
  • Mw. dr. A.M.C.F. Verbunt, revalidatiearts Stichting Revalidatie Limburg, Hoensbroek
  • Mw. mr. drs. M.M. Versluijs, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Utrecht
  • Dhr. L. Voogt, voorzitter Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten De Wervelkolom, Eindhoven.
  • Dhr. dr. P.H. Wessels, neuroloog, Mesos Medisch Centrum, Utrecht
  • Dhr. drs. E.J. Wouda, neuroloog, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Dhr. dr. R.A.H.M. Swinkels, fysiotherapeut-bewegingswetenschapper, Hogeschool Zuyd, faculteit Gezondheid en Techniek, Heerlen;Gezondheidscentrum Coevering, Geldrop

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. 

Overzicht belangen werkgroep 

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘LRS’ hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Terheggen, M.

Arthiocare

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Mundipharma

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

Cursus

 

 

Pfizer

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

 

Susante, J.L.C.

Somas, St.Anthonis

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

uit hoofde van maatschap

Cursus

Wouda, E.J.

Benecke N.I./Postgrade

Cursus

 

 

Servier

Cursus

Brouwer, P.A.

Ortomed

Cursus

Groen, G.J.

Zeneca

Cursus

Vroomen, C.A.J.

Glaxo Smith Kline

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Novo Nordisk

Consultatie/advisering

 

 

Paion

Consultatie/advisering

 

 

 

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

Boehringer

Wetenschappelijk onderzoek

 

 

 

 

De werkgroepleden waren niet in dienst van de betreffende firma's

 

 

 

 

Geen activiteiten

 

 

 

Voogt, L.

 

 

 

Rubinstein-de Koekkoek, T.E.

 

 

Wessels, dr. P.

 

 

Gossens, L.L.J.

 

 

Lycklama à Nijeholt, G.J.

 

 

Muskee, drs. C.

 

 

Ostelo, R.W.J.G.

 

 

Swinkels

 

 

 

Verbunt

 

 

 

Bartels, R.H.M.A.

 

 

Versluijs, M.

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

In samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie en de Nederlandse vereniging van Rugpatiënten "de Wervelkolom".

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatoren richtlijn LRS

 

Uitgangsvragen

  1. Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden?
  2. Welke indicatoren kunnen worden gebruikt om kwaliteit van zorg voor patiënten met een LRS te monitoren?

 

a.      Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden?

Achtergrond

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen, die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aanpasbaar is. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE collaboration 2003).

 

De richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijk­organisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

 

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

 

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

  • Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
  • Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
  • Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

 

Implementatie richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

 

De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom:

  • De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
  • Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zo mogelijk in andere tijdschriften.
  • Formuleren van resterende onderzoeksthema’s en vragen die voor verdere onderbouwing van de richtlijn noodzakelijk zijn en doorspelen daarvan aan de verschillende subsidiegevers en beleidsmakers (zie hoofdstuk 10 Lacunes in kennis).
  • Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom.

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
  • Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
  • Naleving van de richtlijn kan ook via patiënten worden nagevraagd, bijvoorbeeld via CQ-index vragenlijst.
  • De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met locale omstandigheden.
  • De implementatie van de richtlijn in de locale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  • Een budgetimpactanalyse kan worden uitgevoerd om te onderzoeken welke consequenties de geformuleerde aanbevelingen van de richtlijn hebben op de kosten binnen de zorg voor patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom.
  • Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; met behulp van indicatoren (zie ook volgende paragraaf).
  • Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

 

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de uitvoering van de in deze paragraaf genoemde initiatieven en voorstellen zal bijdragen aan implementatie van deze richtlijn en daardoor aan een verbetering van de kwaliteit van zorg.

 

Literatuur

  1. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-468.
  2. Gezondheidsraad: Van implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
  3. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-861.
  4. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362(9391):1225-1230. Review.
  5. Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  6. NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999 (feb).
  7. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23.
  8. Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-132.
  9. Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-997.

 

b.      Welke indicatoren kunnen worden gebruikt om kwaliteit van zorg voor patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom te monitoren?

Inleiding

Voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg kunnen verschillende instrumenten worden gebruikt zoals bij- en nascholing, audits, indicatoren, visitatie en certificatie van praktijken/instellingen. Richtlijnen kunnen hierbij als basis voor verbeterprojecten worden gebruikt en zijn dus een belangrijk hulpmiddel om nieuwe inzichten in de zorg in te voeren. Afstemming met en inzet van andere instrumenten is essentieel om implementatie van richtlijnen te bevorderen. Op basis van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom is een instrument voorbereid om de implementatie van zwaartepunten uit de richtlijn te faciliteren: indicatoren.

 

Indicatoren

Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening. Ze kunnen een aanwijzing geven over de kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit, maar wijst op een bepaald aspect van het functioneren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek.

 

Interne indicatoren versus externe indicatoren

Interne indicatoren kunnen behandelaars inzicht geven in de resultaten van het eigen zorgproces en helpen bij interne sturing en verbetering ervan. Ook in de begeleiding van de individuele patiënt kunnen ze een plaats hebben. Deze indicatoren zijn dus voor eigen gebruik. Niettemin kunnen behandelaars zelf besluiten de resultaten van indicatoren met elkaar te vergelijken voor wetenschappelijke doeleinden of om instellingen met elkaar te vergelijken (benchmarken). Door een structurele feedback van de uitkomsten van het medisch-specialistisch handelen en de introductie van benchmarking kan dan een voort­durende procesverbetering plaatsvinden. Dit geschiedt op basis van instemming van behandelaars en heeft een veel vrijblijvender karakter dan bij externe indicatoren het geval is.

 

Externe indicatoren dienen een ander doel. De overheid, Inspectie voor de Gezond­heidszorg (IGZ), en patiënten/consumenten willen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren en streven daarvoor naar geschikte indicatoren. De externe indicatoren kunnen ook bij DBC-onderhandelingen worden ingezet. De bepaling van externe indicatoren gebeurt in een traject rond prestatieindicatoren dat los staat van de huidige richtlijn.

 

Doelstelling interne indicatoren Lumbosacraal Radiculair Syndroom

De interne indicatoren Lumbosacraal Radiculair Syndroom hebben als doel het inzichtelijk maken van het zorgproces met betrekking tot de zorg voor patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom. De indicatoren kunnen worden gebruikt voor bijsturing en onder­steuning van de dagelijkse praktijkvoering binnen het eigen centrum. Op grond van meting van de indicatoren kunnen gerichte verbeteracties in gang gezet worden. Daarnaast kunnen de indicatoren als basis dienen voor het opzetten van een kwaliteitskader rondom zorg voor patiënten met een LRS (bijvoorbeeld door opname van de indicatoren in kwaliteitsvisitatie).

Uiteindelijk zal dit moeten resulteren in een verbetering van de kwaliteit van zorg voor patiënten met een LRS in Nederland en een reductie van de variatie tussen ziekenhuizen.

 

Indicatorenset

Een belangrijke gedachte bij het opstellen van de indicatoren is geweest, die onderdelen van het zorgproces te kiezen waar verwacht wordt dat de meeste winst behaald kan worden.

 

In opdracht van de Orde van medisch specialisten is een methodologisch instrument ontwikkeld dat dient als evaluatie- en toetsingskader voor indicatoren. In de toekomst te ontwikkelen zorginhoudelijke indicatoren dienen aan de methodologische eisen van dit zogenaamde AIRE – instrument (Appraisal of Indicators, Research and Evaluation). Bij het opstellen van de indicatoren zijn relevante elementen uit het AIRE-instrument toegepast.

 

De set behorend bij de richtlijn LRS bestaat uit de volgende indicatoren:

  1. Toegangstijden:
  2. wachttijd voor het eerste consult in de tweede lijn (neuroloog);
  3. tijd tussen verwijzing door neuroloog en consult neurochirurg/orthopeed;
  4. tijd tussen aanvraag MRI en uitvoeren MRI;
  5. Aantal dagen tussen operatie-indicatie door operateur en operatie.
  6. Ziektespecifieke functionaliteit.
  7. Pijnintensiteit.
  8. Richtlijn of protocol bij Herniachirurgie:
  9. Tromboseprofylaxe;
  10. antibiotische profylaxe.
  11. Lumbale heroperaties binnen 30 dagen.

Werkwijze

Om een nieuwe evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom te realiseren was een volledig herzieningstraject nodig van de consensusrichtlijn uit 1995 met bijzondere aandacht voor de onderbouwing van de richtlijn met bewijs uit de literatuur.

 

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter en de vice-voorzitter besproken wat in hun optiek belangrijke knelpunten waren.

In de eerste werkgroepvergadering zijn deze knelpunten besproken, aangevuld en geprioriteerd. In deze vergadering zijn vier subgroepen gevormd die zich bezig zouden houden met respectievelijk de acute fase, de conservatieve behandeling, de invasieve behandeling en de nabehandeling/revalidatie/werkhervatting. Per subwerkgroep is een subgroepvoorzitter benoemd. De werkgroepleden werden opgeroepen om eventuele aanvullende knelpunten na de vergadering door te geven aan de subgroepvoorzitters.

 

In de tweede werkgroepvergadering zijn de knelpunten (voorlopig) vastgesteld en uitgangsvragen geformuleerd. In de derde vergadering zijn de knelpunten en uitgangsvragen definitief vastgesteld.

De belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen zijn:

-                 relevante nieuwe ontwikkelingen sinds de totstandkoming van de vorige richtlijn

-                 variatie in zorg

-                 omvang en ernst van ervaren problematiek

-                 aantal uitgangsvragen

-                 haalbaarheid

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library en Medline. In bijlage 1 wordt een overzicht gegeven van de uitgangsvragen waarvoor gezocht is en de belangrijkste zoektermen per vraag. Incidenteel is ook gezocht in andere databases zoals Cinahl en Embase. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 10 jaar.

 

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

De gecontroleerde trefwoorden: 

"Intervertebral-Disk"/ all subheadings or

"Intervertebral-Disk-Displacement"/ all subheadings or

"Intervertebral-Disk-Chemolysis"/ all subheadings or

"Sciatica"/ all subheadings or

"Sciatic-Neuropathy"/ all subheadings and ("Hernia"/ all subheadings or "Lumbar-Vertebrae"/ all subheadings)

 

De vrije teksttermen die in titel of abstract zijn gezocht:

(radicul* near5 syndrome?) or

(herniat* near dis??) or

(herni* near pulposi*) or

(herni* near lumb*) or

((lumbar or vertebrae) and hernia* and (disc?? or prolapse?)) or

 (((lumbosacral or lumbar) near5 radiculopathy) or radiculitis) in ti,ab

 

(de operator “near5” geeft aan dat de termen in een zin moeten staan en dat de woordafstand in de zin uit maximaal 5 woorden bestaat).

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande hernia geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidencetabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidencetabellen zijn per onderwerp opgenomen in bijlage 2.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat hieronder is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Samenvatting van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Voor gerandomiseerd vergelijkend onderzoek op het gebied van therapie voor patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom waarin om ethische of andere redenen blindering van de patiënt niet mogelijk is (bedrust, vroeg vs laat opereren), is een A2-classificatie gebruikt als deze studies ondanks de enkele blindering methodologisch optimaal waren uitgevoerd.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de deelnemende verenigingen en organisaties en geplaatst op de website van het CBO. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de werkgroep vastgesteld, en ter authorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.