Uitgangsvraag

Welke patiënten dienen opgenomen te worden en wat zijn criteria voor ontslag naar huis?

Aanbeveling

Patiënten vanaf 6 jaar die op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen en een EMV van 15 hebben, kunnen vanaf de SEH naar huis worden ontslagen.

 

Kinderen onder de 6 jaar bij wie geen indicatie voor CT of opname bestaat, of bij wie op de CT geen afwijkingen worden gezien, kunnen naar huis worden ontslagen met een wekadvies in verband met de kans op een ernstige verslechtering (kindercontusie, (zie ook hoofdstuk 9).

Bij een kind met aanwijzingen voor een kindercontusie wordt een opname aanbevolen van minstens 24 uur, ook als op de CT schedel/hersenen geen afwijkingen worden gezien.

 

Indicaties voor klinische opname in het kader van licht hoofd/hersenletsel zijn:

  • nieuwe klinisch significante afwijking op CT schedel/hersenen
  • EMV <15
  • focale neurologische uitval
  • indicatie CT schedel/hersenen gesteld maar om logistieke of andere redenen nog niet verricht.
  • verontrustende tekenen voor de clinicus, zoals intoxicatie ten gevolge van drug en/of alcohol etc.
  • andere letsels dan het hoofd/hersenletsel, waarvoor opname geïndiceerd is.
  • Bij kinderen jonger dan 6 jaar: aanwijzingen voor een kindercontusie.
  • Bij kinderen jonger dan 2 jaar: trauma minder dan 6 uur geleden.

 

Als de patiënt naar het oordeel van de behandelend arts voldoende genormaliseerd is kan de patiënt ontslagen worden van de afdeling.

Inleiding

Er is gekeken welke criteria er zijn voor opname en observatie en aan welke criteria de opgenomen patiënt dient te voldoen alvorens deze naar huis kan worden ontslagen, zonder risico op heropname of het missen van relevant hoofd/hersenletsel.

Conclusies

 

Niveau 3

Er is geen verschil in uitkomst tussen patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel die direct een CT schedel/hersenen ondergaan waarbij geen intracraniële afwijkingen worden aangetoond en naar huis ontslagen worden of patiënten die ter observatie worden opgenomen.

 

B         Geijerstam 2006

C         Livingston 2002

 

Niveau 4

Opname-indicaties voor hoofd/hersenletsel zijn;

Nieuwe klinisch significante afwijking op CT

EMV <15

Focale neurologische uitval

Onrust/agitatie

Indicatie CT gesteld maar om logistieke of andere redenen nog niet verricht.

Verontrustende tekenen voor de clinicus, als intoxicatie tgv drug en/of alcohol.

Andere letsels dan het hoofd/hersenletsel, waarvoor opname geïndiceerd is.

 

D         NICE 2007

D         ATLS 2008

 

Niveau 4

Een patiënt kan worden ontslagen van de afdeling is als deze weer geheel genormaliseerd is.

 

D         NICE 2007

 

Niveau 2

Patiënten die volgens de CCHR/NOC rules geen CT schedel/hersenen behoeven hebben geen risico op het missen van intracranieel letsel waarvoor neurochirurgische interventie noodzakelijk is.

 

A2       Stiell 2005, Smits 2005

B         Stiell 2001

Samenvatting literatuur

Af Geijerstam (2006) deed een RCT waarin 2602 patiënten ouder dan 6 jaar werden gerandomiseerd tussen direct CT schedel/hersenen en opname ter observatie. Blindering niet volledig doordat opname en niet opname duidelijk was voor zowel patiënten als behandelaars. Inclusie: trauma hoofd en bewustzijnsverlies en/of amnesie en een normaal neurologisch onderzoek (CGS 15, pupilrespons, sensibiliteit, motoriek, reflexen normaal). De CT-groep kreeg een CT na randomisatie. Als de CT als normaal werd beoordeeld werd de patiënt naar huis ontslagen tenzij andere letsels opname noodzakelijk maakten. De CT werd als afwijkend geclassificeerd als er een intracraniële afwijking was ten gevolge van het trauma. De patiënten die ter observatie werden opgenomen, werden volgens het locale protocol geobserveerd en kregen een CT op indicatie. Primaire uitkomstmaat was Glasgow Outcome Scale (GOS) na 3 maanden: 8 (volledig hersteld) versus 1-7 (niet volledig hersteld). Secundaire uitkomstmaat: complicaties (elke verslechtering ten gevolge van het hoofdletsel) waarbij geblindeerde externe beoordelaars de overleden patiënten evalueerden.

Resultaten: follow-up zeer hoog door actief nazoeken (3 patiënten lost to follow-up). Analyse op basis van intention to treat.

Na 3 maanden waren 275 patiënten (21,4%) in de CT-groep en 300 (24,2%) in de observatiegroep niet volledig hersteld. Verschil –2,8% (CI 95% -6,1% - 0,6%). Het aantal complicaties was in beide groepen gelijk. Ook de mortaliteit en/of ernstig functieverlies was in beide groepen gelijk (GOS score 1-4: 4% vs 4,5%). Bij drie patiënten in de observatiegroep was neurochirurgisch ingrijpen nodig (vertraging in diagnose en behandeling van 43-74 dagen). Hoewel twee van de drie volledig herstelden, was eerdere detectie wenselijk geweest, en had dat mogelijk de uitkomst van de derde patiënt verbeterd.

Bij de patiënten die na een CT zonder intracraniële afwijkingen naar huis ontslagen werden zijn geen complicaties opgetreden. De conclusie was dat het direct verrichten van een CT schedel/hersenen tot vergelijkbare uitkomsten leidt als opname ter observatie.

 

Livingston et al (2000) beschrijft een prospectieve studie waarin 2152 patiënten van 16 jaar en ouder, met een licht hoofd/hersenletsel (gedefinieerd als een CGS van 14 of 15 met een periode van bewustzijnsverlies of posttraumatische anterograde amnesie) een CT en observatie voor 20 uur ondergingen. Exclusiecriteria waren onder andere focale neurologische uitval en gebruik van antistolling. Primaire uitkomstmaten waren neurochirurgische interventie, overlijden, focale neurologische afwijkingen, desoriëntatie, vermindering in GCS. Doel was om te zien of patiënten met een negatieve CT schedel/hersenen, gedefinieerd als geen intracranieel letsel, direct naar huis kunnen worden ontslagen. Bij 34 patiënten werd de initiële negatieve CT uitslag in tweede instantie herzien in equivocaal. Bij twee van deze patiënten leidde dit tot extra bewaking, zonder neurologische verslechtering. Allen herstelden goed. Bij 19 patiënten (1,1%) werd de negatieve CT herzien in positief. Bij twee van deze patiënten  ontstond een verslechtering en waren IC-opname en medicatie nodig, één patiënt kreeg een craniotomie.

In het totaal was dus bij 5 patiënten (0.3%) met een initieel negatieve CT schedel/hersenen een neurochirurgische interventie nodig. Al deze patiënten zijn volledig hersteld. De negatief voorspellende waarde van de CT op basis van de eerste uitslag was 99.7% (95%BI 99.38 -  100%; 99%BI 99.23 - 100%). De auteurs concluderen dat een patiënt met een licht hoofd/hersenletsel en een negatieve CT veilig naar huis kunnen worden ontslagen.

 

Stiell (2001) beschrijft de ontwikkeling van de Canadian CT Head Rule (CCHR) in een prospectieve multicenter studie bij volwassen patiënten met licht hoofdletsel (EMV 13-15) Exclusiecriteria waren warfarinegebruik, stollingsstoornis of een open schedelfractuur. Er werden 3121 patiënten geïncludeerd waarvan er 2087 (67%) een CT schedel/hersenen ondergingen volgens de CCHR en 33% direct zonder scan naar huis waren gestuurd. Deze laatste groep werd telefonisch benaderd na 14 dagen met een gevalideerde enquête naar hoofd/hersenletsel en teruggeroepen voor een CT schedel/hersenen als ze niet voldeden aan de norm. Primaire uitkomst was noodzaak voor neurochirurgische interventie binnen 7 dagen na het ongeval, secundaire uitkomst was klinisch relevante afwijking op CT. 1358 patiënten werden om onduidelijke reden niet geïncludeerd, 363 patiënten waren telefonisch niet meer te achterhalen. De exacte uitkomst van de groep die zonder CT was ontslagen wordt niet beschreven. Er werden geen patiënten gemist die een neurochirurgische interventie nodig hadden, maar wel vier die een klinisch relevante afwijking op CT hadden. Sensitiviteit 98,4% (95%BI: 96 - 99%), specificiteit 49,6% (95%BI: 48 - 51%). Op grond van deze studie lijkt het veilig om patiënten met alleen een licht hoofd/hersenletsel die op basis van de CCHR geen CT-indicatie hebben naar huis te ontslaan.

 

Stiell (2005) vergelijkt de CCHR en de New Orleans Criteria (NOC) met de aanwezigheid van klinisch relevant hersenletsel in een prospectieve multicenter cohortstudie bij volwassen patiënten met een licht hoofd/hersenletsel. Primaire en secundaire uitkomst en follow-up strategie zijn het zelfde als de studie uit 2001. Er waren 4248 mogelijke patiënten, waarvan er 2707 de volledige studie hebben doorlopen. 80,2% onderging een CT volgens de gebruikelijke praktijk en 19,8% niet. Deze 19,8% werd vervolgd met een telefonisch consult na 14 dagen zoals in de studie uit 2001. Ook in dit stuk staat niet precies vermeld hoe het met deze groep gegaan is. Op basis van de CT of van de telefonische follow-up werd vastgesteld of er klinisch relevant hersenletsel was. Van 1330 patiënten waren de data-formulieren niet compleet en van 221 patiënten was geen uitkomst bekend. Beide regels hadden een sensitiviteit van 100% voor het detecteren van klinisch relevant hersenletsel en van de noodzaak tot neurochirurgisch ingrijpen.

Hieruit mag geconcludeerd worden dat patiënten die volgens één van de predictieregels niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen geen risico lopen op het missen van een neurochirurgische interventie en geen risico lopen op het missen van een klinisch relevant hersenletsel. Deze patiënten kunnen derhalve veilig naar huis worden ontslagen. Kanttekening is de statistisch lage prevalentie van de aandoening en het groot aantal niet-geincludeerde patiënten.

 

Smits et al (2005) doen een externe validatie van de CCHR en de NOC in een Nederlandse volwassen patiëntenpopulatie met een licht hoofd/hersenletsel in een prospectieve multicenter studie. Van de 3364 mogelijke patiënten werden er 183 geëxcludeerd (112 voldeden niet aan de inclusiecriteria (exclusiecriteria: geen CT mogelijk tgv ander letsel of contra-indicatie voor CT) en bleven er 3181 over voor analyse die in dit onderzoek allemaal een CT ondergingen.

In deze studie is niet beschreven welke patiënten direct na CT naar huis gezonden zijn en hoe hun verloop was. Ook in deze studie is de negatief voorspellende waarde van de CCHR en NOC voor neurochirurgische interventie 100%, de LHR- 0 en de RRR 100%. Hieruit mag geconcludeerd worden dat de patiënten die volgens deze regels geen indicatie tot CT schedel/hersenen hebben ook geen noodzaak voor neurochirurgische ingreep zullen hebben.

Anders ligt het hier voor intracraniële afwijkingen gevonden op CT. Voor de NOC ligt de negatief voorspellende waarde op 97%, LHR- tussen de 0.3 en 0.4, de RRR daalt naar 69-58%. Voor de CCHR ligt de negatief voorspellende waarde op 97-95% de LHR- rond de 0.4 en de RRR 67-69%. Hetgeen lager is dan in de studie van Stiell (2005).

 

De NICE richtlijn (2007) beschrijft de volgende indicaties voor opname:

  • nieuwe klinisch significante afwijking op CT
  • EMV <15 na CT ongeacht de uitkomst
  • onrustige geagiteerde patiënt
  • indicatie CT gesteld maar om logistieke of andere redenen nog niet verricht
  • verontrustende tekenen voor de clinicus, als intoxicatie tgv drug en of alcohol
  • andere letsels dan het hoofd/hersenletsel, waarvoor opname geïndiceerd is

Criteria voor ontslag na opname:

Algemeen wordt gesteld dat de patiënt naar huis kan als deze weer geheel genormaliseerd is (zonder verder specificatie). Kinderen mogen pas ontslagen worden als kinder­mishandeling uitgesloten is (NICE 2007).

 

De ATLS (2008) criteria voor opname:

Als de CT schedel/hersenen afwijkend is of de patiënt blijft symptomatisch of neurologisch abnormaal, moet hij worden opgenomen en een neurochirurgisch consult krijgen.

Indicaties voor opname (ATLS 2008)

  • Geen CT schedel/hersenen beschikbaar
  • CT schedel/hersenen met afwijkingen
  • EMV <15
  • Focale neurologische uitval
  • Penetrerend hoofdletsel
  • Anamnese met langdurig bewustzijnsverlies
  • Verslechtering van bewustzijnsniveau
  • Matige tot ernstige hoofdpijn
  • Significante alcohol- of drugsintoxicatie
  • Schedelfractuur
  • Liquorlekkage uit oor of neus
  • Ernstig ander letsel
  • Geen betrouwbare begeleider thuis

Referenties

  1. Belanger HG, Curtiss G, Demery JA, Lebowitz BK, Vanderploeg RD. (2005). Factors moderating neuropsychological outcomes following mild traumatic brain injury: a meta-analysis. Journal of the International Neuropsychological Society, 11, 215-227.
  2. Borg J, Holm L, Peloso PM, Cassidy JD, Carroll LJ, von Holst H. (2004). Non-surgical intervention and cost for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med, 43, 76-83.
  3. Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L. (2004). Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med, 43, 84-105.
  4. Elgmark Andersson E, Emanuelson I, Björklund R, Stålhammar DA. (2007). Mild traumatic brain injuries: the impact of early intervention on late sequelae, A randomized controlled trial. Acta Neurochir Wien, 149, 151-159.
  5. Kruijk JR de, Leffers P, Menheere PP, Meerhoff S, Rutten J, Twijnstra A. (2002). Prediction of post-traumatic complaints after mild traumatic brain injury; early symptoms and biochemical markers. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73, 727-732.
  6. Meares S, Shores EA, Taylor AJ, Batchelor J, Bryant RA, Baguley IJ. (2008). Mild traumatic brain injury does not predict acute postconcussion syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79, 300-306.
  7. National Institute for Health and Clincial Excellence (2007). Clinical guideline Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE London, 1, 1-.
  8. Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Commissie Kwaliteitsbevordering. (2001). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met licht schedel-hersenletsel. Richtlijn, 1, 1-.
  9. Smits M, Hunink MG, van Rijssel DA, Dekker HM, Vos PE, Kool DR. (2008). Outcome after complicated minor head injury. AJNR AM J Neuroradiol, 29, 506-513.
  10. Stulemeijer M, van der Werf S, Borm GF, Vos PE. (2008). Early prediction of favourable recovery 6 months after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79, 936-942.
  11. Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, Potapov A, Prevec T. (2002). EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 9, 207-219.
  12. Whitaker R, Kemp S, House A. (2007). Illness perceptions and outcome in mild head injury: a longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78, 644-646.
  13. Woods RL (2007). Postconcussional syndrome: all in the minds eye!. J Neurol Neurosurg Psychiatry , 78, 552-.

Overwegingen

Bij de beslissing de patiënt al dan niet te ontslaan dienen te allen tijde de klinische toestand van de individuele patiënt en de klinische blik van de behandelaar leidend te zijn.

De werkgroep is van mening dat patiënten die op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen en een EMV van 15 hebben, voor wat betreft hun LTH naar huis kunnen worden ontslagen. Hoewel dit niet expliciet in de literatuur wordt beschreven is dit wel te verantwoorden uit de uitkomsten van de predictieregel aanbevolen in hoofdstuk 6. Door toepassing van deze predictieregel zullen er geen patiënten met een relevante intracraniële afwijking ten onrechte naar huis gestuurd worden.

 

Over de duur van de opname zijn weinig literatuurgegevens bekend. Greenes en Schutzman (1999) (zie module indicaties voor CT bij kinderen met LTH) geven aan dat voor kinderen jonger dan 2 jaar met LTH een minimale opnameduur van 6 uur is aangewezen onafhankelijk van de kliniek, terwijl de American Academy of Pediatrics (1999) (zie hoofdstuk 9) aanbeveelt om kinderen bij wie geen reden is voor opname of bij wie de CT schedel/hersenen geen afwijkingen laat zien, toch minimaal 24 uur te laten observeren, vanwege het risico op een kindercontusie.

De werkgroep is van mening dat de opnameduur vaak wordt bepaald door logistieke/ praktische factoren en dat een opnameduur van 12-24 uur aan te bevelen is. Als na deze periode de patiënt bij herbeoordeling wakker en alert is en er bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen zijn, kan hij of zij veilig naar huis worden ontslagen.

 

In veel studies zijn patiënten die anticoagulantia gebruiken of patiënten met stollings­stoornissen geëxcludeerd of vormen deze kenmerken een reden tot het verrichten van een CT. Nergens staat duidelijk beschreven wat er met deze groep gebeurt na een negatieve CT schedel/hersenen, waarbij negatief gedefinieerd wordt als geen intracranieel letsel. Alleen in de studie van Geijerstam (2006) worden patiënten met stollings­stoornissen en anticoagulantie niet uitgesloten, maar ook niet specifiek beschreven.

Uit casuïstische mededelingen blijkt echter een mogelijk verhoogd risico bij deze groep op het ontwikkelen van intracraniële afwijkingen na een aanvankelijk als normaal beoordeelde CT schedel/hersenen. (Engelen 2009). Vooralsnog lijkt het te gaan om incidenten en is er onvoldoende bewijs om bij alle patiënten uit deze groep een opname ter observatie te rechtvaardigen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2010

Laatst geautoriseerd : 06-01-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.

 

Leeftijd

De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.

Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.

 

Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma.  Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

  1. indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
  2. de rol van het wekadvies
  3. criteria voor opname en ontslag
  4. risico’s op late gevolgen

 

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.

Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletsel­organisaties bij het proces betrokken is geweest.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
  • Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
  • Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
  • Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
  • Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Mw. drs. M.C. Verhulsdonck,           revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
  • Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

 

Leescommissie:

  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en weten­schappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.

In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.

 

Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:

-      relevante nieuwe ontwikkelingen

-      variatie in zorg

-      omvang en ernst van ervaren problematiek

-      aantal uitgangsvragen

-      haalbaarheid

Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

 

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.