Uitgangsvraag

Waaruit moet het onderzoek van volwassen LTH-patiënten op de SEH bestaan?

Aanbeveling

De eerste opvang van patiënten met LTH dient te geschieden volgens het ATLS protocol.

 

Op de SEH moet na het veiligstellen van de vitale functies een neurologisch onderzoek plaatsvinden, hetgeen in ieder geval bestaat uit:

  • beoordeling van het bewustzijn (door middel van de GCS), oriëntatie en geheugen (met name retrograde en anterograde amnesie en inprentingstoornis);
  • neuro-ophtalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen);
  • ledematen: motoriek, reflexen (in het bijzonder de voetzoolreflex), tekenen van eventueel letsel van het ruggenmerg;
  • gelaat en schedel: mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur (liquorrhoe, brilhematoom, palpatoire afwijkingen).

 

De observatie van LTH-patiënten na het eerste onderzoek bestaat minimaal uit: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie, GCS, pupilgrootte en reactie, bewegen ledematen en temperatuur.

 

Zolang de patiënt op de SEH verblijft dient dit onderzoek de eerste twee uur elk halfuur herhaald en gedocumenteerd te worden, tot de patiënt weer een EMV van 15 heeft. Vervolgens één keer per uur gedurende 4 uur, hierna iedere twee uur tot ontslag van de SEH.

De neurologische observaties kunnen direct stoppen bij patiënten die een CT schedel/hersenen hebben ondergaan waarbij geen traumatische intracraniële afwijkingen gevonden zijn en bij die patiënten die op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen en die in beide gevallen een EMV van 15 hebben.

Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, dient de patiënt opnieuw beoordeeld te worden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

 

Tijdens de opvang op de SEH dient een evaluatie plaats te vinden of een CT schedel/hersenen in het kader van een LTH noodzakelijk is aan de hand van de criteria zoals opgesteld in de modules indicaties CT bij volwassenen met LTH en indicaties CT bij kinderen met LTH.

 

Wanneer intubatie nodig is, dient, als de klinische situatie van de patiënt dit toelaat, eerst een oriënterend neurologisch onderzoek plaats te vinden.

 

Een uitgebreid neurologisch onderzoek hoort plaats te vinden in de secondary survey.

 

Alle bevindingen van onderzoek bij LTH patiënten dienen goed gedocumenteerd te worden. 

Inleiding

Deze richtlijn bespreekt het licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) en plaatst dit in het kader van de algehele opvang. Bij het onderzoek van patiënten met LTH op de SEH moet ook aandacht worden besteed aan mogelijk ander lichamelijk letsel. Het mag duidelijk zijn dat de patiënt naast een LTH ook andere, mogelijk levensbedreigende letsels, kan hebben.

 

Het voornaamste doel van het onderzoek op de SEH is het vinden van potentieel levensbedreigend letsel, inclusief posttraumatische intracraniële letsels. 

Conclusies

 

Niveau 4

Bij de opvang van een patiënt met een ogenschijnlijk LTH op de SEH-afdeling, dient in de acute fase het ABCDE uit de ATLS  te worden gevolgd.

 

D         ATLS 2008, van Olden 2004, Nice 2007

 

Niveau 4

Oriënterend neurologisch onderzoek tijdens de primary survey bestaat uit:

GCS, pupilgrootte en reactie, tekenen van lateralisatie en tekenen van evt letsel van het ruggenmerg.

 

D         ATLS 2008

 

Niveau 4

Na het veiligstellen van de vitale functies vindt een uitgebreider neurologisch onderzoek plaats, hetgeen in ieder geval bestaat uit beoordeling van het bewustzijn, oriëntatie en geheugen, neuro-ophtalmologisch onderzoek, onderzoek van de ledematen, tekenen van eventueel letsel van het ruggenmerg en onderzoek van het gelaat en schedel.

 

D         NICE 2007, ATLS 2008

 

Niveau 4

Alvorens een patiënt te sederen, dient indien mogelijk eerst een oriënterend neurologisch onderzoek uitgevoerd te worden.

 

D         ATLS 2008

 

Niveau 4

De observatie van LTH-patiënten na het eerste onderzoek bestaat minimaal uit: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie GCS, pupilgrootte en -reactie, bewegen ledematen en temperatuur.

De frequentie waarin dit onderzoek op de SEH in het kader van LTH herhaald en gedocumenteerd wordt is:

de eerste twee uur elk halfuur, daarna elk half uur tot de patiënt weer een EMV van 15 heeft. Vervolgens één keer per uur gedurende 4 uur, hierna iedere twee uur.

 

D         NICE 2007

 

Niveau 4

Op de SEH dienen bij een patiënt met LTH tenminste de risicofactoren voor posttraumatische intracraniële complicaties onderzocht en vastgelegd te worden.

 

D         NICE 2007, ATLS 2008

 

Niveau 4

Er moet een lokaal protocol voor verwijzing naar een neurochirurgisch centrum zijn.

 

D         NICE 2007, ATLS 2008

Samenvatting literatuur

Alle traumapatiënten dienen opgevangen te worden via het ATLS (Advanced Trauma Life Support) protocol (ATLS 2008, NICE 2007). Door introductie van het ATLS protocol is de uitkomst en/of prognose van trauma patiënten significant verbeterd, met name door een betere behandeling in het eerste uur na binnenkomst (Van Olden 2004).

 

De eerste opvang bij een LTH patiënt is identiek aan elke trauma-opvang en loopt volgens de ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) van de ATLS. Hierbij is er ook aandacht voor neurologische factoren zoals GCS, pupilreacties, focale neurologische uitval etc. Zodra de patiënt respiratoir en hemodynamisch gestabiliseerd is, waarbij eventuele nood­zakelijke levensreddende handelingen zijn gedaan, en de noodzakelijke pijnstilling is gegeven, wordt een uitgebreidere anamnese afgenomen en een uitgebreider neurologisch onderzoek verricht. In de ATLS wordt LTH gedefinieerd als een patiënt die een periode van desoriëntatie een amnesie of een kortdurend bewustzijnsverlies heeft doorgemaakt, maar die nu bij bewustzijn is en aanspreekbaar met een EMV 13-15.

 

Bij de eerste opvang (primary survey) komt het oriënterend neurologisch onderzoek aan het einde bij de D van Disability (neurologische evaluatie). Hier wordt een kort en snel neurologisch onderzoek uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken naar de GCS, pupilgrootte en -reactie, tekenen van lateralisatie en eventueel letsel van het ruggenmerg (ATLS 2008).

Na het veiligstellen van de vitale functies dient een uitgebreider neurologisch onderzoek plaats te vinden, hetgeen in ieder geval bestaat uit: beoordeling van het bewustzijn (door middel van de GCS), oriëntatie en geheugen (met name retrograde en anterograde amnesie en inprentingstoornis), een neuro-ophtalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen), onderzoek van de ledematen (motoriek, reflexen (in het bijzonder de voetzoolreflex)), tekenen van eventueel letsel van het ruggenmerg en onderzoek van het gelaat en schedel (mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur (liquorrhoe, brilhematoom, palpatoire afwijkingen)) (NICE 2007, ATLS 2008).

 

Als een patiënt met LTH op enig moment gesedeerd of onder narcose gebracht moet worden, waardoor deze neurologisch minder goed te beoordelen is, is het zeer wenselijk om, als de klinische situatie van de patiënt dit toelaat, eerst een oriënterend neurologisch onderzoek uit te voeren, wat minimaal het onderzoek uit de primary survey bevat (ATLS 2008).

Tijdens de eerste opvang dient een evaluatie plaats te vinden of een CT schedel/hersenen in het kader van een LTH noodzakelijk is.

 

De NICE-richtlijn Head Injury (2007) beveelt aan dat de observatie van LTH-patiënten na het eerste onderzoek minimaal bestaat uit: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk, hartfrequentie, GCS, pupilgrootte en –reactie, bewegen ledematen en temperatuur. De minimale frequentie waarin dit onderzoek herhaald en gedocumenteerd wordt is:

  • bij een EMV kleiner dan 15: elk half uur
  • bij een EMV van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur.

Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, dient de patiënt opnieuw beoordeeld te worden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

 

Het is het meest veilig om van iedere patiënt met een LTH een CT schedel/hersenen te maken, maar niet kosteneffectief en niet noodzakelijk. Er zijn verschillende onderzoeken verricht naar de criteria voor het maken van een CT schedel/hersenen (Haydell 2000, Stiell 2005, Smits 2007), waarbij de inclusiecriteria en algoritmen wel enigszins verschilden tussen deze studies zoals wordt besproken in hoofdstuk 6. Op de SEH zullen de criteria voor het maken van een CT schedel/hersenen nagelopen en gedocumenteerd moeten worden.

Alle bevindingen van onderzoek bij LTH patiënten dienen goed gedocumenteerd te worden (ATLS 2008, NICE 2007)

 

Er dient een locaal protocol te zijn voor het verwijzen van een patiënt naar een neurochirurgisch centrum waarin multidisciplinaire afspraken en logistieke routing zijn vastgelegd (NICE 2007, ATLS 2008).

Referenties

  1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. (2000). Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med, 343, 100-105.
  2. National Institute for Health and Clincial Excellence, x. (2007). Clinical guidance Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE London, 1, 1-.
  3. Olden GD van, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ. (2004). Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med., 22 (7), 522-5.
  4. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR et al. (2005). External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA, 294 (12), 1519-25.
  5. Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR (2007). Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule.. Ann Intern Med, 294 (12), 1519-25.
  6. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, et al. (2005). Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA, 294 (12), 1511-8.
  7. American College of Surgeons Committee on Trauma, x. (2008). Initial Assessment and management. Textbook of Advanced Trauma Life Support for Docters, 8, 1-18.
  8. Advanced Life Support Group, x. (2001). Disability Assessment. Textbook of Acute Medical Emergencies, 1, 63-79.

Overwegingen

Wanneer kun je stoppen met iedere twee uur observeren? Deze neurologische observatie regels zijn bedoeld om neurologische deterioratie vroegtijdig te ontdekken. De werkgroep is van mening dat de neurologische observaties kunnen stoppen bij patiënten die een CT schedel/hersenen hebben ondergaan waarbij geen traumatische intracraniële afwijkingen gevonden zijn. De observaties kunnen tevens stoppen bij die patiënten die opgrond van de CT criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen en een EMV van 15 hebben. Op grond van de uitkomsten van de CT predictie regel aanbevolen in hoofdstuk 6 is er bij deze categorie patiënten geen risico op relevante intracraniële afwijkingen meer te verwachten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2010

Laatst geautoriseerd : 06-01-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.

 

Leeftijd

De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.

Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.

 

Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma.  Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

  1. indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
  2. de rol van het wekadvies
  3. criteria voor opname en ontslag
  4. risico’s op late gevolgen

 

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.

Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletsel­organisaties bij het proces betrokken is geweest.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
  • Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
  • Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
  • Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
  • Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Mw. drs. M.C. Verhulsdonck,           revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
  • Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

 

Leescommissie:

  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en weten­schappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.

In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.

 

Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:

-      relevante nieuwe ontwikkelingen

-      variatie in zorg

-      omvang en ernst van ervaren problematiek

-      aantal uitgangsvragen

-      haalbaarheid

Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

 

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.